Cholezystektomie: Arten, Technik und Komplikationen

Von ihrer ersten Anwendung 1882 (C. Langenbuch) bis 1987 war die Cholezystektomie die einzige wirksame Methode zur Behandlung von Gallensteinleiden. Die Operationstechnik hat im Laufe der Jahre ihre Perfektion erreicht.

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Traditionelle Cholezystektomie

Zahlreiche Veröffentlichungen in Zeitschriften und renommierten Monographien widmen sich der traditionellen Cholezystektomie und den Ergebnissen ihrer Anwendung. Daher werden wir nur kurz auf die wichtigsten Punkte des betrachteten Problems eingehen.

Indikationen: Jede Form von Cholelithiasis, die eine chirurgische Behandlung erfordert.

Schmerzlinderung: Moderne Mehrkomponenten-Endotrachealanästhesie.

Zugänge: Laparotomie der oberen Mittellinie, schräge transversale und schräge subkostalen Inzisionen nach Kocher, Fedorov, Beaven-Herzen usw. Dies ermöglicht einen breiten Zugang zu Gallenblase, extrahepatischen Gallengängen, Leber, Pankreas und Zwölffingerdarm. Es ist möglich, fast alle Organe der Bauchhöhle und des retroperitonealen Raums zu untersuchen und zu palpieren.

Das gesamte Programm der intraoperativen Revision der extrahepatischen Gallenwege ist durchführbar:

• Untersuchung und Messung des Außendurchmessers des gemeinsamen Lebergangs und des CBD;
• Palpation der supraduodenalen und (nach Anwendung des Kocher-Manövers) retroduodenalen und intrapankreatischen Abschnitte des Ductus choledochus;
• Durchleuchtung des supraduodenalen Teils des Ductus choledochus;
• IOHG;
• IOUS;
• Choledochotomie mit IOCG, Untersuchung des Endabschnitts des Hauptgallengangs mit kalibrierten Bougies, Cholangiomanometrie; je nach konkreter klinischer Situation und den daraus resultierenden Indikationen sind alle Möglichkeiten zur Durchführung einer Choledochotomie möglich;
• bei Verwendung des herkömmlichen Zugangs ist es möglich, kombinierte (simultane) chirurgische Eingriffe durchzuführen;
• Bei ausgeprägten entzündlichen oder narbigen Veränderungen im subhepatischen Bereich, im Bereich des Calot-Dreiecks und des Ligamentum hepatoduodenale ist die klassische Cholezystektomie die sicherste Operationsmethode.

Nachteile der Methode:

• mäßiges chirurgisches Trauma, das zur Entwicklung der katabolen Phase der postoperativen Phase, Darmparese, beeinträchtigter Atemfunktion und Einschränkung der körperlichen Aktivität des Patienten führt;
• erhebliches Trauma der Strukturen der vorderen Bauchdecke (bei einigen Zugangsmöglichkeiten kommt es zu einer Störung der Blutversorgung und Innervation der Muskulatur der vorderen Bauchdecke), eine erhebliche Anzahl früher und später Wundkomplikationen, insbesondere postoperative ventrale Hernien;
• erheblicher kosmetischer Defekt;
• eine lange Zeit der postoperativen Rehabilitation und Behinderung.

Videolaparoskopische Cholezystektomie

Die Indikationen für eine laparoskopische Cholezystektomie unterscheiden sich grundsätzlich nicht von denen einer herkömmlichen Cholezystektomie, da das Ziel beider Operationen dasselbe ist: die Entfernung der Gallenblase. Die laparoskopische Cholezystektomie weist jedoch einige Einschränkungen auf.

Indikationen:

• chronische kalkhaltige Cholezystitis;
• Gallenblasencholesterinose, Gallenblasenpolyposis;
• asymptomatische Cholezystolithiasis;
• akute Cholezystitis (bis zu 48 Stunden nach Ausbruch der Krankheit);
• chronische akalkulöse Cholezystitis.

Kontraindikationen:

• schwere kardiopulmonale Erkrankungen;
• nicht korrigierbare Blutgerinnungsstörungen;
• diffuse Peritonitis;
• entzündliche Veränderungen der vorderen Bauchwand;
• späte Stadien der Schwangerschaft (II-III Trimester);
• Fettleibigkeit Stadium IV;
• akute Cholezystitis 48 Stunden nach Ausbruch der Krankheit;
• ausgeprägte narbige entzündliche Veränderungen im Bereich des Gallenblasenhalses und des hepatoduodenalen Bandes;
• mechanischer Ikterus;
• akute Pankreatitis;
• Gallen- und Gallenfisteln;
• Gallenblasenkrebs;
• Voroperationen im Oberbauchraum.

Es ist zu beachten, dass die aufgeführten Kontraindikationen relativ sind: Kontraindikationen für die Anlage eines Pneumoperitoneums werden durch eine laparoskopische Cholezystektomie bei niedrigem intraabdominalen Druck oder gaslose Lifting-Technologien eliminiert; die Verbesserung der Operationstechniken ermöglicht relativ sichere Operationen bei schweren narbigen und entzündlichen Veränderungen, dem Mirizzi-Syndrom und biliodigestiven Fisteln. Es gibt immer mehr Informationen über die Möglichkeiten videolaparoskopischer Operationen am Ductus choledochus. Somit reduzieren die Verbesserung der Operationstechniken und das Aufkommen neuer Technologien und Instrumente die Liste möglicher Kontraindikationen erheblich. Der subjektive Faktor ist sehr wichtig: Der Chirurg muss selbst eine Entscheidung treffen und die Frage beantworten, ob er in der Lage ist und inwieweit der Einsatz einer laparoskopischen Cholezystektomie in einer bestimmten klinischen Situation gerechtfertigt ist oder ob andere Operationsoptionen sicherer sind.

