Portale Hypertonie - Behandlung

Die Behandlung der portalen Hypertonie umfasst die Identifizierung und Beseitigung der Krankheitsursache. Sie kann schwerwiegender sein als die portale Hypertonie. Beispielsweise ist ein in die Pfortader eindringendes hepatozelluläres Karzinom eine Kontraindikation für die aktive Therapie blutender Ösophagusvarizen. Wenn die Varizenblutung auf eine Pfortaderthrombose bei Erythrämie zurückzuführen ist, wird vor jeder chirurgischen Behandlung die Thrombozytenzahl durch Aderlass oder die Gabe von Zytostatika reduziert; Antikoagulanzien können erforderlich sein.

Eine vorbeugende Behandlung von Krampfadern ist nicht angezeigt. Es kann sein, dass diese Venen nicht reißen, da sich mit der Zeit Kollateralen bilden.

Bei einer akuten Pfortaderthrombose hat der Thrombus bis zum Beginn der Behandlung in der Regel Zeit, sich zu organisieren, sodass eine Antikoagulanzientherapie ungeeignet ist. Bei rechtzeitiger Diagnose kann die Verschreibung von Antikoagulanzien eine weitere Thrombose verhindern.

Bei adäquater Behandlung, einschließlich Bluttransfusionen, überleben Kinder Blutungen in der Regel. Es ist darauf zu achten, dass das transfundierte Blut verträglich ist und die peripheren Venen nach Möglichkeit erhalten bleiben. Aspirin sollte vermieden werden. Infektionen der oberen Atemwege sollten energisch behandelt werden, da sie zu Blutungen beitragen.

Die Verabreichung von Somatostatin und manchmal die Verwendung eines Sengstaken-Blakemore-Katheters können erforderlich sein.

Die endoskopische Sklerotherapie ist die wichtigste Methode der Notfalltherapie.

Bei starken oder wiederkehrenden Blutungen kann die Sklerotherapie als verzögerte Maßnahme eingesetzt werden. Leider ist sie bei großen Krampfadern des Magenfundus nicht anwendbar, sodass bei diesen Patienten eine kongestive Gastropathie bestehen bleibt.

Eine Operation zur Druckreduzierung in der Pfortader ist in der Regel nicht möglich, da keine geeigneten Venen für einen Bypass vorhanden sind. Selbst Venen, die im Venogramm normal erscheinen, sind ungeeignet, hauptsächlich aufgrund einer Thrombose. Bei Kindern sind die Venen sehr klein und schwer zu anastomosieren. Das Vorhandensein vieler kleiner Kollateralen erschwert die Operation zusätzlich.

Die Ergebnisse aller Arten chirurgischer Eingriffe sind äußerst unbefriedigend. Am wenigsten erfolgreich ist die Splenektomie, nach der der höchste Prozentsatz an Komplikationen beobachtet wird. Die günstigsten Ergebnisse werden durch Shunts (portokaval, mesenterikokaval, splenorenal) erzielt, die jedoch in der Regel nicht durchgeführt werden können.

Wenn trotz massiver Bluttransfusionen der Blutverlust fortschreitet, kann eine Durchtrennung der Speiseröhre und anschließende Wiederherstellung mit einem Klammernahtgerät erforderlich sein. Diese Methode stoppt Blutungen aus Magenvarizen nicht. Zudem ist die Inzidenz postoperativer Komplikationen signifikant. Eine TIPS-Operation ist in der Regel nicht möglich.

Blutungen aus Ösophagusvarizen

Vorhersage der Lücke

Innerhalb von zwei Jahren nach der Diagnose einer Leberzirrhose kommt es bei 35 % der Patienten zu Blutungen aus Krampfadern der Speiseröhre; 50 % der Patienten versterben während der ersten Blutungsepisode.

Es besteht ein klarer Zusammenhang zwischen der Größe der bei der Endoskopie sichtbaren Krampfadern und der Blutungswahrscheinlichkeit. Der Druck in den Krampfadern ist nicht so wichtig, obwohl bekannt ist, dass der Druck in der Pfortader über 12 mmHg liegen muss, damit sich Krampfadern bilden und Blutungen auftreten können.

Ein wichtiger Hinweis auf eine hohe Blutungswahrscheinlichkeit sind rote Flecken, die bei einer Endoskopie sichtbar werden.

Zur Beurteilung der Hepatozytenfunktion bei Leberzirrhose wird das Child-Kriteriensystem verwendet, das drei Gruppen umfasst – A, B, C. Je nach Grad der Leberfunktionsstörung werden die Patienten einer der Gruppen zugeordnet. Die Child-Gruppe ist der wichtigste Indikator zur Beurteilung der Blutungswahrscheinlichkeit. Darüber hinaus korreliert diese Gruppe mit der Größe der Krampfadern, dem Vorhandensein roter Flecken während der Endoskopie und der Wirksamkeit der Behandlung.

Drei Parameter – die Größe der Krampfadern, das Vorhandensein roter Flecken und die Funktion der Leberzellen – ermöglichen die zuverlässigste Vorhersage einer Blutung.

Bei einer alkoholbedingten Leberzirrhose ist das Blutungsrisiko am höchsten.

Die Blutungswahrscheinlichkeit kann mittels Doppler-Ultraschall vorhergesagt werden. Dabei werden die Blutflussgeschwindigkeit in der Pfortader, ihr Durchmesser, die Größe der Milz und das Vorhandensein von Kollateralen beurteilt. Bei hohen Werten des Stauungsindex (Verhältnis der Pfortaderfläche zur Blutflussmenge) ist die Wahrscheinlichkeit einer frühen Blutung hoch.

Vorbeugung von Blutungen

Es ist notwendig, die Leberfunktion zu verbessern, beispielsweise durch Alkoholverzicht. Aspirin und NSAR sollten vermieden werden. Diätetische Einschränkungen, wie der Verzicht auf Gewürze, sowie die Einnahme langwirksamer H2-Blocker verhindern die Entstehung eines Komas nicht.

Propranolol ist ein nichtselektiver Betablocker, der den Pfortaderdruck durch Verengung der Gefäße der inneren Organe und in geringerem Maße durch Verringerung des Herzzeitvolumens senkt. Es reduziert außerdem den Blutfluss in der Leberarterie. Das Medikament wird in einer Dosis verschrieben, die den Ruhepuls 12 Stunden nach der Verabreichung um 25 % senkt. Das Ausmaß der Pfortaderdrucksenkung variiert von Patient zu Patient. Selbst hohe Dosen erzielen in 20–50 % der Fälle nicht den erwarteten Effekt, insbesondere bei fortgeschrittener Leberzirrhose. Der Pfortaderdruck sollte auf einem Niveau von maximal 12 mmHg gehalten werden. Eine Überwachung des Lebervenenverschlussdrucks und des endoskopisch ermittelten Pfortaderdrucks ist wünschenswert.

