Behandlung von schwerer Sepsis und septischem Schock

Eine wirksame Behandlung der Sepsis ist nur möglich, wenn die vollständige chirurgische Sanierung des Infektionsherdes und eine angemessene antimikrobielle Therapie erforderlich ist. Unzureichende antimikrobielle Therapie ist ein Risikofaktor für den Tod bei Patienten mit Sepsis. Die Erhaltung des Lebens des Patienten, Vorbeugung und Beseitigung von Organstörungen sind nur mit der gezielten Intensivtherapie möglich.

Sein Hauptziel ist die Optimierung des O ₂ -Transports unter Bedingungen seines erhöhten Verbrauchs, der typisch für schwere Sepsis und septischen Schock ist. Diese Behandlungsrichtung wird durch hämodynamische und respiratorische Unterstützung erreicht.

Hämodynamische Unterstützung

Infusionstherapie

Die Infusionstherapie ist eine der ersten Maßnahmen zur Aufrechterhaltung der Hämodynamik und vor allem der CB. Seine Hauptaufgaben bei Patienten mit Sepsis:

• Wiederherstellung der adäquaten Gewebeperfusion,
• Korrektur von Homöostase-Störungen,
• Normalisierung des Zellstoffwechsels,
• Verringerung der Konzentration von Mediatoren der septischen Kaskade und toxischen Metaboliten.

Bei Sepsis mit PON und septischem Schock versuchen sie schnell (innerhalb der ersten 6 Stunden) folgende Werte wichtiger Indikatoren zu erreichen:

• Hämatokrit> 30%,
• Diurese 0,5 ml / (kghh),
• Blutsättigung in der oberen Hohlvene oder im rechten Vorhof> 70%,
• mittlerer Blutdruck> 65 mm. Gt; Kunst.
• CVP 8-12 mm. Gt; Kunst.

Die Einhaltung der aufgeführten Werte auf der angegebenen Ebene erhöht das Überleben der Patienten (Kategorie der Evidenz B). Hämodynamischen Monitoring über Pulmonalarterienkatheter (Swan-Ganz) und RISSO Technologien (transpulmonalen Thermodilution und Formanalyse Pulswellen), um die Fähigkeiten der Überwachung verlängern und die Wirksamkeit der hämodynamischen Therapie beurteilen, aber Beweise für das Überleben zu erhöhen, wenn mit ihnen nicht erhalten.

Der Wert optimale Vorspannung einzeln aufgenommen, als nebhodimo das Ausmaß der Endotheleinrisses und den Zustand der Lymphdrainage in der Lunge zu prüfen, die diastolische Funktion, sowie Änderungen in intrathorakalen Druck. Das Volumen der Infusionstherapie ist so gewählt, dass DZLK den Plasma-CODE (AL-Prävention) nicht überschreitet und die CB erhöht. Zusätzlich werden die Parameter, die die Gasaustauschfunktion der Lunge (paO ₂ und paO ₂ / FiO ₂ ) charakterisieren, und Änderungen des radiographischen Musters berücksichtigt .

Zur Infusionstherapie werden im Rahmen der gezielten Behandlung von Sepsis und septischem Schock kristalloide und kolloidale Lösungen mit nahezu identischen Ergebnissen eingesetzt.

Alle Infusionsmedien haben sowohl Vor- als auch Nachteile. Aufgrund der Ergebnisse experimenteller und klinischer Studien gibt es bisher keinen Grund, einen bestimmten Typ zu bevorzugen.

