Auskultation der Lunge: Hauptbefunde

Die Auskultation der Lunge ist eine Methode zur Beurteilung der durch den Luftstrom in den Atemwegen erzeugten Geräusche und ihrer Wechselwirkung mit den Alveolen und der Pleura. In der modernen Terminologie ist es sinnvoll, alle hörbaren Geräusche in drei Gruppen einzuteilen: primäre Atemgeräusche, sekundäre Atemgeräusche und Stimmresonanzphänomene. [1]

Der Hauptnutzen der Auskultation liegt darin, dass sie schnelle Hinweise auf die Art und den Ort der Pathologie liefert: Liegt eine Bronchialobstruktion vor, zeigen sich Anzeichen einer Lungenkonsolidierung, befindet sich Flüssigkeit in der Pleurahöhle und ist die Pleura betroffen? Jeder Befund wird jedoch nur im Zusammenhang mit den Beschwerden des Patienten, der körperlichen Untersuchung, der Atemfrequenz, der Sauerstoffsättigung und weiteren Daten interpretiert. [2]

Die Genauigkeit der Auskultation ist begrenzt. Eine Metaanalyse zur diagnostischen Genauigkeit der Auskultation bei Erwachsenen mit Atemwegsbeschwerden zeigt, dass ein Stethoskop allein selten ausreichend Sicherheit bietet, um eine spezifische Diagnose ohne weitere Untersuchungen auszuschließen oder zu bestätigen. Daher dient die Auskultation eher als Teil eines Algorithmus denn als endgültiges „diagnostisches Siegel“. [3]

Ein gravierendes Problem in der Praxis ist die Reproduzierbarkeit der verwendeten Begriffe. Studien zeigen, dass die Übereinstimmung zwischen Ärzten deutlich höher ist, wenn die einfachen Kategorien „Giemen“ und „Knistergeräusch“ verwendet werden, als bei dem Versuch, zahlreiche seltene Subtypen zu klassifizieren. Daher die aktuelle Empfehlung: Beschreiben Sie das Geräusch anhand seines Beginns, seiner Klangfarbe und seines Hustenverhaltens, anstatt seltene, historisch gewachsene Begriffe zu verwenden. [4]

Tabelle 1. Was die Auskultation leisten kann und wo ihre Möglichkeiten nicht ausreichen

Klinische Frage	Was kann uns die Auskultation sagen?	Was ist oft zusätzlich erforderlich?
Liegt eine Bronchialverstopfung vor?	verlängerte Ausatmung, Keuchen	Spirometrie, Peak-Flow-Messung, Beurteilung des Ansprechens auf Bronchodilatatoren
Liegt eine Verdichtung des Lungengewebes vor?	Bronchialatmung in der Peripherie, erhöhte Stimmresonanz, lokales Knistern	Röntgenaufnahme des Brustkorbs oder CT-Scan
Liegt ein Problem mit dem Brustfell vor?	Pleurareiben, Abschwächung der Atemgeräusche, besondere Stimmphänomene oberhalb des Flüssigkeitsspiegels	Lungenultraschall, Röntgen
Gibt es eine „stille Lunge“?	eine deutliche Abschwächung der Atemgeräusche	Schweregradbeurteilung, Blutgasanalyse, Visualisierung wie angegeben

Quellen für die Tabelle. [5]

Vorbereitung und Technik: Wie man zuverlässiges Hören schafft

Eine qualitativ hochwertige Auskultation setzt optimale Bedingungen voraus. Dazu gehören Ruhe, ein warmer Raum, eine bequeme Patientenposition und ein fester Kontakt zwischen Stethoskopmembran und Haut. Kleidung zwischen Stethoskop und Haut erzeugt Störgeräusche, und eine kalte Membran kann Muskelverspannungen und unnötige Geräusche verursachen. [6]

Anschließend wird ein Atemstandard festgelegt. Typischerweise wird der Patient gebeten, tiefer als gewöhnlich durch leicht geöffneten Mund in einem ruhigen Tempo und ohne Hyperventilation einzuatmen. Es ist wichtig, auf Schwindel zu achten: Bei starker Atemnot ist es besser, in kurzen Intervallen von 2-3 Atemzügen pro Messpunkt zuzuhören, anstatt den Patienten zu mehreren tiefen Atemzügen hintereinander zu zwingen. [7]

