Gastroenteritis

Gastroenteritis - Entzündung der Magenschleimhaut, des Dünn- und Dickdarms. In den meisten Fällen handelt es sich um Infektionskrankheit handelt, obwohl sich nach Einnahme von Medikamenten und chemisch toxischen Substanzen (z. B. Metallen, Substanzen der Industrie) eine Gastroenteritis entwickeln kann.

Zu den Symptomen einer Gastroenteritis zählen Anorexie, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall und Bauchbeschwerden. Die Diagnose wird durch klinische und bakteriologische Untersuchung des Stuhls gestellt, obwohl immunologische Studien zunehmend verbreitet sind. Die Behandlung von Gastroenteritis ist symptomatisch, jedoch parasitär und einige bakterielle Infektionen erfordern eine spezifische Antibiotikatherapie.

Gastroenteritis verursacht normalerweise einige Unannehmlichkeiten, kann aber ohne Behandlung behoben werden. Verlust von Elektrolyten und Flüssigkeiten für Gastroenteritis ist etwas größer als die Unannehmlichkeiten mit der Krankheit für den gesunden Mann mittleren Alter verbunden, aber zugleich kann schwerwiegende Störungen bei Kindern und Jugendlichen sein, ältere Menschen oder Menschen mit schweren Begleiterkrankungen. Weltweit sterben jedes Jahr etwa 3-6 Millionen Kinder an einer infektiösen Gastroenteritis.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Was verursacht eine Gastroenteritis?

Infektiöse Gastroenteritis kann durch Viren, Bakterien oder Parasiten verursacht werden.

Viren

Viren sind die häufigste Ursache für Gastroenteritis in den Vereinigten Staaten. Sie betreffen die Enterozyten des Zottenepithels des Dünndarms. Das Ergebnis ist die Übertragung von Flüssigkeit und Salz in das Darmlumen; Manchmal verschlimmert die Malabsorption von Kohlenhydraten die Symptome und führt zu osmotischem Durchfall. Durchfall ist wässrig. Die häufigste entzündliche (exsudative) Diarrhöe mit dem Auftreten von Leukozyten und roten Blutkörperchen oder sogar einer signifikanten Menge Blut im Stuhl. Vier Kategorien von Viren verursachen die meisten Gastroenteritis: Rotavirus, caliciviruses [die Noroviren gehören (früher Norwalk - Virus genannt)] Astroviren und Darm-Adenovirus.

Rotavirus ist die häufigste Ursache für sporadisch auftretende schwere Fälle von Dehydrationsdiarrhö bei Kleinkindern (der Höhepunkt der Erkrankung bei Kindern im Alter von 3 bis 15 Monaten). Rotavirus ist sehr ansteckend; Die meisten Infektionen treten auf dem fäkal-oralen Weg auf. Erwachsene können nach engem Kontakt mit einem infizierten Säugling infiziert werden. Bei Erwachsenen ist die Krankheit mild. Die Inkubation dauert 1-3 Tage. In der gemäßigten Zone treten die meisten Infektionen im Winter auf. In den USA beginnt die Rotavirus-Welle jedes Jahr im November im Südwesten und endet im Nordosten im März.

Caliciviren betreffen normalerweise Jugendliche und Erwachsene. Die Infektion tritt das ganze Jahr über auf. Caliciviren sind die Hauptursache für sporadische virale Gastroenteritis bei Erwachsenen und für epidemische virale Gastroenteritis in allen Altersgruppen. Die Infektion erfolgt normalerweise über Wasser oder mit der Nahrung. Eine Übertragung von Person zu Person ist ebenfalls möglich, da das Virus sehr ansteckend ist. Inkubation - 24-48 Stunden.

Das Astrovirus kann Menschen jeden Alters infizieren, befällt jedoch normalerweise Babys und Kleinkinder. Eine Infektion tritt in der Regel im Winter auf. Die Übertragung erfolgt auf fäkal-oralem Weg. Inkubation - 3-4 Tage.

Adenoviren sind die vierte, aber häufigste Ursache für virale Gastroenteritis bei Kindern. Die Infektion tritt das ganze Jahr über auf, mit einer gewissen Zunahme im Sommer. Kinder unter 2 Jahren sind in erster Linie infektionsgefährdet. Die Übertragung erfolgt auf fäkal-oralem Weg. Inkubation - 3-10 Tage.

