Unspezifische Colitis ulcerosa

Colitis ulcerosa ist eine chronische ulzerativ-entzündliche Erkrankung der Schleimhaut des Dickdarms, die häufiger durch blutigen Durchfall gekennzeichnet ist. Extraintestinale Symptome von Colitis ulcerosa, insbesondere Arthritis, können beobachtet werden. Das langfristige Risiko, an Dickdarmkrebs zu erkranken, ist hoch. Die Diagnose wird mit einer Koloskopie gestellt. Die Behandlung von unspezifischer Colitis ulcerosa umfasst 5-ASA, Glucocorticoide, Immunmodulatoren, Antizytokine, Antibiotika und manchmal chirurgische Behandlung.

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Was verursacht unspezifische Colitis ulcerosa?

Die Ursachen einer unspezifischen Colitis ulcerosa sind unbekannt. Vorrausschauende ätiologische Faktoren sind Infektionen ( Viren, Bakterien ), irrationale Ernährung (Diät mit wenig Ballaststoffen). Viele Menschen betrachten den letzten Faktor als prädisponierend für die Entwicklung der Krankheit.

Ursachen für unspezifische Colitis ulcerosa

Colitis ulcerosa beginnt gewöhnlich mit dem Rektum. Die Krankheit kann nur auf das Rektum (ulzerative Proktitis) oder den Fortschritt in der proximalen Richtung beschränkt sein, wobei manchmal der gesamte Dickdarm betroffen ist. Hat selten Auswirkungen auf den gesamten Dickdarm.

Entzündungen mit Colitis ulcerosa fangen die Schleimhaut und die Submucosa ein und zwischen dem normalen und dem betroffenen Gewebe bleibt eine klare Grenze. Nur in schweren Fällen ist die Muskelschicht in den Prozess involviert. In den frühen Stadien sieht die Schleimhaut erythematös, fein granuliert und locker mit einem Verlust des normalen vaskulären Musters und oft mit ungeordneten Blutungszonen aus. Große Geschwüre der Schleimhaut mit reichlich eitrigem Exsudat charakterisieren den schweren Krankheitsverlauf. Inselchen in Bezug auf normale oder hyperplastisch entzündete Schleimhaut (Pseudopolypen) ragen über Zonen der ulzerierten Schleimhaut hinaus. Die Bildung von Fisteln und Abszessen wird nicht beobachtet.

Bei transmuraler Ulzeration, bei der sich lokaler Ileus und Peritonitis entwickeln, entwickelt sich eine Fulminant-Colitis. Während der Zeit von einigen Stunden bis zu mehreren Tagen verliert der Dickdarm den Muskeltonus und beginnt sich zu erweitern.

Ein toxisches Megakolon (oder toxische Dilatation) bezieht sich auf eine Notfallpathologie, bei der eine schwere transmurale Entzündung zu einer Dickdilatation und manchmal Perforation führt. Dies tritt häufig auf, wenn der Querdurchmesser des Dickdarms während der Exazerbationsperiode 6 cm überschreitet. Dieser Zustand tritt normalerweise spontan während einer sehr schweren Kolitis auf, kann aber durch Opiate oder anticholinerge Antidiarrhoika ausgelöst werden. Perforation des Dickdarms erhöht signifikant die Letalität.

Pathogenese der unspezifischen Colitis ulcerosa

Symptome einer unspezifischen Colitis ulcerosa

Blutige Durchfälle unterschiedlicher Intensität und Dauer wechseln sich mit asymptomatischen Intervallen ab. Meist beginnt die Exazerbation akut mit häufigen Defäkationsbedürfnissen, mäßigen Krämpfen im Unterbauch, Blut und Schleim im Stuhl. Einige Fälle entwickeln sich nach Infektionen (z. B. Amöbiasis, bakterielle Dysenterie).

Wenn die Ulzeration auf die rekto-sigmoide Abteilung beschränkt ist, kann der Stuhl normal, dicht und trocken sein, aber Schleim kann zwischen dem Rektum-Stuhl und einer Beimischung von Erythrozyten und Leukozyten abgesondert werden. Häufige Symptome von Colitis ulcerosa sind nicht vorhanden oder mild. Wenn die Ulzeration in die proximale Richtung fortschreitet, wird der Stuhl flüssiger und häufiger 10 Mal am Tag oder öfter mit starken spastischen Schmerzen und ängstlichen Patienten mit Tenesmus, einschließlich nachts. Der Stuhl kann wässrig sein und Schleim enthalten und besteht oft fast ausschließlich aus Blut und Eiter. In schweren Fällen können die Patienten innerhalb weniger Stunden viel Blut verlieren, das dringend transfundiert werden muss.

