Röntgenaufnahme der Bauchspeicheldrüse

Die Bauchspeicheldrüse liegt retroperitoneal. Ihr Kopf befindet sich rechts von der Mittellinie in der Zwölffingerdarmschlinge, und ihr Schwanz erstreckt sich in Richtung Milzhilus. Die Gesamtlänge der Drüse beträgt 12–15 cm, ihre Breite 3–6 cm und ihre Dicke 2–4 cm. Das Sekret der Drüse wird durch den Pankreasgang (Wirsung-Gang) abgegeben, dessen Durchmesser üblicherweise 2–3 mm nicht überschreitet. Er mündet zusammen mit dem Gallengang durch die große Duodenalpapille in den Zwölffingerdarm. Der akzessorische Pankreasgang (Santorini-Gang) mündet durch die kleine Duodenalpapille.

Auf einfachen Röntgenaufnahmen der Bauchhöhle ist die Bauchspeicheldrüse nicht zu erkennen. Die einzigen Ausnahmen sind seltene Fälle von Verkalkung - Parenchym, Pseudozystenwände und Steine in den Gängen bei chronischer Pankreatitis. Einfache Bilder sowie Kontraströntgenuntersuchungen von Magen und Darm können indirekte Anzeichen einer Schädigung der Drüse aufdecken. So werden bei volumetrischen Läsionen die Dünndarmschlingen auseinandergedrückt, der Abstand zwischen Magen und Querkolon vergrößert sich. Volumetrische Prozesse im Drüsenkopf zeigen sich besonders deutlich von der Seite der Zwölffingerdarmschlinge: Sie dehnt sich aus, die Darmwände sind deformiert, ihr absteigender Teil nimmt die Form einer „umgekehrten Drei“ an (Frostberg-Symptom). Bei akuter Pankreatitis können Thorax-Röntgenaufnahmen Infiltrate in den basalen Teilen der Lunge und einen Pleuraerguss zeigen.

Die Sonographie ist die primäre Methode zur Untersuchung der Bauchspeicheldrüse. Auf Sonogrammen zeigt sich die Drüse als länglicher, nicht ganz gleichmäßiger Streifen zwischen dem linken Leberlappen und dem Magen vorne und der unteren Hohlvene, der Bauchaorta, der Wirbelsäule und der Milzvene hinten. Weitere anatomische Strukturen in der Nähe der Drüse lassen sich identifizieren: Arteria und Vena mesenterica superior, Milzarterie, Leberarterie und Pfortader. Die Echogenität der Drüse ist üblicherweise etwas höher als die der Leber. Es ist zu beachten, dass die Bauchspeicheldrüse nicht bei allen Personen auf Sonogrammen sichtbar ist. Bei etwa 20 % der Patienten ist die Ultraschalllokalisierung der Drüse aufgrund gasgefüllter Darmschlingen schwierig. Der Drüsengang ist auf Sonogrammen nur bei einem Drittel der Patienten nachweisbar. Die Farbdopplersonographie liefert einige nützliche Informationen. Sie ermöglicht die Beurteilung des intraorganischen Blutflusses, der zur Differentialdiagnose volumetrischer Läsionen verwendet wird. Die räumliche Auflösung der Sonographie bei der Diagnostik volumetrischer Prozesse im Pankreas beträgt etwa 1 cm.

Die Computertomographie liefert äußerst wichtige Informationen über den Zustand der Bauchspeicheldrüse. Ihre räumliche Auflösung ist deutlich besser als die der Sonographie und beträgt etwa 3-4 mm. Die CT ermöglicht eine genaue Beurteilung des Zustands der Drüse selbst sowie anderer Organe: Gallengänge, Nieren, Milz, Mesenterium, Darm. Ein wesentlicher Vorteil der CT gegenüber der Sonographie ist die Möglichkeit, die Drüse auch in Fällen darzustellen, in denen Ultraschall nicht ausreicht – bei starken Blähungen. Zur Differentialdiagnostik volumetrischer Läsionen wird die CT mit Verstärkung, d. h. der Gabe von Kontrastmitteln, eingesetzt. MRT und Szintigraphie sind derzeit bei der Untersuchung von Patienten mit Pankreasläsionen von begrenztem Nutzen.