• Zum Beispiel kann für eine angemessene Korrektur des venösen Rückfluss und Vorspannung Niveaus muss die Menge an kristalloiden 2-4 mal größer ist als Kolloide, aufgrund der Besonderheiten der Verteilung in dem Körper eindringen Flüssigkeiten hinaus kristalloiden Infusions tragen ein hohes Risiko von Gewebeödeme und ihre hämodynamischen Wirkungen kürzer als in Kolloiden. Gleichzeitig sind Kristalloide billiger, beeinflussen das Koagulationspotential nicht und rufen keine anaphylaktoiden Reaktionen hervor. Basierend auf dem Vorstehenden wird die qualitative Zusammensetzung des Infusionsprogramm bestimmt, in Abhängigkeit von den Eigenschaften des Patienten Berücksichtigung der Grad der Hypovolämie, Eisphase Syndrom, periphere Ödeme Vorhandensein und die Konzentration von Albumin im Blutserum, dem Schweregrad der akuten Lungenschädigung.
• Plasmaersatzstoffe (Dextrane, Gelatinepräparate, Hydroxyethylstärke) sind mit einem ausgeprägten bcc-Mangel gezeigt. Hydroxyethylstärken mit einem Substitutionsgrad von 200 / 0,5, 130 / 0,4 und 130 / 0,42 haben einen potentiellen Vorteil gegenüber Dextran aufgrund des geringeren Risikos der Evasion durch die Membran und des Fehlens klinisch signifikanter Wirkungen auf die Hämostase.
• Die Einführung von Albumin unter kritischen Bedingungen kann das Sterberisiko erhöhen. Das Wachstum von RCD während seiner Infusion ist transient in der Natur, und dann findet eine weitere Extubation von Albumin unter Bedingungen einer erhöhten Permeabilität des Kapillarbetts statt (Syndrom des "Kapillarverlustes"). Vielleicht wird die Transfusion von Albumin nur bei einer Konzentration im Serum von weniger als 20 g / l und ohne Anzeichen von "Auslaufen" in das Interstitium nützlich sein.
• Die Verwendung von Kryoplasma ist durch Koagulopathie des Konsums und eine Abnahme des Gerinnungspotentials des Blutes angezeigt.
• Aufgrund des hohen Risikos für verschiedene Komplikationen (APL, anaphylaktische Reaktionen usw.) sollte die breite Verwendung der Spender-Erythrozytenmasse begrenzt sein. Nach den meisten Experten liegt die Mindestkonzentration von Hämoglobin bei Patienten mit schwerer Sepsis bei 90-100 g / l.

Korrektur von Hypotonie

Ein niedriger Perfusionsdruck erfordert den sofortigen Einschluss von Arzneimitteln, die den Gefäßtonus und / oder die inotrope Herzfunktion erhöhen. Dopamin oder Noradrenalin ist die erste Wahl für die Korrektur der Hypotonie bei Patienten mit septischem Schock.

Dopamine (dopmin) in einer Dosis <10 pg / (kghmin) erhöht den Blutdruck, insbesondere durch den SV und die minimale Auswirkung auf den systemischen Gefäßwiderstand erhöht wird. In hohen Dosen dominiert er seine a-adrenergen Wirkungen, die Vasokonstriktion zu arteriellen führt und in einer Dosis <5 pg / (kghmin) Dopamin stimuliert dopaminergen Rezeptoren Nieren-, mesenterialen und Herzkranzgefäße, was zu Vasodilatation führt, erhöht die glomeruläre Filtrationsrate und die Ausscheidung von Na +.

Noradrenalin erhöht den mittleren Blutdruck und erhöht die glomeruläre Filtration. Optimierung der systemischen Hämodynamik unter seiner Wirkung führt zu einer verbesserten Nierenfunktion, ohne die Verwendung von niedrig dosiertem Dopamin Jüngste Studien haben gezeigt, dass die Verwendung seiner isolierten im Vergleich zur Kombination mit hohen Dosen von Dopamin zu einer statistisch signifikanten Reduktion der Mortalität führt.

