Unspezifische Colitis ulcerosa

Colitis ulcerosa ist eine chronische, ulzerative Entzündung der Dickdarmschleimhaut, die meist durch blutigen Durchfall gekennzeichnet ist. Extraintestinale Symptome einer unspezifischen Colitis ulcerosa, insbesondere Arthritis, können auftreten. Das langfristige Risiko für Dickdarmkrebs ist hoch. Die Diagnose wird durch eine Koloskopie gestellt. Die Behandlung der unspezifischen Colitis ulcerosa umfasst 5-ASA, Glukokortikoide, Immunmodulatoren, Antizytokine, Antibiotika und manchmal eine Operation.

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Was verursacht Colitis ulcerosa?

Die Ursachen der unspezifischen Colitis ulcerosa sind unbekannt. Als ätiologische Faktoren werden Infektionen ( Viren, Bakterien ) und eine schlechte Ernährung (ballaststoffarme Kost) vermutet. Viele halten den letztgenannten Faktor für begünstigend für die Entwicklung der Krankheit.

Ursachen der Colitis ulcerosa

Colitis ulcerosa beginnt in der Regel im Rektum. Die Erkrankung kann auf das Rektum beschränkt bleiben (ulzerative Proktitis) oder sich nach proximal ausbreiten und manchmal den gesamten Dickdarm befallen. In seltenen Fällen ist der gesamte Dickdarm auf einmal betroffen.

Die Entzündung bei Colitis ulcerosa betrifft die Schleimhaut und die Submukosa, wobei eine klare Grenze zwischen gesundem und betroffenem Gewebe besteht. Nur in schweren Fällen ist die Muskelschicht betroffen. Im Frühstadium erscheint die Schleimhaut gerötet, fein granuliert und brüchig, mit Verlust des normalen Gefäßmusters und häufig mit unregelmäßigen Blutungsbereichen. Große Ulzerationen der Schleimhaut mit reichlich eitrigem Exsudat kennzeichnen den schweren Krankheitsverlauf. Inseln relativ normaler oder hyperplastisch entzündeter Schleimhaut (Pseudopolypen) ragen über die ulzerierten Schleimhautzonen hinaus. Fisteln und Abszesse bilden sich nicht.

Bei einer fulminanten Kolitis kommt es zu transmuralen Ulzerationen, die einen lokalen Ileus und eine Peritonitis verursachen. Im Verlauf von Stunden bis Tagen verliert der Dickdarm an Muskeltonus und beginnt sich zu erweitern.

Toxisches Megakolon (oder toxische Dilatation) bezeichnet einen Notfall, bei dem eine schwere transmurale Entzündung zu einer Dilatation des Kolons und manchmal zu einer Perforation führt. Am häufigsten tritt es auf, wenn der Querdurchmesser des Kolons während einer Exazerbation 6 cm überschreitet. Es tritt in der Regel spontan bei einer sehr schweren Kolitis auf, kann aber durch Opiate oder anticholinerge Antidiarrhoika ausgelöst werden. Eine Kolonperforation erhöht die Mortalität signifikant.

Pathogenese der unspezifischen Colitis ulcerosa

Symptome einer Colitis ulcerosa

Blutiger Durchfall unterschiedlicher Intensität und Dauer wechselt mit asymptomatischen Intervallen. Normalerweise beginnt die Verschlimmerung akut mit häufigem Stuhldrang, mäßigen krampfartigen Schmerzen im Unterbauch sowie Blut und Schleim im Stuhl. Einige Fälle entwickeln sich nach Infektionen (z. B. Amöbiasis, bakterielle Ruhr).

Beschränkt sich die Ulzeration auf die Rektosigmoidregion, kann der Stuhl normal, fest und trocken sein. Zwischen den Stuhlgängen kann jedoch Schleim, vermischt mit roten und weißen Blutkörperchen, aus dem Rektum austreten. Die allgemeinen Symptome einer Colitis ulcerosa fehlen oder sind mild. Schreitet die Ulzeration proximal fort, wird der Stuhl flüssiger und häufiger, bis zu zehnmal täglich oder öfter, mit starken krampfartigen Schmerzen und störendem Tenesmus, auch nachts. Der Stuhl kann wässrig und schleimig sein und besteht oft fast ausschließlich aus Blut und Eiter. In schweren Fällen können Patienten innerhalb weniger Stunden viel Blut verlieren, was eine dringende Bluttransfusion erforderlich macht.