Bei einer laparoskopischen Cholezystektomie kann ein Wechsel zu einer herkömmlichen Operation erforderlich sein (Konversion). Zu solchen Operationen wird am häufigsten gegriffen, wenn ein entzündliches Infiltrat, dichte Verwachsungen, innere Fisteln, eine unklare Lage anatomischer Strukturen, die Unmöglichkeit einer Choledocholithotomie oder intraoperative Komplikationen (Schädigung der Bauchwandgefäße, Blutung aus der Zystenarterie, Perforation eines Hohlorgans, Schädigung des gemeinsamen Lebergangs und des CBD usw.) festgestellt werden, die während einer laparoskopischen Operation nicht behoben werden können. Auch technische Störungen der Geräte sind möglich, die einen Wechsel zu einer herkömmlichen Operation erforderlich machen. Die Konversionshäufigkeit liegt zwischen 0,1 und 20 % (geplante Operationen – bis zu 10 %, Notfalloperationen – bis zu 20 %).

Prognostische Faktoren scheinen im Hinblick auf eine mögliche Umstellung der laparoskopischen Cholezystektomie auf eine traditionelle Operation äußerst nützlich zu sein. Als zuverlässigste Risikofaktoren gelten eine akute destruktive Cholezystitis, eine signifikante Verdickung der Gallenblasenwände laut Ultraschall, eine ausgeprägte Leukozytose und erhöhte alkalische Phosphatasewerte. Fehlt eines der vier aufgeführten Risikokriterien (Faktoren), beträgt die Wahrscheinlichkeit eines möglichen Übergangs zur traditionellen Operation 1,5 %, steigt jedoch auf 25 % oder mehr, wenn alle oben genannten prognostisch ungünstigen Faktoren vorliegen.

Gleichzeitig führen eine gründliche präoperative Untersuchung, die korrekte Indikationsstellung zur Operation, die sorgfältige Abwägung möglicher Kontraindikationen im Einzelfall sowie die hohe Qualifikation der Chirurgen, die laparoskopische Eingriffe durchführen, zu einer deutlichen Reduzierung des Anteils invertierter Operationen.

Die Anästhesie ist ein äußerst wichtiger Punkt bei der laparoskopischen Cholezystektomie. Es wird eine Vollnarkose mit Trachealintubation und Muskelrelaxanzien angewendet. Der Anästhesist muss verstehen, dass während des gesamten Eingriffs eine gute Muskelentspannung und ein angemessenes Narkoseniveau erforderlich sind. Eine Verringerung der Tiefe der neuromuskulären Blockade und des Narkoseniveaus, das Auftreten unabhängiger Bewegungen des Zwerchfells, die Wiederherstellung der Peristaltik usw. erschweren nicht nur die visuelle Kontrolle im Operationsgebiet, sondern können auch schwere Schäden an den Bauchorganen verursachen. Nach der Trachealintubation ist das Einführen einer Sonde in den Magen zwingend erforderlich.

Organisation und Technik der Durchführung der wichtigsten Phasen der laparoskopischen Cholezystektomie

Die Liste der grundlegenden Instrumente, die zur Durchführung einer laparoskopischen Cholezystektomie verwendet werden, umfasst:

• Farbmonitor;
• Lichtquelle mit automatischer und manueller Anpassung der Lichtstromintensität;
• automatischer Insufflator;
• Elektrochirurgiegerät;
• Gerät zum Ansaugen und Injizieren von Flüssigkeiten.

Zur Durchführung der Operation werden üblicherweise folgende Werkzeuge verwendet:

• Trokare (normalerweise vier);
• laparoskopische Klemmen ("weich", "hart");
• Schere;
• elektrochirurgischer Haken und Spatel;
• Applikator zum Anbringen von Clips.

Das Operationsteam besteht aus drei Chirurgen (einem Operateur und zwei Assistenten) sowie einer OP-Schwester. Die Anwesenheit einer OP-Schwester ist wünschenswert, um die Lichtquelle, die elektrische Einheit, den Insufflator und das Spülsystem zu bedienen.

Die Hauptschritte der Operation werden bei um 20–25° angehobenem und um 15–20° nach links geneigtem Kopfende des Tisches durchgeführt. Liegt der Patient mit geschlossenen Beinen auf dem Rücken, befinden sich der Chirurg und die Kamera links von ihm. Liegt der Patient mit gespreizten Beinen auf dem Rücken, befindet sich der Chirurg auf der Dammseite.

Die meisten Operateure verwenden vier Hauptpunkte für die Einführung des Trokars in die Bauchhöhle:

1. „Nabelschnur“ direkt über oder unter dem Nabel;
2. „epigastrisch“ 2–3 cm unterhalb des Schwertfortsatzes entlang der Mittellinie;
3. entlang der vorderen Achsellinie 3–5 cm unterhalb des Rippenbogens;
4. entlang der Medioklavikularlinie 2–4 cm unterhalb des rechten Rippenbogens.

