Chirurgische Behandlung der Sepsis

Angesichts der Schwere und der Multiorganschäden bei Patienten mit Sepsis und insbesondere septischem Schock, einschließlich der Dekompensation des Herz-Kreislauf- und Atmungssystems, sollte die Behandlung solcher Patienten in spezialisierten Abteilungen erfolgen, die über alle Methoden der Diagnose, Überwachung und Behandlung, einschließlich Methoden der extrakorporalen Entgiftung, verfügen. Ist eine Verlegung der Patienten in solche Abteilungen nicht möglich, sollte die Behandlung auf einer Station oder Intensivstation erfolgen. Voraussetzung ist die Verfügbarkeit einer Operationseinheit.

Die Behandlung der Sepsis sollte konservativ und chirurgisch sein und notwendigerweise beide Komponenten umfassen. Auch heute noch irren sich Ärzte über die Angemessenheit und den Umfang chirurgischer Eingriffe bei Sepsis und insbesondere bei septischem Schock. Dies besteht hauptsächlich darin, eine Operation abzulehnen oder den Umfang chirurgischer Eingriffe aufgrund des ernsten Zustands der Patienten und der Angst, dass die Patienten die Operation nicht überleben, einzuschränken. Im besten Fall werden bei diesem Ansatz palliative Interventionen durchgeführt, im Übrigen reduziert sich die Behandlung auf eine intensive konservative Therapie, hauptsächlich antibakteriell.

Allerdings wird die Frage der radikalen Entfernung oder Sanierung des primären eitrigen Fokus bei Patienten mit Sepsis (sowie pyämischer Herde, falls vorhanden) weltweit nicht mehr diskutiert. So hängt der Ausgang der Erkrankung, also das Leben der Patientin, oft von der Gründlichkeit und Radikalität der chirurgischen Komponente der Behandlung der gynäkologischen Sepsis ab (Exstirpation der Gebärmutter bei hysterogener Sepsis, Entfernung von tubo-ovariellen Abszessen, Entleerung von extragenitalen Abszessen, Entfernung von eitrig-nekrotischem Gewebe des Beckengewebes bei Parametritis, ausreichende Exzision der Ränder der eitrigen Wunde mit Öffnung aller Taschen und Lecks bei Wundinfektionen) sowie von einer ausreichenden Drainage.

Chirurgische Taktiken

Es ist mittlerweile allgemein anerkannt, dass chirurgische Maßnahmen bei Sepsis und sogar septischem Schock aktiv sein sollten und eine angemessene desinfizierende chirurgische Behandlungskomponente der Schlüssel zum Überleben solcher Patienten ist. Es ist zu bedenken, dass palliative Eingriffe bei Patienten mit generalisierter Infektion die Situation nicht nur nicht retten, sondern oft verschlimmern.

Versuche, die Gebärmutterhöhle bei Patientinnen mit hysterogener Sepsis zu kürettieren, sind streng kontraindiziert, da sie den Patientinnen praktisch die ohnehin unbedeutenden Lebenschancen nehmen. Die Entfernung von Plazentagewebe, Eizelle und eitrig-nekrotischem Endometrium bei Patientinnen mit generalisierter Infektion (Sepsis) ist sinnlos und kann den Zustand der Patientin durch die Entwicklung eines septischen Schocks katastrophal verschlechtern, insbesondere wenn der Eintritt in die Gebärmutter bei niedrigem arteriellen Druck erfolgt oder zum Zeitpunkt der Kürettage die "Prävention" eines septischen Schocks durch intravenöse Verabreichung von antibakteriellen Mitteln erfolgt, die eine massive Lyse von Mikroorganismen fördern.

Eine rechtzeitige Hysterektomie – die Entfernung der aktiven Primärläsion, der Toxine und infizierten Embolien, aus denen große Mengen ins Blut gelangen – ist lebenswichtig und stellt selbst ein schwerer Zustand der Patientin (außer atonal) kein Hindernis dar, da dies die einzige, wenn auch nicht garantierte Chance ist, einen tödlichen Ausgang zu vermeiden.

Bei fulminanten und akuten Formen der hysterogenen Sepsis (in direktem Zusammenhang mit Geburten, Schwangerschaftsabbrüchen) ist bei allen Patientinnen nach präoperativer Vorbereitung und Erholung vom Schock eine Hysterektomie angezeigt.

