Durch Legionellen verursachte Lungenentzündungen: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Derzeit sind mehr als 30 Legionellenarten beschrieben, von denen 19 beim Menschen Lungenentzündungen verursachen. Die häufigste ist Legionella pneumophila. Legionella pneumophila wurde erstmals 1977 isoliert. Dieser Mikroorganismus wurde nach der American Legion benannt, unter deren Konferenzteilnehmern eine Lungenentzündungsepidemie ausbrach.

Legionellen sind gramnegative Bakterien, die nicht zur menschlichen Flora gehören. Sie sind in Gewässern weit verbreitet und leben in Klimaanlagen, Lüftungsanlagen, Sanitäranlagen in Duschen, Bädern, Warmwasserbereitern, Seen, Flüssen und Bächen. Hauptursachen für Infektionsausbrüche sind legionellenhaltige Aerosole aus Klimaanlagen sowie Bädern und Duschen. Es gibt Hinweise darauf, dass Legionellen auch in Trinkwasser aus kontaminierten Wasserhähnen sowie in der Kanalisation vorkommen. Sie wurden auch in künstlichen Thermalbecken und Bewässerungsanlagen gefunden.

Legionella pneumophila gelangt durch Tröpfchen in die Lunge. Eine Legionelleninfektion kann sowohl eine ambulant erworbene als auch eine im Krankenhaus erworbene Lungenentzündung verursachen.

Die folgenden Personengruppen sind am anfälligsten für eine Legionellenpneumonie:

• an chronischem Alkoholismus leiden;
• Patienten mit gleichzeitiger chronischer bronchopulmonaler Pathologie;
• Raucher;
• Patienten mit Diabetes;
• Patienten mit Immunschwächezuständen;
• Einnahme von Immunsuppressiva;
• Personen, die in klimatisierten Räumen arbeiten, sowie Personen, deren Arbeit mit Gewässern, Industrieabwässern, Abwässern und Duschen zu tun hat.

Klinische Merkmale einer durch Legionellen verursachten Lungenentzündung

Legionellenpneumonie betrifft Menschen jeden Alters, Männer mittleren Alters sind jedoch häufiger betroffen. Die Inkubationszeit beträgt 2 bis 10 Tage (durchschnittlich 7 Tage). Die Krankheit beginnt mit Unwohlsein, allgemeiner Schwäche, Kopfschmerzen, Muskel- und Gelenkschmerzen.

Am 2.-3. Tag nach Krankheitsbeginn leiden die meisten Patienten unter starkem Schüttelfrost, die Körpertemperatur steigt auf 39-40 °C und sogar noch höher. Ab dem 4.-7. Tag tritt zunächst trockener Husten auf, dann mit Absonderung von schleimigem Auswurf, oft mit einer Beimischung von Blut; bei vielen Patienten ist der Auswurf schleimig-eitrig. Es kann zu ausgeprägter Kurzatmigkeit kommen.

Bei einer Legionellenpneumonie sind in den meisten Fällen die unteren Lungenlappen, vor allem der rechte, betroffen, was sich bei der körperlichen Untersuchung durch dumpfe Klopfgeräusche, Krepitation und feine, blubbernde Rasselgeräusche bemerkbar macht.

Häufig ist die Pleura am Entzündungsprozess beteiligt, jedoch nicht eindeutig. Eine Pleuritis ist überwiegend fibrinös und äußert sich durch Brustschmerzen beim Atmen und Husten sowie pleurale Reibungsgeräusche. Etwa 50 % der Patienten entwickeln eine exsudative Pleuritis, die sich durch ein dumpfes Klopfgeräusch und das Fehlen einer vesikulären Atmung im selben Bereich äußert. Die Exsudatmenge in der Pleurahöhle ist jedoch in der Regel gering.

Eine Legionellenpneumonie kann oft einen schweren Verlauf mit der Entwicklung von schwerem Atemversagen, infektiös-toxischem Schock und Lungenödem nehmen. Die Entwicklung eines disseminierten intravaskulären Gerinnungssyndroms mit gestörter Mikrozirkulation, Lungeninfarkten, Magen-, Darm-, Gebärmutterblutungen, Hämoptyse und Hämaturie ist möglich.