Die endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) ist eine wichtige diagnostische Untersuchung der Pankreasgänge und in gewissem Maße ihres Parenchyms. Diese Methode ermöglicht die Beurteilung der Durchgängigkeit der Gänge bei Krebs und Pankreatitis, was bei der Planung chirurgischer Behandlungen äußerst wichtig ist, sowie die Identifizierung pathologischer Verbindungen der Gänge mit zystischen Formationen.

Die Pankreasangiographie wird derzeit selten eingesetzt, hauptsächlich zur Differentialdiagnose endokriner Tumoren der Drüse und in einigen Fällen zur Klärung der Art des chirurgischen Eingriffs. Der Truncus coeliacus und die Arteria mesenterica superior werden kontrastiert.

Zu den interventionellen Methoden zur Untersuchung der Bauchspeicheldrüse gehören Feinnadelbiopsie, Drainage und Embolisation. Die Feinnadelbiopsie wird unter Sonographie- oder CT-Kontrolle durchgeführt. Sie ermöglicht die Untersuchung des Zysten- oder Abszessinhalts sowie die Biopsie von Tumorgewebe. Die perkutane Drainage wird zur Behandlung von Abszessen und Zysten eingesetzt. In manchen Fällen wird eine interne Drainage von Pankreaspseudozysten in den Magen oder Darm vorgenommen. Dadurch kann ein chirurgischer Eingriff bei Patienten vermieden werden, bei denen eine Embolisation kontraindiziert ist. Eine Embolisation der Pankreasarterien wird bei Aneurysmen durchgeführt, die als Komplikation einer chronisch-indurationalen Pankreatitis auftreten können.

Röntgendiagnostik von Pankreasläsionen

Zur Diagnose einer akuten Pankreatitis werden nicht nur klinische Untersuchung und Laborwerte (insbesondere ein Anstieg der Trypsinkonzentration im Blut), sondern vor allem CT und MRT herangezogen. In der CT ist eine Vergrößerung der Drüse und eine ödematöse Verdichtung erkennbar. Nach einer vorläufigen Übersichtstomographie wird eine verstärkte CT durchgeführt. So kann zwischen der akuten ödematösen Pankreatitis, bei der nach Kontrastmittelgabe eine Verdichtung des Drüsenschattens beobachtet wird, und der hämorrhagisch-nekrotischen Form der Pankreatitis, bei der eine solche Verdichtung des Drüsengewebes nach Kontrastmittelgabe nicht auftritt, unterschieden werden. Darüber hinaus lassen sich in der CT Komplikationen der Pankreatitis – Zysten- und Abszessbildung – erkennen. Die Sonographie ist bei dieser Erkrankung weniger wichtig, da die Ultraschallvisualisierung der Drüse aufgrund der Vielzahl geschwollener Darmschlingen generell schwierig ist.

Bei chronischer Pankreatitis sind die Ergebnisse der Sonographie aussagekräftiger. Die Drüse kann vergrößert oder verkleinert sein (bei fibröser Pankreatitis). Selbst kleine Kalkablagerungen und Steine sowie Pseudozysten lassen sich gut diagnostizieren. Im CT sind die Umrisse der Bauchspeicheldrüse ungleichmäßig und nicht immer klar, die Gewebedichte ist ungleichmäßig. Abszesse und Pseudozysten verursachen Bereiche mit reduzierter Dichte (5–22 HE). Zusätzliche Daten können durch ERCP gewonnen werden. Pankreatogramme zeigen Deformationen der Gänge, ihre Erweiterung, Verengung, Nichtfüllung und das Eindringen des Kontrastmittels in Pseudozysten.

Die Untersuchung von Patienten mit Verdacht auf einen Pankreastumor beginnt mit einer Sonographie. Der Tumor verursacht eine Vergrößerung eines Teils der Drüse, meist des Kopfes. Die Konturen dieses Abschnitts werden ungleichmäßig. Der Tumor selbst ist als homogene Formation mit ungleichmäßigen Konturen sichtbar. Komprimiert der Krebstumor die Gallen- und Pankreasgänge oder wächst er in diese hinein, dehnen sich diese stellenweise aus. Gleichzeitig werden eine Stauungsvergrößerung der Gallenblase sowie eine Kompression der Milz- oder Pfortader festgestellt. Metastasen in den Lymphknoten der Bauchhöhle und der Leber können nachgewiesen werden.

