Cholezystektomie: Arten, Methoden und Komplikationen

Seit der ersten Anwendung im Jahr 1882 (S. Langenbuch) bis 1987 blieb die Cholezystektomie die einzige wirksame Behandlung der Cholelithiasis. Die Technik der Operation über diese Jahre hat ihre Perfektion erreicht.

[1], [2]

Traditionelle Cholezystektomie

Die traditionelle Cholezystektomie und die Ergebnisse ihrer Anwendung sind einer großen Anzahl von Publikationen in Zeitschriften und bekannten autoritativen Monographien gewidmet. Lassen Sie uns daher kurz auf die Hauptpunkte des betrachteten Problems eingehen.

Indikationen: Jede Form von Liquor, die eine chirurgische Behandlung erfordert.

Anästhesie: eine moderne Mehrkomponenten-Endotrachealanästhesie.

Zugang: obere mediane Laparotomie, schräge und schräge subkutane Schnitte von Kocher, Fedorov, Biven-Herzen, etc. Zur gleichen Zeit gibt es einen breiten Zugang zu HP, extra-hepatische Wege, Leber, Bauchspeicheldrüse, Zwölffingerdarm. Es ist möglich, fast alle Organe der Bauchhöhle und des retroperitonealen Raums zu untersuchen und zu tasten.

Das ganze Programm der intraoperativen Revision der extrahepatischen Gallenwege wird durchgeführt:

• Untersuchung und Messung des äußeren Durchmessers des gemeinsamen Hepatikus und der Herzklappe;
• Palpation supraduodenal und (nach Anwendung der Kocher-Methode) retroduodenale und intrapankreatische Teile der OZP;
• Transillumination der supraduodenalen Herzabteilung;
• JICA;
• IOUZI;
• Choledochotomie mit GIHG, Untersuchung der terminalen Abteilung der CAP durch kalibrierte Bougie, Cholangiomanometrie; Je nach klinischer Situation und den sich daraus ergebenden Indikationen sind Optionen zur Durchführung der Choledochotomie möglich;
• Bei Verwendung des herkömmlichen Zugangs ist es möglich, kombinierte (gleichzeitige) chirurgische Eingriffe durchzuführen;
• Die traditionelle Cholezystektomie ist die sicherste Operationsmethode bei ausgeprägten entzündlichen oder narbigen Veränderungen in der subhepatischen Region, im Bereich des Kalodreiecks und des hepatoduodenalen Bandes.

Nachteile der Methode:

• Verletzung moderater Schwere, die zur Entwicklung von katabolischen Phase postoperativen Darm Parese, Störungen der Atmungsfunktion, Einschränkung der körperlichen Aktivität des Patienten arbeitet;
• signifikante Traumas der vorderen Bauchwandstrukturen (in einigen Ausführungsformen, den Zugang und Durchblutungsstörungen der Innervation der Muskulatur der vorderen Bauchwand), eine beträchtliche Anzahl von frühen und späten Wundheilungsstörungen, insbesondere postoperativen ventralen Hernien;
• ein bedeutender kosmetischer Defekt;
• eine lange Zeit der postoperativen und postoperativen Rehabilitation und Behinderung.

Videopalaroskopische Cholezystektomie

Grundsätzlich sollten sich die Indikationen für die laparoskopische Cholezystektomie nicht von den Indikationen der traditionellen Cholezystektomie unterscheiden, da die Aufgaben dieser Operationen gleich sind; Entfernung der Gallenblase. Die Verwendung der laparoskopischen Cholezystektomie weist jedoch eine Reihe von Einschränkungen auf.

Indikationen:

• chronische calculöse Cholezystitis;
• Cholesterin RU, Polypos RU;
• asymptomatische Cholezystolithiasis;
• akute Cholezystitis (bis zu 48 Stunden nach Ausbruch der Krankheit);
• chronische acalculöse Cholezystitis.

Kontraindikationen:

• schwere kardiopulmonale Störungen;
• nicht korrigierbare Blutgerinnungsstörungen;
• diffuse Peritonitis;
• entzündliche Veränderungen in der vorderen Bauchwand;
• späte Schwangerschaft (II-III Trimester);
• Fettleibigkeit des IV Grades;
• akute Cholezystitis nach 48 Stunden nach Beginn der Krankheit;
• deutliche narbig-entzündliche Veränderungen im Gallenblasen- und Duodenal-Ligamentum;
• mechanische Gelbsucht;
• akute Pankreatitis;
• bilio-digestive und bilio-biliäre Fisteln;
• Krebs der Gallenblase;
• die Operationen im oberen Teil der Bauchhöhle durchgeführt.

Es muss gesagt werden, dass diese ausreichend Gegen relativ: Kontra Pneumoperitoneum nivelliert laparoskopischen Cholezystektomie Durchführung mit niedrigen intraabdominalen Druck oder Hebe gasless Technologien zu überlagern; Verbesserung der Betriebstechnik ermöglicht sicher genug mit deutlichen Narben und entzündliche Veränderungen Mirizzi Syndrom, bilio-digestivnyh Fisteln zu operieren. Immer mehr gibt es Informationen über die Möglichkeiten von laparoskopischen Videooperationen am Herzen. Die Verbesserung der Operationstechniken und das Aufkommen neuer Technologien und Instrumente reduzieren die Liste möglicher Kontraindikationen erheblich. Es ist sehr wichtig subjektive Faktor: Der Chirurg muss sich entscheiden, die Frage, ob seine Kräfte zu beantworten und wie berechtigt die Verwendung in einer bestimmten klinischen Situation laparoskopische Cholezystektomie oder andere sicherere Optionen sind in Betrieb?