Die Position des Patienten beeinflusst die Ergebnisse. Idealerweise erfolgt die Auskultation von hinten und von vorn, während der Patient sitzt. Liegt der Patient, können die hinteren basalen Bereiche „gedämpft“ sein, und eine Verstopfung sowie ein feines Giemen an der Lungenbasis sind möglicherweise nicht hörbar oder können im Gegenteil aufgrund einer Hypoventilation auftreten. [8]

Das Kernprinzip des Algorithmus ist der symmetrische Vergleich. Zuerst wird ein Punkt auf der rechten Seite ausgewählt, dann ein spiegelbildlicher Punkt auf der linken Seite. Dies verringert das Risiko einer Fehlinterpretation einzelner Merkmale und deckt lokale Asymmetrien schneller auf, die oft den diagnostischen Wert besitzen. [9]

Tabelle 2. Praktisches Diagramm der Auskultationspunkte bei Erwachsenen

Zone	Landmarke	Was wird am häufigsten aufgenommen?
Tops vorne	Supraklavikuläre Regionen	Ventilationsasymmetrie, lokales trockenes Keuchen
Vorderabschnitte	entlang der Medioklavikularlinie, 2-4 Interkostalräume	Bronchialobstruktion, lokale Veränderungen
Laterale Schnitte	entlang der mittleren Axillarlinie	Basale Rasselgeräusche, Pleuraphänomene
Oberlappen von hinten	Suprascapularregion	Lokale fokale Veränderungen
Interscapularregion	Paravertebral	Die Bronchialatmung findet normalerweise näher an den großen Bronchien statt.
Untere Abschnitte von hinten	unterhalb des Schulterblattwinkels, näher an der Lungenbasis	Knistergeräusche, Stauungszeichen, Pleuraerguss

Quellen für die Tabelle. [10]

Normale Atemgeräusche und akzeptable Variationen

Normale Atemgeräusche hängen vom Ort des Abhörens ab. Über der Luftröhre und den großen Bronchien ist das Geräusch lauter, höher und rauer, da der Luftstrom dort turbulenter ist. In der Peripherie, über den Alveolen, ist das Geräusch leiser und weicher, und die Ausatmung ist kürzer und weniger ausgeprägt. [11]

In der klinischen Praxis werden meist zwei Schlüsselkonzepte verwendet: die vesikuläre Atmung als normales peripheres Atmungsmuster und die Bronchialatmung als ein Geräusch, das normalerweise auf die großen Atemwege beschränkt ist. Tritt Bronchialatmung an einer Stelle auf, an der vesikuläre Atmung zu erwarten wäre, deutet dies auf eine Gewebeverdichtung, eine Verdichtung von Körperhöhlen oder eine Lungenkompression bei erhaltener Bronchialdurchgängigkeit hin. [12]

Die Stärke der Atemgeräusche hängt von mehr als nur der Lunge ab. Schlanke Menschen hören sie lauter, während Menschen mit ausgeprägtem Unterhautfettgewebe und einer muskulösen Brustwand ein gedämpftes Atemgeräusch wahrnehmen. Auch flache Atmung, Schmerzen, Schwäche der Atemmuskulatur und eine eingeschränkte Ausdehnung des Brustkorbs können zu einer verminderten Geräuschentwicklung führen. [13]

Es ist wichtig, normale Variationen von einer „stillen Lunge“ zu unterscheiden. Eine plötzliche, einseitige Abschwächung der Atemgeräusche, insbesondere mit Dyspnoe, Schmerzen oder verminderter Sauerstoffsättigung, erfordert den Ausschluss von Pleuraerguss, Pneumothorax, Atelektase und anderen Ursachen und lässt sich nicht mit „individuellen Merkmalen“ erklären. [14]

Tabelle 3. Normale Atemgeräusche und wo sie zu erwarten sind

Art des Geräusches	Wo ist es zu hören?	Wie klingt es?	Welche Schlussfolgerung ist richtig?
Tracheal	oberhalb der Trachea	laut, hoch	normal für diese Zone
Bronchial	oberhalb des Brustbeins, zwischen den Schulterblättern, näher an den großen Bronchien	„Hohl“, Ein- und Ausatmen sind gleichermaßen hörbar	Normalzustand nur in den erwarteten Zonen
Vesikulär	größter Teil der Peripherie	weich, lauter einatmen, kurz ausatmen	ein Zeichen für die erhaltene Belüftung des Gebiets

