Cholestase

Die Cholestase ist eine Stagnation und eine Abnahme der Galleaufnahme im Zwölffingerdarm als Folge einer Verletzung ihrer Ausscheidung aufgrund eines pathologischen Prozesses an irgendeiner Stelle von der Hepatozyte bis zur Vatersnippel. Längere Cholestase führt zur Entwicklung von Gallenzirrhose der Leber für mehrere Monate oder Jahre. Die Bildung einer Zirrhose geht nicht mit starken Veränderungen des Krankheitsbildes einher. Die Diagnose der biliären Zirrhose ist morphologisch, sie wird in Gegenwart von regenerierenden Lymphknoten in der Leber festgestellt und solche Zeichen der Zirrhose wie hepatische Enzephalopathie oder Flüssigkeitsretention im Körper.

Unter Cholestase versteht man funktionell eine Abnahme des Gallenflusses, die hepatische Ausscheidung von Wasser und organischen Anionen (Bilirubin, Gallensäuren).

Morphologisch bedeutet Cholestase die Ansammlung von Galle in Hepatozyten und Gallengängen.

Klinisch bedeutet Cholestase eine Verzögerung im Blut von Komponenten, die normalerweise in der Galle ausgeschieden werden. Erhöht die Konzentration von Gallensäuren im Blutserum. Klinische Symptome sind juckende Haut (nicht immer), eine Erhöhung der alkalischen Phosphatase (biliäres Isoenzym), GGTP im Serum.

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Ursachen der Cholestase

Die Verletzung der Galle kann auf jeder Ebene beobachtet werden, von den intrahepatischen Kanälen bis zur Ampulle der Brustwarze des Faters. Die Ursachen der intrahepatischen Cholestase sind Hepatitis, toxische Wirkungen von Medikamenten und alkoholische Lebererkrankungen. Zu den selteneren Ursachen gehören primäre biliäre Zirrhose, schwangere Cholestase und metastasierender Krebs.

Extrahepatische Ursachen der Cholestase sind Konkremente des Choledochus und Pankreaskrebs. Weniger häufig sind Strikturen des Ductus choledochus (meist assoziiert mit einer früheren Operation), Duktalkarzinome, Pankreatitis, Pankreaspseudozysten und sklerosierende Cholangitis.

Ursachen der Cholestase

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Wie entwickelt sich Cholestase?

Mechanismen für die Entwicklung von Cholestase sind komplex, sogar mit mechanischer Obstruktion. Pathophysiologische Mechanismen spiegeln das Fehlen von Gallenelementen (vor allem Bilirubin, Gallensalzen und Lipiden) im Darm und die Rückresorption wider, die zu ihrem Eintritt in den systemischen Blutkreislauf führen. Der Stuhl ist am häufigsten wegen der geringen Aufnahme von Bilirubin in den Darm verfärbt. Das Fehlen von Gallensalzen kann zu einer Malabsorption führen, was Steatoreju und einen Mangel an fettlöslichen Vitaminen (insbesondere A, K und D) verursacht; Vitamin-K-Mangel kann zu einer Senkung des Prothrombinspiegels führen. Bei längerem Verlauf der Cholestase kann die gleichzeitige Malabsorption von Vitamin D und Kalzium Osteoporose oder Osteomalazie verursachen.

Verletzung der Passage von Bilirubin führt zur Entwicklung von gemischten Hyperbilirubinämie. Eine bestimmte Menge an konjugiertem Bilirubin tritt in den Urin ein und verleiht ihm eine dunkle Farbe. Mit dem hohen Gehalt an Gallensäuresalzen, die im Blut zirkulieren, ist wahrscheinlich das Auftreten von Pruritus assoziiert. Eine Erhöhung des Cholesterinspiegels und der Phospholipide führt trotz Fettabsorption zu Hyperlipidämie (dies wird durch eine Erhöhung der Synthese in der Leber und eine Verringerung der Veresterung von Cholesterin im Blutplasma erleichtert); Eine signifikante Änderung des Triglyceridspiegels tritt nicht auf. Lipide zirkulieren im Blut als spezielles, atypisches Lipoprotein niedriger Dichte, genannt Lipoprotein X.

