Septikämie

Sepsis, schwere Sepsis und septischer Schock sind entzündliche Erkrankungen, die sich im Rahmen einer generalisierten bakteriellen Infektion entwickeln. Bei schwerer Sepsis und septischem Schock ist die Gewebedurchblutung kritisch reduziert. Die Hauptursachen für Sepsis sind gramnegative Mikroorganismen, Staphylokokken und Meningokokken. Die Erkrankung beginnt häufig mit Schüttelfrost, Fieber, Hypotonie und Oligurie. Es kann zu akutem Multiorganversagen kommen. Die Behandlung der Sepsis umfasst eine aggressive Infusionstherapie, Antibiotika, unterstützende Maßnahmen, Überwachung der Glykämie, Glukokortikoide und aktiviertes Protein C.

Sepsis ist seit der Antike als „Fäulnis des Blutes“ (Avicenna) bekannt.

Unter Sepsis versteht man derzeit Komplikationen des eitrigen Prozesses, entzündliche Komplikationen bei chirurgischen Eingriffen und traumatischen Verletzungen, bei denen die Schwere der systemischen Manifestationen direkt proportional zur Prävalenz des Entzündungsprozesses oder zum Bereich der Läsion ist, d. h. es besteht eine direkte Abhängigkeit der Reaktion des Makroorganismus von der Infektionsquelle.

Sepsis ist gekennzeichnet durch das kontinuierliche oder periodische Eindringen von Mikroorganismen aus einem eitrigen Herd in das Blut, eine mikrobielle oder Gewebeintoxikation mit der Entwicklung schwerer Multiorganerkrankungen und häufig der Bildung neuer Herde eitriger Entzündungen in verschiedenen Organen und Geweben.

Charakteristisch für die Sepsis ist der Verlust der körpereigenen Fähigkeit, Krankheitserreger außerhalb des Infektionsherdes zu bekämpfen.

Die Zahl der Patienten mit Sepsis hat in den letzten Jahren um das 4- bis 6-fache zugenommen.

Die Sterblichkeit bei Sepsis ist nach wie vor hoch und beträgt 20–69 %.

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Was verursacht eine Sepsis?

Die meisten Fälle von septischem Schock werden durch im Krankenhaus erworbene gramnegative Bazillen oder grampositive Kokken verursacht, häufig bei Patienten mit geschwächtem Immunsystem und chronischen Erkrankungen. Selten sind Candida oder andere Pilze die Ursache. Eine besondere Form des Schocks, die durch Staphylokokken- und Streptokokkentoxine verursacht wird, ist der toxische Schock.

Ein septischer Schock tritt häufiger in der Neonatologie, bei Patienten über 35 Jahren und bei Schwangeren auf. Prädisponierende Faktoren sind Diabetes mellitus, Leberzirrhose, Leukopenie, insbesondere onkologische Erkrankungen oder die Behandlung mit Zytostatika; das Vorhandensein künstlicher Materialien, die für invasive diagnostische oder therapeutische Verfahren verwendet werden, darunter Endotrachealtuben, Gefäß- und Harnkatheter, Drainageschläuche usw.; eine vorherige Behandlung mit Antibiotika oder Glukokortikoiden. Infektionsquellen können die Lunge sowie die Harn-, Gallen- und Magen-Darm-Trakte sein.

Pathophysiologie der Sepsis

Die Pathogenese der Sepsis ist nicht vollständig verstanden. Bakterien oder ihre Bestandteile (z. B. Toxine) verursachen die Aktivierung von Gewebemakrophagen mit der Produktion von entzündungsfördernden Mediatoren, einschließlich Tumornekrosefaktor (TNF) und Interleukin 1 (IL-1). Diese Zytokine fördern die Aktivierung des Endothels, eine erhöhte Porosität der Gefäßwände und die Extravasation von Neutrophilen und Makrophagen, bei gleichzeitiger Aktivierung des Gerinnungs- und Antikoagulationssystems sowie der Bildung von Mikrothromben aus Blutplättchen und Fibrin auf der Oberfläche des geschädigten Endothels. Außerdem fördern Zytokine die Freisetzung einer Vielzahl anderer Mediatoren, einschließlich Leukotriene, Lipoxygenase, Histamin, Bradykinin, Serotonin und IL-2. Ihnen wirken entzündungshemmende Mediatoren wie IL-4 und IL-10 infolge der Aktivierung des Rückkopplungsmechanismus entgegen.

