Lungenabszess

Ein Lungenabszess ist eine unspezifische Entzündung des Lungengewebes, die mit dessen Einschmelzung in Form eines begrenzten Herdes und der Bildung einer oder mehrerer eitrig-nekrotischer Hohlräume einhergeht.

Ein Lungenabszess ist eine nekrotisierende Infektion, die durch eine lokalisierte Eiteransammlung gekennzeichnet ist. Abszesse entstehen fast immer durch die Aspiration oraler Sekrete bei Patienten mit Bewusstseinsstörungen. Zu den Symptomen eines Lungenabszesses gehören anhaltender Husten, Fieber, Schwitzen und Gewichtsverlust. Die Diagnose eines Lungenabszesses basiert auf Anamnese, körperlicher Untersuchung und Röntgen-Thorax. Die Behandlung eines Lungenabszesses erfolgt üblicherweise mit Clindamycin oder einer Kombination aus Beta-Lactam-Antibiotika und Beta-Lactamase-Hemmern.

Bei 10–15 % der Patienten kann sich der Prozess zu einem chronischen Abszess entwickeln, von dem frühestens 2 Monate nach Ausbruch der Krankheit gesprochen werden kann.

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Was verursacht einen Lungenabszess?

Die meisten Lungenabszesse entstehen nach Aspiration oraler Sekrete bei Patienten mit Gingivitis oder mangelnder Mundhygiene, die bewusstlos sind oder aufgrund von Alkohol, Drogen, Narkose, Sedativa oder Opioiden ein vermindertes Bewusstsein aufweisen. Ältere Patienten und Patienten, die aufgrund von Nervenschäden keine oralen Sekrete entfernen können, sind gefährdet. Lungenabszesse sind seltener eine Komplikation einer nekrotisierenden Pneumonie, die durch hämatogene Besiedlung der Lunge durch septische Embolien nach intravenöser Drogeneinnahme oder durch eitrige Thromboembolien entstehen kann. Im Gegensatz zur Aspiration verursachen diese Erkrankungen in der Regel multiple und nicht nur einzelne Lungenabszesse.

Die häufigsten Erreger sind anaerobe Bakterien, doch etwa die Hälfte aller Fälle wird durch eine Mischung anaerober und aerober Organismen verursacht. Die häufigsten aeroben Erreger sind Streptokokken. Bei immungeschwächten Patienten mit Lungenabszessen ist die Wahrscheinlichkeit einer Infektion durch Nocardia, Mykobakterien oder Pilze höher. In Entwicklungsländern besteht das Risiko einer Abszessbildung durch Mycobacterium tuberculosis, Amöbenbefall (Entamoeba histolytica), Paragonimiasis oder Burkholderia pseudomallei.

Das Eindringen dieser Erreger in die Lunge führt zunächst zu einer Entzündung, die zu Gewebenekrosen und anschließend zur Abszessbildung führt. Meistens platzen Abszesse in einen Bronchus, und ihr Inhalt wird ausgehustet, wodurch ein mit Luft und Flüssigkeit gefüllter Hohlraum entsteht. In etwa einem Drittel der Fälle führt eine direkte oder indirekte Ausbreitung (über eine bronchopleurale Fistel) in die Pleurahöhle zu einem Empyem. Lungenkavernösheiten sind nicht immer Abszesse.

Ursachen für zystische Läsionen in der Lunge

Anaerobe Bakterien

• Gramnegative Bazillen
  • Fusobacterium sp.
  • Prevotella sp.
  • Bacteroides sp.
  • Grampositive Kokken
  • Peptostreptococcus sp.
• Grampositive Bazillen
  • Clostridium sp.
  • Aktinomyceten

Aerobe Bakterien

• Grampositive Kokken
  • Streptococcus milleri und andere Streptokokken
  • Staphylococcus aureus
• Gramnegative Bazillen
  • Klebsiella pneumoniae
  • Pseudomonas aeruginosa
  • Burkholderia pseudomallei
• Grampositive Bazillen
  • Nocardia
  • Mykobakterien
  • Mycobacterium tuberculosis
  • Mycobacterium avium-cellulare
  • Mycobacterium kansasii
• Pilze
  • Histoplasmose
  • Aspergillose
  • Blastomykose
  • Kokzidioidomykose
  • Kryptokokkeninfektion
  • Mukormykose
  • Sporotrichose
  • Pneumocystis jiroveci (früher P. carinii)-Infektion
• Parasiten
  • Paragonimiasis
  • Echinokokkose
  • Amöbiasis
  • Bronchiektasie