Fulminante Kolitis manifestiert sich durch plötzlichen schweren Durchfall, Fieber bis zu 40 ° C, Bauchschmerzen, Anzeichen von Peritonitis (z. B. Schützende Spannung, peritoneale Symptome) und schwere Toxämie.

Häufige Symptome der Colitis ulcerosa sind charakteristischer für schwere Erkrankungen und umfassen Unwohlsein, Fieber, Anämie, Anorexie und Gewichtsverlust. Extramintestinale Manifestationen (besonders auf Seiten der Gelenke und der Haut) treten immer bei Vorliegen allgemeiner Symptome auf.

Symptome einer unspezifischen Colitis ulcerosa

Diagnose von unspezifischen Colitis ulcerosa

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Erste Manifestationen von unspezifischen Colitis ulcerosa

Die Diagnose wird in der Entwicklung von typischen Symptomen und Zeichen erwartet, besonders wenn die Krankheit von extraintestinalen Manifestationen oder ähnlichen Episoden in der Anamnese begleitet wird. Colitis ulcerosa sollte von Morbus Crohn und anderen Ursachen akuter Kolitis (zB Infektion, bei älteren Patienten Ischämie) unterschieden werden.

Bei allen Patienten ist es notwendig, den Stuhl auf Darmpathogene zu untersuchen, und Entamoeba histolytica muss unmittelbar nach dem Leeren aus dem Stuhl ausgeschlossen werden . Bei Verdacht auf Amöbiasis sollten Ankömmlinge aus epidemiologischen Gebieten auf serologische Titer und Biopsieproben untersucht werden. Bei vorheriger Anwendung von Antibiotika oder kürzlicher Krankenhauseinweisung ist es notwendig, Stuhlstudien für Clostridium difficile Toxin durchzuführen . Risikopatienten sollten auf HIV, Gonorrhö, Herpesvirus, Chlamydien und Amöbiasis untersucht werden. Patienten, die Immunsuppressiva einnehmen, sollten von opportunistischen Infektionen (z. B. Cytomegalovirus, Mycobacterium avium-intracellulare) oder Kaposi-Sarkom ausgeschlossen werden. Die Entwicklung von Colitis ist bei Frauen mit oralen Kontrazeptiva möglich; Eine solche Colitis wird in der Regel spontan nach Ausschluss einer Hormontherapie behoben.

Sigmoskopie sollte durchgeführt werden ; Diese Studie ermöglicht es Ihnen, die Kolitis visuell zu bestätigen und die Kultur direkt zur bakteriologischen Inokulation und mikroskopischen Untersuchung sowie zur Biopsie der betroffenen Bereiche zu entnehmen. Jedoch können sowohl die visuelle Untersuchung als auch die Biopsie in der Diagnose nicht informativ sein, da ähnliche Läsionen bei verschiedenen Arten von Kolitis auftreten. Schwere perianale Läsionen, gestörte rektale Funktion, keine Blutung und asymmetrische oder segmentale Läsionen des Kolons deuten auf Morbus Crohn, nicht auf Colitis ulcerosa hin. Führen Sie nicht sofort eine Koloskopie durch; es sollte entsprechend den Indikationen im Falle einer Entzündung durchgeführt werden, die sich auf die Teile des proximalen Darms außerhalb der Reichweite des Sigmoidoskops ausbreitet.

Es ist notwendig, Laboruntersuchungen durchzuführen, um Anämie, Hypalbuminämie und Elektrolytstörungen zu identifizieren. Funktionelle hepatische Tests können einen Anstieg der Konzentration von alkalischer Phosphatase und y-Glutamyltranspeptidase zeigen, was auf eine mögliche Entwicklung einer primär sklerosierenden Cholangitis schließen lässt. Perinukleäre antineutrophile zytoplasmatische Antikörper sind relativ spezifisch (60-70%) für Colitis ulcerosa. Anti- Saccharomyces cerevisiae- Antikörper sind relativ spezifisch für Morbus Crohn. Allerdings unterscheiden diese Tests definitiv nicht diese beiden Krankheiten und werden nicht für die Routinediagnose empfohlen.