Die wichtigsten Phasen der laparoskopischen Cholezystektomie:

• Schaffung eines Pneumoperitoneums;
• Einführen der ersten und Manipulationstrokare;
• Isolierung der Zystenarterie und des Zystengangs;
• Clipping und Durchtrennung des Gallengangs und der Arterie;
• Trennung der Gallenblase von der Leber;
• Entfernung der Gallenblase aus der Bauchhöhle;
• Kontrolle der Hämo- und Cholestase, Drainage der Bauchhöhle.

Die videolaparoskopische Chirurgie ermöglicht die Inspektion und instrumentelle Palpation der Bauchorgane sowie die Durchführung einer Cholezystektomie auf einem ausreichend sicheren Niveau. In einem hochqualifizierten und gut ausgestatteten chirurgischen Krankenhaus kann bei Bedarf ein Programm zur intraoperativen Untersuchung und Sanierung der nicht-hepatischen Gallengänge durchgeführt werden:

• eine Untersuchung und Messung des Außendurchmessers des supraduodenalen Abschnitts des Hauptgallengangs durchführen;
• IOC durchführen;
• IOUS durchführen;
• Durchführung einer intraoperativen Revision der extrahepatischen Gallengänge und einer Fibrocholedochoskopie durch den Gallenblasengang, Entfernung von Steinen;
• Durchführung einer Choledochotomie, Untersuchung des Gallengangs und der Lebergänge mit speziellen Gallenballonkathetern und -körben, Fibrocholedochoskopie, Entfernung von Steinen;
• Führen Sie eine antegrade transduktale Sphinkterotomie und eine Ampullenballondilatation durch.

Videolaparoskopische Techniken ermöglichen die Durchführung einer Choledochotomie mit primärer Gangnaht, externer Drainage oder Choledochoduodenoanastomose. Es sei betont, dass laparoskopische Operationen am CDU zwar möglich, aber alles andere als einfach durchzuführen sind und nicht als allgemein verfügbar gelten. Sie sollten nur in spezialisierten Abteilungen durchgeführt werden.

Die laparoskopische Cholezystektomie hat sich in der Chirurgie der extrahepatischen Gallenwege einen festen Platz erobert. Die Anzahl der Operationen in einigen Operationsteams übersteigt mehrere Tausend. Gleichzeitig ist es bezeichnend, dass auf fast allen jüngsten internationalen und russischen Chirurgieforen die Komplikationen der laparoskopischen Cholezystektomie ein Thema auf der Tagesordnung waren.

Hauptursachen für Komplikationen der laparoskopischen Cholezystektomie

Die Reaktion des Körpers auf ein Spannungspneumoperitoneum:

• thrombotische Komplikationen - Phlebothrombose in den unteren Extremitäten und im Becken mit dem Risiko einer Lungenembolie. Jeder chirurgische Eingriff führt zu einer Hyperkoagulation, aber bei der laparoskopischen Cholezystektomie haben ein erhöhter intraabdominaler Druck, die Position des Patienten mit angehobenem Kopfende und in einigen Fällen eine lange Operationsdauer zusätzliche pathologische Bedeutung;
• Einschränkung der Lungenexkursion im Pneumoperitoneum;
• reflektorische Hemmung der motorischen Funktion des Zwerchfells in der postoperativen Phase aufgrund seiner Überdehnung;
• negative Auswirkungen des absorbierten Kohlendioxids;
• verringertes Herzzeitvolumen aufgrund eines verringerten venösen Rückflusses zum Herzen aufgrund von Blutablagerungen in den Venen der unteren Extremitäten und des Beckens;
• Störungen der Mikrozirkulation der Bauchorgane aufgrund der Kompression während des Pneumoperitoneums;
• Störungen des portalen Blutflusses.

Die aufgeführten pathologischen Reaktionen des Körpers auf erhöhten intraabdominalen Druck bei Anwendung des Carboxyperitoneums während einer Standard-LCE innerhalb von 60 Minuten sind minimal ausgeprägt oder können vom Anästhesisten leicht korrigiert werden. Ihre Schwere und Gefährlichkeit nehmen jedoch bei längeren Operationen deutlich zu. Daher sollte eine laparoskopische Cholezystektomie, die länger als zwei Stunden dauert, kaum als minimalinvasiver Eingriff angesehen werden.

Komplikationen, die sich aus der Notwendigkeit der Anlage eines Pneumoperitoneums ergeben, können in zwei Hauptgruppen unterteilt werden:

• im Zusammenhang mit extraperitonealer Gasinjektion;
• verbunden mit mechanischen Schäden an verschiedenen anatomischen Strukturen.

Die Insufflation von Gas in das subkutane Gewebe, präperitoneal, in das Gewebe des großen Netzes stellt keine ernsthafte Gefahr dar. Im Falle einer versehentlichen Punktion des Gefäßes und des Eindringens von Gas in das Venensystem kann es zu einer massiven Gasembolie kommen.

