Bauchspeicheldrüsenkrebs - Diagnose

Laborwerte bei Bauchspeicheldrüsenkrebs zeigen in der Regel einen Anstieg der BSG, und häufig wird eine Eisenmangelanämie festgestellt, die besonders ausgeprägt bei Tumorzerfall und Blutungen ist. Auch ohne offensichtliche Anzeichen einer Anämie zeigt die koprologische Untersuchung oft Anzeichen versteckter Blutungen. Laborwerte einer Bluthyperkoagulation sind relativ häufig.

Bei Tumoren, die einen erheblichen Teil des Pankreasparenchyms betreffen, oder bei Kompression des Hauptgallengangs treten Symptome seiner exokrinen Insuffizienz, „pankreatogene“ Diarrhö, Steatorrhö und Creatorrhö auf. Bei Kompression oder Keimung des terminalen Teils des Hauptgallengangs oder des CBD treten Cholestase, Hyperbilirubinämie (aufgrund von direktem und partiellem unkonjugiertem Bilirubin) und Hypercholesterinämie auf; der Stuhl verfärbt sich. Oft ist der Gehalt an Amylase, Trypsin und Lipase im Blutserum sowie die Amylase im Urin (in einer einmaligen oder 24-Stunden-Portion davon) erhöht, insbesondere bei Kompression der Drüsengänge durch den Tumor. Von einiger Bedeutung ist die Untersuchung der Enzymaktivität im Duodenalinhalt vor und nach Stimulation der Drüse mit Sekretin und Pankreozymin sowie Coerulein, einem synthetischen Arzneimittel mit ähnlicher Wirkung wie Pankreozymin. In vielen Fällen wird eine verminderte Pankreassaftsekretion festgestellt, und die Aktivität der darin enthaltenen Enzyme nimmt in geringerem Maße ab. Diese Studie ist jedoch recht schwierig durchzuführen und wird derzeit nur in wenigen medizinischen Einrichtungen eingesetzt. Darüber hinaus sind diese Daten, die auf eine Ausscheidungsinsuffizienz der Bauchspeicheldrüse hinweisen, nur indirekte Anzeichen ihrer Schädigung und können auch bei anderen Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse gefunden werden. Eine erhöhte Serumamylaseaktivität und Hyperamylasurie sind ebenfalls nicht pathognomonisch für Bauchspeicheldrüsenkrebs. Darüber hinaus können sie in moderatem Maße bei vielen Erkrankungen der Bauchorgane festgestellt werden.

Die zytologische Untersuchung des Zwölffingerdarminhalts hat einen gewissen diagnostischen Wert, jedoch werden darin nicht in allen Fällen dieser Krankheit Tumorzellen nachgewiesen.

Störungen des Kohlenhydratstoffwechsels (Hyperglykämie oder Glykosurie) weisen auf eine Schädigung der endokrinen Funktion der Drüse (primär oder sekundär) hin. Diese Symptome treten bei 30–50 % der Adenokarzinom- Fälle auf. Sie werden bedeutsamer, wenn sie kurz vor anderen Manifestationen der Grunderkrankung auftreten.

In Abwesenheit von Gelbsucht und Lebermetastasen können die Leberwerte normal bleiben. Die Aktivität der Ribonuklease und der alkalischen Phosphatase sollte beachtet werden. Letztere kann mehrere Monate vor dem Auftreten anderer Tumorsymptome erhöht sein. Erhöhte Aktivität anderer Enzyme, erhöhte α2-Globulinwerte, erhöhte BSG, Anämie und Leukozytose treten häufiger in den Stadien III-IV auf und sind nicht spezifisch für Bauchspeicheldrüsenkrebs.

In letzter Zeit wurde den Tumormarkern bei der Erkennung von Krebsläsionen große Aufmerksamkeit geschenkt.