Quellen für die Tabelle. [15]

Veränderungen der wichtigsten Atemgeräusche in der Pathologie

Abgeschwächte Atemgeräusche können verschiedene Ursachen haben. Entweder gelangt weniger Luft in einen bestimmten Bereich der Lunge, wie bei Bronchialobstruktion und Atelektase, oder der Schall kann sich schlechter bis zur Brustwand ausbreiten, wie bei Pleuraerguss, Pleuraverdickung oder schwerer Lungenüberblähung. Klinisch ist es wichtig, zwischen „lokalisierter“ und „diffuser“ Abschwächung der Atemgeräusche zu unterscheiden, da die Ursachen unterschiedlich sind. [16]

Das Auftreten von Bronchialgeräuschen in den peripheren Bereichen ist meist mit einer Konsolidierung des Lungengewebes verbunden, da die Schallwellen aus den großen Atemwegen dann besser übertragen werden. Klassische Beispiele hierfür sind die alveoläre Konsolidierung bei einer Pneumonie sowie Kompressionsveränderungen bei einem Pleuraerguss. Wichtig zu beachten: Ein einzelnes Geräusch führt nicht zwangsläufig zu einer Diagnose, jedoch erhöht die Kombination aus Bronchialgeräuschen und verstärkter Stimmresonanz die Wahrscheinlichkeit einer Konsolidierung. [17]

Raues, vesikuläres Atemgeräusch und eine verlängerte Ausatmung deuten häufig auf eine Bronchialobstruktion, eine Entzündung der Bronchialwand oder einen Bronchospasmus hin. Giemen kann fehlen, insbesondere bei einer mäßigen Obstruktion oder wenn der Patient flach atmet. Daher ist die Beurteilung der Ausatmungszeit und -anstrengung ebenso wichtig wie die Suche nach Giemen. [18]

Eine Obstruktion der oberen Atemwege sollte unbedingt in Betracht gezogen werden. Stridor, ein raues, hohes Geräusch, deutet häufiger auf ein Problem im Kehlkopf oder in der Luftröhre hin und erfordert eine andere Vorgehensweise als das mit Asthma einhergehende Giemen. Wenn das Geräusch, das auch aus der Ferne hörbar ist, von zunehmender Atemnot, Einziehungen der Zwischenrippenmuskulatur oder Sprachstörungen begleitet wird, ist eine sofortige Untersuchung erforderlich. [19]

Tabelle 4. Wie man Veränderungen der grundlegenden Atemgeräusche interpretiert

Finden	Wahrscheinlicher Mechanismus	Häufige Ursachen	Was als Nächstes zu überprüfen ist
Diffuse Dämpfung	Hypoventilation oder schlechte Schallleitung	Hyperinflation, Adipositas, flache Atmung	Atemfrequenz, Sauerstoffsättigung, Perkussion
Lokale Schwächung	Die Belüftung des Bereichs ist reduziert	Atelektase, Pleuraerguss, Pneumothorax	Brustkorbsymmetrie, Perkussion, Lungenultraschall
Bronchialatmung in der Peripherie	Die Dichtung leitet Schall	Lungenentzündung, Lungeninfarkt, Kaverne mit drainierendem Bronchus	Stimmphänomene, Visualisierung
Verlängerte Ausatmung	Bronchialobstruktion	Asthma, chronisch obstruktive Lungenerkrankung, Bronchitis	Peak-Flow-Messung, Spirometrie

Quellen für die Tabelle. [20]

Zusätzliche Atemgeräusche: Giemen, Rasselgeräusche, Pleurareiben

Giemen ist ein kontinuierliches, musikalisches Geräusch, das durch Verengung der Atemwege und turbulente Luftströmung entsteht. Es ist meist beim Ausatmen lauter, kann aber bei starker Obstruktion auch beim Einatmen hörbar sein. Wichtiger Hinweis: Generalisiertes Giemen spricht eher für eine generalisierte Obstruktion, während fokales Giemen den Ausschluss einer lokalisierten Obstruktion, beispielsweise durch einen Fremdkörper oder einen Tumor, erfordert. [21]

