Chirurgische Behandlung von Sepsis

In Anbetracht der Schwere und poliorgannost Schäden bei Patienten mit Sepsis, insbesondere septischem Schock, einschließlich Dekompensation der Herz-Kreislauf- und Atmungssystem, sollte die Behandlung dieser Patienten in spezialisierten Einheiten durchgeführt werden, hat alle Verfahren zur Diagnose, Überwachung und Behandlung, einschließlich der Verfahren zur extrakorporalen Entgiftung . Wenn Patienten nicht in solche Einheiten verlegt werden können, sollte die Behandlung in einer Station oder Intensivstation durchgeführt werden. Voraussetzung ist die Verfügbarkeit der Bedieneinheit.

Die Behandlung der Sepsis sollte konservativ-chirurgisch sein und notwendigerweise beide Komponenten umfassen. Noch immer irrt der Arzt hinsichtlich der Angemessenheit und des Umfangs des chirurgischen Eingriffs bei Sepsis und insbesondere bei septischem Schock. Dies ist vor allem auf die Verweigerung der Operation oder die Einschränkung des Umfangs der chirurgischen Intervention aufgrund der schweren Erkrankung der Patienten und die Angst, dass Patienten "keine Operation unterzogen werden." Im besten Fall beinhaltet dieser Ansatz palliative Eingriffe, in anderen - die Behandlung wird auf energische konservative Therapie reduziert, und vor allem - antibakteriell.

Allerdings ist die Frage nach der Entfernung oder radikaler Reorganisation des primären eitrige Fokus bei Patienten mit Sepsis (sowie piemicheskih Brennpunkten, falls vorhanden) ist nicht in der ganzen Welt diskutiert. Somit führen die Gründlichkeit und radikale chirurgische Komponente Behandlung gynäkologischer Sepsis (Hysterektomie bei gisterogennoy Form von Sepsis, Entfernung tubo-Eierstock- Abszess, Abszessen extragenitalen Entleeren nekrotischem Gewebe Beckengewebe in Parameter ausreichende Exzision entfernenden Kanten eitrigen Wunde öffnen alle Taschen und Streifen wenn Wundinfektion), sowie eine ausreichende Entwässerung oft abhängig Ergebnis, d.h. Das Leben ist krank.

Chirurgische Taktik

Es ist jetzt allgemein anerkannt, dass chirurgische Taktiken für Sepsis und sogar septischen Schock aktiv sein sollten, und eine adäquate sterilisierende chirurgische Komponente der Behandlung dient als eine Garantie für das Überleben solcher Patienten. Es muss daran erinnert werden, dass palliative Interventionen bei Patienten mit generalisierter Infektion nicht nur nicht die Situation retten, sondern oft auch verschlimmern.

Versuche zur Kürettage der Gebärmutterhöhle bei Patienten mit hysterogener Sepsis sind kategorisch kontraindiziert, da sie in der Praxis den Patienten unbedeutende Lebenschancen nehmen. Die Entfernung von Plazentageweben, das Ei und Pyo-nekrotischen Endometrium bei Patienten mit generalisierten Infektionen (Sepsis) hat keine Bedeutung und kann drastisch den Zustand des Patienten verschlechtert aufgrund der Entwicklung von septischem Schock, vor allem, wenn Eintritt in die Gebärmutter bei einem niedrigen Blutdruck durchgeführt wird, oder bei Kürettage Die "Prävention" des septischen Schocks erfolgt durch intravenöse Verabreichung von antibakteriellen Mitteln, die eine massive Lyse von Mikroorganismen fördern.

Rechtzeitige Lieferung der Hysterektomie - die Streichung eines aktiven primären Fokus, Toxine und infizierte Embolien, aus denen das Blut in großen Mengen geben - vital gezeigt, sogar mit einem ernsten Zustand des Patienten (außer atonal) ist kein Hindernis, weil es das einzige ist, wenn auch nicht eine Chance garantiert tödlich zu vermeiden Ergebnis.

Bei blitzartigen und akuten Formen der hysterogenen Sepsis (direkter Zusammenhang mit Wehen, Abort) wird bei allen Patienten nach präoperativer Vorbereitung und Schockentfernung eine Hysterektomie durchgeführt.

Bei einer Operation sollte man nicht ziehen, bessere Ergebnisse (Überleben) werden bei Patienten erzielt, die in den ersten 12 Stunden nach der Aufnahme operiert werden. Ein adäquates Volumen des chirurgischen Eingriffs ist die Exstirpation des Uterus mit den Tuben, die Sanierung und Drainage der Bauchhöhle. Prognostisch günstig ist die Entfernung des primären Infektionsherds "block", wenn die Gebärmutter zusammen mit dem infizierten Fetus, der Plazenta oder den Überresten des Plazentagewebes entfernt wird (für den Fall, dass eine Fehlgeburt oder Geburt bereits früher erfolgt ist).