Unter den mechanischen Verletzungen sind Verletzungen großer Gefäße und Hohlorgane am gefährlichsten. Ihre Häufigkeit während der laparoskopischen Cholezystektomie liegt zwischen 0,14 und 2,0 %. Verletzungen der Gefäße der vorderen Bauchdecke und die Bildung eines Hämatoms oder intraabdominaler Blutungen werden während der Laparoskopie diagnostiziert und stellen keine Gefahr für das Leben des Patienten dar; viel gefährlicher sind Verletzungen der Aorta, der Hohlvene und der Beckengefäße, wenn eine Verzögerung aktiver Maßnahmen zum Tod führen kann.

Am häufigsten treten solche Komplikationen beim Einführen des ersten Trokars auf, seltener bei der Veress-Nadel. In unserer Praxis trat bei einer jungen Patientin, die sich aus gynäkologischen Gründen einer laparoskopischen Untersuchung und gegebenenfalls einer Operation unterzog, eine Aortenschädigung beim Einführen des ersten Trokars auf. Unmittelbar nach dem Einführen des ersten Trokars wurde eine massive Blutung in die Bauchhöhle festgestellt, und der Anästhesist registrierte einen kritischen Blutdruckabfall. Im benachbarten Operationssaal bereitete sich einer der Autoren dieser Zeilen zusammen mit einem anderen erfahrenen Chirurgen auf eine weitere Operation vor – dies ermöglichte es uns, fast sofort eine weite mediane Laparotomie durchzuführen, eine parietale Schädigung der Aorta festzustellen und diese zu vernähen. Der Patient erholte sich.

Fachleute haben eine Reihe von Regeln für die Anwendung eines Pneumoperitoneums entwickelt:

• Durch Palpation der Aorta kann die Lage der Aorta und der Beckenarterien bestimmt werden.
• horizontale Position des Skalpells beim Vornehmen eines Einschnitts in die Bauchdecke oberhalb oder unterhalb des Nabels;
• Veresh-Nadelfedertest;
• Vakuumtest;
• Aspirationstest.

Nach dem Einführen des Laparoskops ist vor den Hauptphasen der Operation eine Untersuchung der Bauchhöhle erforderlich. Von großem Interesse ist die Ultraschallkartierung des Adhäsionsprozesses in der vorderen Bauchdecke, insbesondere bei laparoskopischen Operationen an bereits operierten Patienten. Die wirksamste Methode zur Vorbeugung ist die offene Laparozentese.

Die laparoskopische Cholezystektomie ist die häufigste videolaparoskopische Operation, die laut Literatur mit durchschnittlichen Komplikationsraten von 1-5% und den sogenannten "schweren" Komplikationen - in 0,7-2% der Fälle - einhergeht. In den Arbeiten einiger Autoren erreicht die Anzahl der Komplikationen in der Gruppe der älteren Menschen 23%. Es gibt eine Reihe von Klassifikationen von Komplikationen der laparoskopischen Cholezystektomie sowie die Gründe für ihr Auftreten. Aus unserer Sicht ist die häufigste Ursache für die Entwicklung von Komplikationen die Überschätzung der Möglichkeiten der Methode durch den Chirurgen bei ihrer Durchführung und der Wunsch, die Operation sicher laparoskopisch abzuschließen. Blutungen während der laparoskopischen Cholezystektomie treten bei Schäden an der Zystenarterie oder aus dem Leberbett des GB auf. Neben der Gefahr eines massiven Blutverlusts ist eine Blutung aus der Arteria zysticus gefährlich, da sie die Gallengänge zusätzlich traumatisiert, wenn versucht wird, die Blutung unter unzureichender Sicht und eingeschränkter Sicht zu stoppen. Ein erfahrener Chirurg kann eine Blutung aus der Arteria zysticus in den meisten Fällen ohne Laparotomie behandeln. Chirurgischen Anfängern und Patienten, deren Blutstillungsversuche fehlgeschlagen sind, sollte ohne Zögern zu einer weiten Laparotomie geraten werden.

Die häufigste Ursache für Schäden an Hohlorganen im Stadium der Cholezystektomie ist ein ausgeprägter Adhäsionsprozess und die Nichteinhaltung der Koagulationsregeln und der visuellen Kontrolle beim Einführen von Instrumenten in den Operationsbereich. Die größte Gefahr stellen sogenannte „übersehene“ Verletzungen dar. Bei rechtzeitiger Erkennung einer Wunde an einem Hohlorgan bereitet das endoskopische Nähen des Defekts keine großen Schwierigkeiten.

Die schwerwiegendste Komplikation der laparoskopischen Cholezystektomie ist eine Verletzung der extrahepatischen Gallengänge. Die Aussage, dass die Häufigkeit von Verletzungen der extrahepatischen Gallengänge bei der LCE 3-10 mal höher ist als bei herkömmlichen Operationen, hat sich leider allgemein durchgesetzt. Einige Autoren gehen jedoch davon aus, dass die Häufigkeit von Verletzungen der extrahepatischen Gallengänge bei der LCE und bei herkömmlichen Operationen gleich hoch ist. Offenbar kann der tatsächliche Sachverhalt in dieser wichtigen Frage durch weitere prospektive multizentrische (interklinische) Studien geklärt werden.

Es wurde ein ziemlich klarer Zusammenhang zwischen der Anzahl der durchgeführten Operationen und der Häufigkeit von Gallengangsverletzungen festgestellt. Diese Tatsache deutet auf eine unzureichende Kontrolle der Ausbildung von Chirurgen für LCE und leider auf die unausrottbare Praxis hin, aus „eigenen“ Fehlern bei der Überquerung eines „fremden“ Gallengangs zu lernen.