Röntgenuntersuchungen sind nicht diagnostisch, aber manchmal erlauben sie uns, Auffälligkeiten zu erkennen. Konventionelle Röntgenaufnahmen der Bauchhöhle können Schleimhautödeme, Gaussverlust und das Fehlen eines gebildeten Stuhls im betroffenen Darm sichtbar machen. Irrigoskopie zeigt ähnliche Veränderungen, aber deutlicher, und kann auch Ulzerationen zeigen, sollte aber nicht in der akuten Phase der Krankheit durchgeführt werden. Ein kurzer starrer Kolon mit atrophischer oder pseudopolypositiver Schleimhaut wird oft nach mehreren Jahren der Krankheit beobachtet. Röntgen-Zeichen "Fingerabdruck" und segmentale Läsionen mehr Darm-Ischämie oder möglicherweise Crohn-Colitis als Colitis ulcerosa anzeigen.

Rezidivierende Symptome einer unspezifischen Colitis ulcerosa

Patienten mit einer etablierten Diagnose der Krankheit und Rückfall der typischen Symptome sollten untersucht werden, aber eine breite Studie ist nicht immer erforderlich. Je nach Dauer und Schwere der Symptome können Sigmoidoskopie oder Koloskopie und eine allgemeine Blutuntersuchung durchgeführt werden. Die bakteriologischen Untersuchungen sollten auf dem Stuhl Mikroflora, Eier und Parasiten und Studien über Toxin durchgeführt werden C. Difficile im Falle von atypischen Merkmalen oder Wiederauftreten der Symptome nach einer Verstärkung verlängert Remission, während einer Infektionskrankheit, oder nach dem Einsatz von Antibiotika bei der verfügbaren klinischen Verdacht auf Krankheit.

Fulminante Symptome einer unspezifischen Colitis ulcerosa

Patienten müssen bei schweren akuten Exazerbationen weiter untersucht werden. Es ist notwendig, eine Radiographie der Bauchhöhle in der Position auf dem Rücken und in der vertikalen Position des Körpers durchzuführen; In diesem Fall ist es möglich, ein Megakolon oder angesammeltes Gas innerhalb des Lumens zu identifizieren, das die gesamte Länge des paralytischen Segments des Dickdarms als Ergebnis des Verlustes des Muskeltonus vollständig ausfüllt. Koloskopie und Irrigoskopie sollten aufgrund der Perforationsgefahr vermieden werden. Es ist notwendig, einen allgemeinen Bluttest durchzuführen, ESR, Elektrolyte, Prothrombinzeit, APTT, Blutgruppe und Kreuzprobe auf Kompatibilität zu bestimmen .

Der Patient sollte wegen der Möglichkeit einer Peritonitis oder Perforation überwacht werden. Das Auftreten der Symptom percussion „Verschwinden hepatischen dullness“ kann das erste Zeichen der freien kpinicheskim Perforation sein, insbesondere bei Patienten, deren abdominalen Symptome von Colitis ulcerosa kann nicht wegen der Verwendung von hohen Dosen von Glucocorticoiden ausgedrückt werden. Radiographie der Bauchhöhle sollte alle 1 oder 2 Tage durchgeführt werden, um die Expansion des Dickdarms zu überwachen, um das Gas innerhalb seines Lumens sowie Nachweis freier Luft in der Bauchhöhle.

Diagnose von unspezifischen Colitis ulcerosa

Behandlung von Colitis ulcerosa

Allgemeine Behandlung von Colitis ulcerosa

Der Ausschluss von rohem Obst und Gemüse begrenzt das Trauma der entzündeten Schleimhaut des Dickdarms und kann die Symptome reduzieren. Die Entfernung von Milch aus der Nahrung kann wirksam sein, sollte aber nicht fortgesetzt werden, wenn keine Wirkung besteht. Loperamid oral 2,0 mg 2-4 mal täglich ist mit einem relativ leichten Durchfall angezeigt; höhere Dosen für die orale Verabreichung (4 mg morgens und 2 mg nach jedem Stuhlgang) können für intensiveren Durchfall erforderlich sein. Antidiarrhoika sollten in schweren Fällen mit äußerster Vorsicht angewendet werden, da sie die Entwicklung einer toxischen Dilatation beschleunigen können.