Während laparoskopische Cholezystektomie müssen möglicherweise den traditionellen Betrieb (Umwandlung) zu überführen. Solche Operationen zurückgegriffen häufig im Fall von entzündlichen Infiltrat, dichten Adhäsionen können interner Fistel Unbestimmtheit Lage anatomischer Strukturen nicht holedoholitotomii, Auftreten von perioperativen Komplikationen (Gefßverletzung Abdominalwand, der zystische Arterie führen Blutungen, die Perforierung des Hohlkörpers, eine Beschädigung des Ductus hepaticus und OZhP usw.), deren Beseitigung während der laparoskopischen Chirurgie nicht möglich ist. Es gibt auch technische Fehlfunktionen der Ausrüstung, die einen Übergang zu einem traditionellen Betrieb erfordern. Die Konversionsfrequenz reicht von 0,1 bis 20% (geplante Operation - bis zu 10%, Notfall - bis zu 20%).

Prognostische Faktoren sind sehr nützlich in Bezug auf die mögliche Umwandlung von laparoskopischen Cholezystektomie in eine traditionelle. Es wird angenommen, dass die zuverlässigsten Risikofaktoren eine akut destruktive Cholezystitis, eine signifikante Verdickung der Wände der HP nach Ultraschall, eine ausgeprägte Leukozytose und eine Erhöhung des Niveaus der alkalischen Phosphatase sind. Wenn der Patient keines der vier aufgeführten Risikokriterien (Risikofaktoren) hat, beträgt die Wahrscheinlichkeit eines möglichen Übergangs zu einer traditionellen Operation 1,5%, steigt jedoch auf 25% oder mehr, wenn alle oben genannten prognostisch ungünstigen Faktoren vorliegen.

Eine sorgfältige präoperative Untersuchung, eine korrekte Bestimmung der Indikationen für eine Operation, eine sorgfältige Prüfung möglicher Gegenanzeigen in jedem Fall und die hohe Qualifikation der Chirurgen laparoskopische Verfahren durchgeführt wird, zu einer deutlichen Verringerung des Anteils der invertierten Betrieb führen.

Anästhesie ist ein äußerst wichtiger Moment in der laparoskopischen Cholezystektomie. Verwenden Sie eine Vollnarkose mit Intubation der Luftröhre und die Verwendung von Muskelrelaxantien. Ein Anästhesist muss verstehen, dass während des Eingriffs eine gute Muskelrelaxation und eine angemessene Betäubung erforderlich sind. Verringerung der Tiefe der neuromuskulären Blockade und der Höhe der Narkose, das Auftreten von unabhängigen Bewegungen des Zwerchfells, die Wiederherstellung der Peristaltik usw. Behindert nicht nur die visuelle Kontrolle im Operationsgebiet, sondern kann auch schwere Schäden an den Bauchorganen verursachen. Nach der Intubation der Trachea muss eine Sonde in den Magen eingeführt werden.

Organisation und Technik der Hauptstadien der laparoskopischen Cholezystektomie

Die Liste der grundlegenden Instrumente zur laparoskopischen Cholezystektomie umfasst:

• Monitor mit Farbbild;
• eine Lichtquelle mit automatischer und manueller Einstellung der Intensität des Lichtflusses;
• automatischer Insufflator;
• Elektrochirurgiegerät;
• Vorrichtung zur Aspiration und Flüssigkeitsinjektion.

Die folgenden Werkzeuge werden normalerweise verwendet, um den Vorgang auszuführen:

• Trokare (normalerweise vier);
• laparoskopische Klammern ("weich", "hart");
• Schere;
• Elektrochirurgischer Haken und Spatel;
• Applikator zum Anbringen von Clips.

Das Operationsteam besteht aus drei Chirurgen (Operateur und zwei Assistenten), einer operierenden Schwester. Es ist wünschenswert, das Vorhandensein einer operativen Schwester, die Lichtquelle, elektrischen Block, Insufflator, Waschsystem zu steuern.

Die Hauptstufen der Operation werden mit dem Kopfende des Tisches durchgeführt, der um 20-25 ° angehoben wird, indem er um 15-20 "nach links gekippt wird. Wenn der Patient mit verbundenen Beinen auf dem Rücken liegt, sind der Chirurg und die Kamera zu seiner Linken.Wenn der Patient mit gespreizten Beinen auf dem Rücken liegt, befindet sich der Chirurg auf der Seite des Perineums.

Die meisten Operateure verwenden vier Hauptpunkte der Einführung des Trokars in die Bauchhöhle:

1. "Nabelschnur" direkt über oder unter dem Nabel;
2. "Epigastrisch" 2-3 cm unterhalb des Schwertfortsatzes entlang der Mittellinie;
3. an der vorderen Axillarlinie 3-5 cm unterhalb des Rippenbogens;
4. auf der mittleren Bernsteinlinie 2-4 cm unterhalb des rechten Rippenbogens.