Adrenalin ist ein adrenerges Arzneimittel mit den ausgeprägtesten ungünstigen hämodynamischen Wirkungen. Es hat eine dosisabhängige Wirkung auf die Herzfrequenz, den mittleren Blutdruck, die CB, die linksventrikuläre Funktion, die Abgabe und den Verbrauch von O ₂. Gleichzeitig gibt es jedoch Tachyarrhythmien, eine Verschlechterung des Organblutflusses und eine Hyperlaktatämie, so dass die Anwendung von Adrenalin auf die vollständige Refraktärität gegenüber anderen Katecholaminen beschränkt ist.

Dobutamin - Mittel der Wahl für größere und CB Lieferung und den Verbrauch von O ₂ unter normalem oder erhöhtem Niveau der Vorspannung. Aufgrund der vorherrschenden Wirkung auf beta1-adrenerge Rezeptoren trägt es mehr zu den obigen Indices bei als Dopamin.

 

In experimentellen Studien konnte gezeigt werden, dass Katecholamine neben der Kreislaufunterstützung den Verlauf systemischer Entzündungen regulieren können und die Synthese von Schlüsselmediatoren mit einer Fernwirkung beeinflussen. Unter dem Einfluss von Adrnalin, Dopamin, Norepinephrin und Dobutamin reduzieren aktivierte Makrophagen die Synthese und Sekretion von TNF-a.

Die Auswahl der adrenergen Medikamente erfolgt nach folgendem Algorithmus:

• Herzindex 3,5-4 l / (min. ² ), SvO ₂ > 70% - Dopamin oder Norepinephrin,
• Herzindex <3,5 l / (min. ² ), SvO ₂ <70% - Dobutamin (wenn systolischer Blutdruck <70 mm Hg - zusammen mit Noradrenalin oder Dopamin).

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Atemunterstützung

Lungen sind eines der ersten Zielorgane, die am pathologischen Prozess der Sepsis beteiligt sind. Akutes respiratorisches Versagen ist eine der Hauptkomponenten von Multiorganstörungen. Seine klinischen und labormässigen Erscheinungsformen bei der Sepsis entsprechen APL, und beim Fortschreiten des pathologischen Prozesses - ARDS. Die Indikationen für die Durchführung der mechanischen Beatmung bei schwerer Sepsis werden in Abhängigkeit von der Schwere des parenchymatösen Lungenversagens (APL oder ARDS) bestimmt. Ihr Kriterium ist der Atmungsindex:

• <200 - zeigt Intubation der Luftröhre und der Atmungsunterstützung,
• > 200 - Indikationen werden individuell festgelegt.

Wenn die Spontanatmung mit Sauerstoff Unterstützung für den Patienten bei Bewusstsein ist, da die hohen Kosten für die Arbeit der Atmung und schwere Tachykardie (Herzfrequenz <120 ppm), der Normalwert der venösen Rück S O ₂ > 90% ist es möglich , aus seiner Übersetzung an ein Beatmungsgerät zu verzichten. Es ist jedoch notwendig, den Zustand des Patienten genau zu überwachen. Der optimale Wert von S O ₂ beträgt etwa 90%. Es kann unterschiedliche Gasversorgungsmittel (Gesichtsmasken, Nasenkatheter) eine nicht-toxische Konzentration (FiO unterstützt ₂ <0,6). Nicht-invasive Beatmung ist bei Sepsis kontraindiziert (Evidenzkategorie B).

Vermeiden Sie eine Beatmung mit hohem Volumen (DO = 12 ml / kg), da die Sekretion von Zytokinen mit Licht in solchen Fällen zunimmt, was zu einer Gewichtszunahme des PON führt. Es ist notwendig, das Konzept der sicheren Lüftung einzuhalten, das unter folgenden Bedingungen möglich ist (Kategorie A):

• TO <10 ml / kg,
• nicht invertiertes Verhältnis von Inspiration und Exspiration,
• Spitzendruck in den Atemwegen <35 cm Wasser. Kunst.
• FiО ₂ <0,6.

