Portale Hypertonie: Diagnose

Visualisierung des Pfortadersystems

Nichtinvasive Methoden

Nicht-invasive Untersuchungsmethoden ermöglichen die Bestimmung des Durchmessers der Pfortader, des Vorhandenseins und der Schwere des Kollateralkreislaufs. Sie sollten auf das Vorhandensein von voluminösen Formationen achten. Die Forschung beginnt mit den einfachsten Methoden - Ultraschall und / oder CT. Dann, wenn nötig, greifen Sie auf komplexere Methoden zur Visualisierung von Gefäßen zurück.

1. Ultraschalluntersuchung

Es ist notwendig, die Leber in der Längsrichtung entlang des Verlaufs des Rippenbogens und im transversalen Bereich des Oberbauches zu untersuchen. Normalerweise können Sie immer das Portal und die oberen Mesenterialvenen sehen. Es ist schwieriger, eine Milzvene zu sehen.

Bei einer Vergrößerung der Pfortader kann von einer portalen Hypertension ausgegangen werden, dieses Symptom ist jedoch nicht diagnostisch. Der Nachweis von Kollateralen bestätigt die Diagnose einer portalen Hypertension. Ultraschall kann zuverlässig eine Thrombose der Pfortader diagnostizieren, in seinem Lumen ist es manchmal möglich, Bereiche mit erhöhter Echogenität aufgrund des Vorhandenseins von Thromben zu identifizieren.

Der Vorteil von Ultraschall vor CT ist die Fähigkeit, einen beliebigen Querschnitt des Organs zu erhalten.

Doppler-Ultraschall

Doppler-Ultraschall kann die Struktur der Pfortader und der Leberarterie offenbaren. Die Ergebnisse der Studie hängen von einer gründlichen Analyse der Bilddetails, technischen Fähigkeiten und Erfahrungen ab. Schwierigkeiten ergeben sich bei der Untersuchung von zirrhotisch veränderten Leber kleiner Größe, sowie bei übergewichtigen Personen. Die Qualität der Visualisierung steigt mit dem Farb-Doppler-Mapping. Korrekt durchgeführte Doppler-Sonographie kann eine Obstruktion der Pfortader ebenso zuverlässig diagnostizieren wie eine Angiographie.

Klinische Bedeutung von Doppler-Ultraschall

Gate Vene

• Penetration
• Hepatofugal Blutfluss
• Anatomische Anomalien
• Die Durchlässigkeit von portosystemischen Shunts
• Akute Durchblutungsstörungen

Leberarterie

• Prohodimost (nach der Transplantation)
• Anatomische Anomalien

Lebervenen

• Identifizierung des Budda-Chiari-Syndroms

In 8,3% der Fälle von Leberzirrhose mit Doppler-Ultraschall ergab hepatofugal Blutfluss durch das Portal, Milz und obere Mesenterialvenen. Es entspricht der Schwere des Verlaufs der Leberzirrhose und dem Vorhandensein von Zeichen der Enzephalopathie. Blutungen aus Krampfadern sind häufiger im hepatopetalen Blutfluss.

Doppler-Ultraschall kann Anomalien der intrahepatischen Äste der Pfortader erkennen, was bei der Planung eines chirurgischen Eingriffs wichtig ist.

Mit Hilfe der Farbdopplerabbildung ist nützlich für die Identifizierung von portosystemischen Shunts, einschließlich nach transyugulyarnogo intrahepatischen portosystemischen Shunts unter Verwendung Stents (TVPSH) und Richtung des Blutes auf sie. Darüber hinaus ist es möglich, natürliche intrahepatische portosystemische Shunts zu identifizieren.

Farb-Doppler-Mapping ist wirksam bei der Diagnose von Buddha-Chiari-Syndrom.

Die Leberarterie ist aufgrund ihres kleineren Durchmessers und ihrer Länge schwieriger als die Lebervene zu erkennen. Dennoch ist Duplex-Ultraschall die wichtigste Methode zur Beurteilung der Durchgängigkeit der Leberarterie nach Lebertransplantation.