Die Hauptstadien der laparoskopischen Cholezystektomie:

• Schaffung von Pneumoperitoneum;
• die Einführung der ersten und manipulativen Trokare;
• Trennung der Blasenarterie und der Harnblase;
• Clipping und Schnittpunkt von Blasenkanal und Arterie;
• RW-Fach von geröstet;
• Entfernung der HP aus der Bauchhöhle;
• Kontrolle von Hämo- und Gallengang, Drainage der Bauchhöhle.

Die laparaparoskopische Operation ermöglicht die Untersuchung und instrumentelle Palpation der Organe der Bauchhöhle, um eine Cholezystektomie mit einem ausreichenden Sicherheitsniveau durchzuführen. Im Rahmen eines hochqualifizierten und chirurgischen Klinik gut ausgestattete, wenn ein Programm intraoperatsionvogo Prüfung und Rehabilitation in nepechenochnyh Gallenwege umzusetzen angegeben werden:

• Durchführung einer Inspektion und Messung des äußeren Durchmessers der supraduodenalen Abteilung des LC;
• IOKHG zu erfüllen;
• das EHIS durchzuführen;
• intraoperative Revision der extrahepatischen Gallenwege und Fibrocholedochoskopie durch einen Zystengang, Entfernung von Steinen;
• Durchführen einer Choledochotomie, Untersuchung der Herz- und Lebergänge mit speziellen Gallenballonkathetern und Körben, Fibrocholedochoskopie, Entfernung von Steinen;
• um eine anterograde transprotektive Sphinkterotomie, eine Ampullenballondilatation, zu erzeugen.

Videolaparoskopische Techniken erlauben, die Choledochotomie mit der primären Naht des Ductus, der externen Drainage oder der Einführung der Choledoduodenoanastomose zu vervollständigen. Es sollte betont werden, dass laparoskopische Operationen an LMW machbar sind, aber bei der Ausführung keineswegs einfach sind und nicht als allgemein verfügbar angesehen werden können. Sie sollten nur in spezialisierten Büros durchgeführt werden.

Die laparoskopische Cholezystektomie hat einen führenden Platz in der Chirurgie der extrahepatischen Gallenwege eingenommen, während die Anzahl der Operationen in einigen Operationsteams mehrere Tausend übersteigt. Zur gleichen Zeit ist es sehr aufschlussreich, dass fast alle neueren internationalen und russischen chirurgischen Foren Komplikationen der laparoskopischen Cholezystektomie als eines der Themen auf der Tagesordnung enthalten.

Die Hauptursachen für Komplikationen der laparoskopischen Cholezystektomie

Die Reaktion des Körpers auf das intensive Pneumoperitoneum:

• thrombotische Komplikationen - Phlebothrombose in den unteren Gliedmaßen und kleines Becken mit dem Risiko einer Lungenembolie. Jede Operation führt zu einer Hyperkoagulabilität, aber in der laparoskopischen Cholezystektomie zusätzliche pathologische Bedeutung hat einen erhöhten Druck im Bauchraum, mit einer erhöhten Position des Patienten Kopfende, in einigen Fällen lange Dauer der Operationen;
• Begrenzung der Lungenexkursionen mit Pneumoperitoneum;
• Reflexhemmung der motorischen Funktion des Zwerchfells in der postoperativen Phase aufgrund seiner Hyperextension;
• der negative Effekt des absorbierten Kohlendioxids;
• Abnahme des Herzzeitvolumens aufgrund einer Abnahme des venösen Rückflusses zum Herzen aufgrund der Ablagerung von Blut in den Venen der unteren Extremitäten und des Beckens;
• Störung der Mikrozirkulation der Bauchhöhlenorgane durch Kompression mit Pneumoperitoneum;
• Störungen des portalen Blutflusses.

Die aufgelisteten pathologischen Reaktionen des Körpers zur Erhöhung des intraabdominalen Drucks bei Anwendung von Carboxylperitonum mit Standard-LCE innerhalb von 60 Minuten werden minimal oder leicht von einem Anästhesisten korrigiert. Ihre Schwere und Gefahr nehmen jedoch bei längerer Operation signifikant zu. Daher sollte eine mehr als zweistündige laparoskopische Cholezystektomie kaum als minimal-invasive Intervention angesehen werden.

Komplikationen, die durch die Überlagerung des Pneumoperitoneums verursacht werden, lassen sich in zwei Hauptgruppen einteilen:

• in Verbindung mit extraperitonealer Gasinjektion;
• verbunden mit mechanischen Schäden an verschiedenen anatomischen Strukturen.

Die Insufflation von Gas in das subkutane Gewebe, präperitoneal, in das Gewebe des großen Omentumes stellt keine ernste Gefahr dar. Bei versehentlicher Punktion des Gefäßes und Eindringen von Gas in das Venensystem kann eine massive Gasembolie folgen.

