Akute virale Hepatitis: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Akute Virushepatitis ist eine diffuse Leberentzündung, die durch spezifische hepatotrope Viren verursacht wird und sich durch unterschiedliche Übertragungswege und Epidemiologie auszeichnet. Die unspezifische Prodromalphase der Virusinfektion geht mit Appetitlosigkeit, Übelkeit, häufig Fieber und Schmerzen im rechten Oberbauch einher. Häufig entwickelt sich Gelbsucht, meist nach Abklingen anderer Symptome. In den meisten Fällen heilt die Infektion spontan aus, manchmal entwickelt sie sich aber zu einer chronischen Hepatitis. Selten führt eine akute Virushepatitis zu akutem Leberversagen (fulminante Hepatitis). Hygiene kann einer Infektion mit akuter Virushepatitis vorbeugen. Abhängig von der Spezifität des Virus kann eine Prä- und Post-Erkrankungsprophylaxe durch Impfung oder die Gabe von Serumglobulinen erfolgen. Die Behandlung einer akuten Virushepatitis erfolgt in der Regel symptomatisch.

Akute Virushepatitis ist eine weltweit weit verbreitete und bedeutende Erkrankung mit unterschiedlichen Ätiologien; jede Hepatitisart weist ihre eigenen klinischen, biochemischen und morphologischen Merkmale auf. Leberinfektionen durch andere Viren (z. B. Epstein-Barr-Virus, Gelbfiebervirus, Cytomegalievirus) werden nicht als akute Virushepatitis bezeichnet.

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Was verursacht eine akute Virushepatitis?

Mindestens fünf spezifische Viren verursachen eine akute Virushepatitis. Auch andere, unbekannte Viren können eine akute Virushepatitis auslösen.

Bestimmte Krankheiten oder Erreger, die eine Leberentzündung verursachen

Krankheiten oder Krankheitserreger	Manifestationen
Viren
Cytomegalovirus	Bei Neugeborenen: Hepatomegalie, Gelbsucht, angeborene Defekte. Bei Erwachsenen: Mononukleose-ähnliche Erkrankung mit Hepatitis; möglich nach Bluttransfusion
Epstein-Barr	Infektiöse Mononukleose. Klinische Hepatitis mit Gelbsucht in 5–10 %; subklinische Leberschäden in 90–95 %. Akute Hepatitis bei jungen Menschen (wichtig)
Gelbfieber	Gelbsucht mit allgemeiner Intoxikation, Blutungen. Lebernekrose mit leichter Entzündungsreaktion.
Andere	Selten Hepatitis durch Herpes simplex, ECHO, Coxsackie, Masern, Röteln oder Windpockenviren
Bakterien
Aktinomykose	Granulomatöse Reaktion der Leber mit fortschreitenden nekrotischen Abszessen
Pyogener Abszess	Schwere infektiöse Komplikation einer portalen Pyämie und Cholangitis; auch hämatogener oder direkter Infektionsweg möglich. Verschiedene Mikroorganismen, insbesondere gramnegative und anaerobe Bakterien. Krankheit und Intoxikation, nur mäßige Leberfunktionsstörung. Abgrenzung zur Amöbiasis
Tuberkulose	Häufig ist die Leber betroffen. Granulomatöse Infiltration. Meist subklinisch, selten Gelbsucht. Überproportional erhöhte alkalische Phosphatase
Andere	Leichte fokale Hepatitis bei verschiedenen systemischen Infektionen (häufig, meist subklinisch)
Pilze
Histoplasmose (Darling-Krankheit)	Granulome in Leber und Milz (meist subklinisch) mit nachfolgender Verkalkung
Andere	Granulomatöse Infiltration bei Kryptokokkose, Kokzidioidomykose, Blastomykose und anderen
Protozoen
Amöbiasis	Hat wichtige epidemiologische Bedeutung, oft ohne ausgeprägte Darmerkrankung. Meist handelt es sich um einen einzelnen großen Abszess mit Einschmelzung. Vergrößerte, schmerzhafte Leber mit mäßiger Funktionsstörung. Abgrenzung zum pyogenen Abszess
Malaria	Hepatosplenomegalie in endemischen Gebieten (Hauptursache). Gelbsucht fehlt oder ist nur leicht ausgeprägt, es sei denn, es liegt eine ausgeprägte Hämolyse vor.
Toxoplasmose	Transplazentare Infektion. Bei Neugeborenen: Gelbsucht, ZNS-Schäden und andere systemische Manifestationen
Viszerale Leishmaniose	Infiltration des retikuloendothelialen Systems durch den Parasiten. Hepatosplenomegalie
Helminthen
Askariasis	Gallenstauung bei Erwachsenen, Granulome im Parenchym durch Larven
Clonorchiasis	Gallenwegsinvasion; Cholangitis, Steine, Cholangiokarzinom
Echinokokkose	Eine oder mehrere Echinokokkosezysten, meist mit Verkalkung in der Peripherie. Oft asymptomatisch; die Leberfunktion bleibt erhalten. Mögliche Komplikationen sind Ruptur in die Bauchhöhle oder die Gallenwege.
Fasziolose	Akut: deutet auf Hepatomegalie, Fieber, Eosinophilie hin. Chronisch: Gallenfibrose, Cholangitis
Bilharziose	Periportale granulomatöse Reaktion auf Eier mit progressiver Hepatosplenomegalie, Simmers-Fibrose, portaler Hypertonie und Ösophagusvarizen. Die hepatozelluläre Funktion bleibt erhalten; keine echte Leberzirrhose.
Toxokarose	Viszerales Larvenmigrationssyndrom. Hepatosplenomegalie mit Granulomen, Eosinophilie
Spirochäten
Leptospirose	Akutes Fieber, Erschöpfung, Gelbsucht, Blutungen, Nierenversagen. Lebernekrose (oft mittelschwer trotz schwerer Gelbsucht)
Syphilis	Angeboren: neonatale Hepatosplenomegalie, Fibrose. Erworben: variabler Verlauf der Hepatitis im Sekundärstadium, Gummen mit ungleichmäßiger Vernarbung im Tertiärstadium.
Rückfallfieber	Borreliose. Allgemeine Symptome, Hepatomegalie, manchmal Gelbsucht
Unbekannt
Idiopathische granulomatöse Hepatitis	Aktive chronische granulomatöse Entzündung unbekannter Ätiologie (Potypusarkoidose). Allgemeine Symptome (können dominieren), Fieber, Unwohlsein
Sarkoidose	Granulomatöse Infiltration (allgemeine Symptome, meist subklinisch); selten Gelbsucht. Manchmal fortschreitende Entzündung mit Fibrose, portale Hypertonie
Colitis ulcerosa, Morbus Crohn	Im Zusammenhang mit Lebererkrankungen, insbesondere Colitis ulcerosa. Dazu gehören periportale Entzündungen (Pericholangitis), sklerosierende Cholangitis, Cholangiokarzinom und Autoimmunhepatitis. Geringe Korrelation mit der Aktivität oder Behandlung von Darmprozessen