Duplex-Ultraschall wird verwendet, um den portalen Blutfluss zu bestimmen. Die durchschnittliche lineare Geschwindigkeit des Blutflusses durch die Pfortader wird mit der Fläche ihres Querschnitts multipliziert. Die Werte des Blutflusses, die von verschiedenen Operatoren erhalten werden, können variieren. Diese Methode wird eher zum Nachweis akuter, signifikanter Veränderungen des Blutflusses verwendet als zur Überwachung chronischer Veränderungen der portalen Hämodynamik.

Die Geschwindigkeit des Blutflusses durch die Pfortader korreliert mit dem Vorhandensein von varikös erweiterten Ösophagusvenen und deren Größe. Bei Zirrhose nimmt die Blutflussrate durch die Pfortader in der Regel ab; Bei einem Wert unter 16 cm / s ist die Wahrscheinlichkeit, an portaler Hypertension zu erkranken, signifikant erhöht. Der Durchmesser der Pfortader nimmt gewöhnlich zu; In diesem Fall wird der Stagnationsindex, d. Das Verhältnis der Querschnittsfläche der Pfortader zur mittleren Geschwindigkeit des Blutflusses entlang der Pfortader. Dieser Index ist bei Krampfadern erhöht und korreliert mit der Leberfunktion.

Ultraschall Zeichen der portalen Hypertension:

• eine Zunahme des Durchmessers des Portals, Milzvenen und unzureichende Erweiterung der Pfortader während der Inspiration. Der Durchmesser der Pfortader bei Exspiration beträgt normalerweise weniger als 10 mm, bei Inspiration - 12 mm. Wenn der Durchmesser der Pfortader während der Ausatmung mehr als 12 mm beträgt und bei einer Inspiration fast nicht mit einer Zunahme des Durchmessers reagiert, ist dies ein unumstrittenes Zeichen der portalen Hypertension. Der Durchmesser der Milzvene beim Ausatmen ist normal bis zu 5-8 mm, beim Einatmen - bis zu 10 mm. Die Ausdehnung des Milzvenendurchmessers um mehr als 10 mm ist ein sicheres Zeichen für eine portale Hypertension;
• eine Vergrößerung des Durchmessers der V. Mesenterica superior; In der Norm beträgt sein Durchmesser beim Einatmen bis zu 10 mm, beim Ausatmen - bis zu 2-6 mm. Eine Zunahme des Durchmessers der oberen Mesenterialvene und das Fehlen einer Zunahme ihres Durchmessers bei der Einatmung sind ein zuverlässigeres Zeichen für eine portale Hypertension als eine Zunahme des Durchmessers der Pfortader- und Milzvenen;
• Rekanalisierung der Nabelvene;
• port-caval, gastro-renale Anastomosen werden bestimmt.

2. Die Splenomanometrie wird nach der Milzpunktion mit einer Nadel mit einem Durchmesser von 0,8 mm durchgeführt, die dann mit einem Wassermanometer verbunden wird.

Normalerweise übersteigt der Druck 120-150 mm nicht. Aq. Kunst. (8,5-10,7 mm Hg).

Druck 200-300 mm.vod.st. Zeigt moderate portale Hypertension, 300-500 mm. Aq. Kunst. Und darüber deutet auf eine signifikante Hypertonie hin.