Auswahl der Atemzyklusparameter durchgeführt wird , eine ausreichende Belüftung seine Kriterien Rao zu erzielen ₂ > 60 mm Hg, SpO ₂ > 88-93% RVO ₂ SvO 35-45 mm Hg, ₂ > 55%.

Eine der effektiven Methoden zur Optimierung des Gasaustauschs ist die Beatmung in der Bauchlage (Bauchlage) (Evidenzkategorie B). Diese Position ist bei Patienten in den schwersten Zuständen wirksam, obwohl ihre Wirkung auf die Verringerung der Mortalität in der Langzeitperiode statistisch unzuverlässig ist.

Ernährungsunterstützung

Die Durchführung einer künstlichen Ernährungsunterstützung ist ein wichtiges Element der Behandlung, eine der obligatorischen Maßnahmen, da die Entwicklung des PON-Syndroms bei Sepsis in der Regel von Manifestationen des Hypermetabolismus begleitet wird. In einer ähnlichen Situation tritt die Deckung des Energiebedarfs aufgrund der Zerstörung seiner eigenen Zellstrukturen auf (Autokannibalismus), was die Organfunktionsstörung verschlimmert und die Endotoxikose verstärkt.

Ernährungsunterstützung wird als eine Methode zur Verhinderung schwerer Erschöpfung (Protein-Energie-Mangel) vor dem Hintergrund eines ausgeprägten Anstiegs des Kata- und Metabolismus angesehen. Die Einbeziehung der enteralen Ernährung in den Intensiv-Komplex verhindert die Bewegung der Darmflora, Dysbakteriose, erhöht die funktionelle Aktivität der Enterozyten und die schützenden Eigenschaften der Darmschleimhaut. Diese Faktoren verringern den Grad der Endotoxikose und das Risiko sekundärer infektiöser Komplikationen.

Berechnung der Ernährungsunterstützung:

• Energiewert - 25-35 kcal / (kg Körpergewicht x Tag),
• die Proteinmenge beträgt 1,3-2,0 g / (kg Körpergewicht x Tag),
• die Menge an Kohlenhydraten (Glucose) beträgt weniger als 6 g / kg / Tag,
• die Fettmenge beträgt -0,5-1 g / kg / Tag,
• Dipeptide von Glutamin 0,3-0,4 g / kg / Tag,
• Vitamine - Standard Tageskit + Vitamin K (10 mg / Tag) + Vitamine B ₁ und B ₆ (100 mg / Tag) + Vitamine A, C, E,
• Mikroelemente - ein Standard-Tages-Kit + Zn (15-20 mg / Tag + 10 mg / Tag in Gegenwart eines flüssigen Stuhls),
• Elektrolyte - Na +, K +, Ca2 +, Balance-Berechnungen und Konzentrationen im Plasma.

Der frühzeitige Beginn der Ernährungsunterstützung (24-36 Stunden) ist wirksamer als am 3-4. Tag der Intensivpflege (Kategorie der Evidenz B). Besonders - mit enteraler Sondenernährung.

Bei schwerer Sepsis sind die Vorteile der enteralen oder parenteralen Ernährung nicht die gleiche Dauer von Organstörungen und der Zeitpunkt der respiratorischen und inotropen Unterstützung, gleiche Sterblichkeitsraten. Vor diesem Hintergrund stellt die frühe enterale Ernährung eine billigere Alternative zur parenteralen Ernährung dar. Durch den Einsatz von mit Ballaststoffen angereicherten Mischungen (Präbiotika) zur Futterernährung wird die Häufigkeit von Durchfällen bei Patienten mit schwerer Sepsis signifikant reduziert.

Für eine effektive Proteinsynthese im Körper ist es wichtig, das metabolische Verhältnis "Gesamtstickstoff, g - Nicht-Proteinkalorien, kcal" = 1- (110-130) zu beobachten. Die maximale Dosis an Kohlenhydraten beträgt 6 g / (kg Körpergewicht), da die Verabreichung von großen Dosen Hyperglykämie und Aktivierung des Katabolismus in Skelettmuskeln droht. Es wird empfohlen, Fettemulsionen rund um die Uhr zu verabreichen.