In der Anfangsphase erweitern sich Arterien und Arteriolen, der periphere arterielle Widerstand nimmt ab; das Herzzeitvolumen steigt in der Regel an. Dieser Zustand wird als „warmer Schock“ bezeichnet. Später kann das Herzzeitvolumen abnehmen, der Blutdruck sinkt (bei gleichem oder erhöhtem peripheren Widerstand) und es treten charakteristische Schocksymptome auf.

Bei erhöhtem Herzzeitvolumen verursachen vasoaktive Mediatoren einen Shunt des Blutflusses um die Kapillaren (Umverteilungseffekt). Eine durch Shunts und Mikrothrombenbildung gestörte Mikrozirkulation führt zu einer verminderten Sauerstoff- und Nährstoffzufuhr sowie einem beeinträchtigten Abtransport von Kohlendioxid und Stoffwechselprodukten. Die verminderte Durchblutung führt zu Funktionsstörungen und manchmal zu Schäden an einem oder mehreren Organen, darunter Nieren, Lunge, Leber, Gehirn und Herz.

Eine Koagulopathie entsteht durch intravaskuläre Gerinnung mit Verbrauch der meisten Gerinnungsfaktoren, zusätzlich kann es zu einer akuten Fibrinolyse kommen.

Sepsis – Ursachen und Pathogenese

Symptome einer Sepsis

Eine Sepsis äußert sich üblicherweise in Fieber, Tachykardie und Tachypnoe; der Blutdruck bleibt normal. Es gibt Anzeichen eines generalisierten Infektionsprozesses. Bei der Entwicklung einer schweren Sepsis oder eines septischen Schocks kann das erste Symptom eine Störung des psychischen Zustands sein. Der Blutdruck sinkt, die Haut erwärmt sich paradoxerweise, und es tritt eine Oligurie (weniger als 0,5 ml/kg/h) auf. Später werden die Extremitäten kühl und blass mit peripherer Zyanose und Fleckenbildung, anschließend treten Anzeichen von Organschäden auf.

Sepsis - Symptome

Klassifikation der Sepsis

Es gibt eine Einteilung der Sepsis nach der Schwere ihres Verlaufs.

Sepsis ist eine generalisierte Infektion, die mit einer Reaktion des Körpers einhergeht, die als systemisches Entzündungssyndrom (SIRS) bezeichnet wird. SIRS ist eine akute Entzündungsreaktion mit systemischen Manifestationen, die durch die Freisetzung zahlreicher endogener Entzündungsmediatoren in den Blutkreislauf verursacht wird. SIRS kann auch bei Pankreatitis und Traumata, einschließlich Verbrennungen, auftreten. Die Diagnose von SIRS basiert auf dem Vorliegen von zwei oder mehr der folgenden Kriterien:

• Temperatur > 38 °C oder < 36 °C
• Herzfrequenz > 90 Schläge/min
• Atemfrequenz > 20 Mal/min oder Pa-CO2 32 mmHg.
• Leukozytenzahl > 12.000 Zellen/µl oder < 4.000 Zellen/µl oder > 10 % unreife Formen.

Sepsis in den USA

Kategorie	Anzahl der Fälle	Sterblichkeit (%)	Anzahl der Todesfälle jährlich
Sepsis	400.000	15	60.000
Schwere Sepsis	300.000	20	60.000
Septischer Schock	200.000	45	90.000

Derzeit werden diese Kriterien als ergänzend angesehen, sind jedoch für eine Diagnose nicht präzise genug.

Eine schwere Sepsis ist eine Sepsis, die mit Anzeichen einer Schädigung mindestens eines Organs einhergeht. Herz-Kreislauf-Versagen äußert sich in Hypotonie, Atemversagen in Hypoxämie, Nierenversagen in Oligurie und hämatologische Störungen in Koagulopathie.

