Portale Hypertonie

Bei der portalen Hypertonie handelt es sich um einen Druckanstieg im Pfortaderbecken, der durch eine Störung des Blutflusses unterschiedlicher Ursache und Lokalisation – in den Pfortadergefäßen, den Lebervenen und der unteren Hohlvene – verursacht wird.

Wenn die Menge des zur Leber fließenden Pfortaderbluts aufgrund der Entwicklung eines Kollateralkreislaufs abnimmt, nimmt die Rolle der Leberarterie zu. Das Lebervolumen nimmt ab und ihre Regenerationsfähigkeit nimmt ab. Dies ist wahrscheinlich auf eine unzureichende Versorgung mit hepatotropen Faktoren wie Insulin und Glucagon zurückzuführen, die von der Bauchspeicheldrüse produziert werden.

Die häufigste Ursache einer portalen Hypertonie sind Leberzirrhose (in Industrieländern), Schistosomiasis (in endemischen Gebieten) oder Gefäßerkrankungen der Leber. Zu den Folgeerkrankungen zählen Ösophagusvarizen und portosystemische Enzephalopathie. Die Diagnose basiert auf klinischen Befunden, bildgebenden Verfahren und Endoskopie. Die Behandlung umfasst die endoskopische Prophylaxe gastrointestinaler Blutungen, medikamentöse Therapie, eine Kombination dieser Methoden und manchmal die Anlage eines portokavalen Shunts.

Die Pfortader, gebildet aus den oberen Mesenterial- und Milzvenen, transportiert Blut aus den Bauchorganen, dem Magen-Darm-Trakt, der Milz und der Bauchspeicheldrüse zur Leber. In den retikuloendothelialen Blutgefäßen (Sinusoiden) vermischt sich das Blut aus den terminalen Pfortadervenen der Leber mit arteriellem Blut. Blut aus den Sinusoiden gelangt über die Lebervenen in die untere Hohlvene.

Normalerweise beträgt der portale Druck 5–10 mmHg (7–14 cmH2O) und übersteigt den Druck in der unteren Hohlvene um 4–5 mmHg (portalvenöser Gradient). Höhere Werte werden als portale Hypertonie bezeichnet.

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Ursachen und Pathophysiologie der portalen Hypertonie

Portale Hypertonie entsteht primär durch einen erhöhten Blutflusswiderstand infolge direkter pathologischer Prozesse in der Leber, einer Obstruktion der Milz- oder Pfortader oder einer Beeinträchtigung des venösen Abflusses durch die Lebervenen. Ein erhöhtes einströmendes Blutvolumen ist eine seltene Ursache, trägt jedoch häufig zur portalen Hypertonie bei Leberzirrhose und hämatologischen Erkrankungen mit ausgeprägter Splenomegalie bei.

Klassifizierung und häufige Ursachen der portalen Hypertonie

Einstufung	Gründe
Subhepatisch	Thrombose der Pfortader oder Milzvene Erhöhter portaler Blutfluss: arteriovenöse Fistel, schwere Splenomegalie bei hämatologischen Erkrankungen
Intrahepatisch	Präsinusoidal: Schistosomiasis, andere periportale Läsionen (z. B. primäre biliäre Zirrhose, Sarkoidose, angeborene Leberfibrose), idiopathische portale Hypertonie Sinusoidal: Zirrhose (jeder Ätiologie). Postsinusoidal: okklusive Läsionen der Venolen
Suprahepatisch	Lebervenenthrombose (Budd-Chiari-Syndrom) Obstruktion der unteren Hohlvene Behinderung des Blutflusses zur rechten Herzseite (z. B. konstriktive Perikarditis, restriktive Kardiomyopathie)

Die Leberzirrhose geht mit Gewebefibrose und -regeneration einher, was den Widerstand in den Sinusoiden und terminalen Pfortadervenen erhöht. Gleichzeitig sind andere, potenziell reversible Faktoren wichtig, wie die Kontraktilität der Sinusoidzellen, die Produktion vasoaktiver Substanzen (z. B. Endothel, Stickstoffmonoxid), verschiedene systemische Mediatoren des arteriolären Widerstands und möglicherweise eine Leberzellschwellung.