Eine fulminante Colitis äußert sich in plötzlichem, schwerem Durchfall, Fieber bis zu 40 °C, Bauchschmerzen, Anzeichen einer Peritonitis (z. B. Abwehrspannung, Peritonealsymptome) und schwerer Toxämie.

Systemische Symptome der Colitis ulcerosa sind eher typisch für eine schwere Erkrankung und umfassen Unwohlsein, Fieber, Anämie, Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust. Extraintestinale Manifestationen (insbesondere Gelenk- und Hautmanifestationen) treten immer bei systemischen Symptomen auf.

Symptome einer Colitis ulcerosa

Diagnose einer unspezifischen Colitis ulcerosa

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Erste Manifestationen einer Colitis ulcerosa

Die Diagnose wird durch das Auftreten typischer Symptome und Anzeichen nahegelegt, insbesondere wenn die Erkrankung von extraintestinalen Manifestationen oder einer Vorgeschichte ähnlicher Anfälle begleitet wird. Colitis ulcerosa muss von Morbus Crohn und anderen Ursachen einer akuten Colitis (z. B. Infektion; bei älteren Patienten Ischämie) unterschieden werden.

Bei allen Patienten sollte der Stuhl auf Darmpathogene untersucht werden, und Entamoeba histolytica sollte durch eine sofortige Stuhluntersuchung nach dem Wasserlassen ausgeschlossen werden. Bei Verdacht auf Amöbiasis bei Reisenden aus epidemiologischen Gebieten sollten serologische Titerbestimmungen und eine Biopsie durchgeführt werden. Bei Patienten mit einer Vorgeschichte von Antibiotikaeinnahme oder kürzlichem Krankenhausaufenthalt sollte der Stuhl auf Clostridium-difficile-Toxin getestet werden. Risikopatienten sollten auf HIV, Gonorrhö, Herpesvirus, Chlamydien und Amöbiasis getestet werden. Bei Patienten, die Immunsuppressiva einnehmen, sollten opportunistische Infektionen (z. B. Cytomegalovirus, Mycobacterium avium-intracellulare) oder ein Kaposi-Sarkom ausgeschlossen werden. Bei Frauen, die orale Kontrazeptiva einnehmen, kann eine Kolitis auftreten; eine solche Kolitis verschwindet normalerweise spontan nach Absetzen der Hormontherapie.

Eine Sigmoidoskopie sollte durchgeführt werden; diese Untersuchung ermöglicht die visuelle Bestätigung einer Kolitis und die direkte Kultur zur mikroskopischen und bakteriellen Untersuchung sowie eine Biopsie der betroffenen Bereiche. Allerdings können sowohl die visuelle Inspektion als auch die Biopsie nicht aussagekräftig sein, da bei verschiedenen Kolitistypen ähnliche Läsionen auftreten. Schwere perianale Läsionen, eingeschränkte Rektalfunktion, fehlende Blutungen und asymmetrische oder segmentale Kolonbeteiligung deuten eher auf einen Morbus Crohn als auf eine Colitis ulcerosa hin. Eine Koloskopie sollte nicht sofort durchgeführt werden; sie sollte nur dann durchgeführt werden, wenn sich die Entzündung proximal über die Reichweite des Sigmoidoskops hinaus ausdehnt.

Laboruntersuchungen sollten durchgeführt werden, um Anämie, Hypoalbuminämie und Elektrolytstörungen festzustellen. Leberfunktionstests können erhöhte alkalische Phosphatase- und γ-Glutamyltranspeptidase-Werte zeigen, die auf eine primär sklerosierende Cholangitis hindeuten. Perinukleäre antineutrophile zytoplasmatische Antikörper sind relativ spezifisch (60–70 %) für Colitis ulcerosa. Anti-Saccharomyces cerevisiae-Antikörper sind relativ spezifisch für Morbus Crohn. Diese Tests ermöglichen jedoch keine klare Unterscheidung zwischen den beiden Erkrankungen und werden für die Routinediagnostik nicht empfohlen.