Nicht-infektiöse Ursachen

• Lungenkrebs
• Bulla mit Flüssigkeitsspiegel
• Lungensequestrierung
• Lungenembolie
• Wegener-Granulomatose
• Nodulärer Silikoseknoten mit zentraler Nekrose

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Symptome eines Lungenabszesses

Bevor der Eiter in die Bronchien eindringt, sind folgende Symptome typisch: hohe Körpertemperatur, Schüttelfrost, starkes Schwitzen, trockener Husten mit Brustschmerzen auf der betroffenen Seite, Atemnot oder Dyspnoe aufgrund der Unfähigkeit, tief durchzuatmen oder frühzeitiges Atemversagen. Die Perkussion der Lunge zeigt eine starke Verkürzung des Tons über dem betroffenen Bereich, die Auskultation eine abgeschwächte Atmung mit einem rauen Ton, manchmal bronchial. Typische Symptome eines Lungenabszesses werden in typischen Fällen während der Untersuchung festgestellt. Blasse Haut, manchmal eine zyanotische Röte im Gesicht, stärker ausgeprägt auf der betroffenen Seite, werden beobachtet. Der Patient nimmt eine Zwangsposition ein (meist auf der „kranken“ Seite). Der Puls ist schnell, manchmal arrhythmisch. Der Blutdruck neigt oft dazu, zu sinken, bei einem extrem schweren Verlauf ist ein bakteriämischer Schock mit starkem Blutdruckabfall möglich. Die Herztöne sind gedämpft.

Nach einem Durchbruch in den Bronchus: Hustenanfall mit Auswurf einer großen Menge Auswurf (100-500 ml), eitrig, oft übelriechend. Bei guter Drainage des Abszesses verbessert sich der Gesundheitszustand, die Körpertemperatur sinkt, bei Perkussion der Lunge - der Ton wird über der Läsion verkürzt, seltener - ein Trommelfellton aufgrund von Luft in der Höhle, Auskultation - feines, sprudelndes Rasseln; innerhalb von 6-8 Wochen. Die Symptome des Lungenabszesses verschwinden. Bei schlechter Drainage bleibt die Körpertemperatur hoch, Schüttelfrost, Schweißausbrüche, Husten mit schlechter Absonderung von übelriechendem Auswurf, Kurzatmigkeit, Vergiftungserscheinungen, Appetitlosigkeit, Verdickung der Endphalangen in Form von "Trommelstöcken" und Nägeln in Form von "Uhrgläsern".

Verlauf eines Lungenabszesses

Bei einem günstigen Krankheitsverlauf wird nach einem spontanen Durchbruch des Abszesses in den Bronchus der Infektionsprozess schnell gestoppt und es tritt eine Genesung ein. Bei einem ungünstigen Verlauf besteht keine Tendenz zur Beseitigung des entzündlich-nekrotischen Fokus, und es treten verschiedene Komplikationen auf: Pyopneumothorax, Pleuraempyem, Atemnotsyndrom (Symptome werden in den entsprechenden Kapiteln beschrieben), bakteriämischer (infektiös-toxischer) Schock, Sepsis, Lungenblutung.

Blutungen sind eine häufige Komplikation eines Lungenabszesses. Sie sind arteriell und werden durch eine Schädigung (Erosion) der Bronchialarterien verursacht. Eine Lungenblutung liegt vor, wenn beim Husten mehr als 50 ml Blut pro Tag austreten (ein Blutverlust von bis zu 50 ml gilt als Hämoptyse). Ein Blutverlust von 50 bis 100 ml pro Tag gilt als gering, von 100 bis 500 ml als durchschnittlich und über 500 ml als stark oder schwerwiegend.