Kinderklassifizierung der Leberzellfunktion bei Leberzirrhose

Indikator	Kindergruppe
	A	IN	MIT
Serumbilirubinspiegel, µmol/l	Unter 34,2	34,2-51,3	Über 51,3
Serumalbuminspiegel, g%	Über 3,5	3,0-3,5	Unter 3,0
Aszites	NEIN	Leicht behandelbar	Schwer zu behandeln
Neurologische Erkrankungen	NEIN	Minimum	Präkoma, Koma
Ernährung	Gut	Reduziert	Erschöpfung
Krankenhaussterblichkeit, %	5	18	68
Einjährige Überlebensrate, %	70	70	30

Propranolol sollte nicht bei obstruktiven Lungenerkrankungen verschrieben werden. Es kann Reanimationsmaßnahmen im Falle einer Blutung erschweren. Darüber hinaus trägt es zur Entwicklung einer Enzephalopathie bei. Propranolol hat einen signifikanten First-Pass-Effekt, sodass bei fortgeschrittener Leberzirrhose, bei der die Elimination des Arzneimittels durch die Leber langsam erfolgt, unvorhersehbare Reaktionen möglich sind.

Insbesondere Propranolol unterdrückt die geistige Aktivität etwas.

Eine Metaanalyse von 6 Studien deutet auf eine signifikante Verringerung der Blutungen hin, nicht jedoch auf eine signifikante Mortalität. Eine anschließende Metaanalyse von 9 randomisierten Studien ergab eine signifikante Blutungsreduktion durch Propranolol. Die Auswahl der Patienten, für die diese Behandlung angezeigt ist, ist schwierig, da 70 % der Patienten mit Ösophagusvarizen nicht bluten. Propranolol wird bei großen Varizen und bei endoskopisch sichtbaren roten Flecken empfohlen. Wenn der venöse Druckgradient über 12 mmHg liegt, sollten die Patienten unabhängig vom Grad der Venenerweiterung behandelt werden. Ähnliche Ergebnisse wurden mit Nadolol erzielt. Ähnliche Überlebensraten und eine ähnliche Verhinderung der ersten Blutungsepisode wurden mit Isosorbid-5-mononitrat erzielt. Dieses Medikament kann die Leberfunktion beeinträchtigen und sollte bei fortgeschrittener Zirrhose mit Aszites nicht angewendet werden.

Eine Metaanalyse von Studien zur prophylaktischen Sklerotherapie ergab insgesamt unbefriedigende Ergebnisse. Es gab keine Hinweise darauf, dass die Sklerotherapie die erste Blutung verhindern oder das Überleben verbessern konnte. Eine prophylaktische Sklerotherapie wird nicht empfohlen.

Diagnose von Blutungen

Im klinischen Bild einer Blutung aus Krampfadern der Speiseröhre werden zusätzlich zu den Symptomen, die bei anderen Ursachen gastrointestinaler Blutungen beobachtet werden, Symptome einer portalen Hypertonie festgestellt.

Die Blutung kann leicht sein und sich eher als Meläna denn als Hämatemesis äußern. Der Darm kann sich mit Blut füllen, bevor die Blutung bemerkt wird, sogar noch nach mehreren Tagen.

Blutungen aus Krampfadern bei Leberzirrhose beeinträchtigen die Hepatozyten. Dies kann auf eine verminderte Sauerstoffzufuhr aufgrund von Anämie oder einen erhöhten Stoffwechselbedarf aufgrund des Proteinabbaus nach einer Blutung zurückzuführen sein. Ein Blutdruckabfall verringert den Blutfluss in der Leberarterie, die die regenerativen Lymphknoten mit Blut versorgt, was zu deren Nekrose führen kann. Eine erhöhte Stickstoffaufnahme aus dem Darm führt häufig zur Entwicklung eines Leberkomas. Eine Verschlechterung der Hepatozytenfunktion kann Gelbsucht oder Aszites hervorrufen.

Auch Blutungen, die nicht mit Krampfadern in Zusammenhang stehen, werden häufig beobachtet: bei einem Zwölffingerdarmgeschwür, Magenerosionen oder beim Mallory-Weiss-Syndrom.

In jedem Fall sollte eine endoskopische Untersuchung durchgeführt werden, um die Blutungsquelle zu identifizieren. Zusätzlich ist eine Ultraschalluntersuchung erforderlich, um das Lumen der Pfortader und der Lebervenen zu bestimmen und eine volumetrische Formation, wie beispielsweise ein hepatozelluläres Karzinom, auszuschließen.

Anhand einer biochemischen Blutuntersuchung ist es nicht möglich, zwischen Krampfaderblutungen und Ulkusblutungen zu unterscheiden.

Vorhersage

Bei einer Leberzirrhose beträgt die Mortalität durch Varizenblutungen etwa 40 % pro Episode. Bei 60 % der Patienten kommt es vor der Entlassung aus dem Krankenhaus zu erneuten Blutungen; die Mortalität innerhalb von 2 Jahren liegt bei 60 %.

Die Prognose wird durch den Schweregrad der hepatozellulären Insuffizienz bestimmt. Die Trias der ungünstigen Symptome – Gelbsucht, Aszites und Enzephalopathie – geht mit einer Sterblichkeitsrate von 80 % einher. Die Ein-Jahres-Überlebensrate bei Kindern mit geringem Risiko (Kindergruppen A und B) liegt bei etwa 70 %, bei Kindern mit hohem Risiko (Kindergruppe C) bei etwa 30 %. Die Überlebensrate wird anhand des Vorliegens einer Enzephalopathie, der Prothrombinzeit und der Anzahl der in den letzten 72 Stunden transfundierten Bluteinheiten bestimmt. Die Prognose ist bei alkoholbedingter Lebererkrankung schlechter, da hier die Beeinträchtigung der Hepatozytenfunktion stärker ausgeprägt ist. Alkoholabstinenz verbessert die Prognose deutlich. Auch bei aktiver chronischer Hepatitis ist die Prognose ungünstig. Bei primär biliärer Zirrhose (PBC) werden Blutungen relativ gut vertragen.

Die Überlebenschancen sind geringer, wenn die Fließgeschwindigkeit der Pfortader durch Doppler-Ultraschall ermittelt wird.