Unter den mechanischen Beschädigungen sind die Schäden an großen Gefäßen und Hohlorganen am gefährlichsten. Ihre Häufigkeit bei der laparoskopischen Cholezystektomie liegt zwischen 0,14 und 2,0%. Gefäßverletzung der vorderen Bauchwand und die Bildung von Hämatomen oder intraabdominalen Blutung bei Laparoskopie diagnostizierten und stellen keine Bedrohung für das Leben des Patienten, viel gefährlicher Aorten-Trauma, Hohlvene, Iliakalgefäße wenn Verzögerung mit Wirkung zum Tod führen kann.

Am häufigsten treten solche Komplikationen im Zusammenhang mit der Einführung des ersten Trokar weniger Nadel Veress, Unserer Erfahrung Schaden Aorta bei Verabreichung erste Trokar in einem jungen Patienten aufgetreten, die laparoskopische Untersuchung und mögliche Operation durchgeführt von gynäkologischen Indikationen Unmittelbar nach der Verabreichung des ersten Trokar massive Blutungen in den Bauch gefunden worden, Hohlraum und der Anästhesist verzeichnete einen kritischen Blutdruckabfall. Im nächsten Betrieb einer der Autoren dieses Artikels, zusammen mit anderen erfahrenen Chirurgen ist bereit, ein weitere Operation durchzuführen - dies praktisch ohne Verzögerung erlaubt hat, eine große Medianlaparotomie zu erfüllen Schäden an den parietalen und nimmt in seiner Aorta zu erkennen. Der Patient erholte sich.

Spezialisten entwickelten eine Reihe von Regeln für die Überlagerung von Pneumoperitoneum:

• Aorten-Palpationstest ermöglicht die Bestimmung der Lokalisation der Aorta und der Iliakalarterien;
• die horizontale Position des Skalpells, wenn die Bauchdecke über oder unter dem Bauchnabel geschnitten ist;
• Test Nadelfedern Veresha;
• Vakuumtest;
• Aspirationstest.

Nachdem das Laparoskop eingeführt wurde, sollte die Bauchhöhle untersucht werden, bevor die Hauptphasen der Operation durchgeführt werden. Von besonderem Interesse ist die Ultraschallkartierung des adhäsiven Prozesses in der vorderen Bauchwand, insbesondere bei laparoskopischen Operationen bei zuvor operierten Patienten. Die wirksamste Methode der Prävention ist die Methode der "offenen" Laparozentese.

Die laparoskopische Cholezystektomie - der häufigste videolaparoscopic Betrieb begleitet, nach der Literatur, die durchschnittliche Anzahl von Komplikationen im Bereich von 1-5%, und die so genannten „großen“ Komplikationen - zu 0,7-2% der Anzahl von Komplikationen in der Gruppe der älteren Menschen in den Werken einiger Autoren Alter ist 23%. Es gibt eine Reihe von Klassifikationen von Komplikationen der laparoskopischen Cholezystektomie, sowie die Ursachen ihres Auftretens. Aus unserer Sicht ist die häufigste Ursache von Komplikationen ist eine erneute Bewertung der Chirurgen Technik-Features in seiner Leistung und der Wunsch, unbedingt laparoskopisch den Vorgang zu beenden. Blutungen während der Durchführung der laparoskopischen Cholezystektomie treten auf, wenn die Blasenarterie beschädigt ist oder aus dem Leberbett der HP. Neben der Gefahr eines massiven Blutverlustes sind Blutungen aus der Arteria cystica ein gefährliches zusätzliches Trauma der Gallenwege, wenn versucht wird, die Blutung bei ungenügender Exposition und reduzierter Sicht zu stoppen. Erfahrene Chirurgen meistern Blutungen aus der Vesikelarterie, ohne auf Laparotomie umzusteigen. Beginnende Chirurgen, sowie erfolglose Versuche der Blutstillung sollten ohne zu zögern empfohlen werden, eine breite Laparotomie durchzuführen.

Mögliche Ursache für Schäden an Hohlorganen im Stadium der Cholezystektomie ist meist ein ausgeprägter Klebevorgang und die Nichteinhaltung der Regeln der Gerinnung und visuellen Kontrolle bei der Einführung von Instrumenten in die Operationszone. Die größte Gefahr ist der sogenannte "gescannte" Schaden. Bei rechtzeitiger Erkennung der Hohlorganwunde verursacht das endoskopische Vernähen des Defektes keine großen Schwierigkeiten.

Die schwerwiegendste Komplikation der laparoskopischen Cholezystektomie ist das Trauma der extrahepatischen Gallenwege. Die Aussage, dass bei LHE die Häufigkeit von Läsionen extrahepatischer Gallengänge 3-10 mal größer ist als bei einer konventionellen Operation, ist leider üblich geworden. Sicher, einige Autoren glauben, dass die Häufigkeit von Läsionen der extrahepatischen Gallengänge mit LHE und die traditionelle Methode der Operation ist die gleiche. Offensichtlich ist die Etablierung eines wahren Sachverhalts in diesem wichtigen Thema durch weitere prospektive multizentrische (interklinische) Studien möglich.

Es wurde eine ziemlich klare Korrelation zwischen der Anzahl der durchgeführten Operationen und der Häufigkeit von Gallengangstraumen gefunden. Diese Tatsache zeugt von der unzureichenden Kontrolle der Chirurgenausbildung für LHE und leider von der unausrottbaren Praxis des Trainings über "eigene" Fehler beim Überqueren des "fremden" Gallengangs.