Das Fehlen einer manuellen Revisionsmöglichkeit isolierter Strukturen, anatomische Variationen in der Konfiguration der Gallengänge und Gefäße, der Wunsch nach Hochgeschwindigkeitsoperationen, die Kreuzung röhrenförmiger Strukturen vor ihrer vollständigen Identifizierung – dies ist bei weitem keine vollständige Liste der Ursachen für schwerwiegende Komplikationen.

Die Gründe, die zur Entwicklung intraoperativer Komplikationen führen, lassen sich bedingt in drei Gruppen einteilen.

1. „Gefährliche Anatomie“ – verschiedene anatomische Varianten des Aufbaus der extrahepatischen Gallengänge.
2. "Gefährliche pathologische Veränderungen" - akute Cholezystitis, skleroatrophische Gallenblase, Mirizzi-Syndrom, Leberzirrhose, entzündliche Erkrankungen des hepatoduodenalen Bandes und des Zwölffingerdarms
3. „Gefährliche Operation“ – falscher Zug, der zu unzureichender Freilegung, „blindem“ Stoppen der Blutung usw. führt.

Die Prävention intraoperativer Gallengangsverletzungen ist die wichtigste Aufgabe der laparoskopischen Chirurgie, was auf die zunehmende Verbreitung der laparoskopischen Cholezystektomie zurückzuführen ist.

Offene laparoskopische Cholezystektomie

Im Jahr 1901 untersuchte der russische Gynäkologe und Chirurg Dmitri Oskarowitsch Ott die Bauchorgane durch einen kleinen Einschnitt im hinteren Scheidengewölbe mithilfe langer Hakenspiegel und eines Kopfreflektors als Beleuchtungsquelle. Bis 1907 hatte er mit der beschriebenen Technik bereits einige Operationen an den Beckenorganen durchgeführt. Dieses Prinzip – ein kleiner Einschnitt in der Bauchdecke und die Schaffung eines deutlich größeren Bereichs in der Bauchhöhle, der für eine angemessene Untersuchung und Manipulation zugänglich ist – bildet laut MI Prudkov die Grundlage der Mini-Laparotomie-Technik mit „Elementen der ‚offenen‘ Laparoskopie“.

Das entwickelte Instrumentarium „Mini-Assistant“ basiert auf einem ringförmigen Retraktor, einem Satz austauschbarer Hakenspiegel, einem Beleuchtungssystem und speziellen chirurgischen Instrumenten. Die Konstruktionsmerkmale der verwendeten Instrumente (Klemmen, Scheren, Pinzetten, Dissektor, Gabel zum Binden von Ligaturen in der Wundtiefe usw.) werden unter Berücksichtigung der Besonderheiten der chirurgischen Eingriffsachse entwickelt und verfügen über zusätzliche Biegungen. Zur Anzeige optischer Informationen auf dem Monitor (offene Telelaparoskopie) ist ein spezieller Kanal vorgesehen. Durch Ändern des Winkels des mit einem speziellen Mechanismus fixierten Spiegels ist es möglich, mit einem 3–5 cm langen Einschnitt in der Bauchdecke eine angemessene Untersuchungs- und Manipulationszone im subhepatischen Raum zu erhalten, die für die Durchführung einer Cholezystektomie und von Eingriffen an den Gängen ausreicht.

Obwohl die Autoren dieser Art von Operation eine beträchtliche Anzahl von Veröffentlichungen gewidmet haben, halten wir es dennoch für angebracht, eine detaillierte Beschreibung der Cholezystektomietechnik bereitzustellen.

Lange Überlegungen zur Bezeichnung der Operationstechnik nach MI Prudkov unter Verwendung des Instrumentariums „Mini-Assistant“ führten zur Entwicklung des Begriffs MAC – Cholezystektomie.

Die vordere Bauchwandinzision erfolgt mit einer Einkerbung von zwei Fingern quer rechts der Mittellinie, beginnend am Rippenbogen senkrecht nach unten, auf einer Länge von 3–5 cm. Sehr kleine Inzisionen sollten vermieden werden, da dies zu starkem Zug mit Spiegeln führt, was die Anzahl der Wundkomplikationen in der postoperativen Phase erhöht. Haut, Unterhautgewebe sowie Außen- und Innenwände der Rektusscheide werden präpariert, und der Muskel selbst wird entlang der Zugangsachse auf die gleiche Länge geschichtet. Eine sorgfältige Blutstillung ist wichtig. Das Peritoneum wird üblicherweise zusammen mit der Hinterwand der Rektusscheide präpariert. Es ist wichtig, die Bauchhöhle rechts vom runden Leberband zu betreten.

Der Hauptschritt der Operation ist die Installation des Hakenspiegelsystems und des Beleuchtungssystems („offene“ Laparoskopie). Die meisten Fehler und unbefriedigenden Angaben zur Methode entstehen durch unzureichende Beachtung dieses Operationsschritts. Bei falscher Installation der Spiegel ist die vollständige Fixierung des Retraktors, die ausreichende visuelle Kontrolle und Beleuchtung des subhepatischen Raums nicht gegeben, Manipulationen sind schwierig und gefährlich, der Chirurg beginnt, zusätzliche Instrumente zu verwenden, die nicht im Kit enthalten sind, was oft bestenfalls mit einem Übergang zur traditionellen Laparotomie endet.