Mit der Zeit führt portale Hypertonie zur Entwicklung portosystemischer venöser Kollateralen. Diese tragen zu einer gewissen Senkung des portalen Drucks bei, begünstigen aber auch die Entwicklung von Komplikationen. Erweiterte, gewundene submuköse Gefäße (Varizen) des distalen Ösophagus und manchmal des Magenfundus können rupturieren und plötzliche, schwere gastrointestinale Blutungen verursachen. Blutungen sind selten, es sei denn, der portale Druckgradient beträgt weniger als 12 mmHg. Eine Blutstauung in den Gefäßen der Magenschleimhaut (Gastropathie bei portaler Hypertonie) kann unabhängig von Varizen akute oder chronische Blutungen verursachen. Eine sichtbare Erweiterung der Kollateralen der Bauchdecke ist häufig; radial aus dem Nabel entspringende Venen (Caput medusae) sind seltener und weisen auf einen starken Blutfluss in den Nabel- und Paraumbilikalvenen hin. Kollateralen um das Rektum können zu Rektumvarizen und Blutungen führen.

Portosystemische Kollateralen leiten Blut an der Leber vorbei. Bei erhöhtem Pfortaderblutfluss gelangt daher weniger Blut in die Leber. Darüber hinaus gelangen toxische Substanzen aus dem Darm direkt in den systemischen Kreislauf und tragen zur Entwicklung einer portosystemischen Enzephalopathie bei. Eine venöse Stauung in den Eingeweiden bei portaler Hypertonie trägt zur Entwicklung von Aszites infolge des Starling-Phänomens bei. Splenomegalie und Hypersplenismus sind meist die Folge eines erhöhten Drucks in der Milzvene. Thrombozytopenie, Leukopenie und seltener eine hämolytische Anämie können die Folge sein.

Portale Hypertonie ist häufig mit einer hyperdynamischen Zirkulation assoziiert. Die Mechanismen sind komplex und beinhalten wahrscheinlich einen erhöhten Sympathikotonus, die Produktion von Stickstoffmonoxid und anderen endogenen Vasodilatatoren sowie eine erhöhte Aktivität humoraler Faktoren (z. B. Glukagon).

Ursachen der portalen Hypertonie

Pathogenese der portalen Hypertonie

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Symptome der portalen Hypertonie

Die portale Hypertonie entwickelt sich asymptomatisch; Symptome und Anzeichen ergeben sich aus der Entwicklung von Komplikationen. Am gefährlichsten sind akute Blutungen aus Krampfadern. Patienten klagen meist über plötzliche, oft massive, schmerzlose Blutungen aus dem oberen Gastrointestinaltrakt. Blutungen bei Gastropathie mit portaler Hypertonie sind oft subakut oder chronisch. Aszites, Splenomegalie oder portosystemische Enzephalopathie können auftreten.

Symptome der portalen Hypertonie

Diagnose der portalen Hypertonie

Bei Patienten mit chronischer Lebererkrankung erfordert die portale Hypertonie das Vorhandensein erweiterter Kollateralen, einer Splenomegalie, Aszites oder einer portosystemischen Enzephalopathie. Zur Bestätigung ist die Messung des direkten Pfortaderdrucks mittels Jugularvenenkatheterisierung erforderlich, ein invasiver Eingriff, der nicht routinemäßig durchgeführt wird. Bei Verdacht auf eine Zirrhose sind bildgebende Verfahren hilfreich. Ultraschall oder CT zeigen häufig erweiterte intraabdominelle Kollateralen, und Doppler-Ultraschall kann die Pfortader und die Blutflussgeschwindigkeit beurteilen.