Pathogenese Cholestase

Neollectric konjugierte Hyperbilirubinämie

Störungen des Bilirubinmetabolismus, die zu einer konjugierten Hyperbilirubinämie ohne Cholestase führen, treten ohne klinische Symptome und Komplikationen auf, mit Ausnahme der Gelbsucht. Im Gegensatz zu unkonjugierter Hyperbilirubinämie beim Gilbert-Syndrom kann Bilirubin im Urin auftreten. Die Spiegel von Aminotransferasen und alkalischer Phosphatase bleiben innerhalb normaler Grenzen. Behandlung ist nicht erforderlich.

Symptome der Cholestase

Dubin-Johnson-Syndrom

Diese seltene autosomal-rezessive Erkrankung führt zu einer gestörten Glucuronidausscheidung von Bilirubin. Die Krankheit wird normalerweise mit einer Leberbiopsie diagnostiziert; während die Leber als Folge der intrazellulären Akkumulation einer Melanin-ähnlichen Substanz signifikant pigmentiert ist, ansonsten aber die histologische Struktur der Leber normal ist.

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Rotor-Syndrom

Dies ist eine seltene Krankheit, die klinisch wie das Dubin-Johnson-Syndrom verläuft, aber die Leberpigmentierung wird nicht beobachtet, obwohl es andere subtile metabolische Unterschiede gibt.

Unkonjugierte Hyperbilirubinämie ist eine Verletzung des Bilirubin-Metabolismus, die in einer erhöhten Synthese oder Unterbrechung der Konjugation besteht.

Hämolyse

Hämolyse von Erythrozyten ist der häufigste und klinisch wichtige Grund für die erhöhte Bilirubinsynthese. Trotz der Tatsache, dass eine gesunde Leber überschüssiges Bilirubin binden kann, kann die Hämolyse zu einem unkontrollierten Anstieg führen. Aber auch bei intensiver Hämolyse erreicht Serum-Bilirubin selten Werte über 5 mg / dl (> 86 μmol / L). Gleichzeitig kann eine Hämolyse gegen eine Lebererkrankung zu einer signifikanten Erhöhung des Bilirubinspiegels führen; In diesen Fällen ist die Ausscheidung der Gallengänge ebenfalls beeinträchtigt, was in einigen Fällen zu einer konjugierten Hyperbilirubinämie führt.

Gilbert-Syndrom

Das Gilbert-Syndrom ist vermutlich eine Krankheit mit asymptomatischem Verlauf und mäßiger unkonjugierter Hyperbilirubinämie während des gesamten Lebens; Es kann für chronische Hepatitis oder andere Lebererkrankungen eingenommen werden. Gilbert-Syndrom tritt in 5% der Bevölkerung auf. Eine Familiengeschichte wird verfolgt, aber es ist schwierig, ein klares Bild des Erbes zu erstellen.

Die Pathogenese umfasst einen Komplex komplexer Störungen im Metabolismus von Bilirubin in der Leber. Gleichzeitig ist die Aktivität der Glucuronyltransferase reduziert, allerdings nicht so signifikant wie beim Typ II des Kriegler-Nayar-Syndroms. Viele Patienten beschleunigten die Zerstörung der roten Blutkörperchen leicht, dies erklärt jedoch nicht die Hyperbilirubinämie. Die histologische Struktur der Leber ist innerhalb normaler Grenzen.

Das Gilbert-Syndrom wird am häufigsten bei jungen Menschen entdeckt, wenn ein erhöhter Bilirubinspiegel gefunden wird, der normalerweise zwischen 2 und 5 mg / dL (34-86 μmol / l) liegt und bei Fasten und Stress tendenziell zunimmt.

Das Gilbert-Syndrom sollte von Hepatitis unterschieden werden, indem die Bilirubinfraktionen untersucht werden, die das Vorherrschen von ungebundenem Bilirubin, normale Indizes funktioneller hepatischer Tests und das Fehlen von Bilirubin im Urin zeigen. Das Fehlen von Anämie und Retikulozytose ermöglicht, Hämolyse auszuschließen. Eine spezielle Behandlung ist nicht erforderlich.