Virushepatitis A (HAV)

Das Hepatitis-A-Virus ist ein einzelsträngiges RNA- Picornavirus. Eine HAV-Infektion ist die häufigste Ursache einer akuten Virushepatitis, insbesondere bei Kindern und Jugendlichen. In einigen Ländern sind mehr als 75 % der Erwachsenen HAV ausgesetzt, hauptsächlich durch den fäkal-oralen Übertragungsweg. Diese Art von Hepatitis tritt also in Gebieten mit mangelnder Hygiene auf. Durch Wasser und Lebensmittel übertragene Übertragungen und Epidemien kommen am häufigsten in unterentwickelten Ländern vor. Gelegentlich können essbare, infizierte rohe Schalentiere die Infektionsquelle sein. Es treten auch sporadische Fälle auf, normalerweise als Folge von Mensch-zu-Mensch-Kontakt. Das Virus wird mit dem Stuhl ausgeschieden, bevor sich Symptome einer akuten Virushepatitis A entwickeln, und dieser Prozess endet normalerweise mehrere Tage nach Symptombeginn. Wenn sich die Hepatitis klinisch manifestiert, ist das Virus also nicht mehr infektiös. Eine chronische HAV-Belastung wurde nicht beschrieben. Die Hepatitis wird nicht chronisch und schreitet nicht zu einer Zirrhose fort.

Virushepatitis B (HBV)

Das Hepatitis-B-Virus ist ein komplexes und am besten charakterisiertes Hepatitis-Virus. Das infektiöse Partikel besteht aus einem Viruskern und einer äußeren Oberflächenmembran. Der Kern enthält eine zirkuläre Doppelhelix aus DNA und DNA-Polymerase. Die Replikation erfolgt im Zellkern des infizierten Hepatozyten. Die Oberflächenmembran wird aus unbekannten Gründen in großem Übermaß im Zytoplasma gebildet.