Die Bedeutung der Leberzellfunktion wird durch die Tatsache unterstrichen, dass die Prognose für Blutungen relativ günstig ist, wenn sie relativ gut erhalten ist, beispielsweise bei Bilharziose, nicht-zirrhotischer portaler Hypertonie in Indien und Japan sowie bei Pfortaderthrombosen.

Allgemeine medizinische Behandlungsmaßnahmen

Bei einem Krankenhausaufenthalt wegen Ösophagusvarizenblutungen wird bei allen Patienten eine Leberfunktionsuntersuchung durchgeführt. Die Blutung kann anhalten, daher ist eine sorgfältige Überwachung erforderlich. Die Untersuchung sollte nach Möglichkeit auf einer Intensivstation von speziell geschultem Personal mit fundierten hepatologischen Kenntnissen durchgeführt werden. Der Patient sollte von Anfang an von einem Therapeuten und einem Chirurgen überwacht werden, die sich über die Behandlungstaktik abstimmen.

Child-Pugh-Klassifikation und Krankenhaussterblichkeit durch Blutungen

Gruppe	Anzahl der Patienten	Krankenhaussterblichkeit
A	65	3 (5 %)
IN	68	12 (18 %)
MIT	53	35 (68 %)
Gesamt	186	50 (27 %)

Massive Bluttransfusionen können erforderlich sein. Durchschnittlich werden in den ersten 24 Stunden 4 Einheiten und während des gesamten Krankenhausaufenthalts bis zu 10 Einheiten transfundiert. Kochsalzlösungen sollten vermieden werden. Ein übermäßiges zirkulierendes Blutvolumen begünstigt das Wiederauftreten von Blutungen. Tierstudien haben gezeigt, dass dies auf einen erhöhten Druck in der Pfortader zurückzuführen ist, der durch den erhöhten Widerstand in den Kollateralgefäßen nach einer Blutung verursacht wird.

Es besteht das Risiko eines Gerinnungsfaktormangels. Daher sollten nach Möglichkeit frisch aufbereitetes Blut, frisch aufbereitete Erythrozyten oder frisch gefrorenes Plasma transfundiert werden. Gegebenenfalls ist eine Thrombozytentransfusion erforderlich. Vitamin K sollte intramuskulär verabreicht werden.

Cimetidin oder Ranitidin werden verschrieben. Obwohl ihre Wirksamkeit bei Patienten mit schwerem Leberzellversagen in kontrollierten Studien nicht nachgewiesen wurde, entwickeln sie häufig stressbedingte akute Geschwüre. Bei gastrointestinalen Blutungen im Rahmen einer Leberzirrhose besteht ein hohes Infektionsrisiko, daher sollten Antibiotika wie Norfloxacin verschrieben werden, um die Darmflora zu unterdrücken.

Sedativa sollten vermieden werden. Bei Bedarf wird Oxazepam (Nozepam, Tazepam) empfohlen. Bei Alkoholikern mit Delirrisiko können Chlordiazepoxid (Chlozepid, Elenium) oder Hämineurin (Clomethiazol) wirksam sein. Wenn die portale Hypertonie durch einen präsinusoidalen Block verursacht wird und die Leberfunktion intakt ist, ist die Wahrscheinlichkeit einer hepatischen Enzephalopathie gering, und Sedativa können frei verschrieben werden.

Um einer hepatischen Enzephalopathie bei Leberzirrhose vorzubeugen, ist es unbedingt erforderlich, die Proteinaufnahme mit der Nahrung zu begrenzen, Lactulose und 4 g Neomycin pro Tag zu verschreiben, den Mageninhalt abzusaugen und Phosphat-Einläufe zu verabreichen.

Bei gespanntem Aszites sind eine sorgfältige Parazentese und die Verabreichung von Spironolacton akzeptabel, um den intraabdominalen Druck zu senken.

Zur Behandlung blutender Varizen werden zahlreiche Methoden oder Methodenkombinationen eingesetzt. Dazu gehören die Ösophagusvenensklerosierung (der „Goldstandard“), vasoaktive Medikamente, Sengstaken-Blakemore-Katheter, TIPS und Notfalloperationen. Kontrollierte Studien konnten keinen signifikanten Vorteil einer einzelnen Methode nachweisen, obwohl alle Methoden Blutungen aus Ösophagusvarizen stoppen können. Die Ergebnisse der Varizenvenensklerosierung und der vasoaktiven Medikamente sind überraschend ähnlich.

Vasoaktive Medikamente

Vasoaktive Medikamente werden bei akuten Blutungen aus Krampfadern zur Senkung des Pfortaderdrucks sowohl vor als auch zusätzlich zur Sklerotherapie eingesetzt.

Der Wirkungsmechanismus von Vasopressin besteht darin, die Arteriolen der inneren Organe zusammenzuziehen, wodurch der Widerstand gegen den Blutfluss zum Darm erhöht wird. Dies trägt dazu bei, Blutungen aus Krampfadern zu reduzieren, indem der Druck in der Pfortader gesenkt wird .

20 IE Vasopressin in 100 ml 5%iger Glucoselösung werden intravenös über 10 Minuten verabreicht. Der Druck in der Pfortader sinkt für 45–60 Minuten. Es ist auch möglich, Vasopressin in Form von verlängerten intravenösen Infusionen (0,4 IE/ml) für maximal 2 Stunden zu verschreiben.

Vasopressin führt zu einer Kontraktion der Herzkranzgefäße. Vor der Verabreichung sollte ein EKG durchgeführt werden. Während der Infusion können kolikartige Bauchschmerzen auftreten, begleitet von Stuhlgang und Blässe im Gesicht.

Eine vorübergehende Abnahme des Blutflusses in der Pfortader und des arteriellen Drucks fördert die Bildung eines Blutgerinnsels in der beschädigten Vene und stoppt die Blutung. Eine Abnahme der arteriellen Blutversorgung der Leber bei Leberzirrhose ist unerwünscht.

Bei wiederholter Anwendung lässt die Wirksamkeit des Arzneimittels nach. Vasopressin kann Blutungen stoppen, sollte aber nur als Vorbehandlung vor anderen Behandlungsmethoden eingesetzt werden. Bei Blutungen aufgrund von Gerinnungsstörungen ist die Wirksamkeit von Vasopressin geringer.