Zunächst werden zwei kleine Haken senkrecht zur Wundachse angebracht. Nennen wir sie in Bezug auf den Operateur „rechts“ und „links“. Die Hauptaufgabe dieser Haken besteht darin, die Wunde quer zu dehnen und den ringförmigen Retraktor zu fixieren. Der Winkel des rechten Hakens sollte so gewählt werden, dass er die anschließende Entfernung der Gallenblase in die Wunde nicht behindert. Der linke Haken wird üblicherweise in einem annähernd rechten Winkel angebracht. Eine große Serviette wird in den subhepatischen Raum eingeführt. Ein längerer dritter Haken wird unfixiert in die untere Ecke der Wunde eingeführt und dann zusammen mit der Serviette in der gewünschten Position angebracht und fixiert. Die Bewegung dieses Hakens ähnelt der Funktion der Hand des Assistenten bei einer Standardoperation und öffnet den subhepatischen Raum für den Operateur.

Zwischen den Haken werden Operationstücher mit langen „Schwänzen“ aus dicken Lavsan-Ligaturen angebracht. Die Tücher werden vollständig in die Bauchhöhle eingeführt und wie bei der TCE zwischen den Spiegeln platziert: links – unter den linken Leberlappen, links und unten – um den Magen und das große Netz zurückzuziehen, rechts und unten – um den Leberwinkel des Dickdarms und die Dünndarmschlingen zu fixieren. Meistens reichen drei Spiegel und Tücher dazwischen aus, um einen angemessenen Operationsbereich zu schaffen, der fast vollständig vom Rest der Bauchhöhle abgetrennt ist. Ein Spiegel mit Lichtleiter wird in der oberen Ecke der Wunde platziert; er fungiert gleichzeitig als Leberhaken. Im Falle eines großen „überhängenden“ rechten Leberlappens ist ein zusätzlicher Spiegel erforderlich, um ihn zurückzuziehen.

Nach der korrekten Installation des Systems aus Hakenspiegeln, Servietten und Lichtleiter sieht der Operateur deutlich die Unterseite des rechten Leberlappens, die Gallenblase, wenn sie hinter den Hartman-Sack zurückgezogen ist, das hepatoduodenale Ligament und den Zwölffingerdarm. Die Phase der offenen Laparoskopie kann als abgeschlossen betrachtet werden.

Die Isolierung der Elemente des Calot-Dreiecks (Cholezystektomie vom Hals) unterscheidet sich technisch von der TCE nur durch die Notwendigkeit einer „Fernoperation“ und die Unmöglichkeit, eine Hand in die Bauchhöhle einzuführen. Ein Merkmal der Instrumente ist die Winkelverschiebung ihres Arbeitsteils relativ zum Griff, sodass die Hand des Chirurgen das Operationsfeld nicht abdeckt.

Diese Manipulationsmerkmale erfordern einige Anpassungen, aber im Allgemeinen ähnelt die Operationstechnik viel mehr der üblichen TCE als der LCE, was den Trainingsprozess für Chirurgen erheblich vereinfacht.

Grundregeln für die Durchführung einer offenen laparoskopischen Cholezystektomie:

• beim Isolieren der Elemente des Calot-Dreiecks sollten die Wand des gemeinsamen Lebergangs und der CBD deutlich sichtbar sein;
• die isolierten röhrenförmigen Strukturen dürfen nicht ligiert oder durchtrennt werden, bis sie vollständig identifiziert sind;
• Bleiben innerhalb von 30 Minuten nach Beginn der Isolierung der Gallenblase vom entzündlichen Infiltrat bzw. den Narbenverwachsungen die anatomischen Verhältnisse unklar, empfiehlt sich der Wechsel zur klassischen Cholezystektomie.

Die letzte Regel, die die Autoren auf Grundlage einer Studie zu den Ursachen von Komplikationen und Konversionen entwickelt haben, ist sehr wichtig. In der Praxis ist es insbesondere tagsüber ratsam, einen erfahrenen Chirurgen zur Beratung einzuladen und gemeinsam über die Fortsetzung der Operation oder die Notwendigkeit einer Konversion zu entscheiden.

Nachdem der Gallengang isoliert wurde, wird er distal ligiert. An diesem Punkt kann eine intraoperative Cholangiographie durch den Gallengang durchgeführt werden, wofür das Kit eine spezielle Kanüle enthält.

Anschließend wird der Gallengang gekreuzt und sein Stumpf mit zwei Ligaturen abgebunden. Der Knoten wird mit einem Winogradow-Stab geknüpft: Der Knoten wird außerhalb der Bauchhöhle gebildet und mit einer Gabel abgesenkt und festgezogen. Die Technik sowie das Instrument selbst sind für einen erfahrenen Chirurgen nicht neu, da sie in der traditionellen Chirurgie in schwierigen Situationen eingesetzt werden.

Im nächsten Schritt wird die Arteria cystica isoliert, durchtrennt und ligiert. Der Stumpf der Arteria cystica und des Gallengangs kann mittels Clipping behandelt werden.