HBV ist die zweithäufigste Ursache einer akuten Virushepatitis. Nicht diagnostizierte Infektionen sind häufig, aber deutlich seltener als HAV-Infektionen. Die Übertragung des Hepatitis-B-Virus erfolgt am häufigsten parenteral, in der Regel durch kontaminiertes Blut oder Blutprodukte. Durch routinemäßige Tests von Spenderblut auf Hepatitis B (HBsAg) konnte die Übertragung durch Bluttransfusionen praktisch ausgeschlossen werden, jedoch bleibt die gemeinsame Nutzung von Nadeln beim Drogenkonsum ein Risiko. Das Risiko einer HBV-Infektion ist bei Patienten in Hämodialyse- und Onkologieabteilungen sowie bei Krankenhauspersonal, das mit Blut in Kontakt kommt, erhöht. Eine nicht-parenterale Übertragung erfolgt durch sexuellen Kontakt (heterosexuell und homosexuell) und in geschlossenen Räumen wie psychiatrischen Krankenhäusern und Gefängnissen, jedoch ist die Infektiosität dieses Virus deutlich geringer als die von HAV, und der Übertragungsweg ist oft unbekannt. Die Rolle von Insektenstichen bei der Übertragung ist unklar. In vielen Fällen tritt eine akute Hepatitis B sporadisch aus einer unbekannten Quelle auf.

Aus unbekannten Gründen wird HBV manchmal primär mit bestimmten extrahepatischen Manifestationen in Verbindung gebracht, darunter Polyarteriitis nodosa und andere Bindegewebserkrankungen, membranöse Glomerulonephritis und idiopathische gemischte Kryoglobulinämie. Die pathogene Rolle von HBV bei diesen Erkrankungen ist unklar, es werden jedoch Autoimmunmechanismen vermutet.

Chronische HBV-Träger stellen ein weltweites Infektionsreservoir dar. Die Prävalenz variiert stark und hängt von verschiedenen Faktoren ab, darunter auch von der geografischen Lage (z. B. weniger als 0,5 % in Nordamerika und Nordeuropa, mehr als 10 % in einigen Regionen Fernosts). Eine direkte Mutter-Kind-Übertragung des Virus ist häufig.

Virushepatitis C (HCV)

Das Hepatitis-C-Virus (HCV) ist ein einzelsträngiges RNA-Virus aus der Familie der Flaviviren. Es gibt sechs Hauptsubtypen von HCV, die sich in ihrer Aminosäuresequenz (Genotypen) unterscheiden. Diese Subtypen unterscheiden sich in geografischer Lage, Virulenz und Therapieansprechen. HCV kann außerdem seine Aminosäurestruktur im Laufe der Zeit innerhalb eines infizierten Patienten verändern (Quasispezies).

Die Infektion wird üblicherweise durch Blut übertragen, vor allem durch die gemeinsame Nutzung intravenöser Nadeln unter Drogenkonsumenten, aber auch durch Tätowierungen und Piercings. Übertragungen durch sexuellen Kontakt und direkte Mutter-Kind-Übertragungen sind relativ selten. Seit Einführung des Screenings von Spenderblut ist die Übertragung durch Bluttransfusionen sehr selten geworden. Einige sporadische Fälle treten bei Patienten ohne offensichtliche Risikofaktoren auf. Die Prävalenz von HCV variiert je nach geografischer Lage und anderen Risikofaktoren.

Eine Hepatitis-C-Virusinfektion ist manchmal mit bestimmten systemischen Erkrankungen assoziiert, darunter idiopathische gemischte Kryoglobulinämie, Porphyria cutanea tarda (etwa 60–80 % der Patienten mit Porphyrie haben HCV, aber nur einige Patienten mit Hepatitis-C-Virus entwickeln Porphyrie) und Glomerulonephritis; die Mechanismen sind unklar. Darüber hinaus findet sich eine Hepatitis-C-Virusinfektion bei 20 % der Patienten mit alkoholbedingter Lebererkrankung. Die Gründe für diese hohe Assoziation sind unklar, da Drogenmissbrauch und Alkoholismus nur gelegentlich vorliegen. Bei diesen Patienten wirken Hepatitis-C-Virus und Alkohol synergistisch und verstärken die Leberschäden.

Hepatitis-D-Virus (HDV)

Das Hepatitis-D-Virus (oder Delta-Faktor) ist ein defektes RNA-Virus, das sich nur in Gegenwart von HBV vermehren kann. Es tritt selten als Koinfektion mit akuter Hepatitis B oder als Superinfektion bei chronischer Hepatitis B auf. Die betroffenen Leberzellen enthalten mit HBsAg beschichtete Delta-Partikel. Die Prävalenz von HDV variiert stark je nach geografischer Region, wobei in einigen Ländern lokale endemische Herde existieren. Intravenös Drogenkonsumenten stellen eine relativ hohe Risikogruppe dar, doch im Gegensatz zu HBV ist HDV unter Homosexuellen nicht weit verbreitet.

