Sepsis: Ursachen und Pathogenese

Ursachen von Sepsis

Die Hauptpathogene bei Patienten mit Sepsis sind hoch virulente gramnegative und anaerobe Bakterien, seltener grampositive Flora.

Insbesondere bei Sepsis werden E. Coli, S. Aureus, S. Pneumoniae und obligate Anaerobier isoliert.

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Pathogenese der Sepsis

Nach der Einführung in die klinische Praxis von Begriffen und Konzepten, vorgeschlagen von der Schlichtungskonferenz von R. Bon und Co-Autoren im Jahr 1991, ein neues Stadium in der Studie der Sepsis, ihre Pathogenese, die Prinzipien der Diagnose und Behandlung kam. Ein einziger Satz von Begriffen und Konzepten, die sich auf klinische Zeichen konzentrierten, wurde definiert. Ausgehend von ihnen gibt es nun ganz bestimmte Vorstellungen über die Pathogenese generalisierter Entzündungsreaktionen. Die führenden Konzepte waren "Entzündung", "Infektion", "Sepsis".

Die Entwicklung des Syndroms einer systemischen Entzündungsreaktion ist mit einem Abbau der Abgrenzungsfunktion lokaler Entzündungen und der Einnahme proinflammatorischer Zytokine und Entzündungsmediatoren im systemischen Kreislauf verbunden. Das klinische Bild, das diesen Mechanismen entspricht, ist ziemlich typisch (Temperaturreaktion, Leukozytose (Leukopenie oder Verlagerung der Leukozytenformel nach links), Tachykardie und Tachypnoe). Solche Symptome ähneln den Symptomen, die der hyperergischen Sepsisart bei den meisten Patienten innewohnt. Die nach den Ergebnissen der Versuche entwickelten Behandlungsschemata ergeben in der Regel in der präklinischen Phase der Versuche sehr gute Ergebnisse. Gleichzeitig finden Sie eine große Anzahl von Publikationen über die Misserfolge, die bei der Durchführung von klinischen Studien in ihrer Idee von Medikamenten (zum Beispiel monoklonalen Antizytokin-Antikörpern) hervorragend zu sein scheinen. All dies führt zu der Schlussfolgerung, dass eine hypererge Reaktion nicht die einzige Möglichkeit ist, eine systemische Entzündung zu realisieren.

Inzwischen sind einige Gruppen von Mediatoren bekannt, die die Funktion von Stimulanzien des Entzündungsprozesses und des Entzündungsschutzes erfüllen. In der Tabelle. 23-2 sind einige von ihnen.

Hypothese R. Bon et al. (1997) über die Gesetze der Entwicklung von Sepsis regeln, in der heutigen Zeit als Lead angenommen, basierend auf den Ergebnissen von Studien, dass die Aktivierung von chemische Lockstoffe und proinflammatorische Zytokine als Induktoren der Entzündung zeigt stimuliert die Freisetzung von Geschäftspartnern - inflammatorischen Zytokinen, deren primäre Funktion ist es, die Schwere der Entzündungsreaktion zu reduzieren.

Dieser Prozess, der unmittelbar nach der Aktivierung von Auslösern der Entzündung folgt, wurde als "entzündungshemmende kompensatorische Reaktion" in der ursprünglichen Transkription - "kompensatorisches entzündungshemmendes Reaktionssyndrom (CARS)" bezeichnet. Durch die Expression kann die entzündungshemmende kompensatorische Reaktion nicht nur den Grad der proinflammatorischen Reaktion erreichen, sondern diesen sogar überschreiten. Leider ist es praktisch unmöglich, offensichtliche klinische Anzeichen für den einen oder anderen Grad der Aktivität dieser Systeme zu erkennen. Dies ist besonders in den frühen Stadien des Prozesses in Verbindung mit den fortschreitenden neurohumoralen Folgen einer "entzündungsfördernden Mediatorexplosion" mit typischen Anzeichen einer systemischen Entzündungsreaktion des Körpers schwierig. Diese Bedingung wird vorgeschlagen, um das Syndrom einer gemischten antagonistischen Reaktion, in der ursprünglichen Transkription - "Mixed Antagonisten Response Syndrom (MARS)" genannt werden.

Das Fehlen eindeutiger klinischer Symptome wird von Skeptikern diskutiert, wenn sie die Frage aufwerfen, ob eine solche Reaktion sinnvoll ist. Jedoch waren die Dynamik der Aktivität bestimmter pro-inflammatorische und anti-inflammatorischen Zytokinen auf der Oberfläche des Studiums in den peripheren Blutmonozyten von zirkulierendem erlaubt einen starken Anstieg in der Aktivität von IL-4 mit einer verringerten Aktivität von Interferon-y und IL-2 zu definieren. DR HLA-Expressionsniveau reduziert auf der Oberfläche von Monozyten und 30% oder weniger und reduziert Makrophagen Fähigkeit proinflammatorische Zytokine TNF-a und IL-6 zu synthetisieren: Es hat sich gezeigt, daß die wichtigen Kriterien verfügbar Entzündungsausgleichsreaktionen zur Laborbestimmung kann gezeigt werden.