Läsionen der linken Flanke des Dickdarms

Um Patienten mit Proktitis oder Kolitis, die sich proximal nicht über dem Milzwinkel erstrecken, zu behandeln, werden Einläufe mit 5-Aminosalicylsäure (5-ASA, Mesalamin) ein- oder zweimal am Tag verwendet, abhängig von der Schwere des Prozesses. Zäpfchen sind in mehr distalen Läsionen wirksam und in der Regel bevorzugen Patienten sie. Glucocorticoide und Budesonid sind weniger wirksam, sollten aber auch angewendet werden, wenn die Behandlung mit 5-ASA unwirksam und tolerant ist. Wenn die Remission erreicht ist, sinkt die Dosierung langsam auf ein Wartungsniveau.

Theoretisch kann eine fortgesetzte orale Verabreichung von 5-ASA die Wahrscheinlichkeit einer Ausbreitung der Krankheit auf den proximalen Kolon wirksam verringern.

Moderate oder gemeinsame Niederlage

Patienten mit Entzündungen, die sich proximal des Milzwinkels oder der gesamten linken Flanke erstrecken, die gegen topische Mittel unempfindlich sind, sollten zusätzlich zu Einläufen mit 5-ASA eine orale Verabreichung von 5-ASA verabreicht werden. Hohe Dosen von Glukokortikoiden werden bei schwereren Manifestationen hinzugefügt; Nach 1-2 Wochen nimmt die tägliche Dosis jede Woche um etwa 5-10 mg ab.

Schwerer Verlauf der Krankheit

Patienten mit einem mehr als 10-maligen blutigen Stuhlgang, Tachykardie, hohem Fieber und starken Bauchschmerzen sollten wegen intravenöser Behandlung mit hohen Dosen von Glukokortikoiden stationär behandelt werden. Die Behandlung von Colitis ulcerosa mit 5-ASA kann fortgesetzt werden. Eine intravenöse Flüssigkeitstransfusion ist für Dehydrierung und Anämie erforderlich. Patienten sollten überwacht werden, um die Entwicklung des toxischen Megakolons zu überwachen. Parenterale erhöhte Ernährung wird manchmal als Nahrungsmittelhilfe verwendet, ist aber als Primärtherapie überhaupt nicht wichtig; Patienten, die keine Nahrungsmittelunverträglichkeit haben, sollten oral ernährt werden.

Bei Patienten, die 3-7 Tage lang nicht behandelt werden, wird eine intravenöse Verabreichung von Cyclosporinen oder eine chirurgische Behandlung gezeigt. Wenn die Behandlung wirksam ist, werden die Patienten für etwa eine Woche zu 60 mg Prednisolon einmal täglich überstellt, und je nach klinischem Effekt kann die Dosis bei der ambulanten Behandlung schrittweise reduziert werden.

Fulminante Kolitis

Bei der Entwicklung einer fulminanten Kolitis oder bei Verdacht auf toxisches Megakolon:

1. alle Antidiarrhoika sind ausgeschlossen;
2. verbotene Nahrungsaufnahme und intestinale Intubation mit einer langen Sonde mit periodischer Aspiration;
3. eine aktive intravenöse Transfusion von Flüssigkeiten und Elektrolyten ist vorgeschrieben, einschließlich einer 0,9% igen Lösung von NaCl und Kaliumchlorid; wenn nötig, Bluttransfusion;
4. intravenös hohe Dosen von Glucocorticoiden und
5. Antibiotika (z. B. Metronidazol 500 mg intravenös alle 8 Stunden und Ciprofloxacin 500 mg iv alle 12 Stunden).

Der Patient muss im Bett umgedreht werden und alle 2-3 Stunden die Position wechseln, um das Gas durch den Dickdarm zu verteilen und das Fortschreiten der Schwellung zu verhindern. Es kann auch wirksam sein, eine weiche Rektalröhre zu verwenden, aber die Manipulation sollte mit äußerster Vorsicht durchgeführt werden, um eine Perforation des Darms zu vermeiden.