Ein septischer Schock ist eine schwere Sepsis mit Organhypoperfusion und Hypotonie, die sich durch die anfängliche Volumenunterstützung nicht korrigiert.

Die folgenden Klassifikationen haben sich historisch entwickelt und werden in der Praxis verwendet.

1. Abhängig von der zugrunde liegenden Ursache gibt es:
   • primäre oder kryptogene Sepsis (extrem selten), wenn die Ursache der Sepsis unbekannt bleibt (Eintrittspforten und eitriger Herd werden nicht gefunden);
   • sekundäre Sepsis, deren Ursache das Vorhandensein eines eitrigen Fokus ist; je nach Eintrittspunkt der Infektion werden gynäkologische, chirurgische, urologische, traumatologische, odontogene Sepsis usw. unterschieden; Die chirurgische Sepsis ist eine schwere Allgemeinerkrankung, die vor dem Hintergrund eines bestehenden lokalen Infektionsherdes auftritt und einen chirurgischen Eingriff und eine allgemeine Intensivbehandlung erfordert.
2. Nach der Strömungsart unterscheidet man:
   • fulminant - entwickelt sich innerhalb von 1-3 Tagen nach der Einführung der Infektion (es ist notwendig, zwischen fulminanter Sepsis und septischem Schock zu unterscheiden - einer Komplikation, die bei jeder Form und Dauer des eitrigen Prozesses auftreten kann);
   • akut – entwickelt sich innerhalb von 4 Tagen bis 2 Monaten nach der Infektion;
   • subakut - von 2 bis 6 Monaten;
   • chronische Sepsis.

Einige Autoren unterscheiden auch zwischen rezidivierender Sepsis, die durch abwechselnde Phasen der Exazerbation (wenn alle Symptome deutlich ausgeprägt sind) und Phasen der Remission (wenn keine erkennbaren Symptome erkennbar sind) gekennzeichnet ist.

3. Abhängig von der Ausprägung des Krankheitsbildes werden folgende Sepsisformen unterschieden:
   • Septikämie (Sepsis ohne Metastasen);
   • Septikopyämie (Sepsis mit Metastasen).

Nach der Klassifikation der Internationalen Konsensuskonferenz (1991) unterscheidet man zwischen eitrig-resorptivem Fieber (Sepsis) und akuter Staphylokokken-Septikopyämie.

In unserem Land hat die von der internationalen Konsensuskonferenz 1991 vorgeschlagene Klassifikation der Sepsis offenbar aufgrund terminologischer Probleme keine gebührende Anerkennung gefunden. Derzeit werden die folgenden Begriffe häufiger verwendet.

„Die erste, häufig anzutreffende Option ist die Sepsis als Komplikation einer chirurgischen Infektion, wobei „je schlimmer es lokal (im eitrigen Fokus) ist, desto schlechter ist der Allgemeinzustand des Patienten.“

In dieser Situation spiegelt die Sepsis im Wesentlichen einen bestimmten Schweregrad des Zustands des Patienten wider. In solchen Fällen sollte bei der Diagnosestellung die Sepsis den entsprechenden Platz einnehmen: zum Beispiel Pankreasnekrose, retroperitoneale Phlegmone, Sepsis. Diese Reihenfolge bestimmt die Diagnose- und Behandlungstaktik – im Vordergrund stehen nicht die Versuche der Immunmodulation und extrakorporalen Entgiftung, sondern die adäquate Drainage des eitrigen Fokus.

Die zweite Option ist Sepsis als seltene Erkrankung – Septikopyämie, bei der das entscheidende Kriterium das Auftreten metastatischer pyämischer (eitriger) Herde ist. Bei der Formulierung der Diagnose sollte dann nach dem Wort „Sepsis“ der primäre Infektionsherd genannt werden, gefolgt von einer Liste der Lokalisationen pyämischer (sekundärer) eitriger Herde.