Ösophagus- und Magenvarizen sowie eine portale Hypertonie-Gastropathie lassen sich am besten endoskopisch diagnostizieren, da sich dadurch Blutungen aus Ösophagus- und Magenvarizen (z. B. rote Flecken auf den Varizen) vorhersagen lassen.

Diagnose der portalen Hypertonie

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Prognose und Behandlung der portalen Hypertonie

Die Mortalität bei akuter Varizenblutung kann über 50 % liegen. Die Prognose hängt von der Reservekapazität der Leber und der Schwere der Blutung ab. Bei Überlebenden liegt das Blutungsrisiko in den nächsten 1–2 Jahren bei 50–75 %. Endoskopische und medikamentöse Therapien reduzieren das Blutungsrisiko, erhöhen die Lebenserwartung jedoch nur geringfügig.

Die Langzeittherapie gastroösophagealer Krampfadern, die die Blutungsquelle darstellen, besteht in einer schrittweisen endoskopischen Ligatur oder Sklerotherapie zur Verödung der Knoten, gefolgt von einer obligatorischen monatlichen endoskopischen Kontrolle. Die Ligatur von Krampfadern ist aufgrund des geringeren Risikos der Sklerotherapie vorzuziehen.

Die langfristige medikamentöse Therapie von blutenden Speiseröhren- und Magenvarizen umfasst Betablocker; diese Medikamente senken den Pfortaderdruck, hauptsächlich durch Verringerung des Pfortaderblutflusses, obwohl dieser Effekt nicht immer von Dauer ist. Bevorzugt werden Propranolol (40–80 mg zweimal täglich oral) oder Nadolol (40–160 mg einmal täglich), titriert, um die Herzfrequenz um etwa 25 % zu senken. Die zusätzliche Gabe von Isosorbidmononitrat (10–20 mg zweimal täglich oral) kann den Pfortaderdruck weiter senken. Ein wirksamerer Ansatz ist die Kombination einer langfristigen endoskopischen und medikamentösen Therapie. Patienten, bei denen diese Behandlungen nicht anschlagen oder nicht indiziert sind, benötigen einen transjugulären intrahepatischen portalsystemischen Shunt (TIPS) oder einen portokavalen Shunt. Ein TIPS ist ein Stent, der zwischen dem Pfortader- und dem Lebervenenkreislauf in der Leber platziert wird. Gleichzeitig ist ein TIPS hinsichtlich der Mortalität sicherer als ein portokavaler Shunt, insbesondere bei akuten Blutungen. Im Laufe der Zeit kommt es jedoch häufig zu erneuten Blutungen aufgrund einer Stentstenose oder -obstruktion. Die Langzeitwirkung ist unbekannt. Bei einer bestimmten Patientengruppe ist eine Lebertransplantation angezeigt.

Bei Patienten mit Krampfadern, die nicht durch Blutungen kompliziert wurden, verringert die Einnahme von Betablockern das Risiko.

Bei einer durch Blutungen komplizierten Gastropathie kann eine medikamentöse Therapie zur Senkung des portalen Drucks eingesetzt werden. Bei erfolgloser medikamentöser Therapie sollte ein Bypass in Erwägung gezogen werden. Die Ergebnisse können jedoch im Vergleich zu einem Bypass bei Blutungen aus Ösophagusvarizen weniger positiv sein.

Da Hypersplenismus selten klinische Probleme verursacht, ist keine spezielle Behandlung erforderlich und eine Splenektomie sollte vermieden werden.

Behandlung der portalen Hypertonie

Die endoskopische Sklerotherapie gilt als „Goldstandard“ der Notfallbehandlung von Blutungen aus Ösophagusvarizen. In erfahrenen Händen kann die Blutung gestillt werden. Zur Verbesserung der Sichtbarkeit wird jedoch in der Regel zunächst eine Tamponade durchgeführt und Somatostatin verschrieben. Die Thrombose der Krampfadern wird durch die Einbringung einer Sklerosierungslösung über ein Endoskop erreicht. Daten zur Wirksamkeit der geplanten Sklerotherapie bei Ösophagusvarizen sind widersprüchlich.