Das Kriegler-Nayar-Syndrom

Dies ist ein seltenes, vererbtes Syndrom, das mit einem Mangel des Enzyms Glucuronyltransferase einhergeht. Bei Patienten mit einer autosomal-rezessiven I-Typ-Erkrankung (vollständig) wird eine ausgeprägte Hyperbilirubinämie beobachtet. Sie sterben normalerweise im Alter von 1 Jahr an einer Bilirubin-Enzephalopathie, können aber bis ins Erwachsenenalter leben. Die Behandlung umfasst UFO und Lebertransplantation. Bei Patienten mit autosomal-dominantem Typ II (partielle) Erkrankung (mit variabler Penetranz) ist die Hyperbilirubinämie weniger ausgeprägt [<20 mg / dL (<342 μmol / L)]. Sie neigen dazu, bis zum Erwachsenenalter ohne neurologische Störungen zu leben. Phenobarbital (1,5-2,0 mg / kg oral 3 mal am Tag) kann wirksam sein und mikrosomale Enzyme von Hepatozyten induzieren.

Primäre Bypass-Giperbilirubinämie. Dies ist eine seltene familiäre, gutartige Erkrankung, die mit einer Hyperproduktion von früh markiertem Bilirubin einhergeht.

Klassifikation der Cholestase

Die Cholestase ist in extra- und intrahepatische sowie akute und chronische unterteilt.

Extrahepatische Cholestase entwickelt sich mit mechanischer Obstruktion der Gallengänge, in der Regel außerhalb der Leber; gleichzeitig kann dieser Gruppe auch eine Obstruktion des Cholangiokarzinoms der Leberpforten zugeordnet werden, die die wichtigsten intrahepatischen Gänge auskeimen. Die häufigste Ursache einer extrahepatischen Cholestase ist der Stein des Ductus choledochus; Weitere Ursachen sind Bauchspeicheldrüsenkrebs und tödliche Brustwarzen, gutartige Duct Strikturen und Cholangiokarzinom.

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Diagnose Cholestase

Die Auswertung basiert auf Anamnese, körperlicher Untersuchung und diagnostischen Tests. Es scheint eine sehr wichtige Differentialdiagnostik zwischen den intra-hepatischen und extrahepatischen Ursachen zu sein.

Cholestase führt zu Gelbsucht, Verdunkelung des Urins, Verfärbung des Stuhls und generalisierte Juckreiz der Haut. Wenn die Cholestase chronisch verläuft, kann es zu erhöhter Blutung (durch Malabsorption von Vitamin K) oder Knochenschmerzen (aufgrund von Osteoporose durch Malabsorption von Vitamin D und Kalzium) kommen. Bauchschmerzen und allgemeine Symptome (z. B. Appetitlosigkeit, Erbrechen, Fieber) spiegeln die zugrunde liegende Ursache wider und manifestieren sich nicht direkt als Cholestase. Anzeichen einer Hepatitis durch Alkoholmissbrauch oder eine potentiell gefährliche Entwicklung unter dem Gesichtspunkt der Entwicklung von Cholestase-Medikamenten setzen das Vorhandensein einer intrahepatischen Cholestase voraus. Bei Leberkoliken oder -schmerzen, die typisch für Pankreaserkrankungen (zB Pankreaskarzinom) sind, handelt es sich um extrahepatische Cholestase.

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Körperliche Untersuchung

Im chronischen Verlauf der Cholestase können dunkle Hautpigmentierung, Exkoriation (durch Juckreiz) oder Hautablagerungen von Lipiden (Xanthelasma oder Xanthoma) beobachtet werden. Symptome chronischer hepatozellulärer Erkrankungen (z. B. Besenreiser, Splenomegalie, Aszites) deuten auf eine intrahepatische Cholestase hin. Symptome einer Cholezystitis legen eine extrahepatische Cholestase nahe.

Laborforschung

Unabhängig von der Ätiologie spiegelt ein typischer Anstieg des Niveaus der alkalischen Phosphatase einen höheren Grad seiner Synthese wider als eine Abnahme der Ausscheidung. Die Aminotransferase-Spiegel steigen gewöhnlich moderat an. Der Bilirubinspiegel variiert. Um die Ursache erhöhter alkalischer Phosphatase zu klären, ist es unter der Voraussetzung, dass andere hepatische Tests innerhalb der normalen Grenzen liegen, notwendig, das Niveau der Gamma-Glutamyltranspeptidase (GGT) zu bestimmen. Bei Verdacht auf Leberversagen muss PV definiert werden (meist wird MHO verwendet). Leider sind weder der Grad der alkalischen Phosphatase und GGT noch der Bilirubinspiegel Ursache der Cholestase.