Legionellenpneumonie betrifft häufig andere Organe und Systeme. Magen-Darm-Erkrankungen (Erbrechen, Durchfall); Leberschäden (Vergrößerung, Hyperbilirubinämie, Zytolysesyndrom mit erhöhten Alaninaminotransferasespiegeln im Blut); Nierenschäden (Mikrohämaturie, Proteinurie, mögliche Entwicklung eines akuten Nierenversagens); Schädigung des Zentralnervensystems (Kopfschmerzen, Schwindel, Bewusstlosigkeit, Parästhesien, in schweren Fällen Delirium, Halluzinationen, Bewusstlosigkeit).

Die röntgenologischen Manifestationen einer Legionellenpneumonie sind vielfältig. Im Frühstadium der Erkrankung zeigen sich einseitige, inhomogene infiltrative Schatten, die fokal sein oder einen ganzen Lungenlappen einnehmen können. Entzündliche Infiltrate können bilateral sein und verschmelzen häufig.

Hervorzuheben ist, dass in 15–25 % der Fälle überwiegend interstitielle Läsionen zu beobachten sind.

Häufig kommt es zu Pleuraergüssen und manchmal bilden sich Lungenabszesse.

Labordaten. Bei der Untersuchung des peripheren Blutes wird Leukozytose festgestellt (die Anzahl der Leukozyten steigt auf 10-15 x 10 ⁷ l), eine Verschiebung der Leukozytenformel nach links, Lymphopenie, manchmal Thrombozytopenie, ein starker Anstieg der ESR (bis zu 60-80 mm/h).

Die biochemische Blutanalyse ist gekennzeichnet durch Hyponatriämie, Hypophosphatämie, erhöhte Aktivität von Aminotransferasen, alkalischer Phosphatase, Bilirubin und verringerte Albuminwerte.

Nosokomiale Legionärskrankheit

Bei der nosokomialen Legionärskrankheit handelt es sich um einen nosokomialen Ausbruch der Krankheit mit einer gemeinsamen Infektionsquelle und einer hohen Sterblichkeitsrate (15–20 %).

Es gibt drei Varianten des klinischen Verlaufs der nosokomialen Legionellose:

• akute Lungenentzündung – gekennzeichnet durch einen akuten Beginn;
• Akute Alveolitis – ähnelt im klinischen Verlauf einer akuten Lungenentzündung (akuter Beginn, Fieber, Kopfschmerzen, Myalgie, allgemeine Schwäche, trockener Husten, zunehmende Dyspnoe). Ein charakteristisches auskultatorisches Zeichen ist weit verbreitetes, beidseitiges, lautes Knistern. Ein langwieriger Verlauf der akuten Alveolitis und die anschließende Entwicklung einer fibrosierenden Alveolitis mit fortschreitender Ateminsuffizienz sind möglich;
• akute oder chronische Bronchitis.

Wie bereits erwähnt, ist die Sterblichkeitsrate bei der Legionärskrankheit hoch. Die Haupttodesursachen sind beidseitige subtotale Lungenschädigungen und schwere respiratorische oder hepatorenale Insuffizienz, infektiöser toxischer Schock und toxische Enzephalopathie.

Diagnostische Kriterien für die nosokomiale Legionärskrankheit

Bei der Diagnose einer Legionellenpneumonie werden folgende Hauptpunkte berücksichtigt.

1. Berücksichtigung epidemiologischer Faktoren (Vorhandensein von Klimaanlagen, Arbeiten in Badezimmern, Duschen usw.).
2. Analyse des obigen Krankheitsbildes.
3. Anwendung der Nottingham-Diagnosekriterien
4. Isolierung von Legionellen aus Sputum, transtrachealen Aspiraten, bronchoskopischen Aspiraten, Pleuraerguss und Blut bei Kultivierung auf Agar mit Hefeextrakt und Aktivkohle. Das Wachstum von Legionellen in der Kultur ist das wichtigste diagnostische Zeichen, da Legionellen keine Vertreter der normalen Mikroflora sind. Legionellen können in Sputumkulturen nur in 30–70 % der Fälle nachgewiesen werden.
5. Bestimmung von Legionellen in Sputum und anderen biologischen Materialien mittels Immunfluoreszenzmethode. Die Methode basiert auf der Färbung von Ausstrichen mit monoklonalen Antikörpern, die entweder direkt mit einem Fluoreszenzfarbstoff konjugiert sind (direkte Methode) oder im Ausstrich durch sekundäre fluoresceinmarkierte Antigene nachgewiesen werden (indirekte Methode). Die Ausstriche werden unter einem Fluoreszenzmikroskop untersucht.
6. Nachweis von Legionellen in Sputum und anderen biologischen Materialien mittels Polymerase-Kettenreaktion. Die Methode basiert auf dem Nachweis pathogenspezifischer DNA- oder RNA-Fragmente im biologischen Material. Die Methode weist eine extrem hohe Sensitivität auf und schließt falsch-positive Ergebnisse praktisch aus. Sie wird derzeit jedoch hauptsächlich in Forschungslabors eingesetzt. Nachweis von Antikörpern gegen Legionellen im Blutserum des Patienten. Ein vierfacher Anstieg des Antikörpertiters auf mindestens 1:128 gilt als Bestätigung der Diagnose. Ein Titer von mindestens 1:128 in einer einzigen Serumprobe eines genesenden Patienten bestätigt die Diagnose einer Legionellenpneumonie bei entsprechendem Krankheitsbild. Ein diagnostisch signifikanter Anstieg des Antikörpertiters wird jedoch meist 3–6 Wochen nach Krankheitsbeginn festgestellt. Eine einmalige Bestimmung des Antikörpertiters gegen Legionellen hat erst ab einem Wert von über 1:1024 diagnostischen Wert. Nachweis von Legionellen-Antigenen im Urin.