Bei Menschen mit Immunschwäche können andere Viren eine Gastroenteritis verursachen (z. B. Cytomegalievirus, Enterovirus).

Bakterien

Eine bakterielle Gastroenteritis ist seltener als eine virale. Bakterien verursachen Gastroenteritis durch verschiedene Mechanismen. Bestimmte Arten (z. B. Vibrio cholerae, enterotoksogennye Stämme Escherichia coli ), die in der Darmschleimhaut und Enterotoxine produzieren. Diese Toxine brechen Absorption im Darm, wodurch die Sekretion von Elektrolyten und Wasser durch Adenylatcyclase stimulierenden, die zu wässrigem Durchfall führt. Clostridium difficile produziert solche Toxin, dass das Ergebnis zu schnellen Wachstum der Mikroflora nach einem Antibiotika - Einsatz.

Einige Bakterien (zB. Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens) erzeugen Exotoxin, die durch den Empfang von kontaminierten Lebensmitteln in den Körper eintritt. Exotoxin kann Gastroenteritis ohne bakterielle Infektion verursachen. Diese Toxine verursachen in der Regel innerhalb von 12 Stunden nach Einnahme kontaminierter Lebensmittel akute Übelkeit, Erbrechen und Durchfall. Die Symptome einer Gastroenteritis verschwinden innerhalb von 36 Stunden.

Andere Bakterien (. Eg, Shigella, Salmonella, Campylobacter, bestimmte Stämme von E. Coli) durchdringen die Schleimhaut des Dünndarms oder des Dickdarms und verursachen das Auftreten von mikroskopischen Ulzerationen, Blutungen, Exsudation von eiweißreichen Flüssigkeitssekretion von Elektrolyten und Wasser. Der Prozess der Invasion kann von der Synthese von Enterotoxin durch Mikroorganismen begleitet sein. Bei einem solchen Durchfall im Stuhl befinden sich weiße Blutkörperchen und rote Blutkörperchen, manchmal mit viel Blut.

Salmonellen und Campylobacter sind die häufigsten Erreger von bakteriellem Durchfall in den Vereinigten Staaten. Beide Infektionen werden normalerweise durch schlecht behandeltes Geflügel übertragen. Infektionsquellen können nicht pasteurisierte Milch, unzerkochte Eier und Kontakt mit Reptilien sein. Campylobacter wird manchmal von Hunden oder Katzen übertragen, die an Durchfall leiden. Verschiedene Arten von Shigella sind die dritthäufigste Ursache für bakteriellen Durchfall in den Vereinigten Staaten und werden normalerweise von Person zu Person übertragen, aber Epidemien von Lebensmittelvergiftungen sind nicht ausgeschlossen. Shigella dysenteriae Typ 1 (in den USA nicht nachgewiesen) produziert Shiga-Toxin, das ein hämolytisch-urämisches Syndrom verursachen kann.

Einige E-coli-Subtypen können Durchfall verursachen. Epidemiologie und klinische Manifestationen variieren je nach Subtyp.

1. Enterohämorrhagische E. Coli sind die klinisch wichtigsten Subtypen in den Vereinigten Staaten. Das Bakterium produziert Shiga-Toxin, das blutigen Durchfall verursacht. E co // 0157: H7 - der häufigste Stamm dieses Subtyps in den Vereinigten Staaten. Ungekochtes Hackfleisch, nicht pasteurisierte Milch und Saft sowie verschmutztes Wasser sind mögliche Übertragungsquellen. Die Übertragung von Person zu Person ist am häufigsten bei der Pflege eines Patienten. Das hämolytische Urämiesyndrom ist eine schwerwiegende Komplikation, die in 2-7% der Fälle auftritt, in der Regel bei Kindern und älteren Menschen.
2. Enterotoxische E. Coli produzieren zwei Arten von Toxinen (von denen eine dem Choleratoxin ähnlich ist), die wässrigen Durchfall verursachen. Dieser Subtyp ist eine der Hauptursachen für Reisedurchfall.
3. Enteropathogene E. Coli verursachen wässrigen Durchfall. Früher war der Subtyp die Hauptursache für Durchfallerkrankungen in Kinderbetreuungseinrichtungen, heute ist er jedoch selten. (4) Entero-invasive E. Coli kommen in Entwicklungsländern am häufigsten vor und verursachen blutigen Durchfall oder Durchfall ohne Blut. In den USA registrierte Einzelfälle.