Nitroglycerin ist ein potenter venöser und mäßig wirksamer arterieller Vasodilatator. Seine Kombination mit Vasopressin reduziert die Anzahl der Bluttransfusionen und die Häufigkeit von Ösophagusstamponaden, die Häufigkeit von Nebenwirkungen und Krankenhaussterblichkeit ist jedoch die gleiche wie bei Vasopressin. Zur Behandlung von Blutungen aus Ösophagusvarizen wird Nitroglycerin intravenös (40 mg/min) oder transdermal in Kombination mit Vasopressin in einer Dosis von 0,4 IE/ml verabreicht. Bei Bedarf wird die Dosis erhöht, um einen systolischen Blutdruck von über 100 mmHg sicherzustellen.

Terlipressin ist eine stabilere und länger wirksame Substanz als Vasopressin. Es wird intravenös per Jetstream in einer Dosis von 2 mg und anschließend 24 Stunden lang alle 4 Stunden 1 mg verabreicht. Der Druck in den Krampfadern der Speiseröhre sinkt, was zur Blutstillung beiträgt.

Somatostatin beeinflusst die glatte Muskulatur und erhöht den Widerstand in den Arterien der inneren Organe, wodurch der Druck in der Pfortader gesenkt wird. Darüber hinaus hemmt es die Wirkung einer Reihe von vasodilatatorischen Peptiden, darunter Glucagon. Es verursacht eine geringe Anzahl schwerwiegender Nebenwirkungen.

In einer kontrollierten Studie halbierte sich die Häufigkeit wiederkehrender Blutungen im Vergleich zur Placebo-Kontrollgruppe, ebenso wie die Häufigkeit von Bluttransfusionen und Ösophagusstamponaden. Bei Patienten mit Child-Syndrom C war das Medikament wirkungslos. In einer Studie stoppte Somatostatin Blutungen besser als Vasopressin, in einer anderen Studie waren die Ergebnisse widersprüchlich. Insgesamt ist die Somatostatin-Behandlung sicher und genauso wirksam wie die Sklerotherapie.

Die intravenöse Infusion des Arzneimittels beeinträchtigt die Blutzirkulation in den Nieren und den Wasser-Salz-Stoffwechsel in den Tubuli, daher sollte es bei Aszites mit Vorsicht verabreicht werden.

Octreotid ist ein synthetisches Analogon von Somatostatin und weist dieselben vier Aminosäuren auf. Seine Halbwertszeit ist deutlich länger (1–2 Stunden). Octreotid ist bei der Behandlung akuter Blutungen aus Ösophagusvarizen ebenso sicher und wirksam wie die Sklerotherapie, reduziert jedoch nicht die Häufigkeit früher Blutungsrezidive.

Geplante Sklerotherapie der Ösophagusvenen

Eine geplante Sklerotherapie von Ösophagusvarizen ist weniger effektiv als eine Notfallsklerotherapie zur Blutstillung. Die Injektionen werden in wöchentlichen Abständen verabreicht, bis alle Varizen thrombosiert sind. Die Häufigkeit wiederkehrender Blutungen wird reduziert.

Zwischen 30 und 40 % der Krampfadern weiten sich nach einer Sklerotherapie jährlich erneut. Wiederholte Eingriffe führen zu einer fibrösen Ösophagitis, bei der die Krampfadern veröden, die Krampfadern im Magen sich jedoch vergrößern und ständig bluten können.

Endoskopische Ligatur von Krampfadern

Die angewandte Methode unterscheidet sich nicht von der Ligatur von Hämorrhoidenvenen. Die Venen werden mit kleinen elastischen Ringen abgebunden. Ein herkömmliches Endsicht-Gastroskop wird in den unteren Teil der Speiseröhre eingeführt und unter seiner Kontrolle eine zusätzliche Sonde eingeführt. Anschließend wird das Gastroskop entfernt und an seinem Ende ein Ligaturgerät befestigt. Danach wird das Gastroskop erneut in den distalen Abschnitt der Speiseröhre eingeführt, die Krampfader wird identifiziert und in das Lumen des Ligaturgeräts abgesaugt. Anschließend wird durch Druck auf den daran befestigten Drahthebel ein elastischer Ring um die Vene gelegt. Der Vorgang wird wiederholt, bis alle Krampfadern ligiert sind. An jeder werden 1 bis 3 Ringe angebracht.

Sklerotherapie von Krampfadern

Präventiv	Notfall	Geplant
Wirksamkeit nicht bewiesen	Erforderliche Erfahrung Stoppt Blutungen Auswirkungen auf das Überleben (?)	Die Sterblichkeit durch Blutungen wird reduziert Zahlreiche Komplikationen Das Engagement des Patienten für die Behandlung ist wichtig Das Überleben ändert sich nicht

Die Methode ist einfach und komplikationsärmer als die Sklerotherapie, allerdings sind mehr Sitzungen zur Ligatur von Krampfadern erforderlich. Die häufigste Komplikation ist vorübergehende Dysphagie; auch die Entwicklung einer Bakteriämie wurde beschrieben. Eine zusätzliche Sonde kann zu einer Perforation der Speiseröhre führen. Anschließend können sich an den Stellen, an denen die Ringe angebracht sind, Geschwüre bilden. Manchmal verrutschen die Ringe und verursachen massive Blutungen.

Die Ringligatur ist bei der Stillung akuter Ösophagusvarizenblutungen nicht weniger wirksam als die Sklerotherapie, ist aber bei anhaltenden Blutungen schwieriger durchzuführen. Sie verhindert wiederholte Blutungsepisoden, beeinträchtigt aber nicht die Überlebenschancen. Diese Methode kann die allgemein zugänglichere endoskopische Sklerotherapie nur in spezialisierten Zentren ersetzen. Sie ist nicht mit der Sklerotherapie kombinierbar.

Notfallchirurgische Eingriffe

Mit der Einführung von Sklerotherapie, vasoaktiven Medikamenten, Ballontamponade und insbesondere TIPS werden chirurgische Eingriffe deutlich seltener eingesetzt. Die Indikation dafür ist vor allem die Unwirksamkeit aller aufgeführten Behandlungsmethoden. Blutungen können durch einen notfallmäßigen portokavalen Shunt wirksam gestillt werden. Die Mortalität sowie die Inzidenz einer Enzephalopathie in der postoperativen Phase sind bei Patienten der Gruppe C signifikant. Bei massiven Blutungen, die nach zwei Sklerotherapie-Eingriffen wiederkehren, ist TIPS die Methode der Wahl. Alternative Behandlungsmethoden sind die notfallmäßige Anlage einer mesenterial-kavalen Anastomose, die Anlage eines schmalen (8 mm) portokavalen Shunts oder die Durchtrennung der Speiseröhre.