Das Fehlen der Möglichkeit der manuellen Revision der zugewiesenen Strukturen, anatomische Varianten der Konfiguration der Gallenwege und Gefäße, der Wunsch nach Hochgeschwindigkeits-Chirurgie, die Kreuzung der röhrenförmigen Strukturen zu ihrer vollständigen Identifizierung - das ist weit von einer vollständigen Liste der Ursachen für schwere Komplikationen.

Die Ursachen für die Entwicklung intraoperativer Komplikationen lassen sich in drei Gruppen einteilen.

1. "Dangerous Anatomy" - eine Vielzahl von anatomischen Optionen für die Struktur der extrahepatischen Gallenwege.
2. „Hazardous pathologische Veränderungen“ - akute Cholecystitis, Gallenblase sclerosus, Mirizzi Syndrom, Zirrhose, entzündlicher Erkrankungen hepatoduodenale Bänder- und Duodenum
3. "Gefährliche Operation" - falsche Traktion, unzureichende Exposition, blutungsfreies "Bluten" usw.

Die Prävention von intraoperativen Gallengangläsionen ist die wichtigste Aufgabe der laparoskopischen Chirurgie, die auf die zunehmende Prävalenz der laparoskopischen Cholezystektomie zurückzuführen ist.

Offene laparoskopische Cholezystektomie

Im Jahre 1901 hat russische Chirurg-gynäkologe Dmitri Oskarovich Ott in die Bauchhöhle durch einen kleinen Schnitt hintere Scheidengewölbe mit Hilfe von langen Haken, Spiegel und einem Kopf des Reflektors als eine Quelle der Beleuchtung 1907 es einige Operationen auf den Beckenorgane untersucht wurden, durchgeführt, unter Verwendung der beschriebenen Technik. Es ist dieses Prinzip - ein kleiner Bauchschnitt und eine viel größere Fläche in der Bauchhöhle, die Verfügbarkeit adäquater Kontrolle und Manipulation zu schaffen - legte den Grundstein für eine Mini-Laparotomie-Technik mit „Elementen“ offen „Laparoskopie“ in MI Zu Prudkow.

Die Basis des entwickelten Werkzeugsets "Mini-Assistent" ist ein ringförmiger Retraktor, ein Satz auswechselbarer Hakenspiegel, ein Beleuchtungssystem und spezielle chirurgische Instrumente. Konstruktionsmerkmale eingesetzte Werkzeuge (Klemmen, Scheren, Pinzetten, Dissektor, Gabeln zum Binden Ligatur tiefe Wunden etc.) entwickelt worden berücksichtigt Besonderheiten der operativen Achse Maßnahmen und hat zusätzliche Kurven. Ein spezieller Kanal ist zur Ausgabe optischer Informationen an den Monitor vorgesehen (offene Telelaroskopie). Durch Ändern des Winkels des Spiegels, mit einem speziellen Mechanismus befestigt ist, ist es möglich, mit dem Bauchwand Abschnitt 3-5 cm in subhepatischen ausreichende Raumzone Inspektion und Manipulation ausreichend erhalten Cholezystektomie und Operationen an den Kanälen durchzuführen.

Die Autoren widmeten dieser Operationsvariante eine beträchtliche Anzahl von Publikationen, aber wir halten es dennoch für zweckmäßig, die Technik der Cholezystektomie ausführlich zu beschreiben.

Lange Überlegungen über den Namen der Technik von M.I. Prudkov verwendete den Toolkit "Mini-Assistent", der zur Entwicklung des Begriffs MAC - Cholezystektomie führte.

Der Schnitt des Unterleibswand eingekerbt zwei Quermittelfinger des rechten Kiefer zu betreiben, von den Rippenbogen vertikal in der Länge von 3-5 cm. Vermeiden sehr kleine Schlitze, da dies zu starken Traktion Spiegel durchgeführt wird, was die Anzahl der Wundkomplikationen erhöht postoperative Periode. Haut, subkutanes Gewebe, die äußeren und inneren Wände der Vagina Rektusmuskel wird seziert, und der Arm sich entlang der Achse des Zugriffs auf die gleiche Länge delaminiert. Eine sorgfältige Hämostase ist wichtig. Das Peritoneum wird in der Regel zusammen mit der Rückwand der Vagina des M. Rectus präpariert. Es ist wichtig, die Bauchhöhle rechts vom Ligamentum circulare der Leber zu betreten.

Die Hauptphase der Operation ist die Installation eines Systems von Hakenspiegeln und Beleuchtungssystemen ("offene" Laparoskopie). Die meisten Fehler und unbefriedigenden Hinweise auf die Methode rühren daher, dass diese Operationsstufe nicht ausreichend beachtet wird. Wenn der Spiegel korrekt installiert ist, gibt es keinen Volleinschlag Aufroller, ausreichende Beleuchtung und visuelle Kontrolle subhepatischen Raum Manipulation schwierig und gefährlich ist, beginnt der Chirurg zusätzlich zu verwenden, nicht im Kit enthielt, Werkzeuge, die oft mit dem Übergang am besten zu dem traditionellen Laparotomie endet.