Einige Arten anderer Bakterien verursachen eine Gastroenteritis, sind jedoch in den USA selten. Yersinia enterocolitica kann eine Gastroenteritis oder ein Blinddarmentzündungssyndrom verursachen. Die Infektion erfolgt durch schlecht verarbeitetes Schweinefleisch, nicht pasteurisierte Milch oder Wasser. Einige Sorten von Vibrio (z. B. V. Parahaemolyticus) verursachen nach dem Verzehr von schlecht verarbeiteten Meeresfrüchten Durchfall. V. Cholerae verursacht in Entwicklungsländern manchmal schweren Durchfall. Listeria verursacht eine Gastroenteritis durch den Verzehr kontaminierter Lebensmittel. Aeromonas beeinflusst den Körper beim Baden oder Trinken von verschmutztem Wasser. Plesiomonas shigelloides kann bei Patienten, die rohe Schalentiere verzehrt oder in tropische Gebiete in Entwicklungsländern gereist sind, Durchfall verursachen.

[9], [10], [11]

Parasiten

Bestimmte Darmparasiten, insbesondere Giardia lamblia, lagern sich an die Darmschleimhaut an und dringen in diese ein, was zu Übelkeit, Erbrechen, Durchfall und allgemeinem Unwohlsein führt. Giardiasis tritt in den Vereinigten Staaten und auf der ganzen Welt auf. Eine Infektion kann chronisch auftreten und ein Malabsorptionssyndrom verursachen. Die Infektion erfolgt normalerweise von Person zu Person (häufig in Kindergärten) oder durch verschmutztes Wasser.

Cryptosporidium parvum verursacht wässrigen Durchfall, manchmal begleitet von spastischen Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen. Bei gesunden Menschen kann eine Selbstheilung auftreten und die Krankheit dauert etwa 2 Wochen. Bei immungeschwächten Patienten kann die Erkrankung schwerwiegend sein und zu erheblichen Elektrolyt- und Flüssigkeitsverlusten führen. Cryptosporidium gelangt normalerweise über kontaminiertes Wasser in den Körper.

Es gibt Arten von Parasiten, die Cyclospora cayetanensis umfassen, Isospora belli, einige Organismen zu microsporidia gehören (zB., Enterocytozoon bieneusi, Encephalitozoon intesfmalis), die ähnliche Symptome wie die Symptome, die mit cryptosporidiosis, vor allem bei immungeschwächten Patienten verursachen kann. Entamoeba histolytica (Amöbiasis) - die Hauptursache für subakute Durchfall mit Blut in den Entwicklungsländern, die manchmal in den Vereinigten Staaten diagnostiziert.

[12], [13], [14]

Symptome einer Gastroenteritis

Die Art, Schwere der Erkrankung und die Symptome einer Gastroenteritis variieren. Im Allgemeinen entwickelt sich plötzlich eine Gastroenteritis mit Anorexie, Übelkeit, Erbrechen, Knurren, spastischen Bauchschmerzen und Durchfall (mit oder ohne Blut und Schleim). Manchmal gibt es Unwohlsein, Myalgie und starke Schwäche. Der Bauch kann beim Abtasten geschwollen und schmerzhaft werden; In schweren Fällen können Muskelverspannungen vorliegen. Beim Abtasten können gasgeschwollene Darmschlingen festgestellt werden. Ein Rumpeln im Bauch kann ohne Durchfall beobachtet werden (ein wichtiges Unterscheidungsmerkmal von einer paralytischen Darmobstruktion). Ständiges Erbrechen und Durchfall können zu einem intravaskulären Flüssigkeitsverlust mit Hypotonie und Tachykardie führen. In schweren Fällen kann ein Schock mit Gefäßinsuffizienz und oligurischem Nierenversagen auftreten.

Wenn Erbrechen die Hauptursache für Dehydration ist, entwickeln sich metabolische Alkalose und Hypochlorämie. Bei schwerem Durchfall kann es zur Azidose kommen. Sowohl Erbrechen als auch Durchfall können Hypokaliämie verursachen. Wenn hypotonische Lösungen als Ersatztherapie verwendet werden, kann sich eine Hyponatriämie entwickeln.