Tieffrequente, summende, pfeifende Geräusche, die sich nach dem Husten verändern können, werden meist mit Schleim in den großen Bronchien in Verbindung gebracht. In der modernen Terminologie werden solche Geräusche oft als „Ronchi“ bezeichnet, der praktische Nutzen des Begriffs liegt jedoch in seinem Verhalten: Verändert sich das Geräusch nach dem Husten merklich, sind wahrscheinlich Sekrete beteiligt. [22]

Rasselgeräusche sind kurze, nicht-musikalische, knisternde Geräusche, die meist beim Einatmen zu hören sind. Der Mechanismus wird je nach klinischem Kontext entweder auf die Öffnung zuvor geschlossener peripherer Atemwege oder auf den Durchtritt von Luft durch Flüssigkeit in kleinen Strukturen zurückgeführt. Eine hilfreiche Faustregel ist, dass Rasselgeräusche im Gegensatz zu manchen feuchten Rasselgeräuschen in der Regel auch nach dem Husten nicht verschwinden. [23]

Feuchte Rasselgeräusche entstehen durch Flüssigkeit in den Atemwegen und können fein, mittel oder grob sein. Da feine Rasselgeräusche im Alltag jedoch schwer zu reproduzieren sind, ist es ratsam, drei Dinge zu beschreiben: wo das Geräusch zu hören ist, in welcher Atemphase und ob es sich nach dem Husten verändert. Diese Vorgehensweise verringert das Risiko einer falschen Genauigkeit.

Ein Pleurareiben ist ein raues, kratzendes Geräusch, das sowohl beim Ein- als auch beim Ausatmen hörbar ist und sich oft durch Druck des Stethoskops verstärkt. Es spiegelt die Reibung der entzündeten Pleurablätter wider und sollte nicht mit einem Giemen verwechselt werden, da die Behandlung von Pleuraschmerzen und Bronchialobstruktion grundlegend unterschiedlich ist. [25]

Tabelle 5. So lassen sich die wichtigsten zusätzlichen Störgeräusche unterscheiden

Zeichen	Keuchende Geräusche	Tieffrequentes Keuchen in Verbindung mit Schleim	Krepitation	Pleurareiben
Wo entsteht es?	verengte Bronchien	große Bronchien mit Schleim	periphere Teile der Lunge	Pleurablätter
Atemphase	Häufiger ausatmen	Ein- und Ausatmen	Öfter einatmen	Ein- und Ausatmen
Musikalität	Ja	häufiger ja oder gemischt	Nein	Nein
Hustenreaktion	Ändert sich normalerweise wenig	Ändert sich häufig	Verschwindet normalerweise nicht	verschwindet nicht
Häufige Assoziationen	Asthma, Obstruktion	Bronchitis, Sekretion	Lungenentzündung, Ödem, interstitielle Prozesse	Pleuritis, subpleurale Prozesse

Quellen für die Tabelle. [26]

Stimmphänomene und syndromische Interpretation

Stimmphänomene ergänzen die Auskultation der Atemwege und helfen, eine Verdichtung oder Kompression des Lungengewebes zu vermuten. Der grundlegende Ansatz besteht in der Beurteilung von Veränderungen der Sprachübertragung durch die Brustwand, einschließlich verstärkter Aussprache von Wörtern und Veränderungen der Klangfarbe. [27]

Ägophonie ist ein Beispiel für eine qualitative Veränderung der Sprachklangfarbe, die mit einer veränderten Frequenzfilterung bei der Kompaktierung oder Kompression von Lungengewebe einhergeht. Klassischerweise wird sie als „nasaler“ Ton beschrieben, klinisch wird sie häufig oberhalb des oberen Pleuraergussniveaus oder in der Konsolidierungszone diskutiert. [28]

Bronchophonie und geflüsterte Pektoralissprache deuten auf eine verstärkte Schallleitung in einem Bereich hin, der Schall besser als normal leitet, wie es bei einer Konsolidierung der Fall ist. Diese Tests sind zwar nicht „magisch“, aber hilfreich, wenn die Auskultationsbefunde grenzwertig sind und zusätzliche Hinweise auf eine lokale Konsolidierung benötigt werden.