Von der technischen Durchführung der Operation hängt insbesondere die Art des Blutverlustes, die Zuverlässigkeit der Blutstillung und die Angemessenheit der Drainage, der Verlauf der postoperativen Periode und oft auch die Überlebensrate ab. Der Zeitgewinn kann nur durch die Anwesenheit eines gut koordinierten hochqualifizierten Operationsteams und nicht durch Eile, die mit unvorsichtiger Hämostase und anderen chirurgischen Defekten einhergeht, erreicht werden.

Merkmale der chirurgischen Intervention bei solchen Patienten:

• Es ist ratsam, nur Laparotomie niedriger Median zu verwenden.
• Der Betrieb erfordert eine gründliche Revision des nicht nur die Becken- und Bauchhöhle, sondern der Retroperitonealraums, vor allem, wenn die intraoperative Befunde in Umfang und Schwere mit dem klinischen Bild nicht vergleichbar sind und nicht im Einklang mit dem präoperativen vorläufigem Abschluss. In solchen Fällen ist es logisch, auf die Suche nach einer echten Quelle zu achten, bei der es sich beispielsweise um eine destruktive Pankreatitis handeln kann.
• Fehler sicher Zustand des Patienten verschlechtern, sind: uterine Inzision und Entfernung des Fötus und der Plazenta während der Operation sowie Fixierung scharfe Werkzeuge Gebärmutter in den Hohlraum eindringende (korkenzieherSchellen Museo). Datenmanipulation einfacher Wartung des Betrieb durch die Größe des Uterus verringern, aber in diesem Fall vor allem im ersten Fall tritt das Blut eine große Anzahl von weiteren Thromboplastine und septischen Embolien, die einen scharfen Abbau von bis zu septischem Schock und Tod des Patienten verursachen könnten.
• Es ist ratsam, die Technik der Entfernung des Gebärmutterblocks zu verwenden, wofür bei großen Größen des Uterus es notwendig ist, den Einschnitt der vorderen Bauchwand zu verlängern.
• Die Fixation des Uterus vor Beginn aller Manipulationen wird durch zwei lange Klemmen von Kocher durchgeführt, die auf die Uterusrippen aufgelegt sind. Klammern verhindern das Eindringen von Giftstoffen in das Blut, führen hämostatische Funktion aus, sie können zusätzlich miteinander verbunden und als "Halter" verwendet werden.
• Klammern an den Bändern sollten so angelegt werden, dass ihre Enden in den avaskulären Zonen liegen, dies ist besonders wichtig in Gegenwart von großen venösen, manchmal varikös ausgedehnten Plexus; Blutverlust ist in diesem Fall minimal.
• Der Gründlichkeit der Hämostase sollte viel Aufmerksamkeit geschenkt werden. Operationen in der Phase der Hypokoagulation DIC-Syndrom, begleitet von vermehrten Blutungen und die Bildung von Hämatomen, sind sie oft wegen der Notwendigkeit für zusätzliche Hämostase zeitaufwendig. Wenn Blutungen im Parameter vorhanden sind, sollte, wenn das Blutungsgefäß nicht sichtbar ist, eine vorübergehende Blutstillung durch Drücken oder Anlegen von weichen Klammern durchgeführt werden. Nach Palpation und in einigen Fällen einer visuellen Revision des Ureters wird ein Gefäß ligiert. Die Ligatur der Uterusgefäße und einzelner Gefäße im Parameter ist in der Regel ausreichend.
• In einigen Fällen mit fortgesetzter Blutung ist es zweckmäßiger und sicherer, eine Ligatur der A. Iliaca interna von der entsprechenden Seite vorzunehmen. Dazu ist es notwendig, die Parameter weit zu erweitern, um sich an den Besonderheiten der Topographie des retroperitonealen Raumes zu orientieren. Es sei daran erinnert, dass die Unterbindung der A. Iliaca interna - verantwortliches Handeln und die Inanspruchnahme es nur bei extremer Notwendigkeit ist, da in diesem Bereich sind wichtige Strukturen, wie die großen Gefäße des Beckens - die allgemeinen äußeren und inneren Beckenarterien und entsprechenden Venen, von denen für die Manipulation die größte Gefahr ist iliaca interna Wien, die Seitenwand zu den Heck- und Seitenwänden der Arteria iliaca interna benachbart und zurück - in ganz innig Gestrickte mit Beckenknochenhaut (so der Wundverband ihre Adern Versuche sind immer erfolglos). Zu erhalten Gewebetrophismus (hauptsächlich Blase und Kruppe) Ligatur der Arteria iliaca interna vorteilhaft zur Herstellung so niedrig wie möglich ein Entladungsraum es aus dem Hauptbohrloch, d.h. Darunter die Stelle der oberen Vestibularis. Wenn dies aus irgendeinem Grund nicht möglich ist, wird der Verband unmittelbar nach dem Abtrennen der Arteria iliaca interna von der gewöhnlichen durchgeführt. Es ist palpatorisch und visuell noch einmal sicherzustellen, dass die A. Iliaca interna bandagiert ist und nicht extern und nicht allgemein (solche Fälle werden in der Praxis beschrieben). In zweifelhaften Situationen sowie in Ermangelung von Erfahrung bei der Durchführung solcher Manipulationen sollte ein Facharzt für Gefäßchirurgie zur Arbeitsaufnahme eingeladen werden. Vorteilhafter preparovochnymi fascial Schere, um die Folie (Abdeckung) Abdecken des Gefäßes, wobei das Gefäß tangential unter der entsprechenden doppelten Nadel Deschamps und binden es haltbar nichtabsorbierbaren Ligatur kreuzungs gebracht zu schneiden. Es ist wichtig, sich daran zu erinnern, dass im Bereich der Betrieb ist auch der Harnleiter, fest, in der Regel bis zum hinteren Blatt des Ligamentum, aber manchmal (Hämatom, Manipulation der Parameter) in den Parametern frei liegen. Um Verletzungen zu vermeiden, Harnleiter sollte strenge Regel sein, nicht nur seine palpatorischen mit Ligatur der A. Iliaca interna, sondern auch eine visuelle Inspektion, da eine große Vene zu quetschen kann Symptom geben „klicken“, ähnlich der, die Palpation Harnleiter gibt.
• Sehr selten ist nur eine bilaterale Ligatur der Arteria iliaca interna wirksam, die zweifellos die Bedingungen der Wiedergutmachung verschlechtert, aber das einzige Mittel ist, den Patienten zu retten.
• Das Fehlen von Kapillarblutungen während der Operation ist ein ungünstiges Zeichen (Krampf und Thrombose der peripheren Gefäße). Nach einer praktisch unblutigen Operation können in diesem Fall Blutungen auftreten, die häufig eine Relaparotomie, zusätzliche Hämostase und Drainage erfordern. Der Chirurg muss bedenken, dass auch bei der technische Kontrolle des Betriebes bei septischen Patienten in der Zukunft durchgeführt wird, aus einer Wunde vnugribryushnogo Blutungen und Blutungen im Zusammenhang mit dem Fortschreiten der DIC und der Entwicklung der Antikoagulation erscheinen. Zur Steuerung für mögliche intra-abdominale Blutung bei solchen Patienten sollte immer sein, auch mit minimalem Blutverlust, die vaginale Kuppel offen gelassen und vermeiden häufige Blindstiche auf der Haut zur Einführung und den Faszie, die Zeit identifizieren subgaleale umfangreiche Quetschungen können. Die Operation wird durch die Sanierung und Drainage der Bauchhöhle abgeschlossen. In der postoperativen Periode innerhalb von 1-3 Tagen wird eine ADP durchgeführt, die es ermöglicht, die Intoxikation zu reduzieren und das Exsudat aus der Bauchhöhle zu entfernen. Bei verspäteter Aufnahme von Patienten (subakuter Strom der hysterogenen Sepsis, Chroniosepsis), wenn die Rolle des primären Fokus reduziert wird, ist eine chirurgische Behandlung in den folgenden Fällen indiziert:
  • Vorhandensein eines eitrigen Prozesses in den Anhängseln oder Zellulose des kleinen Beckens;
  • die Erkennung von Eiter oder Blut aus der Bauchhöhle;
  • vermutete alte Uterusperforation;
  • das Vorhandensein von progressiver Arthritis, die während der Behandlung nicht aufhört;
  • aktiver eitriger Prozess im primären Fokus;
  • das Auftreten von Anzeichen einer Irritation des Peritoneums.