Virushepatitis E (HEV)

Virale Hepatitis E ist ein RNA-haltiges Virus mit enteraler Übertragung. Ausbrüche akuter Hepatitis E wurden in China, Indien, Mexiko, Pakistan, Peru, Russland sowie Zentral- und Nordafrika gemeldet. Ursache ist der Eintrag des Virus ins Abwasser. Diese Ausbrüche weisen epidemiologische Merkmale auf, die denen von HAV-Epidemien ähneln. Auch sporadische Fälle werden beobachtet. In den USA und Westeuropa wurden keine Ausbrüche gemeldet. Wie Hepatitis A verursacht HEV keine chronische Hepatitis oder Leberzirrhose; eine chronische Übertragung ist nicht vorhanden.

Symptome einer akuten Virushepatitis

Eine akute Infektion verläuft in vorhersehbaren Phasen. Eine akute Virushepatitis beginnt mit einer Inkubationszeit, in der sich das Virus asymptomatisch vermehrt und ausbreitet. Die prodromale, auch präikterische Phase, weist unspezifische Symptome einer akuten Virushepatitis auf, wie starke Anorexie, Unwohlsein, Übelkeit und Erbrechen, häufig Fieber und Schmerzen im rechten Oberbauch, gelegentlich Urtikaria und Arthralgie, insbesondere bei einer HBV-Infektion. Nach 3–10 Tagen verdunkelt sich der Urin, Gelbsucht tritt auf (ikterische Phase). Die allgemeinen Symptome einer akuten Virushepatitis bilden sich oft zurück, das Wohlbefinden des Patienten verbessert sich trotz fortschreitender Gelbsucht. Während der ikterischen Phase ist die Leber meist vergrößert und schmerzhaft, der Leberrand bleibt jedoch weich und glatt. Eine moderate Splenomegalie wird bei 15–20 % der Patienten beobachtet. Die Gelbsucht erreicht ihren Höhepunkt in der Regel zwischen der ersten und zweiten Woche und verschwindet dann innerhalb von 2 bis 4 Wochen (Erholungsphase). Der Appetit stellt sich nach der ersten Woche wieder ein. Eine akute Virushepatitis heilt in der Regel nach 4 bis 8 Wochen spontan aus.

Manchmal verläuft eine akute Virushepatitis als grippeähnliche Erkrankung ohne Gelbsucht, die die einzige Manifestation der Infektion darstellt. Dies kommt häufiger vor als eine Hepatitis mit Gelbsucht bei einer HCV-Infektion und bei Kindern mit einer HAV-Infektion.

Bei manchen Patienten kann es zu einer rezidivierenden Hepatitis kommen, die durch das Wiederauftreten der Symptome während der Genesungsphase gekennzeichnet ist. Während der ikterischen Phase können sich Manifestationen einer Cholestase entwickeln (cholestatische Hepatitis), die jedoch in der Regel abklingen. Bei persistierender Hepatitis kann trotz allgemeiner Regression der Entzündung eine Gelbsucht lange anhalten, die zu einem Anstieg der alkalischen Phosphatase und Hautjucken führt.

HAV verursacht häufig keine Gelbsucht und verläuft symptomlos. Nach einer akuten Infektion heilt die Erkrankung fast immer aus, es kann jedoch zu einem frühen Rückfall kommen.

HBV verursacht ein breites Spektrum an Lebererkrankungen, von subklinischer Hepatitis bis hin zu schwerer oder fulminanter akuter Hepatitis, insbesondere bei älteren Menschen, bei denen die Mortalität 10–15 % erreichen kann. Eine chronische HBV-Infektion kann schließlich zu einem Leberzellkarzinom führen, auch ohne vorherige Leberzirrhose.

Eine Hepatitis-C-Virusinfektion kann während der akuten Infektionsphase asymptomatisch verlaufen. Der Schweregrad schwankt häufig, mit Exazerbationen der Hepatitis und schwankenden Anstiegen der Aminotransferasewerte über Jahre oder sogar Jahrzehnte. HCV birgt das höchste Risiko einer Progression zur Chronizität (ca. 75 %). Chronische Hepatitis verläuft meist asymptomatisch oder weist nur wenige oder gar keine Symptome auf, entwickelt sich aber bei 20–30 % der Patienten immer zu einer Zirrhose; die Manifestation einer Zirrhose dauert oft Jahrzehnte. Ein hepatozelluläres Karzinom kann aus einer HCV-induzierten Zirrhose resultieren und ist als Folge einer chronischen Infektion ohne Zirrhose sehr selten (im Gegensatz zur HBV-Infektion).

Eine akute HDV-Infektion tritt normalerweise als ungewöhnlich schwere akute HBV-Infektion (Koinfektion), als Verschlimmerung einer chronischen HBV-Belastung (Superinfektion) oder als relativ aggressive chronische HBV-Infektion auf.