Kontraindikationen für die Ernährungsunterstützung:

• dekompensierte metabolische Azidose,
• individuelle Intoleranz der Ernährungsunterstützung,
• scharfe unrestaurierte Hypovolämie,
• refraktärer Schock - eine Dosis von Dopamin> 15 μg / (kghmin) und systolischer Blutdruck <90 mm Hg,
• schwere nicht-okklusive arterielle Hypoxämie.

Kontrolle der Glykämie

Ein wichtiger Aspekt der komplexen Behandlung schwerer Sepsis ist eine konstante Kontrolle der Glukosekonzentration in der Blutplasma- und Insulintherapie. Ein hohes Maß an Glykämie und die Notwendigkeit der Korrektur sind Faktoren für ein ungünstiges Sepsisausleben. Unter Berücksichtigung der obigen Umstände halten die Patienten eine Normoglykämie (4,5-6,1 mmol / l) aufrecht, für die eine Insulininfusion (0,5-1 U / h) durchgeführt wird, wobei die Glucosekonzentration über die zulässigen Werte ansteigt. In Abhängigkeit von der klinischen Situation wird die Glukosekonzentration nach 1-4 Stunden überwacht, wobei bei diesem Algorithmus ein statistisch signifikanter Anstieg des Überlebens der Patienten festgestellt wurde.

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Glukokortikoide

Die Ergebnisse moderner Studien zur Wirksamkeit von Glucocorticoiden bei Patienten mit septischem Schock sind in den folgenden Aussagen zusammengefasst:

• unangemessener Einsatz von Hormonen in hohen Dosen [30-120 mg Methylprednisolon / (kghsut) einzeln oder 9 Tage, Dexamethason 2 mg / (kghsut) 2 Tage 1 mg Betamethason / (kghsut) 3 Tage] - erhöhtes Risiko für nosokomiale Infektionen, auf dem fehlende Wirkung Überlebensrate,
• die Verwendung von Hydrocortison in einer Dosis von 240 bis 300 mg pro Tag für 5-7 Tage beschleunigt die Stabilisierung der hämodynamischen Parameter, so dass Sie die Gefäßstütze und verbessert das Überleben bei Patienten mit gleichzeitiger relativer Nebennierenrindeninsuffizienz (Kategorie B Beweise) abzubrechen.

Es ist notwendig, die chaotische empirische Ernennung von Prednisolon und Dexamethason aufzugeben - es gibt keinen Grund, neue Informationen darüber zu extrapolieren. In Ermangelung von Laborbefunden einer relativen Nebenniereninsuffizienz wird Hydrocortison in einer Dosis von 300 mg pro Tag (für 3-6 Injektionen) verabreicht

• mit feuerfestem Schock,
• wenn hohe Dosen von Vasopressoren notwendig sind, um eine effektive Hämodynamik aufrechtzuerhalten.

Wahrscheinlich, unter den Bedingungen einer systemischen Entzündung im septischen Schock Hydrocortison Effizienz im Zusammenhang mit der Aktivierung des Inhibitors of nuclear factor kB (1kV-a) und ein bereinigtes relativen adrenale Insuffizienz. Wiederum führt die Hemmung der Transkriptionsaktivität von nuclear factor (NF-kB) zu einer Abnahme bei der Bildung von induzierbaren NO-Synthase (NO - das potenteste endogene Vasodilatator), proinflammatorischen Cytokinen, Adhäsionsmolekülen und COX.