Klinisch manifestiert sich eine Lungenblutung durch das Aushusten von Auswurf, vermischt mit schaumigem, scharlachrotem Blut. In manchen Fällen kann Blut fast ohne Hustenimpuls aus dem Mund austreten. Bei erheblichem Blutverlust entwickeln sich charakteristische Symptome: Blässe, schneller Puls mit schwacher Füllung, arterielle Hypotonie. Blutaspiration kann zu schwerem Atemversagen führen. Schwere Lungenblutungen können zum Tod führen.

Diagnose eines Lungenabszesses

Der Verdacht auf einen Lungenabszess basiert auf Anamnese, körperlicher Untersuchung und Röntgenthorax. Bei einer anaeroben Infektion durch Aspiration zeigt das Röntgenthoraxbild klassischerweise eine Konsolidierung mit einem einzelnen Hohlraum, der eine Luftblase und einen Flüssigkeitsspiegel in den betroffenen Lungenkompartimenten enthält, wenn der Patient auf dem Rücken liegt (z. B. im hinteren Oberlappen oder oberen Unterlappen). Dieser Befund hilft, einen anaeroben Abszess von anderen Ursachen einer kavernösen Lungenerkrankung zu unterscheiden, wie z. B. einer diffusen oder embolischen Lungenerkrankung, die multiple Hohlräume oder eine tuberkulöse Erkrankung in der Lungenspitze verursachen kann. Eine CT ist in der Regel nicht erforderlich, kann aber hilfreich sein, wenn das Röntgenthoraxbild auf eine kavernöse Läsion hindeutet oder wenn eine pulmonale Masse, die einen drainierenden Segmentbronchus komprimiert, vermutet wird. Anaerobe Bakterien werden in der Kultur selten nachgewiesen, da unkontaminierte Proben schwer zu erhalten sind und die meisten Labore nicht routinemäßig auf anaerobe Flora testen. Ist der Auswurf faulig, ist die Ursache der Pathologie höchstwahrscheinlich eine anaerobe Infektion. Um eine bösartige Erkrankung auszuschließen, ist manchmal eine Bronchoskopie angezeigt.

Wenn eine anaerobe Infektion weniger wahrscheinlich ist, wird eine aerobe, Pilz- oder mykobakterielle Infektion vermutet und versucht, den verursachenden Organismus mithilfe von Sputum, bronchoskopischem Aspiraten oder beidem zu identifizieren.

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Labordiagnostik des Lungenabszesses

1. Blutbild: Leukozytose, Bandverschiebung, toxische Granularität der Neutrophilen, signifikanter Anstieg der BSG. Nach Durchbruch in den Bronchus mit guter Drainage – allmähliche Reduktion der Veränderungen. Bei chronischem Abszess – Anzeichen einer Anämie, erhöhte BSG.
2. Allgemeine Urinanalyse: mäßige Albuminurie, Zylindrurie, Mikrohämaturie.
3. Biochemische Blutuntersuchung: Erhöhter Gehalt an Sialinsäuren, Seromucoid, Fibrin, Haptoglobin, a2- und Gammaglobulinen; bei chronischem Abszess erniedrigte Albuminwerte.
4. Allgemeine klinische Analyse des Auswurfs: eitriger Auswurf mit unangenehmem Geruch, der sich beim Stehenlassen in zwei Schichten trennt, unter dem Mikroskop - eine große Anzahl von Leukozyten, elastischen Fasern, Hämatoidinkristallen, Fettsäuren.

Instrumentelle Diagnostik des Lungenabszesses

Röntgenuntersuchung: vor Durchbruch des Abszesses in den Bronchus - Infiltration des Lungengewebes, am häufigsten in den Segmenten II, VI, X der rechten Lunge, nach Durchbruch in den Bronchus - Aufhellung mit waagerechtem Flüssigkeitsspiegel.