Bei Virusinfektionen ist wässriger Durchfall das Hauptsymptom einer Gastroenteritis. Der Stuhl enthält selten Schleim oder Blut. Gastroenteritis durch Rotavirus bei Säuglingen und Kleinkindern kann 5-7 Tage dauern. Bei 90% der Patienten tritt Erbrechen auf, und bei etwa 30% ist Fieber über 39 ° C zu beobachten. Caliciviren zeigen in der Regel ein akutes Einsetzen, Erbrechen, spastische Bauchschmerzen und Durchfall von 1 bis 2 Tagen Dauer. Bei Kindern überwiegt Erbrechen gegenüber Durchfall, während Durchfall tritt in der Regel bei Erwachsenen auf. Bei Patienten können Fieber, Kopfschmerzen und Myalgie auftreten. Das Symptom einer adenoviralen Gastroenteritis ist ein 1–2-wöchiger Durchfall. Die Infektion bei Säuglingen und Kindern geht mit leichtem Erbrechen einher, das normalerweise nach 1–2 Tagen einsetzt. Nach dem Ausbruch von Durchfall. Meistens tritt Fieber in etwa 50% der Patienten. Astroviren verursachen ein Syndrom ähnlich wie mild Rotavirus.

Bakterien, die invasive Krankheiten verursachen (zB Shigella, Salmonella), verursachen in der Regel Fieber, starke Schwäche und blutigen Durchfall. Bakterien, die Enterotoxin produzieren (z. B. S. Aureus, B. Cereus, C. Perfringens), verursachen normalerweise wässrigen Durchfall.

Parasitäre Infektionen gehen in der Regel mit subakutem oder chronischem Durchfall einher. In den meisten Fällen ist der Stuhl blutfrei; eine Ausnahme ist E. Histolytica, die eine Amöbenruhr verursacht. Störung und Gewichtsverlust sind charakteristisch, wenn der Durchfall konstant ist.

[15], [16]

Diagnose einer Gastroenteritis

Andere Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts mit ähnlichen Symptomen (z. B. Blinddarmentzündung, Cholezystitis, Colitis ulcerosa) sollten ausgeschlossen werden. Umfrageergebnisse, die auf eine Gastroenteritis hindeuten, umfassen starken wässrigen Durchfall; Vorgeschichte der Verwendung von potenziell kontaminierten Lebensmitteln (insbesondere mit nachgewiesenem Ausbruch der Krankheit), nicht kontaminiertem Wasser oder bekannten reizenden Stoffen des Magen-Darm-Trakts; letzte Reise; oder Kontakt mit Personen, die der Krankheit verdächtig sind. E. Coli 0157: 1-17, verursacht Durchfall, berüchtigt für die Tatsache, dass ein höherer Grad von hämorrhagischem Prozess begleitet als infektiös, manifestieren Symptome Magen - Darm - Blutungen, leichten blutigen Stuhl oder deren Abwesenheit. Das hämolytische urämische Syndrom kann auf Nierenversagen und hämolytische Anämie zurückzuführen sein. Die orale Anwendung in der Vorgeschichte von Antibiotika (für 3 Monate) sollte einen zusätzlichen Verdacht auf eine Infektion mit C. Difficile hervorrufen. Ein Verdacht auf einen akuten Unterleib ist unwahrscheinlich, wenn keine Muskelverspannungen im Unterleib und nur geringe Schmerzen vorliegen.

[17], [18], [19], [20], [21]

Lehrstuhlstudien

Wenn rektale Untersuchung auf okkultes Blut ergab, oder wenn wässrigem Durchfall länger als 48 Stunden anhält, zeigt Kot - Analyse abgedeckt Blut und Kot - Analyse (rote Blutkörperchen im Stuhl, Eier, Parasiten) und bakteriologische Aussaat Für die Diagnose von Giardiasis oder Cryptosporidiose ist der Nachweis des Antigens im Stuhl mittels ELISA jedoch sensitiver. Mithilfe von Kits können Sie Infektionen mit Rotaviren und Darmadenoviren diagnostizieren, indem Sie ein Virusantigen im Stuhl nachweisen. Diese Studien werden jedoch normalerweise nur durchgeführt, wenn ein Ausbruch der Infektion dokumentiert ist.