3. Hepatomanometrie wird nach einer Punktion der Leber durchgeführt, unabhängig von der Position der Nadel in der Leber, der Druck in der Nähe der Sinusoide spiegelt den Druck im Portalsystem wider. Der intrahepatische Druck beträgt normalerweise 80-130 mm Wasser. Im Falle von CP erhöht es sich um einen Faktor von 3-4.
4. Portomanometrie - Die direkte Druckmessung im Pfortadersystem (Pfortader) kann sowohl während der Laparotomie als auch während der transumbilikalen Portographie durchgeführt werden. In diesem Fall wird durch die Bougie-Nabelvene ein Katheter in die Pfortader eingeführt. Bedingt ist die portale Hypertension mäßig ausgeprägt (Pfortaderdruck ist 150-300 mm Wasser) und scharf exprimiert (Pfortaderdruck liegt über 300 mmHg).
5. Portomanometrie endet mit portogepomegrafiya - durch den Katheter in der Pfortader eingeführt Kontrastmittel, während Sie eine Beurteilung über den Zustand des Gefäßbettes in der Leber und das Vorhandensein von intrahepatischen Block machen können.
6. Die Splenoportographie wird nach Splanometonomie durchgeführt, ein Kontrastmittel wird durch den Katheter in die Milz injiziert. Splenoportographie gibt eine Vorstellung über den Zustand des Portals Bett splenitis-: seine Durchgängigkeit, die Verzweigungsgefäße Pfortader - System und die Leber, das Vorhandensein von Anastomose zwischen der Milzvene und Iris. Mit dem intrahepatischen Block am Splenoportogramm sind nur die Hauptverzweigungen der Pfortader sichtbar. Mit einem extrahepatischen Block ermöglicht die Splenoportographie die Lokalisierung.
7. Hepatovenographie und Kavographie sind entscheidend für die Erkennung des Badka-Chiari-Syndroms.
8. Ösophagoskopie und Gastroskopie - erlauben, Krampfadern der Speiseröhre und des Magens zu identifizieren (in 69% der Patienten), die ein zuverlässiges Zeichen der portalen Hypertension ist.
9. Esophagography - der Nachweis von Krampfadern der Speiseröhre mit Hilfe von Fluoroskopie und Radiographie. In diesem Fall sind die varikös erweiterten Ösophagusvenen als kreisförmige Erleuchtungen in Form einer Kette oder Verzweigungsstreifen definiert. Gleichzeitig kann man die Erweiterung der Venen im kardialen Teil des Magens sehen. Die Forschung sollte mit einer dicken Barium-Suspension in der Position des Patienten auf dem Rücken durchgeführt werden.
10. Die Recto-Manoskopie zeigt Krampfadern bei der Entwicklung von Kollateralen entlang des mesenterial-hämorrhagischen Pfades. Unter der Schleimhaut des Rectus und Sigma sind Krampfadern mit einem Durchmesser von bis zu 6 mm sichtbar.
11. Selektive Arteriographie (Coeliacographie, etc.) wird selten verwendet, in der Regel vor der Operation. Die Methode erlaubt, eine Schlussfolgerung über den Zustand des Blutflusses in der Leberarterie zu ziehen.
12. Computertomographie

Nach Einführung eines Kontrastmittels wird es möglich, das Lumen der Pfortader zu bestimmen und varikös-dilatierte Venen im retroperitonealen Raum sowie periviszerale und paraösophageale Venen zu identifizieren. Die varikös erweiterten Ösophagusvenen wölben sich in ihr Lumen hinein, und diese Schwellung nach der Einführung des Kontrastmittels wird deutlicher. Sie können die Nabelvene identifizieren. Krampfader-erweiterte Venen des Magens werden als ringförmige Strukturen sichtbar gemacht, die von der Magenwand nicht zu unterscheiden sind.

Die CT mit arterieller Portographie erlaubt es, die Wege des kollateralen Blutflusses und der arteriovenösen Shunts zu identifizieren.

13. Magnetresonanztomographie

Mit der Magnetresonanztomographie (MRT) können Sie die Gefäße, da sie nicht an der Signalbildung beteiligt sind, deutlich visualisieren und untersuchen. Es wird verwendet, um das Lumen der Shunts zu bestimmen sowie den portalen Blutfluss zu beurteilen. Die Daten der Magnetresonanzangiographie sind zuverlässiger als die Daten des Doppler-Ultraschalls.

14. Die Radiographie der Bauchhöhle hilft bei der Erkennung von Aszites, Hepato- und Splenomegalie, Verkalkung der Leber- und Milzarterien, Verkalkungen im Hauptstamm oder den Pfortaderästen.

Röntgenuntersuchung ermöglicht es Ihnen, die Größe der Leber und Milz zu bestimmen. Gelegentlich ist es möglich, eine verkalkte Pfortader zu enthüllen; Computertomographie (CT) ist empfindlicher.

Bei Infarkten des Darms bei Erwachsenen oder Enterokolitis bei Säuglingen können manchmal lineare Schatten durch Gasansammlungen in den Pfortaderästen, insbesondere in den peripheren Regionen der Leber, nachgewiesen werden; Gas wird als Folge der vitalen Aktivität von pathogenen Mikroorganismen gebildet. Das Auftreten von Gas in der Pfortader kann mit disseminierter intravaskulärer Koagulation assoziiert sein. CT und Ultraschall (Ultraschall) detektieren häufiger Gas in der Pfortader, beispielsweise bei eitriger Cholangitis, bei der die Prognose günstiger ist.