Computertomogramme zeigen viele ähnliche Anzeichen: Vergrößerung des betroffenen Abschnitts oder der gesamten Bauchspeicheldrüse, Ungleichmäßigkeit ihrer Konturen, Erweiterung der Gallengänge, Inhomogenität der Drüsenstruktur im Tumorbereich. Es ist möglich, Tumorwachstum in Gefäße und angrenzendes Gewebe, Metastasen in Lymphknoten, Leber, Nieren usw. festzustellen. In Zweifelsfällen wird ein Kontrastmittel verabreicht. Auf verstärkten Computertomogrammen werden Tumorknoten deutlicher dargestellt, da die Zunahme ihrer Schattendichte deutlich hinter der Zunahme des Schattens von normalem Pankreasgewebe zurückbleibt. Die Dichte zystischer Formationen auf verstärkten Computertomogrammen ändert sich überhaupt nicht.

Während der ERCP werden eine Reihe wichtiger Symptome festgestellt. Dazu gehören eine Verengung oder Amputation der Gänge (manchmal mit Erweiterung des prästenotischen Abschnitts), die Zerstörung der Seitenäste des Ganges, seine Verlagerung durch den Tumor sowie eine Deformation des Endabschnitts der Gallen- und Pankreasgänge.

Die Untersuchung der Pankreasfunktion erfolgt nicht nur durch Labordiagnostik, sondern auch durch radioimmunologische Analyse. Wie bekannt ist, erfüllt die Bauchspeicheldrüse zwei physiologische Hauptfunktionen. Erstens sondert sie als exokrine (exokrine) Drüse Saft ab, der Enzyme enthält, die die Hauptgruppen von Nahrungspolymeren in den Zwölffingerdarm hydrolysieren. Zweitens sondert sie als endokrine (endokrine) Drüse Polypeptidhormone ins Blut ab, die die Nahrungsaufnahme und einige Stoffwechselprozesse im Körper regulieren. Sowohl die exokrinen als auch die endokrinen Funktionen der Drüse werden mittels Radioimmuntests untersucht. Die Lipasesekretion durch die Drüse wird anhand einer Ganzkörperradiometrie einer Person nach Einnahme von radioaktivem Trioleat-Glycerin beurteilt. Der Trypsingehalt wird mittels Radioimmunmethode bestimmt.

Insulin ist am Zuckerabbau beteiligt und der Hauptregulator des Blutzuckerspiegels. Es wird von den β-Zellen der Bauchspeicheldrüse in Form von Proinsulin produziert. Letzteres besteht aus zwei Teilen: einer biologisch aktiven Form – Insulin selbst – und einer inaktiven Form – C-Peptid. Diese Moleküle werden ins Blut abgegeben. Insulin gelangt in die Leber und ist dort am Stoffwechsel beteiligt. Dabei werden etwa 60 % davon inaktiviert, der Rest gelangt zurück ins Blut. C-Peptid passiert die Leber unverändert und seine Konzentration im Blut bleibt erhalten. Obwohl Insulin und C-Peptid in gleichen Mengen von der Bauchspeicheldrüse ausgeschieden werden, befindet sich von letzterem mehr im Blut als von Insulin.

Die Untersuchung der hormonellen und enzymatischen Aktivität der Bauchspeicheldrüse erfolgt mittels Belastungstests mit Glukose. Mit einem Standardtestkit wird die Hormonkonzentration vor sowie 1 und 2 Stunden nach der Einnahme von 50 g Glukose analysiert. Normalerweise beginnt die Insulinkonzentration nach der Glukoseeinnahme anzusteigen und fällt dann auf ein normales Niveau ab. Bei Patienten mit latentem Diabetes und normalem Blutzuckerspiegel steigt der Insulinspiegel im Blut langsam an, wobei der maximale Anstieg nach 90–120 Minuten auftritt. Bei manifestem Diabetes ist der Insulinanstieg als Reaktion auf eine Zuckerbelastung noch stärker unterdrückt, wobei das Maximum nach 2–3 Stunden erreicht wird. Die Bestimmung des C-Peptids ist in Fällen von Patienten mit langer Insulinbehandlung von großem Wert, da es nicht möglich ist, Insulin im Blut mit der radioimmunologischen Methode zu bestimmen.