Unter den instrumentellen Methoden zur Diagnose von Bauchspeicheldrüsenkrebs ist die traditionelle Röntgenuntersuchung die zugänglichste und umfasst eine Reihe wertvoller Techniken. Mit einer polypositionalen Röntgenuntersuchung von Magen und Zwölffingerdarm werden Verschiebungen, Vertiefungen und Deformationen dieser Organe, eine Erweiterung der Zwölffingerdarmschleife sowie Infiltrationen und Ulzerationen der Wand aufgedeckt. Mit dieser Methode können jedoch nur fortgeschrittene Stadien von Bauchspeicheldrüsenkrebs (vor allem im Kopfbereich) erkannt werden.

Röntgendiagnostische Methoden werden ständig verbessert. Vor über 30 Jahren begann man, die Duodenographie unter künstlicher Hypotonie (Füllung des Zwölffingerdarms durch eine Duodenalsonde nach vorheriger intravenöser Gabe von 2 ml 0,1%iger Atropinsulfatlösung) zur Erkennung von Pankreaskopfkrebs (sowie einiger anderer Erkrankungen) einzusetzen. Dabei lässt sich der Verlauf der atonischen und mit Kontrastmittel gedehnten Zwölffingerdarmwände sehr deutlich verfolgen und kleinste Einbuchtungen an der Innenwand, die durch eine Vergrößerung des Pankreaskopfes verursacht werden, sowie die Doppelkontur der medialen Wand erkennen. Wächst ein Tumor in die Zwölffingerdarmwand ein, wird häufig das Frostberg-Symptom festgestellt. In fortgeschrittenen Fällen wird manchmal eine schwere Stenose des Zwölffingerdarms festgestellt. Bei Verdacht auf Körper- oder Schwanzkrebs werden Splenoportographie und selektive Angiographie durchgeführt, die komplexere Methoden sind und manchmal Komplikationen verursachen. Die intravenöse Cholegrafie wurde früher häufig angewendet, wenn der Verdacht auf eine Verengung des Endabschnitts des Gallengangs aufgrund einer Kompression oder eines Tumorbefalls des Pankreaskopfes bestand. Diese herkömmlichen Methoden zur Kontrastierung der Gallengänge sind jedoch bei Verschlussikterus wirkungslos . Deshalb wird zur Bestimmung des Verschlussgrads eine perkutane Hepatocholangiografie durchgeführt. Bei Krebs des Pankreaskopfes zeigt sich im Bild ein charakteristischer Bruch – ein „Stumpf“ des Gallengangs auf intrapankreatischer oder retroduodenaler Ebene. Allerdings kann auch diese Methode Komplikationen verursachen. Sie darf daher nur bei sehr strengen Indikationen angewendet werden.

Die selektive Angiographie des Truncus coeliacus und der Milzarterie ermöglicht die Bestimmung der Lokalisation und des Ausmaßes des Prozesses sowie die Beurteilung seiner Funktionsfähigkeit. Die Genauigkeit dieser komplexen Methode erreicht in den Händen eines erfahrenen Forschers 89-90 %. Anzeichen von Krebs in der Angiographie sind der Nachweis von avaskulären Zonen, Gefäßinfiltration (Symptom „Wusurisierung“, Symptom „Stumpf“ usw.). Die oben genannten Anzeichen können hauptsächlich erkannt werden, wenn der Tumordurchmesser 5 cm oder mehr erreicht. Die Differentialdiagnose von Bauchspeicheldrüsenkrebs und der Pseudotumorform der chronischen Pankreatitis ist schwierig, deren angiographische Anzeichen in 10 % der Fälle zusammenfallen. In fast 7 % der Fälle geht die Angiographie mit Komplikationen einher.