Röntgenuntersuchungen sind nicht diagnostisch, können aber manchmal Anomalien aufdecken. Eine einfache Abdominal-Röntgenaufnahme kann Schleimhautödeme, Verlust der Haustrierung und das Fehlen von geformtem Stuhl im betroffenen Darm zeigen. Ein Bariumeinlauf zeigt ähnliche Veränderungen, jedoch deutlicher, und kann auch Ulzerationen nachweisen, sollte aber nicht in der akuten Phase der Erkrankung durchgeführt werden. Nach mehreren Krankheitsjahren zeigt sich häufig ein verkürzter, rigider Dickdarm mit atrophischer oder pseudopolypöser Schleimhaut. Röntgen-Daumenabdrücke und segmentale Beteiligung deuten eher auf eine Darmischämie oder möglicherweise eine Colitis Crohn als auf eine Colitis ulcerosa hin.

Wiederkehrende Symptome einer Colitis ulcerosa

Patienten mit bestehender Erkrankung und Wiederauftreten typischer Symptome sollten untersucht werden, eine umfassende Diagnostik ist jedoch nicht immer erforderlich. Je nach Dauer und Schwere der Symptome können eine Sigmoidoskopie oder Koloskopie sowie ein großes Blutbild durchgeführt werden. Stuhlkulturen zum Nachweis von Mikroflora, Eiern und Parasiten sowie ein C. difficile-Toxin-Test sollten bei atypischen Anzeichen eines Rückfalls oder einer Verschlechterung der Symptome nach längerer Remission, während einer Infektionskrankheit, nach Antibiotikaeinnahme oder bei klinischem Krankheitsverdacht durchgeführt werden.

Fulminante Symptome einer Colitis ulcerosa

Bei schweren akuten Exazerbationen ist eine weiterführende Abklärung erforderlich. Röntgenaufnahmen des Abdomens in liegender und stehender Position sollten durchgeführt werden; diese können ein Megakolon oder intraluminales Gas zeigen, das das paralytische Kolon infolge des Muskeltonusverlusts vollständig ausfüllt. Koloskopie und Bariumeinlauf sollten wegen des Perforationsrisikos vermieden werden. Blutbild, BSG, Elektrolyte, Thrombozytenaggregationshemmer, APTT, Blutgruppe und Kreuzprobe sollten durchgeführt werden.

Der Patient sollte auf Peritonitis oder Perforation überwacht werden. Das Auftreten eines Zeichens „abklingender Leberschwäche“ bei der Perkussion kann das erste klinische Anzeichen einer freien Perforation sein, insbesondere bei Patienten, bei denen die abdominalen Symptome einer Colitis ulcerosa durch die Anwendung hoher Glukokortikoiddosen verschleiert sein können. Röntgenaufnahmen des Abdomens sollten alle 1 bis 2 Tage durchgeführt werden, um die Dilatation des Dickdarms, intraluminales Gas und freie Luft in der Bauchhöhle zu überwachen.

Diagnose einer unspezifischen Colitis ulcerosa

Behandlung der unspezifischen Colitis ulcerosa

Allgemeine Behandlung von Colitis ulcerosa

Der Verzicht auf rohes Obst und Gemüse begrenzt die Belastung der entzündeten Dickdarmschleimhaut und kann die Symptome lindern. Der Verzicht auf Milch kann wirksam sein, sollte aber nicht fortgesetzt werden, wenn er wirkungslos ist. Bei relativ leichtem Durchfall ist Loperamid 2,0 mg oral 2- bis 4-mal täglich angezeigt; bei stärkerem Durchfall können höhere orale Dosen (4 mg morgens und 2 mg nach jedem Stuhlgang) erforderlich sein. Antidiarrhoika sollten in schweren Fällen mit äußerster Vorsicht angewendet werden, da sie eine toxische Dilatation auslösen können.