Notfalldurchtrennung der Speiseröhre mit einem Klammernahtgerät

Unter Vollnarkose wird eine vordere Gastrotomie durchgeführt und das Gerät in das untere Drittel der Speiseröhre eingeführt (Abb. 10-59). Direkt über der Kardia wird eine Ligatur angelegt, die die Speiseröhrenwand zwischen Kopf und Körper des Geräts zieht. Anschließend wird die Speiseröhrenwand vernäht und durchtrennt. Das Gerät mit der exzidierten Speiseröhrenwand wird entfernt. Die Wunde am Magen und an der vorderen Bauchdecke wird vernäht. Durch die Durchtrennung der Speiseröhre mit dem Gerät können Blutungen immer gestillt werden. Allerdings stirbt ein Drittel der Patienten während des Krankenhausaufenthalts an Leberversagen. Die Durchtrennung der Speiseröhre mit einem Nahtgerät hat sich zu einer anerkannten Methode zur Behandlung von Blutungen aus Ösophagusvarizen entwickelt. Die Operationszeit ist kurz, die Sterblichkeitsrate niedrig und es treten nur wenige Komplikationen auf. Die Operation ist nicht zur prophylaktischen oder geplanten Anwendung indiziert. Innerhalb von 2 Jahren nach der Operation treten Krampfadern meist erneut auf und werden oft durch Blutungen kompliziert.

Vorbeugung wiederkehrender Blutungen

Rezidivierende Varizenblutungen entwickeln sich innerhalb eines Jahres bei 25 % der Patienten der Gruppe A, 50 % der Patienten der Gruppe B und 75 % der Patienten der Gruppe C. Eine mögliche Methode zur Vorbeugung von Rückfällen ist die Gabe von Propranolol. Die erste kontrollierte Studie an einer Gruppe von Patienten mit alkoholbedingter Leberzirrhose mit großen Krampfadern und zufriedenstellendem Allgemeinzustand ergab eine signifikante Verringerung der Rückfallrate. Die Daten aus anderen Studien waren widersprüchlich, was wahrscheinlich auf die Art der Zirrhose und die Anzahl der in die Studie einbezogenen alkoholkranken Patienten zurückzuführen ist. Die Propranololtherapie ist bei dekompensierter Zirrhose wirkungslos. Je später die Behandlung begonnen wird, desto besser sind die Ergebnisse, da Patienten der höchsten Risikogruppe zu diesem Zeitpunkt bereits verstorben sind. Bei Patienten mit geringem Risiko unterscheidet sich die Wirksamkeit von Propranolol nicht von der der Sklerotherapie. Der Einsatz von Propranolol verringert das Risiko wiederkehrender Blutungen, hat aber wahrscheinlich wenig Einfluss auf das Überleben und ist bei portaler Gastropathie gerechtfertigt. Die Kombination aus Nadolol und Isosorbidmononitrat verringert das Risiko wiederkehrender Blutungen wirksamer als die Sklerotherapie.

Die routinemäßige Sklerotherapie der Ösophagusvarizen erfolgt wöchentlich, bis alle Venen verschlossen sind. In der Regel sind drei bis fünf Eingriffe erforderlich, die ambulant durchgeführt werden können. Häufige endoskopische Kontrollen und wiederholte Medikamenteninjektionen sind nach der Sklerotherapie nicht indiziert, da sie die Überlebenschancen nicht erhöhen. Eine Sklerotherapie sollte nur bei erneuten Blutungen durchgeführt werden. Die routinemäßige Sklerotherapie der Ösophagusvenen reduziert die Häufigkeit von Blutungsrezidiven und den Bedarf an Bluttransfusionen, beeinflusst jedoch nicht das Langzeitüberleben.

Wenn die Sklerotherapie wirkungslos ist, wird als Notfallmaßnahme ein Shunt eingesetzt – die Bildung eines portokavalen oder splenorenalen Shunts oder TIPS.

Portosystemischer Shunt

Portosystemische Shunts werden durchgeführt, um den Pfortaderdruck zu senken, den gesamten Leber- und insbesondere den Pfortaderblutfluss aufrechtzuerhalten und vor allem das Risiko einer hepatischen Enzephalopathie, die die portale Hypertonie kompliziert, zu verringern. Keine der derzeit verfügbaren Shunt-Methoden kann dieses Ziel vollständig erreichen. Das Überleben des Patienten wird durch die funktionelle Reserve der Leber bestimmt, da sich die Leberzellfunktion nach dem Shunt verschlechtert.

Portacaval-Rangiersystem

Im Jahr 1877 führte Eck den ersten portokavalen Shunt bei Hunden durch; bis heute ist dies die wirksamste Methode zur Senkung der portalen Hypertonie.

Die Pfortader ist entweder endständig durch Ligatur der Pfortader oder seitwärts mit der unteren Hohlvene verbunden, ohne deren Kontinuität zu unterbrechen. Der Druck in der Pfortader und den Lebervenen sinkt, und der Blutfluss in der Leberarterie nimmt zu.

Die End-zu-Seit-Verbindung ermöglicht vermutlich eine stärkere Pfortaderdruckreduktion von ca. 10 mmHg. Technisch ist dieser Eingriff einfacher durchzuführen.

Portokavale Shunts werden derzeit selten eingesetzt, da sie häufig durch eine Enzephalopathie kompliziert werden. Eine verminderte Leberdurchblutung verschlechtert die Leberfunktion. Dies erschwert eine spätere Organtransplantation. Portokavale Shunts werden auch nach Blutstillung und guter Leberfunktionsreserve eingesetzt, wenn eine Überwachung des Patienten in einem spezialisierten Zentrum nicht möglich ist oder das Risiko einer Blutung aus Krampfadern des Magens besteht. Sie sind auch in den frühen Stadien der primären biliären Zirrhose, bei angeborener Leberfibrose mit erhaltener Hepatozytenfunktion und bei Pfortaderobstruktion im Bereich der Leberpforte indiziert.

Nach dem portokavalen Shunt sinkt die Wahrscheinlichkeit von Aszites, spontaner bakterieller Peritonitis und hepatorenalem Syndrom.

Bei der Indikationsstellung zur Bypass-Operation sind folgende Punkte wichtig: Blutungen aus Ösophagusvarizen in der Anamnese, portale Hypertonie, Erhalt der Pfortader, Alter unter 50 Jahren, keine hepatische Enzephalopathie in der Anamnese und Child-Gruppe A oder B. Bei Patienten über 40 Jahren ist die Überlebensrate nach der Operation geringer und die Inzidenz einer Enzephalopathie doppelt so hoch.