Alle Patienten mit blutigem Durchfall sollten auf E. Coli 0157: 1-17 untersucht werden sowie Patienten mit Durchfall ohne Blutbeimischung mit nachgewiesenem Ausbruch der Krankheit. Es ist notwendig, eine spezifische Kultur der Kultur durchzuführen, da dieser Mikroorganismus durch Standardkultivierung nicht nachgewiesen wird. Alternativ kann ein ELISA-Test durchgeführt werden, um Shiga-Toxin im Stuhl zu identifizieren. Ein positiver Test zeigt das Vorliegen einer Infektion mit £ coli 0157: 1-17 oder einem der anderen enterohämorrhagischen E. Coli-Serotypen an. (Hinweis: Shigella-Arten in den USA setzen kein Shiga-Toxin frei.)

Erwachsene mit schwerem blutigem Durchfall sollten eine Sigmoskopie mit bakteriologischer Kultur und Biopsie durchführen. Manifestationen der Dickdarmschleimhaut können bei der Diagnose von Amöbendysenterie, Shigellose und Infektion £ coli 0157: 1-17 hilfreich sein, obwohl solche Veränderungen bei Colitis ulcerosa beobachtet werden können. Patienten, die kürzlich Antibiotika eingenommen haben, sollten einen Stuhltest auf C. Difficile-Toxin durchführen lassen.

[22], [23], [24]

Allgemeine Analysen

Bei Patienten, die in einem ernsten Zustand sind, ist es notwendig, die Serumelektrolyte, um zu bestimmen, BUN und Creatinin Hydratisierung und Säure-Basen - Status zur Beurteilung. Indikatoren allgemeine Blutanalyse sind unspezifisch, obwohl Eosinophilie eine parasitäre Infektion hinweisen.

[25], [26], [27], [28], [29], [30],

Gastroenteritis-Behandlung

Eine unterstützende Gastroenteritis-Behandlung ist für die meisten Patienten ausreichend.

Bettruhe mit bequemem Zugang zur Toilette oder zum Bettpfannen ist wünschenswert. Die orale Verabreichung einer Glucose-Elektrolyt-Lösung, eines flüssigen Nahrungsmittels oder einer Brühe verhindert eine Dehydratisierung und wird zur Behandlung einer milden Dehydratisierung verwendet. Selbst bei Erbrechen muss der Patient diese Flüssigkeiten in kleinen Schlucken einnehmen: Das Erbrechen kann mit abnehmender Dehydration abnehmen. Bei Kindern entwickelt sich die Dehydration schneller, daher ist es notwendig, geeignete Reparaturlösungen (einige im freien Verkauf) vorzuschreiben. Kohlensäurehaltige Getränke und Getränke für Sportler weisen ein unzureichendes Verhältnis von Glukose und Na auf und werden daher für Kinder unter 5 Jahren nicht empfohlen. Wenn das Baby gestillt wird, sollte die Fütterung fortgesetzt werden. Bei anhaltendem Erbrechen oder starker Dehydratisierung sind eine intravenöse Auffüllung des Volumens und eine Elektrolyttransfusion angezeigt.

Wenn es kein Erbrechen gibt, toleriert der Patient die Flüssigkeitsaufnahme und es tritt Appetit auf. Nach und nach können Sie mit der Nahrungsaufnahme beginnen. Die Diät muss nicht auf leichte Kost (Weißbrot, Grießbrei, Gelatine, Bananen, Toast) beschränkt werden. Bei einigen Patienten kann es zu einer vorübergehenden Laktoseintoleranz kommen.

Antidiarrhoika sind bei Patienten über 5 Jahren mit wässrigem Durchfall (nachweislich hämotnektiver Stuhlgang) unbedenklich. Antidiarrhoika können jedoch bei Patienten mit einer Infektion mit C. Difficile oder E. Coli 0157: 1-17 zu einer Verschlechterung führen. Sie sollten auch nicht an Patienten verschrieben werden, die Antibiotika oder einen hämatopoetischen Stuhl ohne eindeutige Diagnose eingenommen haben. Zu den wirksamen Antidiarrhoika gehören Loperamid mit einer Anfangsdosis von 4 mg oral und eine anschließende orale Einnahme von 2 mg mit jeder Diarrhöepisode (maximal 6 Dosen / Tag oder 16 mg / Tag); Diphenoxylat 2,5-5 mg 3-4 mal täglich in Tabletten oder in flüssiger Form; oder Wismutsubsalicylat 524 mg (zwei Tabletten oder 30 ml) oral in 6-8 Stunden pro Tag.

