Bronchiektatische Erkrankung

Bei der Bronchiektasie handelt es sich um eine chronisch erworbene, in manchen Fällen auch angeborene Erkrankung, die durch einen lokalen eitrigen Prozess (eitrige Endobronchitis) in irreversibel veränderten (erweiterten, deformierten) und funktionell defekten Bronchien, vorwiegend in den unteren Lungenabschnitten, gekennzeichnet ist.

Bronchiektasien sind eine Erweiterung und Zerstörung der großen Atemwege infolge einer chronischen Infektion und Entzündung. Häufige Ursachen sind Mukoviszidose, Immunerkrankungen und Infektionen, obwohl einige Fälle wahrscheinlich idiosynkratisch sind. Symptome sind chronischer Husten und eitriger Auswurf; manche Patienten können Fieber und Dyspnoe aufweisen. Die Diagnose basiert auf Anamnese und bildgebenden Verfahren, in der Regel einer hochauflösenden CT, obwohl auch eine Standard-Thorax-Röntgenaufnahme diagnostisch sein kann. Behandlung und Prävention von Exazerbationen umfassen Antibiotika, Sekretdrainage und Überwachung auf Komplikationen wie Superinfektion und Hämoptyse. Die zugrunde liegenden Ursachen von Bronchiektasien sollten nach Möglichkeit behandelt werden.

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Ursachen bronchiektatische Erkrankung

Diffuse Bronchiektasien treten bei Patienten mit genetischen, immunologischen oder anatomischen Defekten auf, die eine Schädigung der Atemwege verursachen. Mukoviszidose ist die häufigste Ursache; seltenere genetische Ursachen sind Ziliendyskinesien und ein schwerer Alpha-1-Antitrypsinmangel. Hypogammaglobulinämie und Immundefekte können ebenso zu diffusen Schäden des Bronchialbaums führen wie seltene Anomalien der Atemwegsstruktur (z. B. Tracheobronchomegalie [Mounier-Kuhn-Syndrom], Knorpeldefekt [Williams-Campbell-Syndrom]). Diffuse Bronchiektasien sind eine seltene Komplikation häufigerer Erkrankungen wie rheumatoider Arthritis, Sjögren-Syndrom und allergischer bronchopulmonaler Aspergillose, die wahrscheinlich auf mehreren Mechanismen beruht.

Fokale Bronchiektasien entwickeln sich bei unbehandelter Lungenentzündung oder Obstruktion (z. B. aufgrund von Fremdkörpern und Tumoren, äußerer Kompression oder anatomischen Veränderungen nach Lobärresektion).

Alle diese Erkrankungen beeinträchtigen die Atemwegsreinigungsmechanismen und die Immunabwehr, was zu einer Unfähigkeit zur Sekretabfuhr führt und Infektionen und chronische Entzündungen begünstigt. Infolge häufiger Infektionen, typischerweise mit Haemophilus influenzae (35 %), Pseudomonas aeruginosa (31 %), Moraxella catarrhalis (20 %), Staphylococcus aureus (14 %) und Streptococcus pneumoniae (13 %), füllen sich die Atemwege mit zähflüssigen Schleimsekreten, die Entzündungsmediatoren und Krankheitserreger enthalten, und weiten sich langsam, vernarben und deformieren sich. Histologisch sind die Bronchialwände durch Ödeme, Entzündungen und Neovaskularisation verdickt. Die Zerstörung des umgebenden Interstitiums und der Alveolen führt zu Fibrose, Emphysem oder beidem.

Nichttuberkulöse Mykobakterien können eine Bronchodilatation verursachen und auch die Lunge von Patienten mit Bronchiektasien besiedeln, die aus anderen Gründen entstanden sind.