Mesenterikokavaler Shunt

Beim Mesenterial-Kaval-Shunt wird ein Shunt aus einer Dacron-Prothese zwischen der oberen Mesenterialvene und der unteren Hohlvene eingenäht.

Die Operationstechnik ist einfach. Das Lumen der Pfortader ist nicht verschlossen, der Blutfluss durch sie wird jedoch unbedeutend. Mit der Zeit verschließt sich der Shunt häufig, woraufhin es zu wiederkehrenden Blutungen kommen kann. Der mesenterikokavale Shunt erschwert eine spätere Lebertransplantation nicht.

Selektiver „distaler“ Splenorenal-Shunt

Beim selektiven Splenorenalbypass werden die Krampfadern am gastroösophagealen Übergang durchtrennt und das Blut über die kurzen Gastrosplenicusvenen in die Milzvene geleitet, die mit der linken Nierenvene anastomosiert wird. Man ging davon aus, dass der Blutfluss in der Pfortader erhalten bliebe, was jedoch nicht der Fall zu sein scheint.

Die vorläufigen Ergebnisse der Operation waren zufriedenstellend; die Mortalität betrug 4,1 %, die Enzephalopathierate 12 % und die 5-Jahres-Überlebensrate 49 %. Eine nachfolgende größere randomisierte Studie an Patienten mit alkoholbedingter Leberzirrhose ergab, dass sich Mortalität und Enzephalopathierate nicht von ähnlichen Indikatoren bei nicht-selektivem Splenorenal-Shunt unterschieden. Günstigere Ergebnisse wurden bei nicht-alkoholbedingter Leberzirrhose erzielt, insbesondere in Fällen, in denen Krampfadern des Magens das Hauptproblem darstellten. Darüber hinaus ist der Einsatz dieser Methode bei Blutungen aus Krampfadern bei Schistosomiasis und nicht-zirrhotischer portaler Hypertonie mit erweiterter Milzvene gerechtfertigt. Die Operation beeinträchtigt eine nachfolgende Lebertransplantation nicht.

Die Technik des distalen Splenorenalbypasses ist komplex und es gibt nur wenige Chirurgen, die ihn durchführen können.

Allgemeine Ergebnisse des portosystemischen Shunts

In der Niedrigrisikogruppe liegt die Operationsmortalität bei etwa 5 %, in der Hochrisikogruppe erreicht sie 50 %.

Bei Operationen an einer von einem pathologischen Prozess betroffenen Pfortader kommt es häufig zum Verschluss des Shunts; diese Komplikation führt oft zum Tod, Ursache ist oft ein Leberversagen.

Bei normaler Funktion der End-zu-Seit-Portokavalanastomose können Blutungen aus Krampfadern der Speiseröhre und des Magens verhindert werden.

Nach dem Bypass verschwinden die venösen Kollateralen der vorderen Bauchwand und die Milzgröße nimmt ab. Eine Endoskopie nach 6–12 Monaten zeigt keine Krampfadern.

Bei einem nicht selektiven Shunt kommt es zu einer Verminderung des Pfortaderdrucks und der Leberdurchblutung. Die Folge ist eine Verschlechterung der Leberfunktion.

In der postoperativen Phase entwickelt sich aufgrund von Hämolyse und Verschlechterung der Leberfunktion häufig eine Gelbsucht.

Ein verminderter Pfortaderdruck bei dauerhaft niedrigem Albuminspiegel kann zu Knöchelödemen führen. Auch ein erhöhtes Herzzeitvolumen in Verbindung mit einer Herzinsuffizienz kann bei der Entstehung eine Rolle spielen.

Die Durchgängigkeit des Shunts wird mittels Ultraschall, CT, MRT, Doppler-Ultraschall oder Angiographie überwacht.

Eine hepatische Enzephalopathie kann vorübergehend sein. In 20–40 % der Fälle entwickeln sich chronische Veränderungen, in etwa einem Drittel der Fälle Persönlichkeitsveränderungen. Ihre Häufigkeit ist umso höher, je größer der Shuntdurchmesser ist. Sie entwickeln sich am wahrscheinlichsten mit fortschreitender Lebererkrankung. Enzephalopathie tritt häufiger bei älteren Patienten auf.

Darüber hinaus kann eine Bypass-Operation durch eine Querschnittslähmung aufgrund von Myelopathie, Parkinsonismus und Symptomen einer Kleinhirnschädigung erschwert werden.

Transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt

Erste Versuche, intrahepatische portosystemische Shunts bei Hunden und Menschen zu erzeugen, scheiterten, da sich die mittels Ballon hergestellte Verbindung zwischen Leber- und Pfortader schnell verschloss. Die Durchgängigkeit des Shunts konnte durch einen expandierenden Palmaz-Stent aufrechterhalten werden, der zwischen dem intrahepatischen Ast der Pfortader und dem Ast der Lebervene platziert wurde.

Normalerweise wird eine TVPS durchgeführt, um Blutungen aus Krampfadern der Speiseröhre oder des Magens zu stillen. Bevor jedoch auf diese Behandlungsmethode zurückgegriffen wird, muss sichergestellt werden, dass andere Methoden, insbesondere Sklerotherapie und die Gabe von vasoaktiven Medikamenten, versagt haben. Hält die Blutung an, sind die Ergebnisse ungünstig. Der Eingriff wird unter örtlicher Betäubung nach Prämedikation mit Sedativa durchgeführt. Unter Ultraschallkontrolle wird die Bifurkation der Pfortader identifiziert. Die mittlere Lebervene wird durch die Drosselvene katheterisiert und eine Nadel wird durch diesen Katheter in einen Ast der Pfortader geführt. Ein Führungsdraht wird durch die Nadel gelegt und der Katheter wird hindurch eingeführt. Die Nadel wird entfernt und der Druckgradient in der Pfortader bestimmt. Der Punktionskanal wird mit einem Ballon dilatiert, anschließend wird eine Angiographie durchgeführt. Dann wird ein expandierender Metall-Ballonstent Palmaz oder ein selbstexpandierender Metallstent Wallstent mit einem Durchmesser von 8–12 mm eingesetzt. Der Stentdurchmesser wird so gewählt, dass der portale Druckgradient unter 12 mmHg liegt. Bei anhaltender portaler Hypertonie kann parallel zum ersten ein zweiter Stent eingesetzt werden. Der gesamte Eingriff erfolgt unter Ultraschallkontrolle. Er dauert 1–2 Stunden. TIPS beeinträchtigt eine nachfolgende Lebertransplantation nicht.