Wenn eine intensive Therapie nicht innerhalb von 24-48 Stunden zu einer signifikanten Besserung führt, ist eine chirurgische Behandlung notwendig. Andernfalls kann der Patient aufgrund einer Perforation an einer Sepsis sterben.

Unterstützende Therapie bei Colitis ulcerosa

Nach wirksamer Behandlung der Exazerbation nimmt die Glukokortikoiddosis ab und wird je nach klinischem Effekt aufgehoben; sie sind unwirksam als unterstützende Therapie. Die Patienten sollten 5-ASA oral oder rektal einnehmen, abhängig von der Lokalisation des Prozesses, da die Unterbrechung der Erhaltungstherapie oft zu einem Rückfall der Krankheit führt. Die Intervalle zwischen der rektalen Verabreichung des Medikaments können schrittweise bis zu 1 Mal in 2-3 Tagen erhöht werden.

Patienten, die Glukokortikoide nicht abschaffen können, sollten auf Azathioprin oder 6-Mercaptopurin übertragen werden.

Chirurgische Behandlung von unspezifischen Colitis ulcerosa

Fast ein Drittel der Patienten mit fortgeschrittener Colitis ulcerosa muss letztendlich operiert werden. Die totale Kolektomie ist eine Heilmethode: Lebenserwartung und Lebensqualität werden auf eine statistische Norm zurückgeführt, die Krankheit tritt nicht wieder auf (im Gegensatz zu Morbus Crohn) und das Risiko, an Dickdarmkrebs zu erkranken, wird eliminiert.

Notfall-Kolektomie ist mit massiven Blutungen, fulminante toxische Kolitis oder Perforation angezeigt. Teilsumme Kolektomie mit Ileostomie und Rektosigmoid das Ende des Dickdarms oder Fistel Vernähen sind konventionelle Züchtung Auswahlverfahren, da die meisten der Patienten in kritischem Zustand sind, nicht in der Lage sein, weitergehende Intervention zu bewegen. Recto-sigmoide Fistel kann später geschlossen oder verwendet werden, um eine Ileorektal-Anastomose mit einer isolierten Schleife zu bilden. Ein intakter Teil des Rektums kann aufgrund des Risikos einer Krankheitsaktivierung und maligner Degeneration nicht unbegrenzt ohne Kontrolle verlassen werden.

Elektive Operation wird angezeigt, wenn ein hohes Maß an Schleimhaut Dysplasie, die von zwei Pathologen bestätigt, ausdrücklich Krebs, klinisch signifikante Stenose über Darm, bei Kindern das Wachstum verlangsamt und oft schweren chronischen Verlauf der Krankheit, was zu einer Behinderung oder der Abhängigkeit von Kortikosteroiden. Manchmal sind schwere, mit einer Kolitis assoziierte extraintestinale Manifestationen (z. B. Gangränöse Pyodermie) auch ein Hinweis auf eine chirurgische Behandlung. Wahl Verfahren der Wahl bei Patienten mit normaler Sphinkterfunktion ist opfer Proktokolektomie mit ileorektalnogo Anastomose aufzuzwingen. Diese Operation erzeugt ein Darmreservoir im Becken oder Beutel aus dem distalen Ileum, das mit dem Anus verbunden ist. Ein intakter Schließmuskel behält eine blockierende Funktion, gewöhnlich mit 8-10 Stuhlgängen pro Tag. Die Entzündung des erzeugten Beutels ist eine Folge der Entzündungsreaktion, die nach diesem Eingriff bei etwa 50% der Patienten beobachtet wurde. Es wird angenommen, dass dies mit übermäßigem Bakterienwachstum in Zusammenhang steht und einer antibakteriellen Behandlung unterzogen wird (z. B. Chinolone). Probiotika haben schützende Eigenschaften. Die meisten Fälle einer Entzündung des Beutels sind gut behandelbar, aber in 5-10% der Fälle gibt es keine Wirkung aufgrund einer Intoleranz gegenüber einer Arzneimitteltherapie. Alternative Methoden umfassen chirurgische ileostomy mit Darmreservoir (für Betten) oder, häufiger, die traditionelle Ileostomie (Brooke).