Aktiviertes Protein C

Eine der charakteristischen Manifestationen der Sepsis ist die Verletzung der systemischen Koagulation (Aktivierung der Gerinnungskaskade und Hemmung der Fibrinolyse), die letztlich zu einer Hypoperfusion und Organdysfunktion führt. Die Wirkung von aktiviertem Protein C auf das Entzündungssystem wird auf mehrere Arten realisiert:

• Verringerung des Zugangs von Selectinen zu Leukozyten, der das Endothel vor Schäden schützt, die eine entscheidende Rolle bei der Entwicklung einer systemischen Entzündung spielen,
• Verringerung der Freisetzung von Zytokinen aus Monozyten,
• Blockierung der Freisetzung von TNF-a aus Leukozyten,
• Unterdrückung der Thrombinbildung (es potenziert die Entzündungsreaktion).

Antikoagulans, profibrinolytische und entzündungshemmende Wirkung

• aktiviertes Protein C ist zurückzuführen auf
• Abbau der Faktoren Va und VIIIa - Unterdrückung der Thrombogenese,
• Hemmung des Plasminogenaktivator-Inhibitors - Aktivierung der Fibrinolyse,
• direkte entzündungshemmende Wirkung auf Endothelzellen und Neutrophile,
• Schutz des Endothels vor Apoptose

Die Einführung von aktiviertem Protein C [Drotercogin alpha (aktiviert)] bei 24 μg / (kghh) für 96 Stunden reduziert das Risiko des Todes um 19,4%. Indikationen für die Ernennung von Sepsis mit akutem PON und hohes Risiko des Todes (APACHE II> 25 Punkte, Dysfunktion von 2 oder mehr Organen, Kategorie der Beweise B).

Aktiviertes Protein C verringert die Mortalität bei Kindern, Patienten mit monoorganischer Dysfunktion, APACHE II <25, bei Patienten mit nicht-operativer Sepsis nicht.

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Immunglobuline

Feasibility von intravenösen Immunglobulinen (IgG und IgG + IgM) im Zusammenhang mit ihrer Fähigkeit, eine übermäßige Wirkung von proinflammatorischen Zytokinen, die Erhöhung der Endotoxin-Clearance und Staphylokokken-Superantigen zu begrenzen Anergie beseitigen, verbessern die Wirkung von ß-Laktam-Antibiotika ihre Verwendung bei der Behandlung von schwerer Sepsis und septischem Schock - die einzige Methode immunocorrection , erhöhtes Überleben. Die beste Wirkung wurde unter Verwendung einer Kombination IgG und IgM registriert [RR = 0,48 (0,35-0,75), Beweise Kategorie A]. Standard-Dosierungsschema - 3,5 ml / (kghsut) 3 aufeinander folgende Tage. Durch die Verwendung von Immunglobulinen optimalen Ergebnisse werden in einer frühen Phase des Schocks ( „warm-Schock“), und bei Patienten mit schwerer Sepsis (der Zustand auf der Skala APACHE II - 20-25 Punkte) erhalten.

Prophylaxe der tiefen Venenthrombose

Die Prophylaxe der TVT der unteren Extremitäten beeinflusst signifikant die Behandlungsergebnisse von Patienten mit Sepsis (Evidenzkategorie A). Sowohl unfraktionierte als auch LMWH werden für diesen Zweck verwendet. Die Hauptvorteile von niedermolekularen Heparinen - eine geringere Häufigkeit von hämorrhagischen Komplikationen, weniger ausgeprägte Wirkung auf die Funktion von Thrombozyten, eine verlängerte Wirkung (die Möglichkeit einer einzigen Injektion pro Tag).

Verhinderung der Bildung von Stressulzera des Gastrointestinaltraktes

Diese Richtung spielt eine wichtige Rolle für das günstige Ergebnis bei der Behandlung von Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock, da die Letalität während Blutungen aus Streßgeschwüren des Gastrointestinaltrakts bei 64-87% liegt. Ohne vorbeugende Maßnahmen bei Patienten in kritischem Zustand auftreten Stressulzera in 52,8%. Die Verwendung von Protonenpumpenhemmern und Histamin-H2-Rezeptor-Blockern reduziert jedoch das Risiko um mehr als das Doppelte (die erste Gruppe von Medikamenten ist wirksamer als die zweite). Die Hauptrichtung der Prävention und Behandlung besteht darin, den pH-Wert im Bereich von 3,5-6,0 zu halten. Es sollte betont werden, dass zusätzlich zu den oben genannten Medikamenten die enterale Ernährung eine wichtige Rolle bei der Verhinderung der Bildung von Stressulzera spielt.