Davon ausgehend bieten wir heute als diagnostische Kriterien an:

• für kompensatorische anti-inflammatory response syndrome - Reduktion der HLA-DR-Expression Ebene auf der Oberfläche von Monozyten und 30% oder weniger beträgt, und die Verringerung der Fähigkeit der Synthese von TNF-a proinflammatorische Cytokine und IL-6;
• für das Syndrom der gemischten antagonistischen Reaktion - die klinischen Merkmale der systemischen entzündlichen Reaktion bei den Patienten mit den immunologischen Kriterien des Syndroms der entzündungshemmenden kompensatorischen Reaktion.

Es ist bekannt, dass bei der Bestimmung von frei zirkulierenden Zytokinen die Fehlerwahrscheinlichkeit (ohne Zytokine auf der Zelloberfläche) so signifikant ist, dass dieses Kriterium nicht als diagnostisches Kriterium für das Syndrom der entzündungshemmenden kompensatorischen Reaktion verwendet werden kann.

Bei der Beurteilung des klinischen Verlaufs des septischen Prozesses können vier Gruppen von Patienten unterschieden werden:

1. Patienten mit schweren Verletzungen, Verbrennungen, eitrigen Erkrankungen, bei denen keine klinischen Anzeichen des systemischen Entzündungssyndroms vorliegen, und der Schweregrad der zugrundeliegenden Pathologie bestimmen den Verlauf der Erkrankung und die Prognose.
2. Patienten mit Sepsis oder schweren Erkrankungen (Trauma), die eine mäßige Schwere des Syndroms der systemischen Entzündungsreaktion entwickeln, gibt es eine Dysfunktion von einem oder zwei Organen, die schnell mit adäquater Therapie wiederhergestellt werden.
3. Patienten, die schnell eine schwere Form des systemischen entzündlichen Reaktionssyndroms entwickeln, das eine schwere Sepsis oder ein septischer Schock ist. Die Mortalität in dieser Patientengruppe ist maximal.
4. Patienten, die Entzündungsreaktion auf Primärschaden haben, ist nicht so sehr zum Ausdruck gebracht, aber ein paar Tage nach dem Auftreten der Symptome des infektiösen Prozess schreitet Organversagen (wie Dynamik des Entzündungsprozesses, der die Form von zwei Spitzen hat (zwei Treffer), wird „doppelhöckerigen Kurve“ genannt) . Die Sterblichkeit in dieser Patientengruppe ist ebenfalls ziemlich hoch.

Jeder Arzt, der Erfahrung in der Arbeit mit Patienten mit schweren Formen von chirurgischen Infektionen hat, kann eine solche Vorstellung von der Art des Sepsisflusses für angemessen halten. Jede dieser Varianten des Verlaufs des infektiösen Prozesses ist in der klinischen Praxis nicht selten anzutreffen. Ist es jedoch möglich, solche signifikanten Unterschiede in den Varianten des klinischen Verlaufs der Sepsis mit der Aktivität proinflammatorischer Mediatoren zu erklären? Die Antwort auf diese Frage liefert die Hypothese der Pathogenese des septischen Prozesses, vorgeschlagen von R. Bonn et al. Entsprechend werden fünf Sepsisphasen unterschieden:

1. Lokale Reaktion auf Verletzung oder Infektion. Primäre mechanische Schädigung führt zur Aktivierung proinflammatorischer Mediatoren, die sich durch mehrfach überlappende Wechselwirkungseffekte unterscheiden. Die biologische Hauptbedeutung dieser Antwort ist die objektive Bestimmung des Umfangs der Läsion, ihre lokale Begrenzung, die Schaffung von Bedingungen für ein nachfolgendes günstiges Ergebnis.

Die biologische Bedeutung der entzündungshemmenden Reaktion, die sich kurz nach dem Beginn der Aktivierung der kompensatorischen Reaktion entwickelt, besteht darin, Mechanismen zur Begrenzung der Entzündung bereitzustellen, so dass die Entzündungsreaktion konstruktiver, nicht zerstörender Natur ist. Zu den entzündungshemmenden Mediatoren gehören IL-4, IL-10, IL-11, IL-13, löslicher Rezeptor für TNF-a, Rezeptorantagonist IL-1 und andere Substanzen. Sie reduzieren die Expression des monozytären Haupthistokompatibilitätskomplexes der Klasse II, stoppen die antigenpräsentierende Aktivität, verringern die Fähigkeit der Zellen, proinflammatorische Zytokine zu produzieren.