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Symptome bronchiektatische Erkrankung

Die Hauptsymptome einer Bronchiektasie sind chronischer Husten, der große Mengen zähflüssigen, eitrigen Auswurfs produzieren kann. Kurzatmigkeit und Keuchen sind häufig. Hämoptyse, die massiv sein kann, entsteht durch die Neubildung von Gefäßen in den Atemwegen aus den Bronchialarterien (aber nicht den Lungenarterien). Subfebrile Temperaturen treten während Exazerbationen der Erkrankung auf, in denen die Intensität des Hustens und die Auswurfmenge zunehmen. Chronische Bronchitis kann in ihren klinischen Manifestationen einer Bronchiektasie ähneln, zeichnet sich jedoch durch eine vermehrte Freisetzung von eitrigem Auswurf im Alltag und typische Veränderungen im CT aus.

Typische Symptome einer Bronchiektasie sind Mundgeruch und ungewöhnliche Atemgeräusche, darunter Knistern und Keuchen. Auch die Fingerspitzen können verdickt sein.

Die Symptome entwickeln sich meist schleichend, treten häufiger wieder und verschlimmern sich im Laufe der Jahre. In schweren Fällen können Hypoxämie, pulmonale Hypertonie und Rechtsherzinsuffizienz auftreten.

Eine Superinfektion mit multiresistenten Organismen, einschließlich nichttuberkulöser Mykobakterien, sollte als mögliche Ursache der Symptome bei Patienten mit wiederkehrenden Exazerbationen oder sich verschlechternden Lungenfunktionstests in Betracht gezogen werden.

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Formen

Die Unabhängigkeit der Bronchiektasie als eigenständige nosologische Form kann derzeit durch die folgenden Umstände als bewiesen gelten. Der infektiöse und entzündliche Prozess bei Bronchiektasie findet hauptsächlich im Bronchialbaum und nicht im Lungenparenchym statt. Eine überzeugende Bestätigung ist zudem die Operation, bei der die Entfernung der Bronchiektasie zur Genesung der Patienten führt.

Neben der Bronchiektasie als eigenständiger nosologischer Entität, deren pathomorphologisches Substrat die primäre Bronchiektasie (Bronchiektasie) ist, werden sekundäre Bronchiektasie (Bronchiektasie) unterschieden, die eine Komplikation oder Manifestation einer anderen Erkrankung darstellen. Am häufigsten tritt eine sekundäre Bronchiektasie bei Lungenabszess, Lungentuberkulose und chronischer Lungenentzündung auf. Bei sekundären Bronchiektasien kommt es in der Regel zu pathologischen Veränderungen im respiratorischen Bereich der Lunge, was die sekundäre Bronchiektasie von der Bronchiektasie unterscheidet.

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Diagnose bronchiektatische Erkrankung

Die Diagnose basiert auf Anamnese, körperlicher Untersuchung und Röntgenuntersuchung, beginnend mit einer Röntgenaufnahme des Brustkorbs. Zu den radiologischen Befunden, die auf Bronchiektasien hinweisen, gehören unregelmäßig verstreute Trübungen durch Schleimpfropfen, Wabenbildung sowie Ringe und Spuren durch verdickte, erweiterte Bronchien, die senkrecht bzw. längs zum Röntgenstrahl liegen. Die radiologischen Muster können je nach Grunderkrankung variieren: Bronchiektasien bei Mukoviszidose treten primär in den Oberlappen auf, während Bronchiektasien aufgrund anderer Ursachen diffuser oder überwiegend in den Unterlappen auftreten. Die hochauflösende CT ist das Bildgebungsverfahren der Wahl zum Nachweis von Bronchiektasien. Die Untersuchung ist zu nahezu 100 % sensitiv und spezifisch. Die CT zeigt typischerweise Bronchialerweiterungen und -zysten (manchmal traubenartig), verstreute Schleimpfropfen und Atemwege, deren Durchmesser mehr als 1,5-mal größer ist als der der benachbarten Blutgefäße. Erweiterte mittelgroße Bronchien können fast bis zur Pleura reichen. Atelektasen, Konsolidierungen und verminderte Gefäßversorgung sind weitere unspezifische Veränderungen. Die Differentialdiagnose erweiterter Atemwege umfasst Bronchitis und Traktionsbronchiektasien, die auftreten, wenn eine Lungenfibrose die Atemwege dehnt und offen hält.