Läsionen der linken Flanke des Dickdarms

Bei Patienten mit einer Proktitis oder Kolitis, die sich proximal nicht über die linke Flexur hinaus ausdehnt, werden je nach Schweregrad ein- bis zweimal täglich 5-Aminosalicylsäure-Einläufe (5-ASA, Mesalamin) verabreicht. Zäpfchen sind bei distaleren Läsionen wirksam und werden von den Patienten meist bevorzugt. Glukokortikoid- und Budesonid-Einläufe sind weniger wirksam, sollten aber ebenfalls angewendet werden, wenn die Behandlung mit 5-ASA unwirksam und unvertragen ist. Nach Erreichen einer Remission wird die Dosis langsam auf ein Erhaltungsniveau reduziert.

Theoretisch könnte die fortgesetzte orale Gabe von 5-ASA die Wahrscheinlichkeit einer Ausbreitung der Krankheit in den proximalen Dickdarm verringern.

Mäßiger oder großflächiger Schaden

Patienten mit einer Entzündung, die sich proximal zur linken Flexur oder der gesamten linken Flanke ausdehnt und nicht auf topische Mittel anspricht, sollten zusätzlich zu 5-ASA-Einläufen orale 5-ASA-Therapie erhalten. Bei schwereren Manifestationen werden zusätzlich hochdosierte Glukokortikoide verabreicht; nach 1–2 Wochen wird die Tagesdosis wöchentlich um etwa 5–10 mg reduziert.

Schwerer Krankheitsverlauf

Patienten mit mehr als zehnmal täglichem Blutstuhl, Tachykardie, hohem Fieber und starken Bauchschmerzen sollten stationär aufgenommen und mit hochdosierten intravenösen Glukokortikoiden behandelt werden. Die Behandlung der Colitis ulcerosa mit 5-ASA kann fortgesetzt werden. Bei Dehydratation und Anämie sollten intravenöse Flüssigkeiten gegeben werden. Die Patienten sollten auf die Entwicklung eines toxischen Megakolons überwacht werden. Parenterale Hyperalimentation wird manchmal zur Ernährungsunterstützung eingesetzt, hat aber als Primärtherapie keinen Wert; Patienten ohne Nahrungsmittelunverträglichkeit sollten oral ernährt werden.

Patienten, bei denen innerhalb von 3–7 Tagen kein Behandlungserfolg eintritt, erhalten intravenös Ciclosporin oder eine chirurgische Behandlung. Bei erfolgreicher Behandlung werden die Patienten etwa eine Woche lang auf orales Prednisolon 60 mg einmal täglich umgestellt. Je nach klinischem Erfolg kann die Dosis bei der Umstellung auf ambulante Behandlung schrittweise reduziert werden.

Fulminante Kolitis

Bei Auftreten einer fulminanten Kolitis oder Verdacht auf ein toxisches Megakolon:

1. alle Medikamente gegen Durchfall sind ausgeschlossen;
2. Die Nahrungsaufnahme ist verboten und es wird eine Darmintubation mit einem langen Schlauch mit periodischer Aspiration durchgeführt;
3. Es wird eine aktive intravenöse Transfusion von Flüssigkeiten und Elektrolyten verordnet, darunter 0,9 %ige NaCl-Lösung und Kaliumchlorid, bei Bedarf eine Bluttransfusion;
4. Es werden hohe Dosen von Glukokortikoiden intravenös verabreicht und
5. Antibiotika (z. B. Metronidazol 500 mg i.v. alle 8 Stunden und Ciprofloxacin 500 mg i.v. alle 12 Stunden).

Der Patient sollte alle 2–3 Stunden im Bett umgedreht und in die Bauchlage gebracht werden, um die Gase im Dickdarm zu verteilen und eine weitere Ausdehnung zu verhindern. Das Einführen eines weichen Rektalschlauchs kann ebenfalls wirksam sein, sollte jedoch mit äußerster Vorsicht erfolgen, um eine Perforation des Dickdarms zu vermeiden.

Wenn die intensivmedizinische Behandlung innerhalb von 24 bis 48 Stunden keine deutliche Besserung bringt, ist eine chirurgische Behandlung notwendig, da der Patient sonst an einer Sepsis durch Perforation versterben kann.