Die Operation sollte nicht verzögert werden. Die besten Ergebnisse (Überleben) werden bei Patienten erzielt, die innerhalb der ersten 12 Stunden nach der Aufnahme operiert werden. Ein ausreichendes chirurgisches Eingriffsvolumen ist die Exstirpation der Gebärmutter mit Sonden, die Sanierung und Drainage der Bauchhöhle. Die Entfernung der primären Infektionsquelle „en bloc“ ist prognostisch günstig, wenn die Gebärmutter zusammen mit dem infizierten Fötus, der Plazenta oder Resten von Plazentagewebe (falls bereits eine Fehlgeburt oder Geburt stattgefunden hat) entfernt wird.

Der Verlauf der postoperativen Phase und oft auch das Überleben hängen von der technischen Durchführung der Operation ab, insbesondere von der Art des Blutverlusts, der Zuverlässigkeit der Blutstillung und der ausreichenden Drainage. Zeitgewinn kann nur durch ein gut koordiniertes, hochqualifiziertes Operationsteam gewährleistet werden, nicht durch Eile, die mit nachlässiger Blutstillung und anderen Operationsfehlern einhergeht.

Merkmale des chirurgischen Eingriffs bei solchen Patienten:

• Es wird empfohlen, nur eine Laparotomie in der unteren Mittellinie durchzuführen.
• Während der Operation ist eine gründliche Revision nicht nur der Beckenorgane und der Bauchhöhle, sondern auch des Retroperitonealraums erforderlich, insbesondere wenn die intraoperativen Befunde in Umfang und Schweregrad nicht mit dem klinischen Bild vergleichbar sind und nicht mit der vorläufigen präoperativen Schlussfolgerung übereinstimmen. In solchen Fällen ist es logisch, auf die Suche nach der wahren Quelle zu achten, die beispielsweise eine destruktive Pankreatitis sein kann.
• Fehler, die den Zustand der Patientin zweifellos verschlechtern, sind: Einschnitt in die Gebärmutter und Entfernung des Fötus und der Plazenta während der Operation sowie die Fixierung der Gebärmutter mit scharfen Instrumenten, die in die Höhle eindringen (Korkenzieher, Muso-Klemmen). Diese Manipulationen erleichtern die technische Durchführung der Operation, indem sie die Größe der Gebärmutter verringern. In diesem Fall, insbesondere im ersten Fall, gelangen jedoch zusätzlich eine große Anzahl von Thromboplastinen und eitrigen Embolien in das Blut, was zu einer starken Verschlechterung des Zustands bis hin zu einem septischen Schock und dem Tod des Patienten führen kann.
• Es empfiehlt sich die Anwendung der Technik der Gebärmutterblock-Entfernung, bei der bei einer großen Gebärmutter eine Erweiterung des Einschnitts in der vorderen Bauchdecke erforderlich ist.
• Die Gebärmutter wird vor allen Manipulationen mit zwei langen Kocher-Klemmen an den Gebärmutterrippen fixiert. Die Klammern verhindern das Eindringen von Giftstoffen ins Blut, erfüllen eine blutstillende Funktion und können zusätzlich zusammengebunden und als „Halter“ verwendet werden.
• Es empfiehlt sich, die Bänder so zu klemmen, dass ihre Enden in avaskulären Zonen liegen, dies ist besonders wichtig bei großen Venengeflechten, manchmal Krampfadern; der Blutverlust ist in diesem Fall minimal.
• Besonderes Augenmerk sollte auf die Gründlichkeit der Blutstillung gelegt werden. Operationen in der Hypokoagulationsphase des DIC-Syndroms gehen mit vermehrten Blutungen und Hämatombildung einher und dauern aufgrund der Notwendigkeit zusätzlicher Blutstillung oft länger. Bei Blutungen im Parametrium, bei denen das blutende Gefäß nicht sichtbar ist, sollte eine vorübergehende Blutstillung durch Drücken oder Anlegen weicher Klammern erreicht werden. Nach Palpation und in einigen Fällen visueller Revision des Harnleiters wird das Gefäß ligiert. Die Ligatur der Uterusgefäße und einzelner Gefäße im Parametrium ist in der Regel ausreichend.