HEV kann schwerwiegende Folgen haben, insbesondere bei schwangeren Frauen.

Diagnose einer akuten Virushepatitis

In der Prodromalphase ähnelt die akute Virushepatitis verschiedenen unspezifischen Viruserkrankungen, weshalb die Diagnose einer akuten Virushepatitis schwierig ist. Bei Patienten ohne Gelbsucht und bei Verdacht auf Hepatitis bei Vorliegen von Risikofaktoren werden zunächst unspezifische Leberfunktionstests durchgeführt, darunter Aminotransferasen, Bilirubin und alkalische Phosphatase. Normalerweise entsteht der Verdacht auf eine akute Hepatitis erst in der ikterischen Phase. Daher ist eine Differentialdiagnose der akuten Virushepatitis von anderen Erkrankungen, die Gelbsucht verursachen, notwendig.

Eine akute Virushepatitis lässt sich in der Regel durch einen Anstieg der AST- und ALT-Werte (meist > 400 IE/l) von anderen Gelbsuchtursachen abgrenzen. Der ALT-Wert ist meist höher als der AST-Wert, es besteht jedoch kaum eine absolute Korrelation zwischen den Enzymwerten und dem Schweregrad des klinischen Verlaufs. Die Enzymwerte steigen früh in der Prodromalphase an, der maximale Anstieg geht der maximalen Gelbsuchtmanifestation voraus, und während der Erholungsphase erfolgt ein langsamer Abfall. Bilirubin im Urin geht der Gelbsucht meist voraus. Eine Hyperbilirubinämie bei akuter Virushepatitis kann unterschiedlich stark ausgeprägt sein; die Bestimmung der Bilirubinfraktionen hat keinen klinischen Wert. Die alkalische Phosphatase ist meist moderat erhöht; ein signifikanter Anstieg kann auf eine extrahepatische Cholestase hinweisen und erfordert eine instrumentelle Untersuchung (z. B. Ultraschall). Eine Leberbiopsie ist in der Regel nicht erforderlich, es sei denn, die Diagnose ist zweifelhaft. Wenn Laborergebnisse auf eine akute Hepatitis hinweisen, insbesondere bei ALT- und AST-Werten > 1000 IE/l, wird der INR-Wert bestimmt. Die Manifestation einer portosystemischen Enzephalopathie, hämorrhagischer Diathese und einer Verlängerung des INR-Wertes weisen auf eine fulminante Hepatitis hin.

Bei Verdacht auf eine akute Virushepatitis muss deren Ätiologie abgeklärt werden. Die Anamnese kann die einzige Möglichkeit sein, eine medikamenteninduzierte oder toxische Hepatitis zu diagnostizieren. Die Anamnese sollte auch Risikofaktoren für eine Virushepatitis identifizieren. Prodromale Halsschmerzen und diffuse Lymphadenopathie können eher auf eine infektiöse Mononukleose als auf eine Virushepatitis hindeuten. Für eine alkoholische Hepatitis sind eine Alkoholanamnese, ein schleichender Symptombeginn und das Vorhandensein von Besenreisern oder Anzeichen von chronischem Alkoholmissbrauch oder einer chronischen Lebererkrankung erforderlich. Die Aminotransferasewerte überschreiten selbst in schweren Fällen selten 300 IE/l. Zudem ist, anders als bei einer alkoholbedingten Lebererkrankung, der ALT-Wert bei Virushepatitis meist höher als der AST-Wert, obwohl dies keine zuverlässige Differentialdiagnose darstellt. Im Zweifelsfall hilft eine Leberbiopsie, zwischen alkoholischer und viraler Hepatitis zu unterscheiden.

Bei Patienten mit Verdacht auf eine Virushepatitis sollten folgende Tests zur Identifizierung des Hepatitis-A-, B- oder C-Virus durchgeführt werden: Anti-HAV-IgM, HBsAg, IgM gegen das Hepatitis-B-Core-Antigen (Anti-HBc-IgM) und Anti-HCV. Sind einige dieser Tests positiv, können weitere serologische Tests erforderlich sein, um die akute Hepatitis von einer früheren oder chronischen Infektion zu unterscheiden. Bei serologischem Verdacht auf Hepatitis B werden üblicherweise Tests auf das Hepatitis-B-E-Antigen (HBeAg) und Anti-HBe durchgeführt, um den Krankheitsverlauf genauer vorherzusagen und eine antivirale Therapie einzuleiten. In schweren Fällen serologisch bestätigter HBV-Infektionen wird ein Anti-HDV-Test durchgeführt. War der Patient kürzlich in einem endemischen Herd, sollte ein Anti-HEV-IgM-Test durchgeführt werden.