Die Tomographie einer ungepaarten Vene kann ihren Anstieg zeigen, da ein erheblicher Teil der Kollateralen in sie eindringt.

Es ist möglich, den Schatten der linken paravertebralen Region aufgrund der lateralen Verschiebung der vergrößerten halb-ungepaarte Vene der Pleura zwischen der Aorta und der Wirbelsäule zu erweitern.

Bei einer signifikanten Erweiterung der Kollateralvenen der Speiseröhre werden diese auf der Röntgenaufnahme des Thorax als volumetrische Formation im Mediastinum hinter dem Herzen sichtbar.

Studiere mit Barium

Die Studie mit Barium ist nach der Einführung endoskopischer Methoden weitgehend veraltet.

Um die Speiseröhre zu untersuchen, wird eine geringe Menge Barium benötigt.

Normalerweise hat die Schleimhaut der Speiseröhre die Form von langen, dünnen, gleichmäßig beabstandeten Linien. Krampfader-erweiterte Venen auf dem Hintergrund einer geraden Kontur der Speiseröhre sehen aus wie Füllungsdefekte. Meistens befinden sie sich im unteren Drittel, aber sie können sich nach oben ausbreiten und entlang der gesamten Länge der Speiseröhre erscheinen. Ihr Nachweis wird durch die Tatsache erleichtert, dass sie vergrößert sind und im Verlauf der Krankheit kann diese Erweiterung signifikant werden.

Krampfadern der Speiseröhre sind fast immer von einer Erweiterung der Venen des Magens begleitet, die durch die Kardia führen und ihren Boden auskleiden; sie haben ein wurmähnliches Aussehen, so dass es schwierig sein kann, sie von den Falten der Schleimhaut zu unterscheiden. Manchmal sehen Krampfader-erweiterte Venen des Magens wie eine gelappte Formation auf dem Boden des Magens aus und ähneln einem Krebstumor. Die Differentialdiagnose kann die Kontrastmittelportographie unterstützen.

15. Weinbereitung

Wenn bei einer Leberzirrhose die Permeabilität der Pfortader festgestellt wird, ist eine Bestätigung durch Venographie nicht erforderlich; es ist bei der Planung von Lebertransplantationen oder Operationen an der Pfortader indiziert. Wenn nach der Szintigraphie eine Pfortaderthrombose angenommen wird, ist zur Verifizierung der Diagnose eine Venographie erforderlich.

Die Permeabilität der Pfortader ist von großer Bedeutung für die Diagnose der Splenomegalie bei Kindern und für den Ausschluss der Invasion der Pfortader des hepatozellulären Karzinoms, das sich gegen Zirrhose entwickelte.

Die anatomische Struktur des Pfortadersystems sollte vor Operationen wie portosystemischem Shunting, Resektion oder Lebertransplantation untersucht werden. Der Einsatz von Venographie kann erforderlich sein, um die Durchgängigkeit des überlagerten portosystemischen Shunts zu bestätigen.

Bei der Diagnose der chronischen hepatischen Enzephalopathie ist die Schwere des Kollateralkreislaufs im Pfortadersystem wichtig. Das Fehlen eines Kollateralkreislaufs schließt diese Diagnose aus.

Die Phlebographie kann auch einen Defekt in der Füllung der Pfortader oder ihrer Verzweigungen erkennen, was auf eine Kompression durch voluminöse Formation hindeutet.

Die Pfortader an den Venen

Wenn der Blutfluss durch die Pfortader nicht gestört ist, werden nur die Milz- und Pfortadervenen kontrastiert. An der Verbindung der Milz und der oberen Mesenterialvenen kann aufgrund der Mischung von kontrastiertem und normalem Blut ein Füllungsdefekt nachgewiesen werden. Größe und Verlauf der Milz- und Pfortadervene unterliegen starken Schwankungen. In der Leber verzweigt sich die Pfortader allmählich und der Durchmesser ihrer Äste nimmt ab. Nach einer Weile nimmt die Transparenz des Lebergewebes aufgrund der Füllung von Sinusoiden ab. Auf späteren Röntgenaufnahmen sind Lebervenen in der Regel nicht sichtbar.