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Diagnose einer Sepsis

Sepsis wird bei Patienten mit SIRS oder Organfunktionsstörungen im Zusammenhang mit einem generalisierten Infektionsprozess diagnostiziert. Bei Patienten mit Anzeichen einer systemischen Entzündungsreaktion ist es notwendig, sich auf die Suche nach der Quelle des Infektionsprozesses zu konzentrieren, basierend auf Anamnese, körperlicher und Laboruntersuchung, einschließlich Urin (insbesondere bei Vorhandensein eines Harnkatheters), Blut und anderen Körperflüssigkeiten. Bei schwerer Sepsis sind die Procalcitonin- und C-reaktiven Proteinspiegel im Blut erhöht.

Darüber hinaus ist es notwendig, andere Schockursachen (Hypovolämie, Myokardinfarkt) auszuschließen. Auch ohne Myokardinfarkt kann eine Hypoperfusion zu EKG-Veränderungen ähnlich einer Ischämie führen.

Es sind ein komplettes Blutbild (CBC), arterielle Blutgasanalysen, eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs, die Bestimmung von Blutelektrolyten, Laktat oder sublingualem PCO2 und die Leberfunktion erforderlich. Zu Beginn eines septischen Schocks kann die Anzahl der weißen Blutkörperchen auf unter 4000/µl sinken und die Anzahl unreifer Neutrophiler auf bis zu 20 % ansteigen. Nach 1–4 Stunden ändert sich die Situation, und in der Regel steigt die Gesamtzahl der weißen Blutkörperchen deutlich auf über 15.000/µl und der Anteil unreifer Neutrophiler auf über 80 % (wobei junge Formen überwiegen). Zu Beginn ist ein Abfall der Thrombozytenzahl unter 50.000/µl zu beobachten.

Eine respiratorische Insuffizienz entwickelt sich frühzeitig in Form einer Hyperventilation mit respiratorischer Alkalose (niedriger PaO2 und erhöhter arterieller pH-Wert), die eine teilweise Kompensation der Laktatazidose zum Ziel hat. Mit zunehmendem Schock verstärkt sich die metabolische Azidose. Frühe respiratorische Insuffizienz führt zu Hypoxämie mit einem PaO2 unter 70 mmHg. Röntgenaufnahmen des Brustkorbs können diffuse infiltrative Schatten zeigen. Blutharnstoffstickstoff und Kreatinin steigen in der Regel infolge eines Nierenversagens an. Bilirubin und Transaminasen können auch ohne Anzeichen eines Leberversagens erhöht sein.

Bis zu 50 % der Patienten mit schwerer Sepsis haben eine relative Nebenniereninsuffizienz (normale oder leicht erhöhte Cortisolspiegel, die auch bei weiterem Stress oder exogenem ACTH nicht signifikant ansteigen). Die Nebennierenfunktion kann durch Messung des Serumcortisolspiegels um 8 Uhr morgens beurteilt werden; ein Wert von weniger als 5 mg/dl gilt als unzureichend. Alternativ kann Cortisol vor und nach der Injektion von 250 µg synthetischem ACTH gemessen werden; ein Anstieg von weniger als 9 µg/dl gilt als unzureichend. Die meisten Experten empfehlen eine Glukokortikoidersatztherapie ohne Laboruntersuchungen. Die übliche Methode des Glukokortikoidersatzes bei schwerer Sepsis und septischem Schock ist 100 mg wasserlösliches Hydrocortison alle 8 Stunden für 2 bis 4 Tage.

Hämodynamische Messungen mittels Pulmonalarterienkatheter können erforderlich sein, wenn die Art des Schocks unklar ist oder große Mengen Kristalloid benötigt werden (> 4–5 l Kristalloid über 6–8 Stunden). Im Gegensatz zum hypovolämischen Schock ist der septische Schock durch ein normales oder erhöhtes Herzzeitvolumen mit vermindertem peripheren Gefäßwiderstand gekennzeichnet. Anomalien des zentralvenösen Drucks (CVP) oder des pulmonalarteriellen Verschlussdrucks (PAWP) sind unwahrscheinlich, wie sie üblicherweise bei hypovolämischem oder kardiogenem Schock auftreten. Eine Echokardiographie kann zur Beurteilung der Herzfunktion hilfreich sein.