HAV ist nur während einer akuten Infektion im Serum vorhanden und kann durch bekannte klinische Tests nicht nachgewiesen werden. IgM-Antikörper treten üblicherweise früh im Infektionsverlauf auf und erreichen ihren Titer etwa 1–2 Wochen nach Beginn der Gelbsucht, wobei sie über mehrere Wochen allmählich abfallen. Anschließend treten schützende IgG-Antikörper (Anti-HAV) auf, die in der Regel lebenslang persistieren. Somit ist IgM ein Marker einer akuten Infektion, während Anti-HAV-IgG lediglich eine überstandene HAV-Infektion und Immunität gegen die Infektion anzeigt.

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Serologische Diagnostik der Hepatitis A

	HAV	Übertragenes HAV
Anti-HAV-IgM	+	-
Anti-HAV-IgG	-	+

HAV – Hepatitis-A-Virus. Frühere infektiöse HAV-Infektion.

Serologische Diagnostik der Hepatitis B

	HBV	Chronisch	Übertragen2
HBsAg	+	+	-
Anti-HBs	-	-	+
Anti-HBc-IgM	+	-	-
Anti-NVs IgG	-	+	+
HBeAg	+	+	-
Anti-NVE	-	+	+
HBV-DNA	+	+	-

HBV – Hepatitis-B-Virus; HBsAg – Oberflächenantigen des Hepatitis-B-Virus; HBcAg – Kernantigen des Hepatitis-B-Virus; HBeAg – E-Antigen des Hepatitis-B-Virus.

Bei der serologischen Bestätigung des Vorhandenseins von HBV bei einer schweren Infektion sollten die Anti-HBV-Antikörperwerte bestimmt werden.

² Vorherige HBV-Infektion mit Genesung.

Anti-HBs gilt auch als einziger serologischer Marker nach einer HBV-Impfung.

Serologische Diagnostik der Hepatitis C

	Scharf	Chronisch	Post-HCV
Anti-HCV	+	+	+
HCV-RNA	+	+	-

HCV – Hepatitis C-Virus. Durchgemachte HCV-Infektion mit spontaner Genesung oder wirksamer Therapie.

Bei akuter Virushepatitis B gibt es mindestens drei verschiedene Antigen-Antikörper-Systeme, die getestet werden können: HBsAg, HBeAg und HBeAg. Auch virale DNA (HBV-DNA) kann getestet werden. Das HBV-Oberflächenantigen HBsAg ist im Serum nachweisbar. HBsAg tritt üblicherweise während der Inkubationszeit auf, meist 1–6 Wochen vor dem Auftreten klinischer Symptome oder Veränderungen biochemischer Werte, und weist auf eine Virämie hin, die während der Genesung verschwindet. Das Vorhandensein von HBsAg ist jedoch manchmal vorübergehend. Die entsprechenden schützenden Antikörper (Anti-HBs) treten Wochen bis Monate nach der klinischen Genesung auf und persistieren in der Regel lebenslang; ihr Nachweis weist somit auf eine überstandene HBV-Infektion und Immunität hin. Bei 5–10 % der Patienten persistiert HBsAg und es werden keine Antikörper gebildet: Diese Patienten werden zu asymptomatischen Virusträgern oder entwickeln anschließend eine chronische Hepatitis.

HBsAg ist ein Kernantigen des Virus. Ohne den Einsatz spezieller Methoden wird es nur in befallenen Leberzellen, nicht jedoch im Blutserum nachgewiesen. Antikörper gegen HBsAg (Anti-HBc) treten üblicherweise zu Beginn der klinischen Phase der Erkrankung auf; anschließend sinken die Antikörpertiter über mehrere Jahre oder im Laufe des Lebens allmählich. Ihr Vorhandensein zusammen mit Anti-HBs weist auf eine Genesung von einer früheren HBV-Infektion hin. Anti-HBc-Antikörper sind auch bei chronischen HBsAg-Trägern vorhanden, die keine Anti-HBs-Reaktion zeigen. Bei einer akuten Infektion wird Anti-HBc hauptsächlich durch Immunglobuline der Klasse IgM repräsentiert, während bei einer chronischen Infektion Anti-HBc-IgG überwiegt. Anti-HBc-IgM sind sensitive Marker einer akuten HBV-Infektion und in einigen Fällen die einzigen Marker einer kürzlich erfolgten Infektion im Zeitraum zwischen dem Verschwinden von HBsAg und dem Auftreten von Anti-HBs.