Erhaltungstherapie bei Colitis ulcerosa

Nach wirksamer Behandlung einer Exazerbation wird die Glukokortikoiddosis reduziert und je nach klinischem Effekt abgesetzt; als Erhaltungstherapie sind sie unwirksam. Patienten sollten 5-ASA je nach Lokalisation des Prozesses oral oder rektal einnehmen, da eine Unterbrechung der Erhaltungstherapie häufig zu einem Rückfall der Erkrankung führt. Die Intervalle zwischen der rektalen Verabreichung des Arzneimittels können schrittweise auf einmal alle 2-3 Tage erhöht werden.

Bei Patienten, bei denen die Glukokortikoide nicht abgesetzt werden können, sollte eine Umstellung auf Azathioprin oder 6-Mercaptopurin erfolgen.

Chirurgische Behandlung der unspezifischen Colitis ulcerosa

Fast ein Drittel der Patienten mit ausgedehnter Colitis ulcerosa benötigen letztendlich eine chirurgische Behandlung. Eine totale Kolektomie ist eine Heilung: Lebenserwartung und Lebensqualität werden auf das statistische Normalmaß zurückgeführt, die Krankheit tritt nicht wieder auf (im Gegensatz zu Morbus Crohn) und das Risiko von Dickdarmkrebs ist eliminiert.

Eine Notfallkolektomie ist bei massiven Blutungen, fulminanter toxischer Kolitis oder Perforation indiziert. Eine subtotale Kolektomie mit Ileostomie und Naht des rektosigmoidalen Darmendes oder eine Fistelrekonstruktion sind die üblichen Verfahren der Wahl, da die meisten schwerkranken Patienten einen umfangreicheren Eingriff nicht tolerieren. Die rektosigmoidale Fistel kann bei Bedarf später verschlossen oder zur Anlage einer ileorektalen Anastomose mit einer isolierten Schlinge genutzt werden. Der normale Rektalbereich sollte aufgrund des Risikos einer Krankheitsaktivierung und malignen Transformation nicht unbeaufsichtigt bleiben.

Ein elektiver chirurgischer Eingriff ist indiziert bei hochgradiger muzinöser Dysplasie, bestätigt durch zwei Pathologen, manifestem Krebs, klinisch evidenter Striktur des gesamten Darms, Wachstumsverzögerung bei Kindern oder, am häufigsten, einer schweren chronischen Erkrankung, die zu Behinderung oder Glukokortikoidabhängigkeit führt. Gelegentlich sind auch schwere extraintestinale Manifestationen im Zusammenhang mit einer Kolitis (z. B. Pyoderma gangraenosum) eine Indikation für eine chirurgische Behandlung. Das elektive Verfahren der Wahl bei Patienten mit normaler Schließmuskelfunktion ist die restaurative Proktokolektomie mit ileorektaler Anastomose. Bei diesem Verfahren wird aus dem distalen Ileum ein Beckendarmreservoir oder Beutel geschaffen, der mit dem Anus verbunden ist. Der intakte Schließmuskel behält die Obturatorfunktion bei, typischerweise mit 8 bis 10 Stuhlgängen pro Tag. Eine Beutelentzündung ist eine Folge der Entzündungsreaktion, die nach diesem Eingriff bei etwa 50 % der Patienten beobachtet wird. Sie wird auf eine bakterielle Überwucherung zurückgeführt und mit Antibiotika (z. B. Chinolonen) behandelt. Probiotika haben schützende Eigenschaften. Die meisten Fälle von Pouchentzündungen sprechen gut auf die Behandlung an, bei 5–10 % jedoch aufgrund einer Unverträglichkeit der medikamentösen Therapie nicht. Alternative chirurgische Optionen sind die Ileostomie mit Darmreservoir (Koeck) oder, häufiger, die traditionelle Ileostomie (Brooke).

Die physischen und psychischen Probleme, die mit jeder Art von Kolonresektion einhergehen, müssen berücksichtigt werden. Außerdem muss darauf geachtet werden, dass der Patient alle Empfehlungen befolgt und vor und nach der Operation die notwendige psychologische Unterstützung erhält.