Physische und psychische Probleme im Zusammenhang mit jeder Methode der Dickdarmresektion sollten gelöst werden, und es muss darauf geachtet werden, dass der Patient alle Empfehlungen einhält und die notwendige psychologische Unterstützung vor und nach der Operation erhält.

Behandlung von Colitis ulcerosa

Welche Prognose hat die Colitis ulcerosa?

Normalerweise verläuft die Colitis ulcerosa chronisch mit Rezidiven von Exazerbationen und Remissionen. Bei etwa 10% der Patienten entwickeln sich die ersten Anfälle der Erkrankung akut mit massiven Blutungen, Perforationen oder Sepsis und Blutvergiftung. Die vollständige Regeneration nach einer einzigen Episode wird in 10% beobachtet.

Bei Patienten mit lokalisierter ulzerativer Proktitis ist die Prognose günstiger. Schwere systemische Manifestationen, Intoxikationskomplikationen und neoplastische Regeneration sind unwahrscheinlich, und in der Langzeitperiode wird die Ausbreitung der Krankheit nur bei etwa 20-30% der Patienten beobachtet. Ein chirurgischer Eingriff ist selten erforderlich, und die Lebenserwartung liegt innerhalb der statistischen Norm. Der Krankheitsverlauf erweist sich jedoch als störrisch und weniger behandlungsanfällig. Da die gewöhnliche Form der Colitis ulcerosa mit dem Rektum beginnen und proximal fortschreiten kann, kann die Proktitis nicht länger als 6 Monate lang als begrenzter Prozess angesehen werden. Der begrenzte Prozess, der später fortschreitet, ist oft schwerer und intoleranter für die Behandlung.

Darmkrebs

Das Risiko, an Dickdarmkrebs zu erkranken, ist proportional zu der Dauer der Erkrankung und dem Ausmaß der Dickdarmläsion, aber nicht notwendigerweise zur Aktivität der Krankheit. Bei Patienten mit fortgeschrittener Kolitis beginnt der Krebs normalerweise 7 Jahre nach dem Ausbruch der Krankheit. Die Gesamtwahrscheinlichkeit für Krebs liegt bei etwa 3% in 15 Jahren seit Beginn der Krankheit, 5% in 20 Jahren und 9% in 25 Jahren, wobei das jährliche Krebsrisiko nach 10 Jahren um etwa 0,5-1% ansteigt. Am wahrscheinlichsten ist das Risiko, bei Patienten mit Kolitis aus der Kindheit Krebs zu entwickeln, trotz einer längeren Krankheitsdauer.

Eine regelmäßige Koloskopie, vorzugsweise während einer Remission, ist bei Patienten mit einer Erkrankungsdauer von mehr als 8-10 Jahren indiziert (ausgenommen isolierte Proktitis). Endoskopische Biopsie sollte alle 10 cm entlang der gesamten Länge des Dickdarms durchgeführt werden. Jeder Grad von etablierter Dysplasie innerhalb des betroffenen Bereichs der Colitis neigt zur Progression zu schwereren Neoplasien und sogar zu Krebs und ist eine strikte Indikation für eine totale Kolektomie; Wenn die Dysplasie streng auf eine einzige Zone beschränkt ist, wird der Polyp vollständig entfernt. Es ist wichtig, etablierte neoplastische Dysplasien von reaktiven oder sekundär regenerativen Atypien bei Entzündungen zu unterscheiden. Wenn Dysplasie jedoch klar definiert ist, ist eine verzögerte Kolektomie zugunsten einer Nachuntersuchung eine riskante Strategie. Pseudopolypen haben keine prognostische Bedeutung, können aber in der Differentialdiagnose mit neoplastischen Polypen schwierig sein; Daher wird jeder verdächtige Polyp einer Exzisionsbiopsie unterzogen.

Die optimale Häufigkeit der koloskopischen Beobachtung ist nicht definiert, aber einige Autoren empfehlen eine Studie alle 2 Jahre für 2 Jahrzehnte der Krankheit und dann jährlich.

Das Langzeitüberleben nach der etablierten Diagnose von Krebs im Zusammenhang mit Colitis ulcerosa beträgt etwa 50%, was insgesamt vergleichbar ist mit Kolorektalkrebs in der Allgemeinbevölkerung.

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