Manchmal helfen andere Labortests, die Ursache der Cholestase zu klären. Eine Erhöhung der Aminotransferasen deutet auf hepatozelluläre Störungen hin, deren Zunahme jedoch häufig auch bei extrahepatischer Cholestase beobachtet wird, insbesondere bei akuter Obstruktion des Gallengangs mit einem Stein. Ein hoher Serumamylase-Spiegel ist ein unspezifischer Index, deutet jedoch auf eine vollständige Obstruktion des Choledochus hin. Die Korrektur einer verlängerten PV oder MHO nach Aufnahme von Vitamin K deutet auf eine extrahepatische Obstruktion hin, die jedoch bei hepatozellulären Störungen beobachtet werden kann. Der Nachweis von antimitochondrialen Antikörpern weist spezifisch auf eine primäre biliäre Leberzirrhose hin.

Instrumentelle Studien der Gallenwege sind obligatorisch. Sonographie, CT und MRT zeigen die Dilatation des Ductus choledochus, die normalerweise einige Stunden nach dem Auftreten von Symptomen einer mechanischen Obstruktion auftritt. Die Ergebnisse dieser Studien können die Hauptursache für Obstruktion darstellen; Im Allgemeinen werden Gallensteine in der Sonographie und Pankreasschädigung gut diagnostiziert - mit CT. Ultraschall ist gewöhnlich wegen der geringeren Kosten und des Fehlens ionisierender Strahlung mehr bevorzugt. Wenn eine extrahepatische Obstruktion in der Sonographie festgestellt wird, aber nicht ihre Ursache, wird eine informativere Studie, in der Regel endoskopische oder Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (ERCPG, MRCPG), gezeigt. Die diagnostische Laparoskopie oder Laparotomie wird selten angewendet, nur bei Fortschreiten der extrahepatischen Obstruktion und wenn die Ursache nicht durch andere instrumentelle Methoden festgestellt werden kann. Bei Verdacht auf eine intrahepatische Cholestase ist eine Leberbiopsie indiziert, wenn die Diagnose nicht durch nicht-invasive Diagnostik gestellt wird. Da es sich bei dieser Manipulation um eine Schädigung des Gallenbaums handelt, die zur Peritonitis führen kann, sollte der Biopsie eine Dilatation der Gallenwege (Sonographie oder CT) vorausgehen.

Diagnose Cholestase

Behandlung Cholestase

Extrahepatische Gallenobstruktion erfordert mechanische Dekompression. In anderen Fällen ist es notwendig, die zugrunde liegende Ursache, Manifestationen und Komplikationen zu behandeln (z. B. Malabsorption von Vitaminen).

Eine Dekompression der Gallenwege erfordert gewöhnlich eine Laparotomie, Endoskopie (zum Beispiel für die Entfernung von Kanalsteinen) oder die Installation von Wänden und Drainage mit Strikturen und partieller Obstruktion. Wenn ein inoperables malignes Neoplasma blockiert ist, wird der Stent üblicherweise transhepatisch oder endoskopisch installiert, um eine ausreichende Drainage sicherzustellen.

Behandlung Cholestase

Juckreiz in der Regel verschwindet nach der Beseitigung der Hauptursache der Cholestase oder bei der Einnahme von Cholestyramin in einer Dosis von 2-8 g oral 2 mal am Tag. Cholestyramin bindet Gallensalze im Darm. Jedoch ist Cholestyramin bei vollständiger Gallenobstruktion ineffektiv. Wenn die hepatozellulären Störungen nicht ausgedrückt werden Hypoprothrombinämie in der Regel unter Verwendung der Zubereitungen von Vitamin K. Die Zugabe von Kalzium und Vitamin D kompensieren, mit oder ohne Bisphosphonat, nur leicht, das Fortschreiten der Osteoporose bei langen und irreversible während Cholestase verlangsamen. Eine Ergänzung Vitaminmangel und Symptome einer schweren steatorrhea zu verhindern, kann durch das Ersetzen Nahrungsfett (mittel-Kette) Triglyceride minimiert werden.