Nottingham-Diagnosekriterien für Legionellenpneumonie

In den ersten 24 Stunden nach der Aufnahme des Patienten	In den nächsten 2-4 Tagen
Vorerkrankung, begleitet von Toxikose und Hyperthermie (weniger als 39 °C für 4-5 Tage) Husten, Durchfall, Verwirrtheit oder eine Kombination dieser Symptome Lymphozytopenie (Lymphozyten weniger als 10 x 10 9 /l) in Kombination mit Leukozytose (Leukozyten nicht weniger als 15 x 10 9 /l) Hyponatriämie (Natrium weniger als 130 mmol/l)	Röntgennachweis einer Lungenkonsolidierung (trotz konventioneller Antibiotikatherapie) Leberfunktionsstörung ohne offensichtliche Hepatitis - Bilirubin- oder Aminotransferasewerte über dem Zweifachen des oberen Normwertes Hypoalbuminämie (Albuminspiegel unter 25 g/l)

Behandlung einer durch Legionellen verursachten Lungenentzündung

Ein Merkmal der Legionellenpneumonie ist die intrazelluläre Lokalisation des Erregers (innerhalb von Alveolarmakrophagen und anderen Zellen). Die optimalen Medikamente zur Behandlung der Legionellenpneumonie sind Medikamente, die sich in hohen Konzentrationen in Phagozyten anreichern und gut in die Bronchialsekrete eindringen. Legionellen reagieren hochempfindlich auf Makrolide (Erythromycin und insbesondere auf neue Makrolide: Azithromycin, Roxithromycin, Clarithromycin usw.), Tetracycline, Fluorchinolone, Rifampicin, Trimethoprim und Sulfamethoxazol.

Das Medikament der ersten Wahl ist Erythromycin. Es kann oral in einer Dosierung von 0,5 g viermal täglich eingenommen werden, führt jedoch nicht immer zu stabilen Ergebnissen und verursacht häufig dyspeptische Beschwerden (Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen). Daher wird die intravenöse Gabe von Erythromycinphosphat oder Erythromycinascorbat per Tropf in einer Dosierung von 1 g pro Tag (Empfehlungen liegen bei bis zu 2–4 g pro Tag) in isotonischer Natriumchloridlösung oder 5%iger Glucoselösung in einer Konzentration von nicht mehr als 1 mg/ml bevorzugt.

Die intravenöse Verabreichung von Erythromycin wird 5-7 Tage lang fortgesetzt. Bei manchen Patienten kann die Behandlung mit Erythromycin jedoch aufgrund fehlender bakterizider Wirkung unwirksam sein. In diesem Fall können Azithromycin (Sumamed), Roxithromycin und Clarithromycin empfohlen werden. Tetracycline, insbesondere Doxycyclin und Minocyclin, sowie Rifampicin (0,15-0,3 g alle 6 Stunden oral) sind sehr wirksam. Diese Medikamente können 10-14 Tage lang eingenommen werden. Die stärkste Wirkung gegen Legionellen wird bei Fluorchinolonen beobachtet: Ciprofloxacin, Ofloxacin, Nefloxacin, Lomefloxacin, Fleroxacin, Sparfloxacin. In besonders schweren Fällen wird Imipenem (Tienam) empfohlen.

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