Setzen Sie zuerst zwei kleine Haken in einer Richtung senkrecht zur Achse der Wunde. Nennen wir sie "rechts" und "links" in Bezug auf den Operator. Die Hauptaufgabe dieser Haken besteht darin, die Wunde in Querrichtung zu dehnen und den ringförmigen Retraktor zu fixieren. Der Neigungswinkel des rechten Hakens sollte so gewählt werden, dass die nachfolgende Entfernung der Wunde in die Wunde nicht behindert wird. Der linke Haken wird normalerweise in einem rechten Winkel platziert, im subhepatischen Raum wird ein großes Gewebe eingeführt. Der längere dritte Haken wird in dem unfixierten Zustand in die untere Ecke der Wunde eingeführt und dann zusammen mit dem Gewebe in die gewünschte Position gebracht und fixiert. Die Bewegung dieses Hakens ähnelt der Funktion der Hand des Assistenten in einer Standardoperation und öffnet den Händedruckraum des Bedieners.

Zwischen den Haken sind chirurgische Servietten mit langen "Schwänzen" aus dicken Lavsan-Ligaturen angebracht. Servietten in die Bauchhöhle injiziert und vollständig zwischen den Spiegeln, wie in der TCA positioniert: der linken Seite - für den linken Leberlappen, nach links und nach unten - für den Magen und das Omentum majus Entfernen rechts und nach unten - für den Winkel der hepatischen Dickdarm- und Dünndarm-Schlingen zu fixieren. Am häufigsten drei Spiegeln und Wischtücher zwischen ihnen ausreichen, um für eine angemessene Betriebszone fast vollständig von dem Rest der Bauchhöhle begrenzt. Ein Spiegel mit einem Lichtleiter ist in der oberen Ecke der Wunde installiert; es wirkt gleichzeitig als Leberhaken. Im Fall eines großen "überhängenden" rechten Leberlappens ist ein zusätzlicher Spiegel für seine Entfernung erforderlich.

Nach ordnungsgemäßer Installation des Systems spiegelt Haken, Servietten und Faser Bediener sieht deutlich die untere Fläche des rechten Lappens der Leber, die Gallenblase, der mit seiner Verschleppung von Hartman pocket - Ligamentum hepatoduodenale und Duodenum. Das Stadium der offenen Laparoskopie kann als gehalten betrachtet werden.

Die Isolierung der Elemente des Dreiecks Kalo (Cholezystektomie vom Gebärmutterhals) nach der Ausführungstechnik unterscheidet sich von der TCE nur durch die Notwendigkeit der "Fern" -Behandlung und der Unfähigkeit, eine Hand in die Bauchhöhle einzuführen. Ein besonderes Merkmal der Werkzeuge ist die Winkelverschiebung ihres Arbeitsteils relativ zum Griff, so dass die Hand des Chirurgen das Operationsfeld nicht abdeckt.

Diese Merkmale der Manipulation erfordern eine gewisse Anpassung, aber im Allgemeinen ist das Verfahren viel näher an der üblichen TCE als an LHE, was das Training von Chirurgen erheblich erleichtert.

Die Grundregeln für die Durchführung der offenen laparoskopischen Cholezystektomie:

• Wenn man die Elemente des Kahlo-Dreiecks trennt, sollte man deutlich die Wand des gemeinsamen Hepatikus und die LC sehen;
• die zugewiesenen röhrenförmigen Strukturen können nicht gebunden und gekreuzt werden, bis sie vollständig identifiziert sind;
• wenn innerhalb von 30 Minuten nach Beginn der Freisetzung der HP aus dem entzündlichen Infiltrat oder der Narbenbildung die anatomischen Verhältnisse unklar bleiben, ist der Übergang zur traditionellen Cholezystektomie ratsam.

Die letzte Regel, die von den Autoren auf der Grundlage der Erforschung der Ursachen von Komplikationen und Konversionen entwickelt wurde, ist sehr wichtig. In der Praxis ist es besonders am Tag ratsam, einen erfahrenen Chirurgen um Rat zu fragen und zu entscheiden, ob er den Eingriff fortsetzt oder zusammen umstellt.

Nach der Trennung des Cysticus wird dieser distal neu bandagiert, und zu diesem Zeitpunkt kann eine intraoperative Cholangiographie durch den Vesikulärkanal durchgeführt werden, für den eine spezielle Kanüle im Kit zur Verfügung steht.

Weitere Zystikus schneiden, und dessen Stumpf zwei Ligatur abgebunden Montage Binden erfolgt über Stäbe Vinogradova: ein Knoten gebildet wird, und die Bauchhöhle mit einem Stecker und relegiert angezogen. Der Zugang sowie das Instrument selbst sind für einen erfahrenen Chirurgen nicht neu, wie sie in der traditionellen Chirurgie in schwierigen Situationen verwendet werden.

Die nächste Stufe ist die Isolierung, Kreuzung und Bandagierung der Vesikelarterie. Zur Behandlung des Stumpfes der Vesikelarterie und des Cysticus ist die Verwendung von Clipping möglich.