TIPS ist ein technisch komplexer Eingriff. Mit ausreichender Erfahrung des Personals kann er in 95 % der Fälle durchgeführt werden. Einer Studie zufolge erforderten technische Schwierigkeiten, frühzeitiges Wiederauftreten von Blutungen sowie Stenose und Thrombose des Shunts jedoch in 30 % der Fälle eine wiederholte TIPS-Behandlung während eines Krankenhausaufenthalts des Patienten. In 8 % der Fälle gelang es auch nach wiederholter Intervention nicht, die Blutung zu stoppen.

Die Sterblichkeitsrate bei der Stent-Implantation liegt unter 1 %, die Sterblichkeitsrate innerhalb von 30 Tagen zwischen 3 % und 13 %. Der Eingriff kann durch Blutungen – intraabdominal, biliär oder unter der Leberkapsel – erschwert werden. Eine Stentverschiebung ist möglich, und der Wallstent muss mithilfe einer Schlaufe wieder in seinen ursprünglichen Zustand gebracht werden.

Häufig kommt es zu Infektionen, die zum Tod führen können. Antibiotika sollten prophylaktisch verabreicht werden. Bei eingeschränkter Nierenfunktion und nach intravenöser Kontrastmittelgabe kann es zu Nierenversagen kommen. Das Stahlnetz des Stents kann die roten Blutkörperchen schädigen und eine intravaskuläre Hämolyse verursachen. Wird der Stent irrtümlich in die rechte Leberarterie eingesetzt, entwickelt sich ein Leberinfarkt. Der Hypersplenismus bleibt nach Bypass bestehen.

Stenose und Verschluss des Stents. Ein niedriger Druckgradient zwischen Pfortader und Lebervene trägt zur Entstehung eines Verschlusses bei. Der wichtigste Grund für den Verschluss des Stents ist ein geringer Blutfluss. Es ist wichtig, die Durchgängigkeit des Stents dynamisch zu überwachen. Dies kann mittels konventioneller Portographie oder Doppler- und Duplex-Ultraschall erfolgen, die eine semiquantitative Beurteilung des Funktionszustands des Shunts ermöglichen. Ein Shuntverschluss führt häufig zu wiederkehrenden Blutungen aus Krampfadern.

Ein früher Stentverschluss tritt in 12 % der Fälle auf, wird meist durch eine Thrombose verursacht und ist mit technischen Schwierigkeiten bei der Installation verbunden. Späte Verschlüsse und Stenosen sind mit übermäßigen Veränderungen der Intima des mit dem Stent verbundenen Abschnitts der Lebervene verbunden. Sie kommen häufiger bei Patienten der Child-Gruppe C vor. Stenose und Verschluss des Stents entwickeln sich bei einem Drittel der Patienten innerhalb eines Jahres und bei zwei Dritteln innerhalb von zwei Jahren. Die Häufigkeit dieser Komplikationen hängt von der Effektivität der Diagnostik ab. Im Falle eines Stentverschlusses wird dessen Revision unter örtlicher Betäubung durchgeführt. Das Lumen des Stents kann durch perkutane Katheterisierung erweitert oder ein anderer Stent installiert werden.

Blutungen stoppen.TIPS führt zu einer Senkung des portalen Drucks um ca. 50 %. Bei einer durch portale Hypertonie verursachten Blutung stoppt diese unabhängig davon, ob sich die blutende Vene in der Speiseröhre, im Magen oder im Darm befindet. Dies ist insbesondere bei Blutungen wichtig, die nach einer Sklerotherapie nicht sistieren und vor dem Hintergrund einer verminderten Leberfunktion auftreten. TIPS reduziert die Rezidivrate von Blutungen wirksamer als die Sklerotherapie, hat jedoch keinen signifikanten Einfluss auf das Überleben. Die Rezidivrate von Blutungen liegt nach 6 Monaten zwischen 5 % und 19 %, nach 1 Jahr bei 18 %.

Enzephalopathie nach TIPS.Das Einsetzen eines nicht-selektiven seitlichen portosystemischen Shunts verursacht eine Verringerung der portalen Blutversorgung der Leber, sodass sich die Leberfunktion nach TIPS verschlechtert. Es überrascht nicht, dass die Häufigkeit von Enzephalopathie nach diesem Verfahren fast genauso hoch ist (25 – 30 %) wie nach einem chirurgischen portokavalen Shunt. Bei 9 von 30 Patienten mit einem Stent wurden 24 Episoden von hepatischer Enzephalopathie festgestellt, und bei 12 % entwickelten sie sich de novo. Das Risiko, eine hepatische Enzephalopathie zu entwickeln, hängt vom Alter des Patienten, der Kindergruppe und der Shuntgröße ab. Die Enzephalopathie ist im ersten Monat nach der Operation am stärksten ausgeprägt. Sie lässt mit spontanem Stentverschluss nach. Sie kann reduziert werden, indem in einen funktionierenden intrahepatischen Stent ein weiterer kleinerer Stent eingesetzt wird. Eine resistente Enzephalopathie ist eine Indikation für eine Lebertransplantation.

Der für eine Leberzirrhose charakteristische hyperdynamische Blutkreislauf verschlechtert sich nach TIPS. Herzzeitvolumen und zirkulierendes Blutvolumen nehmen zu. Blutstauungen in inneren Organen sind möglich. Bei gleichzeitiger Herzerkrankung kann sich eine Herzinsuffizienz entwickeln.

Weitere Indikationen: Ein intrahepatischer Stent in TIPS, einem portosystemischen Shunt mit End-on-Implantation, kann die Aszites bei Patienten mit Child B reduzieren. Kontrollierte Studien zeigten jedoch keine größere Wirksamkeit als konventionelle Behandlungen und führten nicht zu einer Verbesserung der Überlebenschancen.

Beim hepatorenalen Syndrom verbessert TIPS den Zustand der Patienten und erhöht ihre Chancen auf eine Lebertransplantation.

TIPS ist bei Aszites und chronischem Budd-Chiari-Syndrom wirksam.

Schlussfolgerungen. Die TVPS ist eine effektive Methode zur Stillung akuter Blutungen aus Ösophagus- und Magenvarizen, wenn Sklerotherapie und vasoaktive Medikamente unwirksam sind. Ihre Anwendung bei rezidivierenden Blutungen aus Ösophagusvarizen sollte wahrscheinlich auf Fälle von hepatozellulärer Insuffizienz beschränkt bleiben, in denen eine Lebertransplantation geplant ist.