Allerdings verbessert sich jedes Jahr die Möglichkeit einer direkten Untersuchung des Hauptgangs und des Gewebes der Bauchspeicheldrüse, die instrumentellen Untersuchungsmethoden werden verbessert und die Genauigkeit der Diagnose wird deutlich erhöht. In den letzten 20–15 Jahren haben die entwickelten und immer weiter verbreiteten Ultraschall- und CT- Methoden komplexe und nicht ganz sichere Methoden praktisch ersetzt und die Genauigkeit der Diagnose von Bauchspeicheldrüsenkrebs deutlich erhöht. Mit Hilfe dieser Methoden können Herde der Bauchspeicheldrüse mit einem Durchmesser von 1,5–2 cm und mehr mit fast 100-prozentiger Genauigkeit erkannt werden (Fehlschlüsse sind selten und machen nur wenige Prozent der Fälle aus). Noch genauer ist die MRT-Methode, mit der Sie Herde im Organ mit einem Durchmesser von nur wenigen Millimetern erkennen können. Die Ausrüstung für diese Untersuchung ist jedoch sehr teuer und derzeit nur in den größten Krankenhäusern und Diagnosezentren verfügbar.

Eine Methode zum Scannen der Bauchspeicheldrüse mit radioaktivem ⁷⁵ 8e-Methionin, das sich relativ gut in der Bauchspeicheldrüse anreichert, wird derzeit jedoch selten verwendet. Fokale Defekte in der Bauchspeicheldrüse im Falle von Krebs und andere Veränderungen werden mittels Echographie recht gut erkannt. Ein großer Vorteil des Ultraschalls ist neben der hohen diagnostischen Genauigkeit die Möglichkeit der wiederholten Anwendung ohne Schaden für den Patienten und manchmal, falls erforderlich, die Beurteilung des pathologischen Prozesses in seiner Dynamik - und die mehrfache Anwendung. Mittels Echographie ist es möglich, Tumormetastasen in der Leber und einigen anderen Organen zu erkennen. Ultraschall wird sowohl zur vorläufigen als auch zur endgültigen Diagnose von Bauchspeicheldrüsenkrebs verwendet. Unter Ultraschall- oder CT-Kontrolle wird bei Bedarf eine Punktionsbiopsie der Bauchspeicheldrüse durchgeführt, und bei Verdacht auf Lebermetastasen – der Leber. Mithilfe einer Gastroduodenoskopie können bei Pankreaskopfkrebs einige indirekte Anzeichen erkannt werden, die einen Verdacht auf diese Erkrankung zulassen: Deformation, Einbuchtung und Peristaltikstörung der hinteren Magen- und Zwölffingerdarmwand, die den Pankreaskopf umhüllt. Aufgrund der ungenauen Ergebnisse wird diese Methode derzeit fast nie speziell zur Diagnostik dieser Erkrankung eingesetzt. Bei einer orientierenden diagnostischen Untersuchung des Patienten, wenn die Diagnose unklar ist, aber vage dyspeptische Beschwerden und Schmerzen im Oberbauch vorliegen, lässt diese Methode jedoch in einigen Fällen den Verdacht auf eine tumoröse Läsion des Pankreaskopfes zu und gibt dem Arzt die Möglichkeit, einen Plan für die Durchführung spezieller gezielter Untersuchungen zu entwerfen. In einigen Fällen kommt die ERCP-Methode zum Einsatz, bei der unter Verwendung moderner flexibler Duodenofibroskope ein Kontrastmittel durch einen Spezialkatheter in den Hauptgang und seine Verzweigungen injiziert wird. Die später angefertigten Röntgenaufnahmen können auch Brüche (Nichtfüllungen) einiger Gänge und tumorinfiltrierende Herde aufdecken. Die ERCP ist eine der relativ zuverlässigen Methoden zur Diagnose von Bauchspeicheldrüsenkrebs und hilft in fast 90 % der Fälle, die richtige Diagnose zu stellen. Bei der ERCP kann Material für eine zytologische Untersuchung entnommen werden. Durch Katheterisierung des Bauchspeicheldrüsengangs und Kontrastmittelgabe können Zerstörungen der Hauptgänge des Hauptpankreasgangs festgestellt und die Stelle der Obstruktion bei Gelbsucht bestimmt werden. Es gibt vier Haupttypen von Veränderungen der Gänge im Falle eines Tumors:

1. brechen;
2. Stenose;
3. "blanker Kanal";
4. Zerstörung der Seitenkanäle bei unverändertem Hauptkanal.