Extrakorporale Reinigung von Blut

Verschiedene biologisch aktive Substanzen und Stoffwechselprodukte, die an der Entwicklung einer generalisierten Entzündung beteiligt sind, sind das Ziel für Entgiftungsverfahren, was besonders wichtig ist, wenn die natürliche hepa-renale Clearance bei PNS nicht gegeben ist. Die Perspektive ist die Methode der Nierenersatztherapie, die nicht nur die Verletzung von urämischen Patienten mit Niereninsuffizienz beeinflussen kann, sondern hat auch einen positiven Einfluss auf anderen Veränderungen in der Homöostase und Organ Dysfunktion bei Sepsis, Schock und MODS.

Bis heute gibt es keine Beweise für die Verwendung der extrakorporalen Blutreinigung als eine der Hauptrichtungen der pathogenetischen Therapie bei Sepsis und septischem Schock. Ihre Verwendung ist im Falle von PON mit Dominanz der Nieren gerechtfertigt.

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Hämodialyse

Das Wesen der Methode ist die Diffusion von Substanzen mit niedrigem Molekulargewicht (bis zu ⁵ × ^{10 3} Da) durch eine semipermeable Membran und die Entfernung von überschüssiger Flüssigkeit aus dem Körper entlang des Druckgradienten. Hämodialyse wird häufig zur Behandlung von Patienten mit chronischen und Arthritis eingesetzt. Die Diffusionsrate von Substanzen hängt exponentiell von ihrem Molekulargewicht ab. Zum Beispiel ist die Ausscheidung von Oligopeptiden langsamer als ihre Synthese.

Hämofiltration

Hämofiltration - eine wirksame Methode für Substanzen mit einem Molekulargewicht von 5x10 Entfernung ³ - 5x10 ⁴ Und dem einzigen Weg , um die Ausscheidung von großen Gruppen von biologisch aktiven Substanzen und Metaboliten Methode basiert auf Konvektion Massentransferverfahren. Zusätzlich zu einem angemessenen Korrektur Azotämie, während der Hämofiltration Vertiefung entfernt NWA Anaphylatoxin C5a, proinflammatorischen Cytokinen (TNF-a, IL-1 b, 6 und 8), ß2-Mikroglobulin, Myoglobin, Parathyroidhormon, Lysozym (Molekulargewicht - 6000 Da) a- -Amylase (Molekulargewicht - 36 000-51 000 Da), Kreatin - Phosphokinase, alkalische Phosphatase, Transaminasen und andere Substanzen. Löschung auftritt , und Plasmaproteine (einschließlich Immunglobulinen und zirkulierende Immunkomplexe) in Hämofiltration Aminosäure.

Hämodiafiltration

Hämodiafiltration ist die stärkste Art der Blutreinigung, kombiniert Diffusion und Konvektion (die DG und GF). Ein zusätzlicher Beitrag zum Entgiftungsprozess ist die Sorption von pathologischen Substanzen auf der Filtermembran.

Plasmapherese

Plasmapherese (plazmaobmen, Plasmaaustausch) wird auch als mögliches Verfahren in Betracht gezogen zu korrigieren verallgemeinert Entzündung bei Patienten mit Sepsis und septischem Schock ist eine optimale Anwendung berücksichtigt plazmaobmena kontinuierlich 3-5 Volumina Plasma und ihre gleichzeitige Substitution auf gefrorenen Albumin-Kolloid und kristalloiden Lösungen zu entfernen. Wenn Koeffizient Siebung 1 in dem Prozess des Plasmaaustausches tritt gute Entfernung von C-reaktiven Protein, Haptoglobin, SOC Komplement-Fragment, 1-Antitrypsin, IL-6, Thromboxan-B2, Granulocyten-stimulierenden Faktor, TNF. Die Verwendung von Sorptionsmittel zur Reinigung von Plasma des Patienten verringert das Risiko der Kontamination und verringert die Kosten des Verfahrens, da keine Notwendigkeit, den Einsatz von Fremdproteinen.