Die Trennung der Gallenblase vom Gallenbett sollte mit höchster Präzision durchgeführt werden. Wie in der klassischen Chirurgie besteht die Hauptbedingung darin, „in die Schicht einzudringen“ und die Gallenblase vom Boden oder vom Hals aus (nachdem der Gallenblasengang und die Arterie gekreuzt wurden, ist dies nicht wichtig) schrittweise vom Gallenbett zu trennen. In der Regel werden ein Dissektor und eine Schere mit sorgfältiger Koagulation verwendet (das Set enthält einen speziellen Elektrokoagulator). Die Qualität und Sicherheit der Operation hängen weitgehend von den Eigenschaften des elektrischen Geräts ab.

Die Extraktion der entfernten Gallenblase bei einer offenen laparoskopischen Cholezystektomie über einen Mini-Zugang ist problemlos möglich. Die Operation wird durch das Einführen einer perforierten Silikondrainage in das Gallenblasenbett durch eine Gegenöffnung abgeschlossen. Die Wunde an der Bauchdecke wird schichtweise dicht vernäht.

Indikationen zur offenen laparoskopischen Cholezystektomie:

• chronische kalkhaltige Cholezystitis, asymptomatische Cholezystolithiasis, Polyposis, Cholesterose der Gallenblase;
• akute kalkhaltige Cholezystitis;
• Cholezystolithiasis, Choledocholithiasis, endoskopisch nicht behoben;
• technische Schwierigkeiten während LHE.

Kontraindikationen für die offene laparoskopische Cholezystektomie:

• die Notwendigkeit einer Revision der Bauchorgane;
• diffuse Peritonitis;
• nicht korrigierbare Blutgerinnungsstörungen;
• Zirrhose;
• Gallenblasenkrebs. 

Schmerzlinderung: Mehrkomponenten-balancierte Anästhesie unter Einsatz künstlicher Beatmung.

Vorteile der offenen laparoskopischen Cholezystektomie über einen Mini-Zugang:

• minimales Trauma der vorderen Bauchwand;
• ausreichender Zugang zur Gallenblase, zum gemeinsamen Lebergang und zum CBD;
• die Möglichkeit, den Eingriff bei Patienten durchzuführen, die sich zuvor einer Bauchoperation unterzogen haben;
• die Möglichkeit, im zweiten und dritten Trimester der Schwangerschaft eine Operation durchzuführen;
• geringes Trauma der Operation, Fehlen eines Pneumoperitoneums;
• signifikante Verringerung der Anzahl früher und später Wundkomplikationen;
• Fehlen von Funktionsstörungen der äußeren Atmung, Darmparesen, verringerter Bedarf an Analgetika, frühzeitige Wiederherstellung der motorischen Aktivität, schnelle Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit;
• kurze Einarbeitungszeit durch traditionelle Bedientechnik;
• relativ niedrige Kosten für die Ausrüstung.

Die Mini-Laparotomie mit Elementen der „offenen“ Laparoskopie, die mit dem Instrumentensatz „Mini-Assistant“ durchgeführt wird, ermöglicht ein hohes Maß an Zuverlässigkeit und Sicherheit bei der Durchführung einer Cholezystektomie bei fast allen klinischen Formen der kalkhaltigen Cholezystitis und bei der intraoperativen Revision extrahepatischer Gallengänge, einschließlich:

• Inspektion und Messung des Außendurchmessers des OZP;
• Durchleuchtung des supraduodenalen Teils des Ductus choledochus;
• IOCG durch den Gallengang;
• IOUS;
• IOCG durch den Gallengang.

Bei entsprechender Indikation sind eine intraoperative Choledochotomie und Steinentfernung möglich.

Bei Bedarf kann eine Choledochoskopie, eine Untersuchung des Endabschnitts des Hauptgallengangs mit kalibrierten Bougies und eine Revision der Gänge mit einem Katheter mit aufblasbarer Manschette durchgeführt werden.

Bei einer Kombination aus Choledocholithiasis und Striktur des Endabschnitts des Ductus choledochus oder der Papille duodeni major ist es möglich, während der Operation eine Fibroduodenoskopie durchzuführen und eine endoskopisch kontrollierte antegrade oder retrograde Papillosphinkterotomie durchzuführen; es ist technisch möglich, eine Choledochoduodeno- und Choledochoenteroanastomose durchzuführen.

Die Choledocholithotomie kann durch eine Naht des primären Gallengangs, eine Drainage nach Kehr oder Halsted usw. abgeschlossen werden. Mit anderen Worten: Bei der Durchführung einer OLCE über einen Minizugang kann in den meisten klinischen Situationen eine ausreichende Wiederherstellung des Gallenabflusses erreicht werden.

Die gesammelten Erfahrungen mit Operationen unter Verwendung der oben beschriebenen Technik ermöglichten den Autoren die Durchführung wiederholter und rekonstruktiver Operationen an den Gallengängen.

Mehr als 60 % der Operationen über einen Mini-Laparotomie-Zugang wurden bei komplizierten Formen der Cholelithiasis durchgeführt – akute destruktive obstruktive Cholezystitis, Choledocholithiasis, mechanischer Gelbsucht, Gallen- und Verdauungsfisteln sowie Gallen- und Gallenfisteln.