Bei Leberzirrhose ist das venöse Bild sehr variabel. Es kann normal bleiben oder es können zahlreiche kollaterale Gefäße und eine signifikante Verzerrung des Musters intrahepatischer Gefäße (das Bild von "Baum im Winter") gesehen werden.

Bei einer extrahepatischen Obstruktion des Portals oder einer Verstopfung der Milzvene beginnt das Blut durch die zahlreichen Gefäße zu fließen, welche die Milz und die Milzvene mit Zwerchfell, Thorax und Bauchwand verbinden.

Intrahepatische Äste kommen normalerweise nicht zum Vorschein, obwohl bei einem ungebrochenen portalblockierenden Portal Blut um den blockierten Bereich entlang der Bypassgefäße fließen kann, die in die distalen Abschnitte der Pfortader fließen; In diesem Fall werden die intrahepatischen Venen deutlich, wenn auch mit einiger Verzögerung, sichtbar gemacht.

16. Beurteilung des hepatischen Blutflusses

Methode der kontinuierlichen Farbstoffeinführung

Der hepatische Blutfluss kann durch Injektion einer konstanten Rate von Indocyaningrün und Installation eines Katheters in der Lebervene gemessen werden. Der Blutfluss wird nach der Fick-Methode berechnet.

Um den Blutfluss zu bestimmen, wird ein Farbstoff benötigt, der nur von der Leber und mit einer konstanten Rate entfernt wird (was durch einen stabilen Blutdruck belegt wird) und nicht am enterohepatischen Kreislauf beteiligt ist. Mit Hilfe dieser Methode wurde eine Abnahme des hepatischen Blutflusses in der Position des untersuchten Lügens beobachtet, mit Ohnmacht, Herzversagen, mit Zirrhose und mit körperlicher Anstrengung. Der hepatische Blutfluss steigt mit Fieber an, ändert sich aber nicht mit einer Erhöhung des Herzzeitvolumens, die beispielsweise bei Thyreotoxikose und Schwangerschaft beobachtet wird.

Ein Verfahren basierend auf der Bestimmung der Extraktion aus Plasma

Der hepatische Blutfluss kann nach intravenöser Verabreichung von Indocyaningrün gemessen werden, wobei die Konzentrationskurve des Farbstoffs in der peripheren Arterie und Lebervene analysiert wird.

Wenn die Substanz zu fast 100% durch die Leber extrahiert wird, was z. B. Durch Verwendung eines kolloidalen Komplexes von hitzedenaturiertem Albumin mit ¹³¹ I beobachtet wird, kann der hepatische Blutfluß aus der Beseitigung von Materie aus peripheren Gefäßen abgeschätzt werden; In diesem Fall muss die Lebervene nicht katheterisiert werden.

Bei Zirrhose können bis zu 20% des durch die Leber gehenden Blutes zur Umgehung des normalen Blutflusses geleitet werden und die Ausscheidung von Substanzen durch die Leber nimmt ab. In diesen Fällen ist eine Lebervenenkatheterisierung notwendig, um die Leberextraktion zu messen und somit den hepatischen Blutfluss zu beurteilen.

Elektromagnetische Durchflussmesser

Elektromagnetische Durchflussmesser mit einer rechteckigen Pulsform ermöglichen eine separate Messung des Blutflusses durch die Pfortader und die Leberarterie.

Blutfluss durch eine ungepaarte Vene

Der Hauptteil des Blutes, das durch die mit Krampfadern erweiterten Venen der Speiseröhre und des Magens fließt, tritt in die ungepaarte Vene ein. Der Blutfluss durch eine ungepaarte Vene kann durch Thermodilution unter Verwendung eines Doppelkatheters gemessen werden, der in einer ungepaarten Vene unter fluoroskopischer Kontrolle platziert wird. Bei alkoholischer Zirrhose, die durch Blutung aus varikös erweiterten Venen kompliziert ist, beträgt der Blutfluss etwa 596 ml / min. Der Blutfluss durch die ungepaarte Vene ist nach der Ernennung von Propranolol signifikant reduziert.

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