Die Methode ist technisch komplex und erfordert ein gewisses Maß an Erfahrung. Komplikationen wie Stentverschluss und die Entwicklung einer hepatischen Enzephalopathie verhindern einen dauerhaften Therapieerfolg. TIPS ist eine einfachere Behandlungsmethode und verursacht weniger Komplikationen als die chirurgische Anlage eines portosystemischen Shunts. Es ist zu erwarten, dass die Komplikationen in der Langzeitphase nach der Stentimplantation denen bei der chirurgischen Shunt-Anlage ähneln.

Lebertransplantation

Bei Leberzirrhose und Varizenblutung kann die Todesursache nicht der Blutverlust selbst, sondern ein Leberzellversagen sein. In diesen Fällen ist eine Lebertransplantation die einzige Lösung. Das Überleben nach einer Transplantation hängt nicht davon ab, ob zuvor eine Sklerotherapie oder ein portosystemischer Shunt durchgeführt wurde. Die Überlebensrate nach Sklerotherapie mit anschließender Lebertransplantation ist höher als nach alleiniger Sklerotherapie. Dies könnte dadurch erklärt werden, dass Patienten mit geringerem Risiko an Transplantationszentren überwiesen wurden. Unstillbare Blutungen aus Varizen und terminale Lebererkrankungen sind Indikationen für eine Organtransplantation.

Ein bereits angelegter portokavaler Shunt erschwert die Transplantation technisch, insbesondere wenn Manipulationen am Leberhilus vorgenommen wurden. Splenorenale und mesenterialkavale Shunts sowie TIPS stellen keine Kontraindikation für eine Lebertransplantation dar.

Nach der Transplantation bilden sich die meisten hämodynamischen und humoralen Veränderungen der Leberzirrhose zurück. Der Blutfluss in der Vena azygos normalisiert sich langsam, was auf einen langsamen Verschluss der Pfortaderkollateralen hindeutet.

Pharmakologische Auswirkungen auf den Blutfluss in der Pfortader

Das portale Hypertonie-Syndrom ist eine der Manifestationen des hyperdynamischen Blutkreislaufs mit erhöhtem Herzzeitvolumen und vermindertem peripheren Widerstand. Bei diesem Syndrom verändert sich die Aktivität des autonomen Nervensystems signifikant. Die Beteiligung vieler hormoneller Faktoren weist auf die Möglichkeit einer pharmakologischen Wirkung auf bestimmte Manifestationen der portalen Hypertonie hin. Theoretisch kann der Druck (und der Blutfluss) in der Pfortader durch eine Verringerung des Herzzeitvolumens, eine Verringerung des Blutflusses durch Vasokonstriktion der inneren Organe, eine Erweiterung der Venen der inneren Organe, eine Verringerung des intrahepatischen Gefäßwiderstands oder schließlich durch einen chirurgischen portokavalen Shunt gesenkt werden. Es ist notwendig, die Blutversorgung der Leber und ihre Funktion aufrechtzuerhalten. Daher sind Methoden zur Drucksenkung durch Verringerung des Gefäßwiderstands einer Verringerung des Blutflusses vorzuziehen.

Vermindertes Herzzeitvolumen

Das Herzzeitvolumen kann durch die Blockade myokardialer Beta1-adrenerger Rezeptoren reduziert werden. Propranolol hat einen gewissen Effekt. Metoprolol und Atenolol, kardioselektive Blocker, senken den Pfortaderdruck weniger effektiv als Propranolol.

Verminderter Blutfluss durch die Pfortader

Der Einsatz von Vasopressin, Terlipressin, Somatostatin und Propranolol, die eine Gefäßverengung in inneren Organen bewirken, wurde bereits diskutiert.

Portale und intrahepatische Vasodilatatoren

Die glatte Muskulatur der Pfortader enthält Beta _-1- Adrenorezeptoren. Wahrscheinlich sind die portosystemischen Kollateralen bereits maximal erweitert, die Muskelschicht in ihnen schwach entwickelt. Sie reagieren weniger stark auf vasodilatatorische Reize als große Venen. Serotonin bewirkt über S2-Rezeptoren eine signifikante Kontraktion der Gefäße des Pfortadersystems. Die Empfindlichkeit der Kollateralen gegenüber Serotonin kann erhöht sein. Der Serotoninhemmer Ketanserin bewirkt bei Leberzirrhose eine Senkung des Pfortaderdrucks. Seine breite Anwendung als blutdrucksenkendes Medikament wird durch Nebenwirkungen, einschließlich Enzephalopathie, beeinträchtigt.

Bei Leberzirrhose kann auch der Tonus der Venenwandmuskulatur beeinträchtigt sein. In isoliert perfundierter Leber konnte gezeigt werden, dass der Anstieg des Gefäßwiderstands in der Pfortader durch Vasodilatatoren, darunter Prostaglandin E1 und Isoprenalin, reduziert werden kann _. Offenbar richtet sich ihre Wirkung auf kontraktile Myofibroblasten. Eine Senkung des Pfortaderdrucks ist mit Nitroglycerin, 5-Isosorbiddinitrat oder -mononitrat möglich und beruht vermutlich auf einer systemischen Vasodilatation. Darüber hinaus bewirken diese Medikamente eine leichte Abnahme des intrahepatischen Widerstands in isolierter Leber und bei Zirrhose.

Verapamil, ein Kalziumkanalblocker, reduziert nachweislich den Druckgradienten in der Pfortader und den intrahepatischen Widerstand. Dieser Effekt konnte jedoch bei Patienten mit Leberzirrhose nicht nachgewiesen werden. Bei alkoholbedingter Leberzirrhose ist das sympathische Nervensystem überaktiv. Die intravenöse Gabe von Clonidin, einem zentral wirkenden Alpha-Adrenozeptor-Agonisten, an Patienten mit alkoholbedingter Leberzirrhose führte zu einer Abnahme des postsinusoidalen Gefäßwiderstands. Ein Abfall des systemischen arteriellen Drucks schränkt den Einsatz dieses Medikaments ein.

Fazit: Pharmakologische Kontrolle

Die Beziehungen zwischen Herzzeitvolumen, systemischem Widerstand und Fluss sowie portalem Widerstand und Fluss sind nicht leicht zu beurteilen. Es besteht eine wechselseitige Beziehung zwischen dem Leberarterienfluss und dem portalen Fluss – eine Zunahme des einen führt zu einer Abnahme des anderen.

In Zukunft ist mit geeigneteren Medikamenten zur Behandlung der portalen Hypertonie zu rechnen.

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