HBeAg ist ein Protein des viralen Kerns (nicht zu verwechseln mit dem Hepatitis-E-Virus), das nur in Gegenwart von HBsAg im Serum vorkommt. HBeAg deutet auf eine aktive Replikation und hohe Infektiosität des Virus hin. Im Gegensatz dazu deutet das Vorhandensein des entsprechenden Antikörpers (Anti-HBe) auf eine geringere Infektiosität hin. Daher ist das E-Antigen eher als prognostischer Marker aussagekräftig als für die Diagnose. Chronische Lebererkrankungen treten häufiger bei Patienten mit HBeAg und seltener bei Patienten mit Anti-HBe auf.

Bei Patienten mit aktiver HBV-Infektion kann virale DNA (HBV-DNA) durch spezielle Tests im Serum nachgewiesen werden, dieser Test ist jedoch nicht immer verfügbar.

Bei HCV weisen Serumantikörper (Anti-HCV) fast immer auf eine aktive Infektion hin; sie bieten keinen Schutz. Anti-HCV tritt in der Regel innerhalb von zwei Wochen nach der akuten Infektion auf, manchmal aber auch später. Bei einem kleinen Prozentsatz der Patienten spiegelt Anti-HCV lediglich eine frühere Virusexposition mit spontaner Clearance wider und nicht das Vorliegen einer aktiven Infektion. ALT- und AST-Werte sind normal. In unklaren Fällen wird ein quantitativer HCV-RNA-Test durchgeführt.

Bei HDVaHTH-HDV handelt es sich um eine aktive Infektion. Sie werden möglicherweise erst mehrere Wochen nach Beginn der akuten Erkrankung erkannt.

Bei HEV ist Anti-HEV-IgM mit herkömmlichen Methoden nicht nachweisbar. Bei Patienten mit endemischer Anamnese weist das Vorhandensein von Anti-HEV in Kombination mit klinischen Daten auf eine akute HEV-Infektion hin.

Wird eine Biopsie durchgeführt, zeigt sich unabhängig von der Spezifität des Virus meist ein ähnliches histopathologisches Bild: azidophile hepatozelluläre Nekrose, mononukleäre entzündliche Infiltrate, histologische Zeichen der Regeneration. HBV kann manchmal anhand einer milchglasartigen Trübung (aufgrund der Füllung des Zytoplasmas mit HBsAg) und durch spezielle Immunfärbetechniken für virale Komponenten diagnostiziert werden. Diese Zeichen sind jedoch nicht charakteristisch für eine akute HBV-Infektion, sondern eher für eine chronische HBV-Infektion. Die Identifizierung von HCV als ätiologischem Faktor ist manchmal anhand subtiler morphologischer Merkmale möglich. Eine Leberbiopsie hilft bei der Prognose einer akuten Hepatitis, wird aber selten allein zu diesem Zweck durchgeführt. Eine vollständige histologische Genesung tritt ein, sofern keine ausgedehnte Nekrose auftritt, die alle Azini verbindet (Brückennekrose). Die meisten Patienten mit Brückennekrose erholen sich vollständig. In einigen Fällen schreitet der Prozess jedoch zu einer chronischen Hepatitis fort.

Behandlung einer akuten Virushepatitis

Keine Behandlung einer akuten Virushepatitis verändert den Krankheitsverlauf , außer in ausgewählten Fällen, in denen eine wirksame postexpositionelle Immunprophylaxe angezeigt ist. Alkohol, der die Leberschädigung verschlimmert, sollte gemieden werden. Einschränkungen der Ernährung oder körperlicher Aktivität, einschließlich der häufig verordneten Bettruhe, haben keine wissenschaftliche Grundlage. Die meisten Patienten können nach Abklingen der Gelbsucht wieder sicher arbeiten, selbst wenn die AST- oder ALT-Werte leicht erhöht sind. Bei cholestatischer Hepatitis kann die orale Gabe von 8 g Cholestyramin ein- bis zweimal täglich den Juckreiz lindern. Ein Fall von Virushepatitis sollte dem örtlichen oder städtischen Gesundheitsamt gemeldet werden.

Prävention einer akuten Virushepatitis

Da die Wirksamkeit der Behandlung begrenzt ist, ist die Prävention einer akuten Virushepatitis unerlässlich. Persönliche Hygiene kann die Übertragung verhindern, insbesondere die fäkoorale Übertragung, wie sie bei HAV und HEV beobachtet wird. Blut und andere Körperflüssigkeiten (z. B. Speichel, Sperma) von Patienten mit akuter HBV- und HCV-Infektion sowie Stuhl von Patienten mit HAV gelten als infektiös. Barrieremaßnahmen gegen Infektionen werden empfohlen, aber die Isolierung der Patienten ist zur Verhinderung der Ausbreitung von HAV wenig hilfreich und bei HBV- oder HCV-Infektionen überhaupt nicht. Die Inzidenz von Posttransfusionsinfektionen wird durch die Vermeidung unnötiger Transfusionen und die Untersuchung aller Spender auf HBsAg und Anti-HCV minimiert. Durch das Screening der Spender konnte die Inzidenz von Posttransfusionsinfektionen auf 1/100.000 Einheiten transfundierter Blutkomponenten gesenkt werden.