Screening-Programm bei Verdacht auf Lungenabszess

1. Allgemeine Analyse von Blut, Urin, Kot.
2. Allgemeine klinische Untersuchung des Sputums auf elastische Fasern, atypische Zellen, BK, Hämatoidin, Fettsäuren.
3. Bakterioskopie und Sputumkultur auf elektiven Medien, um eine Kultur des Erregers zu erhalten.
4. Blutbiochemie: Gesamtprotein, Proteinfraktionen, Sialinsäuren, Seromucoid, Fibrin, Haptoglobin, Aminotransferasen.
5. EKG.
6. Durchleuchtung und Röntgen der Lunge.
7. Spirometrie.
8. Fiberoptische Bronchoskopie.

Beispiele für die Formulierung von Diagnosen

1. Postpneumonischer Abszess des Mittellappens der rechten Lunge, mittlerer Schweregrad, kompliziert durch Lungenblutung.
2. Aspirationsabszess des linken Unterlappens der Lunge (schwerer Verlauf, kompliziert durch begrenztes Pleuraempyem; akutes respiratorisches Versagen Grad III).
3. Akuter Staphylokokkenabszess der rechten Lunge mit Schädigung des Unterlappens, schwerer Verlauf, Pleuraempyem.

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Behandlung von Lungenabszessen

Die Behandlung eines Lungenabszesses erfolgt mit Antibiotika. Aufgrund seiner hervorragenden antianaeroben und antistreptokokkenwirksamen Wirkung ist Clindamycin 600 mg intravenös alle 6–8 Stunden das Mittel der Wahl. Eine mögliche Alternative ist die Kombination von Beta-Lactam-Antibiotika mit Beta-Lactamase-Hemmern (z. B. Ampicillin-Sulbactam 1–2 g intravenös alle 6 Stunden, Ticarcillin-Clavulanat 3–6 g intravenös alle 6 Stunden, Piperacillin-Tazobactam 3 g intravenös alle 6 Stunden). Metronidazol 500 mg alle 8 Stunden kann eingesetzt werden, sollte aber mit Penicillin (Ampicillin) 2 Millionen Einheiten intravenös alle 6 Stunden oder Cephalosporinen der dritten Generation intravenös (Ceftriaxon 2,0 g zweimal täglich oder Cefotaxim 1,0–2,0 g dreimal täglich) kombiniert werden. In weniger schweren Fällen kann der Patient orale Antibiotika wie Clindamycin 300 mg alle 6 Stunden oder Amoxicillin-Clavulanat 875 mg/125 mg alle 12 Stunden oral erhalten. Intravenöse Antibiotika können durch orale ersetzt werden, sobald sich der Patient zu erholen beginnt.

Die optimale Behandlungsdauer ist unbekannt. Üblicherweise werden die Medikamente drei bis sechs Wochen lang angewendet, es sei denn, Röntgenaufnahmen des Brustkorbs zeigen eine frühere vollständige Abheilung. Generell gilt: Je größer der Lungenabszess, desto länger bleibt er im Röntgenbild sichtbar. Große Abszesse erfordern daher in der Regel eine Behandlung über mehrere Wochen oder Monate.

Die meisten Autoren raten von Thoraxphysiotherapie und Lagerungsdrainage ab, da diese zu einem Durchbruch der Infektion in andere Bronchien und damit zu einer Ausbreitung der Infektion oder der Entwicklung einer akuten Obstruktion führen können. Bei geschwächten oder gelähmten Patienten oder Patienten mit respiratorischer Insuffizienz können Tracheostomie und Absaugen von Sekreten notwendig sein. In seltenen Fällen kann eine bronchoskopische Absaugung zur Drainage beitragen. Ein gleichzeitig bestehendes Empyem sollte drainiert werden; die Flüssigkeit bietet einen guten Nährboden für anaerobe Infektionen. Eine perkutane oder chirurgische Drainage von Lungenabszessen ist bei etwa 10 % der Patienten notwendig, deren Erkrankung nicht auf Antibiotika anspricht. Antibiotikaresistenzen treten bei großen Hohlräumen und bei Infektionen auf, die Obstruktionen komplizieren.

Wenn eine chirurgische Behandlung erforderlich ist, wird meist eine Lobektomie durchgeführt. Bei kleinen Lungenabszessen kann eine Segmentresektion ausreichend sein. Eine Pulmonektomie kann bei multiplen Abszessen oder bei medikamentenresistenter Lungengangrän notwendig sein.