Bei 17 % der operierten Patienten wurde eine offene laparoskopische Cholezystektomie mit Choledocholithotomie und anschließenden Optionen zur Vervollständigung der Choledochotomie (von der primären Naht des Ductus choledochus bis zur Anlage einer supraduodenalen Choledochoduodenoanastomose) durchgeführt.

Bei 74 Patienten wurden nach einer Cholezystektomie (TCE oder LCE) erneute Operationen durchgeführt, darunter die Entfernung von Gallenblasenhalsresten mit Steinen, Choledocholithotomie und Choledochoduodenostomie. Bei 20 Patienten wurden rekonstruktive Operationen bei Narbenstrikturen des Hepaticocholedochus durchgeführt.

Die vergleichende Bewertung der unmittelbaren und Langzeitergebnisse von LCE und OLCE über einen Mini-Zugang lässt darauf schließen, dass beide Operationsmethoden sowohl hinsichtlich des Traumagrads als auch der Lebensqualität der operierten Patienten im Langzeitverlauf vergleichbar sind. Die Methoden stehen nicht nur in keinem Wettbewerb, sondern ergänzen sich in erheblichem Maße: So kann OLCE bei technischen Schwierigkeiten während der LCE eingesetzt werden und ermöglicht eine minimalinvasive Durchführung der Operation.

Nahezu identische technische Bedingungen der Operation, ausgenommen Palpation, die Unmöglichkeit, die gesamte Bauchhöhle während der offenen laparoskopischen Cholezystektomie zu untersuchen, sowie ähnliche Indikationen und Kontraindikationen ermöglichen es uns, einen gemeinsamen Algorithmus für die präoperative Untersuchung von Patienten mit Cholelithiasis für Operationen mit kleinem Zugang zu empfehlen.

HINWEISE zur transluminalen endoskopischen Chirurgie mit natürlichen Körperöffnungen

Dies ist eine völlig neue Richtung der endoskopischen Chirurgie, bei der die Einführung eines flexiblen Endoskops in die Bauchhöhle zur Durchführung von Operationen durch natürliche Öffnungen mit anschließender Viszerotomie erfolgt. In Tierversuchen wurden Zugänge über Magen, Rektum, hinteren Scheidengewölbe und Harnblase verwendet. Das vollständige Fehlen oder die Reduzierung der Anzahl von Punktionen der vorderen Bauchdecke gewährleistet ein geringeres Operationstrauma und einen hohen kosmetischen Effekt. Die Idee, ein flexibles Endoskop für intraabdominale Operationen durch natürliche Öffnungen zu verwenden, entstand aus den Erfahrungen japanischer Chirurgen, die die Sicherheit der Perforation der Magenwand bei der endoskopischen Entfernung von Tumoren entdeckten. Dies führte zu einem neuen, originellen Konzept des transgastrischen Zugangs zu Organen in der Bauchhöhle wie Leber, Blinddarm, Gallenblase, Milz, Eileitern usw. ohne Inzision an der vorderen Bauchdecke. Der Zugang zur Bauchhöhle kann grundsätzlich durch natürliche Öffnungen erfolgen – Mund, Vagina, Anus oder Harnröhre. In jüngerer Zeit wird der transgastrische Zugang durch Perforation der Magenwand mit einer Messernadel für relativ einfache endoskopische Eingriffe genutzt, darunter die Drainage von Pankreaspseudozysten und Abszessen. Die vollständige Entfernung einer nekrotischen Milz durch einen transgastrischen endoskopischen Zugang wurde im Jahr 2000 von Siffert durchgeführt. Kantsevoy et al. berichteten 2006, dass die ersten Beschreibungen chirurgischer Eingriffe durch natürliche Öffnungen im Jahr 2000 während der Digestive Diseases Week erfolgten.

Die Anwendung der flexiblen Endoskopie zur Durchführung transluminaler Operationen durch natürliche Körperöffnungen hat viele Namen, z. B. „inzisionslose Chirurgie“, aber die allgemein akzeptierte Bezeichnung lautet NOTES (Rattner und Kalloo 2006). Der Begriff bezeichnet die Einführung eines flexiblen endoskopischen Geräts durch natürliche Körperöffnungen, gefolgt von einer Viszerotomie, um Zugang zur Bauchhöhle zu schaffen und die Operation durchzuführen. Die vermeintlichen Vorteile dieser Operationstechnik sind vor allem das Fehlen von Narben an der Bauchdecke und ein geringerer Bedarf an postoperativer Analgesie. Die Technik kann bei Patienten mit krankhafter Fettleibigkeit und Tumorobstruktion angewendet werden, da für diese der Zugang durch die Bauchdecke schwierig und das Risiko von Wundkomplikationen sehr hoch ist. Es bestehen Aussichten für den Einsatz in der Kinderchirurgie, vor allem aufgrund der fehlenden Schädigung der Bauchdecke.

Andererseits birgt NOTES das Risiko zahlreicher Komplikationen, die mit den Schwierigkeiten der Untersuchung und Manipulation während der Fernoperation verbunden sind und noch ausgeprägter sind als bei videolaparoskopischen Techniken.

Eine Analyse der Literatur lässt die Feststellung zu, dass sich die Methoden trotz der relativ umfangreichen Operationserfahrung in südamerikanischen Ländern noch in der Entwicklungsphase befinden und die relative Sicherheit der Operation noch immer auf der Seite der laparoskopischen Cholezystektomie liegt.