Manifestationen einer Sepsis oder eines septischen Schocks bei Patienten mit eitrigen entzündlichen Formationen von Beckenorganen jeglicher Schwere oder jeder Lokalisation dienen als wichtige Indikationen für die chirurgische Behandlung.

In der Regel führt die Entwicklung einer Sepsis bei Patienten mit eitrigen Entzündungskrankheiten der Beckenorgane zu extrem verlängerter (über Monate und manchmal auch mehrere Jahre) konservativer Behandlung, oft mit wiederholten palliativen Eingriffen.

Bei der chirurgischen Behandlung nach Sepsisdiagnostik Staging sollte nicht verzögert werden, als ob im Körper Eiterherd der Krankheit jederzeit gespeichert ist, kann septischen Schock erschweren, möglicherweise eine scharfe Progression in Sepsis Multiorganversagen und das Auftreten von thromboembolischen Komplikationen. Jede dieser Komplikationen der Sepsis ist mit einem tödlichen Ausgang belastet.

Patienten mit Sepsis anzeigen schnelle Untersuchung gerichtet primär den Grad und die Form von multiplem Organversagen Detektions- und extragenitalen piemicheskih eitrige Läsionen und komplexer Behandlung ist sowohl die präoperative Vorbereitung zu klären. In der Regel verbessert sich mit Beginn der Intensivbehandlung der Zustand des Patienten. Diese Zeit ist für eine operative Behandlung sinnvoll.

Mit der Entwicklung eines septischen Schocks wird nach einer kurzen, aber intensiven präoperativen Vorbereitung eine operative Behandlung begonnen, die alle pathogenetischen Momente des Aufpralls auf den Schock und die Entfernung des Patienten vom Schock umfasst.

Die konservative Behandlung von Patienten mit Sepsis besteht in einer intensiven Therapie, die die wichtigsten schädigenden Faktoren pathogenetisch beeinflusst.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]