Behandlung der unspezifischen Colitis ulcerosa

Wie ist die Prognose bei Colitis ulcerosa?

Colitis ulcerosa verläuft in der Regel chronisch mit wiederkehrenden Exazerbationen und Remissionen. Bei etwa 10 % der Patienten entwickeln sich die ersten Krankheitsschübe akut mit massiven Blutungen, Perforationen oder Sepsis und Toxämie. Eine vollständige Regeneration nach einer einzigen Episode wird bei 10 % beobachtet.

Patienten mit lokalisierter ulzerativer Proktitis haben eine günstigere Prognose. Schwere systemische Manifestationen, toxische Komplikationen und neoplastische Degeneration sind unwahrscheinlich, und langfristig kommt es nur bei etwa 20–30 % der Patienten zu einer Ausbreitung der Krankheit. Ein chirurgischer Eingriff ist selten erforderlich, und die Lebenserwartung liegt im statistischen Normbereich. Der Krankheitsverlauf kann jedoch persistierend sein und schlecht auf die Behandlung ansprechen. Da die disseminierte Form der Colitis ulcerosa zudem im Rektum beginnen und sich nach proximal fortschreiten kann, gilt eine Proktitis erst nach sechs Monaten als lokalisierter Prozess. Ein lokalisierter Prozess, der später fortschreitet, ist oft schwerwiegender und verträgt die Behandlung nicht so gut.

Dickdarmkrebs

Das Risiko, an Dickdarmkrebs zu erkranken, ist proportional zur Krankheitsdauer und dem Ausmaß der Dickdarmbeteiligung, jedoch nicht unbedingt zur Krankheitsaktivität. Bei Patienten mit ausgedehnter Colitis manifestiert sich Krebs in der Regel 7 Jahre nach Krankheitsbeginn. Die Gesamtwahrscheinlichkeit für Krebs beträgt 15 Jahre nach Krankheitsbeginn etwa 3 %, nach 20 Jahren 5 % und nach 25 Jahren 9 %, wobei das Krebsrisiko nach 10 Krankheitsjahren jährlich um etwa 0,5–1 % steigt. Bei Patienten, die seit ihrer Kindheit an Colitis leiden, besteht trotz längerer Krankheitsdauer wahrscheinlich kein Krebsrisiko.

Bei Patienten mit einer Krankheitsdauer von mehr als 8–10 Jahren (außer bei isolierter Proktitis) sind regelmäßige koloskopische Kontrollen, vorzugsweise während der Remission, angezeigt. Eine endoskopische Biopsie sollte alle 10 cm entlang des gesamten Dickdarms durchgeführt werden. Jede ausgeprägte Dysplasie im von der Kolitis betroffenen Bereich neigt zur Progression zu fortgeschrittener Neoplasie und sogar Krebs und stellt eine strenge Indikation zur totalen Kolektomie dar; ist die Dysplasie strikt auf einen einzelnen Bereich begrenzt, sollte der Polyp vollständig entfernt werden. Es ist wichtig, eine etablierte neoplastische Dysplasie von einer reaktiven oder sekundären regenerativen Atypie bei Entzündung zu unterscheiden. Ist die Dysplasie jedoch eindeutig definiert, ist eine Verzögerung der Kolektomie zugunsten weiterer Überwachungsmaßnahmen riskant. Pseudopolypen haben keinen prognostischen Wert, können aber schwer von neoplastischen Polypen zu unterscheiden sein; daher sollte jeder verdächtige Polyp einer Exzisionsbiopsie unterzogen werden.

Die optimale Häufigkeit der koloskopischen Überwachung ist nicht definiert, einige Autoren empfehlen jedoch ein Screening alle zwei Jahre während der Dauer von zwei Krankheitsjahrzehnten und danach jährlich.

Die Langzeitüberlebensrate nach der Diagnose einer durch Colitis ulcerosa bedingten Krebserkrankung beträgt etwa 50 %, was mit der von Dickdarmkrebs in der Allgemeinbevölkerung vergleichbar ist.

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