In etwa 3 % der Fälle kann es nach Angaben verschiedener Autoren zu Komplikationen im Verlauf der Studie kommen (auch in Form einer akuten Pankreatitis).

Die Bauchspeicheldrüse ist bei einer Laparoskopie normalerweise nicht sichtbar und die Diagnose wird anhand indirekter Anzeichen gestellt.

In den schwierigsten diagnostischen Situationen ist eine diagnostische Laparotomie erforderlich. Aber auch in diesen Fällen gibt es große Schwierigkeiten: Bei 9 % der von uns beobachteten Patienten wurde der Drüsenkrebs während der Laparotomie nicht erkannt; ähnliche Schwierigkeiten können auch beim Dissektor auftreten, bevor die Tumormasse sorgfältig präpariert und analysiert wird.

Eine wichtige Voraussetzung für eine erfolgreiche Krebsdiagnostik in der Zukunft ist die Einführung der serologischen Methode, d. h. die Bestimmung des onkofötalen Pankreasantigens, des α-Fetoproteins. Standardmethoden zu seiner Bestimmung werden derzeit bereits in großen diagnostischen onkologischen und gastroenterologischen Einrichtungen eingesetzt.

Die große Zahl der in den letzten Jahren entwickelten Diagnosemethoden, die die Erkennung von Bauchspeicheldrüsenkrebs erleichtern, bringt den Arzt manchmal in eine schwierige Lage. Es stellen sich Fragen: Wie erstellt man optimal einen diagnostischen Suchplan, welche instrumentellen und diagnostischen Methoden sollten zuerst angewendet werden, wenn eine Tumorläsion der Bauchspeicheldrüse vermutet wird, und welche später, wenn die Diagnose unklar bleibt, d. h. wie man die Reihenfolge der Labor- und Instrumentenuntersuchung des Patienten bestimmt, um in kürzester Zeit eine genaue Diagnose zu stellen und gleichzeitig die größtmögliche Sicherheit für den Patienten zu gewährleisten (unter Berücksichtigung der Tatsache, dass viele invasive Methoden und Strahlenmethoden im Einzelfall bestimmte Komplikationen verursachen können, unabhängig davon, wie erfahren der Arzt ist, der diese Untersuchungen durchführt).

Daher ist es zunächst notwendig, nicht-invasive Diagnosemethoden anzuwenden. In diesem Zusammenhang verdienen zunächst Ultraschall, dann Röntgenuntersuchung, CT und Bestimmung der exokrinen Drüsenfunktion Aufmerksamkeit. Angiographie und ERCP, Laparoskopie und andere invasive, ziemlich aufwendige und für den Patienten unsichere Untersuchungsmethoden werden in der Regel dann durchgeführt, wenn ein chirurgischer Eingriff möglich oder notwendig ist und keine schwerwiegenden Kontraindikationen für ihre Anwendung vorliegen. Dieses Prinzip wird von allen erfahrenen Ärzten befolgt, obwohl einige Änderungen in der Reihenfolge der Anwendung der Diagnosemethoden aufgrund der klinischen Merkmale der Manifestation und des Krankheitsverlaufs sowie der lokalen Anwendungsmöglichkeiten bestimmter Diagnosemethoden auftreten können.

Differentialdiagnose

Bauchspeicheldrüsenkrebs kann, wie angegeben, mit einem äußerst vielfältigen klinischen Bild verlaufen und verschiedene andere Krankheiten imitieren ( Magenkrebs, Cholelithiasis, perforiertes Magen- und Zwölffingerdarmgeschwür, lumbosakrale Radikulitis, Virushepatitis - ikterische Formen, subdiaphragmatischer Abszess usw.). Daher ist die Diagnose und Differentialdiagnose dieser Krankheit oft äußerst schwierig.