Die Immunprophylaxe kann eine aktive Immunisierung durch Impfstoffe und eine passive Immunisierung umfassen.

Prävention einer akuten Virushepatitis A

Eine Präexpositionsprophylaxe gegen HAV-Infektionen sollte Personen angeboten werden, die in Gebiete mit hoher Endemie reisen. Sie sollte auch Militärangehörigen, Tagespflegekräften und Mitarbeitern diagnostischer Labore sowie Patienten mit chronischer Lebererkrankung aufgrund des erhöhten Risikos einer fulminanten Hepatitis A verabreicht werden. Es wurden mehrere HAV-Impfstoffe mit unterschiedlichen Dosierungen und Impfschemata entwickelt; sie sind sicher, bieten Schutz für etwa vier Wochen und können längerfristig (möglicherweise über 20 Jahre) anhalten.

Standard-Immunglobulin, früher Serum-Immunglobulin genannt, verhindert oder verringert die Schwere einer HAV-Infektion und wird zur Postexpositionsprophylaxe eingesetzt. Normalerweise werden 0,02 ml/kg intramuskulär empfohlen, manche Experten schlagen jedoch eine Erhöhung der Dosis auf 0,06 ml/kg (3 bis 5 ml für Erwachsene) vor.

Prävention einer akuten Virushepatitis B

Impfungen in endemischen Gebieten haben die Infektionsprävalenz drastisch reduziert. Für Hochrisikopersonen wird seit langem eine präexpositionelle Immunisierung empfohlen. Allerdings hat die selektive Impfung von Hochrisikogruppen in den USA und anderen nicht-endemischen Gebieten die Inzidenz der Hepatitis-B-Virusinfektion nicht signifikant reduziert; daher wird die Impfung nun für alle Amerikaner unter 18 Jahren ab Geburt empfohlen. Eine flächendeckende Impfung in allen Ländern ist wünschenswert, aber zu teuer und daher unrealistisch.

Es wurden zwei rekombinante Impfstoffe entwickelt; sie sind auch während der Schwangerschaft sicher. Das Impfschema umfasst drei intramuskuläre Injektionen in den Deltamuskel – die Grundimmunisierung und eine Auffrischungsimpfung nach einem und sechs Monaten. Kinder erhalten niedrigere Dosen, Patienten unter immunsuppressiver Therapie oder Hämodialyse höhere Dosen.

Nach der Impfung bleibt der Anti-HBs-Schutz bei 80–90 % der Geimpften bis zu 5 Jahre und bei 60–80 % bis zu 10 Jahre bestehen. Auffrischungsimpfungen werden für Patienten empfohlen, die sich einer Hämodialyse unterziehen oder immunsuppressive Medikamente einnehmen und deren Anti-HBs-Wert unter 10 mIU/ml liegt.

Die postexpositionelle Immunprophylaxe einer HBV-Infektion kombiniert die Impfung mit der Gabe von Hepatitis-B-Immunglobulin (HBIG), einem Präparat mit einem hohen Titer an Anti-HBs. Offensichtlich verhindert HBIG nicht die Entwicklung einer Infektion, verhindert oder reduziert aber die klinischen Manifestationen der Krankheit. Neugeborene HBsAg-positiver Mütter erhalten unmittelbar nach der Geburt eine Initialdosis des Impfstoffs und 0,5 ml HBIG intramuskulär in den Oberschenkel. Innerhalb weniger Tage nach sexuellem Kontakt mit einem HBsAg-positiven Partner oder Kontakt geschädigter Haut oder Schleimhaut mit HBsAg-positivem Blut sollten 0,06 ml/kg HBIG zusammen mit dem Impfstoff intramuskulär verabreicht werden. Ein bereits geimpfter Patient sollte nach perkutaner Exposition mit HBsAg-positivem Blut auf das Vorhandensein von Anti-HBs getestet werden; wenn die Titer weniger als 10 mIU/ml betragen, wird eine Auffrischungsimpfung durchgeführt.

Prävention der akuten Virushepatitis C, D, E

Medikamente zur Immunprophylaxe von HDV-, HCV- und HEV-Infektionen gibt es derzeit nicht. Eine Prophylaxe der akuten Virushepatitis B verhindert jedoch eine akute Virushepatitis D. Die Entwicklung eines Impfstoffs gegen eine HCV-Infektion gestaltet sich aufgrund der ausgeprägten Variabilität des Virusgenoms schwierig.