2. Primäre systemische Reaktion. Bei einem schweren Primärschaden fallen proinflammatorische und später entzündungshemmende Mediatoren in den systemischen Kreislauf. Die biologische Bedeutung proinflammatorischer Mediatoren im systemischen Kreislauf besteht darin, die körpereigenen Abwehrsysteme nicht mehr auf lokaler, sondern auf systemischer Ebene zu mobilisieren. Es sollte beachtet werden, dass dieser Prozess Teil der normalen Entzündungsreaktion des Körpers ist. Proinflammatorische Mediatoren gewährleisten die Beteiligung von polymorphkernigen Leukozyten, T- und B-Lymphozyten, Thrombozyten, Gerinnungsfaktoren in der Entzündungskaskade für die Lokalisierung von Läsionen. Kompensatorische entzündungshemmende Reaktion reduziert die Schwere der Entzündungsreaktion schnell genug. Die Organstörungen, die während dieses Zeitraums aufgrund des Zustroms von proinflammatorischen Mediatoren in den systemischen Blutstrom auftreten, sind normalerweise vorübergehend und werden schnell beseitigt.
3. Massive systemische Entzündung. Eine Verringerung der Wirksamkeit der Regulation der proinflammatorischen Antwort führt zu einer ausgeprägten systemischen Reaktion, die sich klinisch als Zeichen eines Syndroms einer systemischen Entzündungsreaktion manifestiert. Die Grundlage dieser Manifestationen können die folgenden pathophysiologischen Veränderungen sein:
   • fortschreitende endotheliale Dysfunktion, die zu einer Zunahme der mikrovaskulären Permeabilität führt;
   • Stase und Aggregation von Thrombozyten, was zu einer Blockierung des Mikrozirkulationsbettes, Umverteilung des Blutflusses und nach Ischämie - Postperfusionsstörungen;
   • Aktivierung des Gerinnungssystems;
   • tiefe Vasodilatation, Transsudation der Flüssigkeit in den Interzellularraum, begleitet von Umverteilung des Blutflusses und Schockentwicklung. Die erste Konsequenz daraus ist eine Organdysfunktion, die zu einem Organversagen führt.
4. Überschüssige Immunsuppression. Übermäßige Aktivierung des entzündungshemmenden Systems ist nicht ungewöhnlich. In inländischen Publikationen ist es als Hypoergia oder Anergie bekannt. In der ausländischen Literatur wurde dieser Zustand als Immunopara- lität oder "Fenster in Immunschwäche" bezeichnet. R. Bon und seine Koautoren schlugen vor, diese Erkrankung als Syndrom der entzündungshemmenden kompensatorischen Reaktion zu bezeichnen, die ihrer Bedeutung eine größere Bedeutung beilegt als die Immunoparalität. Das Vorherrschen von entzündungshemmenden Zytokinen erlaubt nicht die Entwicklung einer übermäßigen, pathologischen Entzündung sowie des normalen Entzündungsprozesses, der notwendig ist, um den Wundvorgang zu vervollständigen. Es ist eine solche Reaktion des Körpers - die Ursache für langfristige Heilung Wunden mit einer großen Anzahl von pathologischen Granulationen. In diesem Fall scheint der Prozess der reparativen Regeneration gestoppt zu sein.

Forschte Studie ekpressii HLA-DR auf der Oberfläche von Monozyten bei Patienten, die schwere Brandverletzungen unterzog sich gezeigt, dass in der Gruppe der Patienten, bei denen der HLA-DR-Expressionsniveau unter 30% und für die Behandlung von gebrauchten Interferon-y, ermutigende Ergebnisse erzielt: Status der Patienten war signifikant verbessert, und immunologische Tests zeigten die Wiederherstellung der HLA-DR-Expressionsniveau und die Fähigkeit der Monozyten, TNF-α und IL-6 zu exprimieren. Die Ergebnisse legen nahe, dass die Wiederherstellung des immunologischen Gleichgewichts zwischen dem systemischen inflammatorischen Response-Syndrom und Syndrom kompensatorische anti-entzündliche Reaktion.

5. Immunologische Dissonanz. Die Endphase der Multi-Organ-Insolvenz wurde als "Phase der immunologischen Dissonanz" bezeichnet. In dieser Periode kann eine progressive Entzündung auftreten, und der entgegengesetzte Zustand - ein tiefes Syndrom der entzündungshemmenden kompensatorischen Reaktion.