Lungenfunktionstests sollten durchgeführt werden, um die Basisfunktion zu dokumentieren und anschließend den Krankheitsverlauf zu überwachen. Bronchiektasien gehen mit einer Atemwegsbeschränkung einher (reduziertes forciertes exspiratorisches Volumen in 1 Sekunde [FEV1], forcierte Vitalkapazität [FVC] und FEV/FVC); das FEV kann sich durch die Gabe von Beta-Agonisten-Bronchodilatatoren verbessern. Lungenvolumen und Diffusionskapazität für Kohlenmonoxid (DLCo) können verringert sein.

Untersuchungen zur Diagnose der zugrunde liegenden Ursache umfassen die Untersuchung des Sputums mit Färbung und Kultur auf Bakterien, Mykobakterien (Mycobacterium avium-Komplex und Mycobacterium tuberculosis) und Pilzinfektionen (Aspergillus). Eine mykobakterielle Superinfektion wird durch wiederholte Kultivierung atypischer Mykobakterien (mit einer hohen Koloniezahl) und den Nachweis von Granulomen bei der Biopsie mit parallelen Röntgenbildern der Erkrankung diagnostiziert. Weitere Untersuchungen können einen Schweißchloridtest zur Diagnose von Mukoviszidose umfassen, der auch bei älteren Patienten durchgeführt werden sollte; Rheumafaktor und andere serologische Tests zum Ausschluss systemischer Bindegewebserkrankungen; Immunglobuline, einschließlich IgG-Unterklassen, zum Dokumentieren bestimmter Immundefekte; Aspergillus-Präzipitine, IgE und Eosinophilie-Tests zum Ausschluss einer allergischen bronchopulmonalen Aspergillose und Alpha1-Antitrypsin zum Dokumentieren eines Mangels. Wenn klinische Manifestationen auf eine Ziliendyskinesie hinweisen (bei Vorliegen einer Nasennebenhöhlenentzündung sowie Bronchiektasien des Mittel- und Unterlappens mit oder ohne Infertilität), sollte eine Biopsie des Nasen- oder Bronchialepithels durchgeführt und die Biopsie mittels Transmissionselektronenmikroskopie auf abnorme Zilienstrukturen untersucht werden. Eine weniger invasive Alternative ist die Untersuchung der Spermienmotilität. Die Diagnose einer Ziliendyskinesie sollte von einem erfahrenen, in speziellen Techniken geschulten Kliniker mit Vorsicht gestellt werden, da bei bis zu 10 % der Zilien bei gesunden Patienten und bei Patienten mit Lungenerkrankungen unspezifische Strukturdefekte vorliegen können; eine Infektion kann eine vorübergehende Dyskinesie verursachen. Bei Patienten mit primären Ziliendyskinesien, die durch eine abnorme Zilienfunktion gekennzeichnet sind, kann die Zilien-Ultrastruktur normal sein.

Eine Bronchoskopie ist angezeigt, wenn der Verdacht auf anatomische Anomalien oder eine äußere Kompression besteht.

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Behandlung bronchiektatische Erkrankung

Die Behandlung umfasst die Vorbeugung von Exazerbationen, die Behandlung der zugrunde liegenden Ursachen, eine intensive Behandlung der Exazerbationen und die Überwachung auf die Entwicklung von Komplikationen.

Es besteht kein Konsens über die beste Vorgehensweise zur Vorbeugung oder Begrenzung von Exazerbationen. Eine tägliche Prophylaxe mit oralen Antibiotika (z. B. Ciprofloxacin 500 mg zweimal täglich) und bei Patienten mit Mukoviszidose, die mit P. aeruginosa besiedelt sind, die Inhalation von Tobramycin (300 mg zweimal täglich für einen Monat, dann einen Monat Pause) wurde vorgeschlagen. Darüber hinaus kann Gentamicin-Aerosol (40 mg zweimal täglich) bei Patienten mit diffuser Bronchiektasie aufgrund anderer Ursachen wirksam sein.