Das Stadium der Trennung der HP vom Bett sollte so genau wie möglich durchgeführt werden. Wie in der klassischen Chirurgie, die Hauptbedingung: "in die Schicht" und Bewegung von der Unterseite oder vom Hals (nachdem die Blase Kanal und Arterie sind gekreuzt, ist es nicht wichtig), schrittweise die HP aus dem Bett zu trennen. In der Regel werden ein Dissektor und eine Schere mit sorgfältiger Koagulation verwendet (im Kit ist ein spezieller Elektrokoagulator vorhanden). Die Qualität und Sicherheit der Ausführung der Bühne hängt weitgehend von den Eigenschaften des elektrischen Blocks ab.

Das Entfernen einer Remote-RP mit offener laparoskopischer Cholezystektomie aus einem Mini-Zugang ist nie schwierig. Der Vorgang wird beendet, indem die perforierte Drainage aus Silikon über die Gegensteuerung in die HP-Box gebracht wird. Die Wunde der Bauchdecke wird Schicht für Schicht vernäht.

Indikationen für offene laparoskopische Cholezystektomie:

• chronisch-kalkulöse Cholezystitis, asymptomatische Cholezystolithiasis, Polyposis, HP-Cholesterose;
• akute calculöse Cholezystitis;
• Cholecystolithiasis, Choledocholithiasis, endoskopisch unaufgelöst;
• technische Schwierigkeiten mit LHE.

Kontraindikationen für offene laparoskopische Cholezystektomie:

• die Notwendigkeit einer Revision der Bauchhöhle;
• diffuse Peritonitis;
• nicht korrigierbare Blutgerinnungsstörungen;
• Zirrhose der Leber;
• Krebs RU. 

Anästhesie: Mehrkomponenten-Anästhesie mit IVL.

Vorteile der offenen laparoskopischen Cholezystektomie vom Mini-Zugang:

• minimale Verletzung der vorderen Bauchwand;
• angemessener Zugang zur HP, zum gemeinsamen Lebergang und zum LUS;
• die Möglichkeit, eine Intervention bei Patienten durchzuführen, die zuvor an der Bauchhöhle operiert wurden;
• die Möglichkeit einer Operation im zweiten und dritten Trimester der Schwangerschaft;
• kleine traumatische Chirurgie, Pneumoperitoneummangel;
• eine signifikante Verringerung der Anzahl von frühen und späten Wundkomplikationen;
• Fehlen von Störungen in der Funktion der äußeren Atmung, intestinaler Parese, verringerter Bedarf an Analgetika, frühzeitige Wiederherstellung der motorischen Aktivität, schnelle Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit;
• eine kurze Ausbildungszeit im Zusammenhang mit der Technologie des Betriebs, nahe der traditionellen;
• relativ geringe Ausrüstungskosten.

Mini-Laparotomie mit Elementen der „offenen“ Laparoskopie ausgeführt, um die Tool-Kit „Mini-Assistant“ verwendet wird, ermöglicht es, einen hohen Grad an Zuverlässigkeit und Sicherheit Cholezystektomie durchführen praktisch alle klinischen Formen calculouse Cholezystitis, intraoperative Umsetzung Audit extrahepatischen Gallenwege, einschließlich:

• Inspektion und Messung des Außendurchmessers der Ökobilanz;
• Aufhebung der supraduodenalen Abteilung des OZHP;
• IOHG durch den Cysticus;
• IOUZI;
• IOHG durch den Cysticus.

Bei Vorliegen von Indikationen ist eine intraoperative Choledochotomie, Entfernung von Konkrementen möglich.

Bei Bedarf kann eine Choledochoskopie durchgeführt werden, die terminale Abteilung des MDC durch kalibrierte Bougies untersucht werden, eine Revision der Kanäle mit einem Katheter mit aufgeblasener Manschette durchgeführt werden,

Wenn sie kombiniert und choledocholithiasis terminalen Teil von CBD Strikturen oder papillären fibroduodenoskopii möglich, während des Betriebs und der Leistung der endoskopisch gesteuerten anterograden oder retrograden papillosphincterotomy technisch möglich und Overlay holedohoduodeno- holedohoenteroanastomoza zu leiten.

Choledocholithotomie kann durch die primäre Naht des Kanals, Entwässerung von Keru oder Halstead, etc. Abgeschlossen werden Mit anderen Worten kann bei der Durchführung von OLHE aus dem Mini-Zugang in den meisten klinischen Situationen eine adäquate Wiederherstellung des Abflusses von Galle realisiert werden.

Die Akkumulation der Erfahrung des Betriebs nach der oben beschriebenen Methode erlaubte den Autoren, wiederholte und rekonstruktive Operationen an den Gallengängen durchzuführen.

Über 60% der Operationen der Mini-Laparotomie für komplizierte Formen des GSD ausgeführt - destruktiv akute obstruktive Cholezystitis, Choledocholithiasis, Verschlussikterus, bilio-digestivnyh und bilio-Gallenfistel.

Offenes laparoskopischen Cholezystektomie mit holedoholitotomiey und nachfolgenden Ausführungsform Abschluss Choledochotomie (von primären zu dem Überlagerungsschweiß OVC supraduodenalen holedohoduodenoanastomoza) wurde in 17% der operierten Patienten durchgeführt.