Der syndromische Ansatz integriert alle Befunde. Beispielsweise erhöht die Kombination aus bronchialen Atemgeräuschen, lokalisierten Rasselgeräuschen und verstärkter Lautäußerung die Wahrscheinlichkeit einer Konsolidierung, während die Kombination aus abgeschwächten Atemgeräuschen mit Klopfschalldämpfung und einer charakteristischen Zone von Stimmveränderungen auf einen Pleuraerguss hindeutet. Im Zweifelsfall wird die Lungenultraschalluntersuchung zunehmend als schnelle Methode zur Abklärung eingesetzt. [30]

Tabelle 6. Kombinationen von Befunden und die wahrscheinlichsten Syndrome

Kombination	Was ist am wahrscheinlichsten?	Der nächste praktische Schritt
Bronchialatmung in der Peripherie plus erhöhte Stimmresonanz	Konsolidierung	Röntgenaufnahme des Brustkorbs, Lungenultraschall, falls indiziert
Lokalisiertes Knistern plus Fieber und Tachypnoe	Lungenentzündung oder anderer Entzündungsherd	Schweregradbeurteilung, Bildgebung zur Bestätigung
Diffuses Keuchen und verlängerte Ausatmung	generalisierte Obstruktion	Bronchodilatator, Beurteilung des Ansprechens, Spirometrie, falls möglich
Verminderte Atemgeräusche unterhalb des Niveaus sowie pleuritische Schmerzen und mögliche Ägophonie oberhalb des Niveaus	Pleuraerguss oder Pleuritis	Ultraschalluntersuchung der Lunge zur Bestätigung der Flüssigkeitsmenge
Eine plötzliche, einseitige Schwächung der Atmung plus akute Atemnot	Pneumothorax, Atelektase	Notfallbeurteilung, Bildgebung, Sauerstoffsättigungsüberwachung

Quellen für die Tabelle. [31]

Wenn die Auskultation nicht ausreicht: Hinweise für weitere Untersuchungen

Bei Verdacht auf eine Pneumonie betonen viele klinische Leitlinien die Notwendigkeit, das Infiltrat bildgebend zu bestätigen, da Auskultation und Symptome nicht immer ausreichend spezifisch sind. Darüber hinaus schließt ein unauffälliges initiales Röntgenbild des Thorax eine Pneumonie bei klinisch schwer erkrankten Patienten nicht vollständig aus, sodass mitunter eine wiederholte Bildgebung erforderlich ist. [32]

Wenn eine schnelle Reaktion am Krankenbett erforderlich ist, gewinnt die Lungenultraschalluntersuchung zunehmend an Bedeutung. Aktuelle systematische Übersichtsarbeiten belegen die hohe Sensitivität des Ultraschalls beim Nachweis von Konsolidierungen und einer Reihe von Komplikationen, insbesondere in Notfallsituationen und bei schwerkranken Patienten, vorausgesetzt, die korrekte Technik und die entsprechende Schulung des Untersuchers werden eingehalten. [33]

Die Auskultation ist besonders anfällig für Subjektivität und äußere Einflüsse: Raumgeräusche, Kleidung, mangelhafte Stethoskopqualität, Beschaffenheit des Brustkorbs und die Erfahrung des Untersuchers. Daher ist es im Falle klinischer Diskrepanzen stets vorzuziehen, sich auf die Dynamik des Krankheitsverlaufs, die Vitalparameter und objektive Bestätigungsmethoden zu stützen, anstatt auf eine detaillierte Beschreibung des Geräusches. [34]

Schließlich gibt es Situationen, in denen die Zeit entscheidend ist: fortschreitendes Atemversagen, ein deutlicher Abfall der Sauerstoffsättigung, Anzeichen einer Verlegung der oberen Atemwege, plötzliche einseitige Brustschmerzen mit Atemnot. In diesen Fällen geht es bei der Auskultation nicht um die Klärung der Diagnose, sondern um die schnelle Identifizierung des bedrohlichen Syndroms und die Einleitung einer umgehenden Behandlung. [35]