Wie bei jeder chronischen Lungenerkrankung wird den Patienten eine jährliche Impfung gegen Grippe und Pneumokokken empfohlen.

Verschiedene Techniken können die Sekretbeseitigung fördern, darunter posturale Drainage und Thoraxklopfen, Geräte mit positivem Ausatemdruck, intrapulmonale Perkussionsbeatmungsgeräte, pneumatische Westen und autogene Drainage (eine Atemtechnik, die den Abtransport von Sekreten von den peripheren in die zentralen Atemwege fördert). Ein Mukolytikum (rhDNa3a) hat sich bei Patienten mit Mukoviszidose als klinisch wirksam erwiesen. Patienten sollten Atemtechniken unter Anleitung eines Atemtherapeuten ausprobieren und die effektivste Technik auswählen und anwenden; keine andere Methode ist gerechtfertigt.

Die weitere Behandlung von Bronchiektasien hängt von der zugrunde liegenden Ursache ab. Allergische bronchopulmonale Aspergillose wird mit Glukokortikoiden und gegebenenfalls in Kombination mit Azolid-Antimykotika behandelt. Patienten mit Immunglobulinmangel sollten eine Substitutionstherapie erhalten. Patienten mit Alpha-1-Antitrypsin-Mangel sollten ebenfalls eine Substitutionstherapie erhalten.

Die Behandlung von Bronchiektasie-Exazerbationen erfolgt mit Antibiotika, die gegen H. influenzae, P. aeruginosa, M. catarrhalis aureus und S. pneumoniae wirksam sind (z. B. Ciprofloxacin 400 mg intravenös 2–3-mal, dann 500 mg oral 2-mal täglich oder Levofloxacin 750–500 mg intravenös, dann oral 1-mal täglich für 7–14 Tage). Azithromycin 500 mg 3-mal wöchentlich ist bei Bronchiektasie aufgrund von Mukoviszidose wirksam; es ist jedoch unklar, ob Makrolide bei anderen nosologischen Erkrankungen wirksam sind. Die Antibiotikatherapie sollte mit einer verstärkten Wirkung auf die Sputum-Clearance aus den Atemwegen einhergehen.

Zur Behandlung akuter Komplikationen gehört die Behandlung einer mykobakteriellen Superinfektion und von Blutungen.

Ein empirisches Behandlungsschema für den M. avium-Komplex kann die gleichzeitige Gabe mehrerer (mindestens drei) Medikamente umfassen: Clarithromycin oral 500 mg zweimal täglich oder Azithromycin 250–500 mg einmal täglich; Rifampicin oral 600 mg einmal täglich oder Rifabutin oral 300 mg einmal täglich; und Ethambutol oral 25 mg/kg einmal täglich (2 Monate), danach weiter mit 15 mg/kg einmal täglich. Alle Medikamente sollten langfristig (bis zu 12 Monate) eingenommen werden, bis die Sputumkulturen negativ sind. Eine chirurgische Resektion ist selten notwendig, kann aber erwogen werden, wenn die Antibiotikatherapie wirkungslos ist und die Bronchiektasie lokal begrenzt ist.

Bei massiven Blutungen erfolgt die Behandlung üblicherweise mit einer Embolisation der Bronchialarterien und bei Exazerbationen zusätzlich mit einer Antibiotikatherapie.

Verhütung

Die Vorbeugung von Bronchiektasien erfordert die rechtzeitige Erkennung und Behandlung der zugrundeliegenden Ursachen. Leider suchen die meisten Patienten erst dann ärztliche Hilfe, wenn die Krankheit Bronchiektasien bereits vollständig ausgebrochen ist.

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Prognose

Insgesamt haben 80 % der Patienten mit Bronchiektasien, bei denen es nicht zu einer weiteren Verschlechterung der Lungenfunktion aufgrund isolierter Bronchiektasien kommt, eine gute Prognose. Patienten mit Mukoviszidose haben jedoch eine mittlere Lebenserwartung von 32 Jahren, und die meisten Patienten erleben wiederkehrende Exazerbationen.

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