Wiederholte Betrieb nach zuvor Cholezystektomie (TCE oder LCE), einschließlich zervikaler Exzision Gallenblase Reste calculi holedoholitotomiya, Choledochoduodenostomie, 74 Patienten erfüllt. Bei 20 Patienten wurde eine rekonstruktive Operation für Narbenstrikturen der Hepatitis Choledocha durchgeführt.

Eine vergleichende Bewertung der Sofort- und Langzeitergebnisse von LHE und OLHE aus dem Mini-Zugang erlaubt es, über die Vergleichbarkeit beider Operationsmethoden zu sprechen, sowohl in Bezug auf das Ausmaß des Traumatismus als auch auf die Lebensqualität operierter Patienten im Langzeitverlauf. Die Methoden konkurrieren nicht nur, sondern ergänzen sich auch weitgehend: So kann OLKE bei technischen Schwierigkeiten mit LHE eingesetzt werden und ermöglicht den minimal-invasiven Eingriff.

Fast die gleichen technischen Bedingungen für den Betrieb, mit Ausnahme der Palpation, die Unfähigkeit, die Gesamtheit der Bauchhöhle während der laparoskopischen Cholezystektomie geöffnet, schließen Sie die Indikationen und Kontraindikationen zu untersuchen, ermöglicht es uns, einen allgemeinen Algorithmus zur präoperativen Beurteilung von Patienten mit Cholelithiasis für minimale Zugriffsoperationen zu empfehlen.

NOTES Natural Orifice Transluminale endoskopische Chirurgie

Dies ist eine völlig neue Richtung der endoskopischen Chirurgie, wenn die Einführung eines flexiblen Endoskops in die Bauchhöhle zur Durchführung von Operationen durch natürliche Öffnungen gefolgt von einer Viszerotomie durchgeführt wird. In Tierversuchen wurden Zugänge durch den Magen, das Rektum, das hintere Scheidengewölbe und die Blase verwendet. Ein völliges Fehlen oder eine Verringerung der Anzahl von Einstichen in der vorderen Bauchwand führt zu einer Verringerung der traumatischen Operation und einer hohen kosmetischen Wirkung. Die Idee, ein flexibles Endoskop für intraabdominale Operationen durch natürliche Öffnungen zu verwenden, entstand aus der Erfahrung japanischer Chirurgen, die die Sicherheit der Perforation der Magenwand während der endoskopischen Entfernung von Tumoren entdeckten. Dies führte zu einem neuen ursprünglichen Konzept des transgastralen Zugangs zu solchen Organen in der Bauchhöhle, wie Leber, Blinddarm, Leber, Milz, Eileiter usw. Ohne Schnitt in der vorderen Bauchwand. Der Zugang zur Bauchhöhle kann grundsätzlich durch natürliche Öffnungen - Mund, Vagina, Anus oder Urethra - erfolgen. Kürzlich wurde durch die Perforation der Magenwand mit einer Messernadel ein Zugang über den Magen für relativ einfache endoskopische Hilfsmittel, einschließlich der Drainage von Pankreaspseudozysten und Abszessen, verwendet. Die vollständige Entfernung der nekrotischen Milz mit transgastrischem endoskopischem Zugang wurde von Siffert im Jahr 2000 durchgeführt. Kantsevoy et al. Al. 2006 berichtet, dass die ersten Beschreibungen von chirurgischen Eingriffen durch natürliche Öffnungen im Jahr 2000 während der Digestive Deseases Week stattfanden.

Die Verwendung der flexiblen Endoskopie zur Durchführung transluminaler Operationen durch natürliche Öffnungen hat viele Namen, wie "Operationen ohne Schnitt", aber der allgemein akzeptierte Begriff ist NOTES (Rattner und Kalloo 2006). Der Ausdruck bedeutet die Einführung einer flexiblen endoskopischen Vorrichtung durch natürliche Öffnungen, gefolgt von einer Viszerotomie, um Zugang zu der Bauchhöhle zu schaffen und einen chirurgischen Eingriff durchzuführen. Die prospektiven Vorteile der Verwendung dieser Technik der Chirurgie sind vor allem die Abwesenheit von Narben an der Bauchwand, eine Verringerung der Notwendigkeit für die postoperative Analgesie. Es ist möglich, die Technik bei Patienten mit morbider Adipositas und Tumorobstruktion zu verwenden, weil sie einen Zugang durch die Bauchdecke haben und das Risiko von Wundkomplikationen sehr hoch ist. Es gibt Aussichten für den Einsatz in der Kinderchirurgie, hauptsächlich im Zusammenhang mit dem Fehlen von Schäden an der Bauchdecke.

Auf der anderen Seite birgt NOTES das Risiko vieler Komplikationen, die mit den Schwierigkeiten der Untersuchung und Manipulation bei der Fernoperation verbunden sind, sogar noch ausgeprägter als bei Video-laparoskopischen Techniken.

Die Analyse der Literatur deutet darauf hin, dass trotz der recht umfangreichen Erfahrung der Operationen in den Ländern Südamerikas die Techniken in der Entwicklung sind und die vergleichende Sicherheit der Operation immer noch auf der Seite der laparoskopischen Cholezystektomie liegt.