Sepsis - Diagnose

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Behandlung einer Sepsis

Die Gesamtmortalität bei septischem Schock sinkt und liegt im Durchschnitt bei 40 % (Spanne: 10–90 %). Ein schlechter Behandlungserfolg ist meist auf die eingeschränkte Möglichkeit zurückzuführen, frühzeitig (innerhalb von 6 Stunden) eine intensivmedizinische Behandlung einzuleiten, da die Sepsisdiagnose schwierig zu diagnostizieren ist. Bei schwerer Laktatazidose und dekompensierter metabolischer Azidose, insbesondere in Kombination mit Multiorganversagen, ist ein septischer Schock wahrscheinlich irreversibel und tödlich.

Patienten mit septischem Schock werden üblicherweise auf der Intensivstation behandelt. Sie benötigen eine kontinuierliche Überwachung von Blutdruck, zentralem Venendruck, Pulsoximetrie, normalen arteriellen Blutgasen, Glykämie, Laktatämie, Blutelektrolyten, Nierenfunktion und gegebenenfalls sublingualem PCO2 _. Die Urinausscheidung ist der beste Indikator für die Nierendurchblutung und wird üblicherweise durch einen Dauerkatheter gemessen.

Die Infusion mit Kochsalzlösung sollte fortgesetzt werden, bis der ZVD 8 mmHg (10 cm H2O) oder der PAWP 12–15 mmHg erreicht. Eine Oligurie mit Hypotonie stellt keine Kontraindikation für eine aktive Infusionstherapie dar. Das Flüssigkeitsvolumen kann das zirkulierende Blutvolumen (CBV) deutlich überschreiten und innerhalb von 4–12 Stunden 10 l erreichen. PAWP oder Echokardiographie können eine linksventrikuläre Dysfunktion oder die frühen Stadien eines Lungenödems aufgrund einer Flüssigkeitsüberladung erkennen.

Wenn die Hypotonie anhält, nachdem CVP und PAWP die Zielwerte erreicht haben, wird Dopamin hinzugefügt, um den Blutdruck auf mindestens 60 mmHg anzuheben. Übersteigt die erforderliche Dopamindosis 20 µg/kg/min, sollte ein weiterer Vasopressor (meist Noradrenalin) hinzugefügt werden. Es ist zu beachten, dass eine durch hohe Dopamin- und Noradrenalindosen verursachte Vasokonstriktion das Risiko einer Organhypoperfusion und Azidose erhöht, und es gibt keine Hinweise darauf, dass diese Medikamente den Ausgang bei Patienten mit septischem Schock verbessern.

Die Sauerstoffzufuhr erfolgt über eine Maske oder eine Nasenkanüle. Bei Atemversagen kann eine endotracheale Intubation und künstliche Beatmung erforderlich sein.

Die parenterale Antibiotikagabe beginnt nach der Entnahme von Blut, anderen Körperflüssigkeiten und Wundinhalt für die Gram-Färbung und Kultur. Der sofortige Beginn einer empirischen Therapie ist unerlässlich und kann das Leben des Patienten retten. Die Wahl des Antibiotikums basiert auf Informationen über die wahrscheinliche Infektionsquelle, klinische Daten, die charakteristische Mikroflora der Abteilung und ihre Empfindlichkeit gegenüber Antibiotika, die durch lokale Überwachung der zirkulierenden Flora ermittelt wurden.

Bei unbekanntem Erreger besteht eine empirische Therapiemöglichkeit in der Gabe von Gentamicin oder Tobramycin 5,1 mg/kg intravenös einmal täglich in Kombination mit einem Cephalosporin der dritten Generation (Cefotaxim 2 g alle 6–8 Stunden oder Ceftriaxon 2 g einmal täglich bei wahrscheinlichem Pseudomonas-Erreger – Ceftazidim 2 g intravenös alle 8 Stunden). Eine Kombination von Ceftazidim und Ciprofloxacin ist möglich. Eine Monotherapie mit maximalen therapeutischen Dosen von Ceftazidim (2 g intravenös alle 8 Stunden) oder Imipenem (1 g intravenös alle 6 Stunden) ist möglich, wird aber nicht empfohlen.