Das Fehlen eines stabilen Gleichgewichts ist das charakteristischste Merkmal dieser Phase. Sie können einen ziemlich schnellen Wechsel der führenden Syndrome (entzündlich und kompensatorisch) innerhalb von 24 Stunden beobachten, was auf die Erschöpfung der Mechanismen hindeutet, die für die Parität dieser Systeme verantwortlich sind. Dies führt zweifellos zu einem Ungleichgewicht nicht nur der entzündungsfördernden und entzündungshemmenden Mechanismen, sondern auch der partizipatorischen Funktionen der Organe und Systeme des Körpers.

Nach Ansicht der Autoren der Hypothese oben gegeben, die Balance zwischen pro-inflammatorischen und anti-entzündliche Systemen kann in einem von drei Fällen gestört:

• wenn Infektion, schweres Trauma, Blutung, etc. So stark, dass es für eine massive Verallgemeinerung des Prozesses völlig ausreicht, ein Syndrom der systemischen Entzündungsreaktion, Multiorganversagen;
• wenn Patienten aufgrund früherer schwerer Erkrankungen oder Traumata bereits für die Entwicklung des Syndroms der systemischen Entzündungsreaktion und des multiplen Organversagens "vorbereitet" sind;
• wenn der vorbestehende (Hintergrund-) Zustand des Patienten eng mit dem pathologischen Zytokinspiegel verbunden ist.

Zur gleichen Zeit, "Bereitschaft" für die Entwicklung des Syndroms einer systemischen Entzündungsreaktion oder Multiorganversagen bedeutet, dass der Patient zum Zeitpunkt der Trauma, Blutung, akute Pankreatitis, etc. Ist. Hat bereits eine signifikante pathologische Komponente in seiner "Anamnese" und kann daher nicht als ein anfänglich gesunder Patient betrachtet werden.

Zusammenfassung der Diskussion der modernen Konzepte des Pathogenese des Sepsis, ist es notwendig, die grundlegenden Konzepte des Problems, um nochmals zu besuchen, sie zu vermeiden mehrdeutige Interpretationen häufig vorkommende und mehr klar zu definieren, die Rolle und die Stelle jedes der Konzepte im theoretischen Konzept der generalisierten Formen der Infektion und in der klinischen Praxis zu behandeln.

Zunächst sprechen wir von einer systemischen Entzündungsreaktion. In Veröffentlichungen wird es als systemische Entzündungsreaktion oder als Syndrom einer systemischen Entzündungsreaktion bezeichnet. Abhängig von den Verwendungszwecken und dem Kontext der Diskussion werden unterschiedliche Bedeutungen in diese Notationen eingefügt. Systemische inflammatorische Response-Syndrom oder SIRS, - Kategorie Screening ermöglicht ausgewählte Personen aus einer Bevölkerungsgruppe, in der drei oder vier bekannte Funktion in Statusbestimmungskriterien aufweisen (bzw. SIRSIII SIRSIV). Es ist ein Fehler, die Screeningkriterien durch verschiedene Labor-, Funktions- oder andere Indikatoren zu ergänzen. Es ist auch falsch, den beiden von R. Bon und Koautoren vorgeschlagenen Konzepten, dem Syndrom der systemischen Entzündungsreaktion (SIRS) und dem entzündungshemmenden kompensatorischen Reaktionssyndrom (CARS), zu widersprechen. Letzteres hat einen umfangreicheren und komplexeren semantischen Inhalt. Als natürliches "Gegengewicht" kontrolliert diese Reaktion die übermäßige Expression der systemischen Entzündungsreaktion, die in ihrem tiefsten Wesen so multifaktoriell ist wie das letztere. Es kann nicht kurz und klar als Syndrom ausgedrückt werden und sollte daher nicht als Alternative zum Syndrom einer systemischen Entzündungsreaktion (SIRS) verwendet werden. Syndrom kompensatorische anti-inflammatorische Antwort (CARS) manifestiert indirekt durch Korrelation mit multifaktorieller Mechanismen systemischer Entzündung und durch eine der ausgewählten Phase (Formen) der verallgemeinerten Entzündungsantwort auf eine Infektion.

Nach Auffassung der Autoren hängt die Pathogenese klinischer Manifestationen vom proinflammatorischen Kaskadenverhältnis (für eine systemische Entzündungsreaktion) und von entzündungshemmenden Mediatoren (für eine entzündungshemmende kompensatorische Reaktion) ab. Die klinische Erscheinungsform dieser multifaktoriellen Interaktion ist der Schweregrad des Multiorganversagens, das auf der Grundlage einer der international vereinbarten Skalen (APACHE, SOFA usw.) bestimmt wird. Entsprechend werden drei Schweregrade der Sepsis unterschieden: Sepsis, schwere Sepsis, septischer Schock.

Jede der für die Systematisierung moderner Konzepte der Sepsis vorgeschlagenen Notationen hat daher einen spezifischen Zweck im Gesamtkonzept.