Am häufigsten muss bei subhepatischem Ikterus eine Differentialdiagnose zwischen einem Tumor des Pankreaskopfes, der den Gallengang komprimiert und in ihn hineinwächst, und einem Gallenstein, der dessen Obstruktion verursacht hat, durchgeführt werden. Es sollte immer berücksichtigt werden, dass bei Cholelithiasis eine Obstruktion des Gallengangs durch einen Stein und Gelbsucht nach einem schweren Anfall von Gallenkoliken auftreten, was für Pankreaskrebs nicht typisch ist. Ultraschall und CT bei Krebs können einen (oder mehrere) Verdichtungsherde in der Bauchspeicheldrüse aufdecken. Das klassische Differentialdiagnosezeichen ist das Courvoisier-Symptom: Es ist normalerweise positiv bei Pankreaskrebs und negativ bei einer Blockade des Gallengangs durch einen Stein (da die Gallenblase aufgrund einer früheren langfristigen kalkhaltigen Cholezystitis normalerweise narbig faltig ist ). Dieses Symptom wird bei 27,8 % der Patienten mit Krebs des Pankreaskopfes durch Palpation festgestellt. Moderne Diagnosemethoden – Ultraschall und CT – ermöglichen es, eine Vergrößerung der Gallenblase in allen Fällen einer tatsächlichen Vergrößerung festzustellen oder zu bestätigen (hierbei muss berücksichtigt werden, dass bei Patienten, die lange vor der Entwicklung eines Bauchspeicheldrüsenkrebses an Cholelithiasis mit häufigen Exazerbationen von Gallenkoliken und Cholezystitis litten, dieGallenblase aufgrund des entzündlich-narbigen Prozesses geschrumpft sein kann und im Falle einer Blockade des Gallenblasengangs durch einen Stein dieser abgetrennt wird). Dieselben Untersuchungen ermöglichen es, das Vorhandensein von Steinen in der Gallenblase, Tumormetastasen in der Leber und andere pathologische Veränderungen festzustellen.

In den meisten Fällen weist BSD-Krebs dieselben Hauptsymptome auf wie Pankreaskopfkrebs, verursacht jedoch häufig Darmblutungen. Die Diagnose wird durch Duodenofibroskopie mit gezielter Tumorbiopsie bestätigt. Obstruktiver Ikterus kann auch durch eine Tumorschädigung der Lebergänge, des Gallengangs (was relativ selten ist, aber nicht vergessen werden sollte) oder einen wachsenden Tumor der Gallenblase verursacht werden. Gelbsucht kann auch eine Folge eines Adhäsionsprozesses mit Verengung der Gallengänge (nach Cholezystektomie, Magenresektion usw.), einer Kompression der Gänge durch vergrößerte Lymphknoten im Leberhilus usw. sein. Daher ist es immer notwendig, mit modernen, ziemlich informativen Methoden den Ort und die Ursache der Gallenabflussstörung zu klären.

Eine chronische Entzündung der Bauchspeicheldrüse kann auch zu Stenosen und Kompressionen der Gänge führen. Für die Differentialdiagnose des Tumors muss berücksichtigt werden, dass Veränderungen der Drüsengänge bei chronischer Pankreatitis häufiger sind; es gibt zystische Erweiterungen; die Verengung des distalen Abschnitts des gemeinsamen Gallengangs beginnt normalerweise vom CBD selbst.

Fokale Läsionen der Bauchspeicheldrüse können durch Metastasen bösartiger Tumoren anderer Organe (relativ selten, häufiger aus dem Magen), gutartige Tumoren, eine oder mehrere Zysten der Bauchspeicheldrüse, syphilitisches Gumma und einige andere Erkrankungen verursacht werden, die ebenfalls in der Differentialdiagnose berücksichtigt werden sollten. Eine gründliche Untersuchung des Patienten mit den oben genannten modernen Methoden erleichtert die korrekte Diagnose.

Die Differentialdiagnose der ikterischen Form des Bauchspeicheldrüsenkrebses basiert auf den klassischen Anzeichen der Unterscheidung zwischen hepatischem und subhepatischem Ikterus; in notwendigen Fällen werden Ultraschall der Bauchspeicheldrüse und CT durchgeführt; im Zweifelsfall werden Hepatitis-Antigene und Antikörper dagegen im Blutserum bestimmt.

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