Vancomycin sollte angewendet werden, wenn die Erreger der Infektion resistente Staphylokokken oder Enterokokken sein könnten. Bei einer abdominalen Infektionsquelle wird ein gegen Anaerobier wirksames Medikament (Metronidazol) verschrieben. Nach Erhalt der Ergebnisse der Kultur und der Empfindlichkeit kann eine Korrektur der antibakteriellen Therapie erforderlich sein. Die Antibiotikagabe wird noch mehrere Tage fortgesetzt, nachdem der Schock überwunden ist und der Infektionsprozess abgeklungen ist.

Abszesse sollten drainiert und nekrotisches Gewebe (zB Darminfarkt, gangränöse Gallenblase, Gebärmutterabszesse) chirurgisch entfernt werden. Eine Verschlechterung des Zustands des Patienten vor dem Hintergrund einer antibakteriellen Therapie ist ein Grund, nach einem nicht desinfizierten eitrigen Herd zu suchen.

Die Normalisierung des Blutzuckerspiegels und seine strikte Kontrolle verbessern den Behandlungserfolg bei schwerkranken Patienten, auch bei Patienten ohne Diabetes mellitus. Die kontinuierliche intravenöse Insulininfusion (1–4 Einheiten/h Normalinsulin) sollte einen Blutzuckerspiegel von 80–110 mg% (4,4–6,1 mmol/l) erreichen. Diese Technik erfordert eine regelmäßige Bestimmung des Plasmaglukosespiegels (alle 1–4 Stunden).

Die Glukokortikoidtherapie hat positive Ergebnisse gezeigt. Häufig wird eine Substitutionstherapie anstelle einer medikamentösen Gabe von Glukokortikoiden eingesetzt. Ein Protokoll empfiehlt die Gabe von 50 mg Hydrocortison intravenös alle 6 Stunden und zusätzlich 50 µg Fludrocortison oral einmal täglich während der Phase der hämodynamischen Instabilität und für drei weitere Tage nach hämodynamischer Stabilisierung.

Aktiviertes Protein C (Drotrecogin-a) ist ein rekombinantes Medikament mit fibrinolytischer und entzündungshemmender Wirkung, das seine Wirksamkeit in der frühen Anwendung bei der Behandlung von schwerer Sepsis und septischem Schock gezeigt hat, jedoch nur bei Patienten mit hohem Sterberisiko, deren Schweregrad anhand der APASHEII-Skala > 25 Punkte bewertet wurde. Die Dosierung beträgt 24 µg/kg/h und wird als Dauerinfusion über 96 Stunden angewendet. Da die Hauptkomplikation bei der Anwendung dieses Medikaments Blutungen sind, ist es bei Patienten kontraindiziert, die zuvor (vor weniger als 3 Monaten) einen hämorrhagischen Schlaganfall, eine Rückenmarks- oder Gehirnoperation (vor weniger als 2 Monaten), ein schweres Trauma mit Blutungsrisiko erlitten haben, sowie bei Patienten mit ZNS-Neoplasien. Eine Risiko-Nutzen-Bewertung ist auch bei Patienten mit einem Risiko für schwere Blutungen (z. B. Thrombozytopenie, kürzlich aufgetretene gastrointestinale oder andere Darmblutungen, Einnahme von Heparin, Aspirin oder anderen Antikoagulanzien) erforderlich.

Andere Behandlungsansätze für eine schwere Sepsis umfassen die Kontrolle der Hyperthermie und die frühzeitige Behandlung eines Nierenversagens (z. B. kontinuierliche venovenöse Hämofiltration).

Klinische Studien mit monoklonalen Antikörpern gegen die Lipid-A-Fraktion des Endotoxins gramnegativer Bakterien, Antileukotrienen und Antikörpern gegen den Tumornekrosefaktor haben ihre Wirksamkeit nicht gezeigt.

Sepsis - Behandlung