Die Anwendung einer verlängerten Infusion von Natriumselenit (Selenase) 1000 μg / Tag mit schwerer Sepsis führt zu einer Verringerung der Mortalität.

Selen ist ein unverzichtbares Spurenelement, dessen Bedeutung mit seiner Schlüsselrolle in antioxidativen Zellsystemen zusammenhängt. Der Selenspiegel im Blut wird im Bereich von 1,9-3,17 μM / l gehalten. Der Bedarf an Selen beträgt 50-200 mcg pro Tag. Und es hängt von der Verfügbarkeit anderer Antioxidantien und Spurenelemente ab.

Selen ist ein starkes Antioxidans, ein Bestandteil von Glutathionperoxidase, Phospholinidglutathionperoxidase, anderen Oxidoreduktasen und einigen Transfers. Glutathionperoxidase ist das wichtigste Bindeglied im endogenen Antioxidans.

Kürzlich wurde die Wirksamkeit von Selen in kritischen Zuständen untersucht. Diese Studien haben gezeigt, dass die Hauptwirkungsmechanismen von Selen sind:

• Unterdrückung der Hyperaktivierung von NF-kB;
• verringerte Komplementaktivierung;
• seine Wirkung als Immunmodulator, ein Antioxidans und ein entzündungshemmendes Mittel
• Aufrechterhaltung der Peroxidverwertung;
• Unterdrückung der Endotheladhäsion (verminderte Expression von ICAM-1, VCAM-2,
• E-Selektin, P-Selektin);
• Schutz des Endothels vor zystischen Radikalen (mit Selenoprotein P, verhindert die Bildung von Peroxynitrit aus O ₂, und NO).

Zusammenfassend lassen sich spezifische Aufgaben der Intensivtherapie schwerer Sepsis definieren:

• Hämodynamische Unterstützung CVP 8-12 mmHg, mittleren arteriellen Druck von> 65 mm Hg, Diurese 0,5 ml / (kghch), Hämatokrit> 30%, gemischte venöse Sauerstoffsättigung> 70%.
• Maximaldruck der Atemwege im Respirationstrakt <35 cm H2O, inspiratorische Sauerstofffraktion <60%, Respirationsvolumen <10 ml / kg, nichtinvertiertes inspiratorisches bis exspiratorisches Verhältnis.
• Glukokortikoide - "kleine Dosen" (Hydrocortison 240-300 mg pro Tag).
• Aktiviertes Protein C 24 μg / (kghh) für 4 Tage mit schwerer Sepsis (APACHE II> 25).
• Immunokorrektion Substitutionstherapie mit Pentaglobin.
• Prävention von tiefen Venenthrombosen der unteren Extremitäten.
• Vorbeugung der Bildung von Stressulzera des Gastrointestinaltraktes mit Protonenpumpenhemmern und Histamin-H2-Rezeptorblockern.
• Substitutionstherapie bei akutem Nierenversagen.
• Ernährungsunterstützung Energiewert der Nahrung 25-30 kcal / kg Körpergewicht x Tag), Protein 1,3-2,0 g / (kg Körpergewicht x Tag), Glutamindipeptide 0,3-0,4 g / (kg x Tag ), Glukose - 30 bis 70% der Nicht-Protein-Kalorien, unter der Aufrechterhaltung der Glykämie <6,1 mmol / l, Fette - 15 bis 50% der Nicht-Protein-Kalorien.