Bei schwerem Erbrechen und beim Ausschluss einer chirurgischen Pathologie kann der Einsatz von Antiemetika wirksam sein. Arzneimittel, die bei Erwachsenen angewendet werden, umfassen Prochlorperazin 5-10 mg intravenös, 3-4-mal täglich oder 25 mg in den Mastdarm, 2-mal täglich; und Promethazin 12,5-25 mg intramuskulär 2-3 mal täglich oder 25-50 mg ins Rektum. Die Anwendung dieser Arzneimittel bei Kindern sollte wegen unzureichender Wirksamkeit und hoher Neigung zur Entwicklung dystonischer Reaktionen vermieden werden.

[31], [32]

Antibakterielle Medikamente gegen Gastroenteritis

Empirische Antibiotika sind in der Regel nicht, außer für bestimmte Fälle empfohlen Reisedurchfall, oder wenn es eine große Verdacht auf eine Infektion Shigella oder Campylobacter (z. B. Kontakt mit einem bekannten Träger). Andernfalls sollte die Ernennung von Antibiotika die Ergebnisse einer bakteriologischen Aussaat des Stuhls erwarten, insbesondere bei Kindern mit einem höheren Infektionsgrad mit E. Coli 0157: 1-17 (Antibiotika erhöhen das Risiko eines hämolytisch-urämischen Syndroms bei Patienten, die mit E. 0157 infiziert sind : 1-17).

Bei nachgewiesener bakterieller Gastroenteritis sind Antibiotika nicht immer angezeigt. Sie sind unwirksam bei Salmonelleninfektionen und verlängern den Flüssigkeitsverlust aus dem Stuhl. Ausnahmen bilden immungeschwächte Patienten, Neugeborene und Patienten mit Salmonellenbakteriämie. Antibiotika sind auch bei toxischer Gastroenteritis unwirksam (z. B. S. Aureus, B. Cereus, C. Perfringens). Der wahllose Einsatz von Antibiotika trägt zur Entstehung resistenter Mikroorganismenstämme bei. Bestimmte Infektionen erfordern jedoch Antibiotika.

Die Anwendung von Probiotika wie Laktobazillen ist im Allgemeinen sicher und kann die Symptome einer Gastroenteritis wirksam lindern. Sie können in Form von Joghurt mit einer aktiven Kultur eingenommen werden.

Bei Kryptosporidiose bei Kindern mit verminderter Immunität kann Nitazoxanid wirksam sein. Die Dosis beträgt 2-mal täglich 100 mg oral bei Kindern im Alter von 12 bis 47 Monaten und 2-mal täglich 200 mg oral bei Kindern im Alter von 4 bis 11 Jahren.

[33], [34], [35], [36], [37]

Wie kann man einer Gastroenteritis vorbeugen?

Gastroenteritis ist aufgrund der asymptomatischen Infektion und der Leichtigkeit, mit der viele Menschen, insbesondere Viren, von Person zu Person übertragen werden, schwer zu verhindern. Im Allgemeinen sollten bei der Kommunikation und Zubereitung von Nahrungsmitteln die erforderlichen vorbeugenden Maßnahmen beachtet werden. Reisende sollten es vermeiden, potenziell kontaminierte Lebensmittel und Getränke zu sich zu nehmen.

Das Stillen bietet einen gewissen Schutz für Neugeborene und Babys. Das Pflegepersonal muss sich nach jedem Windelwechsel die Hände mit Wasser und Seife waschen. Der Arbeitsbereich sollte mit einer frisch zubereiteten Lösung eines Haushaltsdesinfektionsmittels im Verhältnis 1:64 (1/4 Tasse in 1 Gallone Wasser gelöst) desinfiziert werden. Kindern mit Durchfall sollte der Besuch von Kindertagesstätten untersagt werden, bis die Symptome verschwunden sind. Kinder, die mit enterohämorrhagischen Stämmen von E. Coli oder Shigella infiziert sind, sollten vor der Erlaubnis zum Besuch der Einrichtung zwei negative Impfstühle haben.

[38], [39], [40], [41], [42]