• In manchen Fällen, bei anhaltenden Blutungen, ist es sinnvoller und sicherer, die Arteria iliaca interna auf der entsprechenden Seite zu ligieren. Dazu muss das Parametrium weit geöffnet werden, um sich an den topographischen Merkmalen des Retroperitonealraums zu orientieren. Es ist zu beachten, dass die Ligatur der Arteria iliaca interna eine verantwortungsvolle Maßnahme ist und nur im äußersten Notfall durchgeführt werden sollte, da sich in diesem Bereich lebenswichtige Strukturen wie die Hauptgefäße des Beckens befinden – die Arteria iliaca communis, externa und interna sowie die entsprechenden Venen. Von diesen stellt die Vena iliaca interna die größte Manipulationsgefahr dar, da ihre Seitenwand an die hintere und seitliche Wand der Arteria iliaca interna angrenzt und die hintere über ihre gesamte Länge eng mit dem Beckenperiost verbunden ist (daher sind Ligaturversuche bei einer Verletzung der Vene immer erfolglos). Um die Gewebetrophie (vor allem der Blasen- und Gesäßregion) zu erhalten, ist es vorteilhafter, die Arteria iliaca interna möglichst weit unten an ihrer Abzweigung vom Hauptstamm, d. h. unterhalb der Abzweigung der Arteria vesicalis superior, zu ligieren. Ist dies aus irgendeinem Grund nicht möglich, erfolgt die Ligatur unmittelbar nach der Abzweigung der Arteria iliaca interna von der Arteria communis. Es ist erneut zu palpieren und visuell zu überprüfen, ob die Arteria iliaca interna und nicht die Arteria externa oder communis ligiert wird (solche Fälle wurden in der Praxis beschrieben). In Zweifelsfällen sowie bei fehlender Erfahrung mit einer solchen Manipulation sollte ein Facharzt für Gefäßchirurgie zur Operation hinzugezogen werden. Es empfiehlt sich, die das Gefäß bedeckende Faszienschicht (Hülle) mit einer Präparierschere zu präparieren, die entsprechende Deschamps-Nadel tangential unter das Gefäß zu führen und dieses zweimal mit einer starken, nicht resorbierbaren Ligatur zu ligieren, ohne es zu kreuzen. Es ist wichtig zu bedenken, dass sich der Harnleiter auch im Operationsbereich befindet, üblicherweise am hinteren Segel des Ligamentum latum fixiert, manchmal aber (bei Hämatomen, Manipulationen im Parametrium) frei im Parametrium liegt. Um eine Verletzung des Harnleiters zu vermeiden, sollte bei der Ligatur der A. iliaca interna nicht nur die Palpation, sondern auch die visuelle Kontrolle eine unverzichtbare Regel sein, da große Venen beim Zusammendrücken ein Klickgeräusch erzeugen können, das dem des Harnleiters beim Abtasten ähnelt.
• Es kommt äußerst selten vor, dass nur eine beidseitige Ligatur der inneren Beckenarterien wirksam ist. Dies verschlechtert zwar zweifellos die Bedingungen für die Reparatur, ist jedoch die einzige Möglichkeit, den Patienten zu retten.
• Das Ausbleiben von Kapillarblutungen während der Operation ist ein ungünstiges Zeichen (Spasmus und Thrombose peripherer Gefäße). Nach einer nahezu unblutigen Operation können in diesem Fall Blutungen auftreten, die oft eine Relaparotomie, zusätzliche Blutstillung und Drainage erfordern. Der Chirurg sollte bedenken, dass selbst bei technisch einwandfreier Operation bei septischen Patientinnen intraabdominale Blutungen und Blutungen aus der Wunde, die mit dem Fortschreiten des DIC-Syndroms und der Entwicklung einer Hypokoagulation einhergehen, später auftreten können. Um mögliche intraabdominale Blutungen bei solchen Patientinnen zu kontrollieren, ist es selbst bei minimalem Blutverlust immer notwendig, die Vaginalkuppel offen zu lassen und häufige Blindnähte an Haut und Aponeurose zu vermeiden, um ausgedehnte subaponeurotische Hämatome rechtzeitig zu erkennen. Die Operation wird mit der Sanierung und Drainage der Bauchhöhle abgeschlossen. In der postoperativen Phase wird 1-3 Tage lang eine APD durchgeführt, um die Intoxikation zu reduzieren und Exsudat aus der Bauchhöhle zu entfernen. Bei Spätaufnahmen von Patienten (subakuter Verlauf der hysterogenen Sepsis, chronische Sepsis), wenn die Rolle des primären Fokus abnimmt, ist in folgenden Fällen eine chirurgische Behandlung angezeigt:
  • das Vorhandensein eines eitrigen Prozesses in den Gliedmaßen oder im Gewebe des kleinen Beckens;
  • Nachweis von Eiter oder Blut bei einer Punktion aus der Bauchhöhle;
  • Verdacht auf eine alte Uterusperforation;
  • das Vorliegen eines fortschreitenden akuten Nierenversagens, das durch eine Behandlung nicht gelindert werden kann;
  • aktiver eitriger Prozess im Primärherd;
  • das Auftreten von Anzeichen einer Peritonealreizung.

Manifestationen einer Sepsis oder eines septischen Schocks bei Patienten mit eitrigen Entzündungen der Beckenorgane jeglicher Schwere und Lokalisation dienen als wichtige Indikationen für eine chirurgische Behandlung.

Die Entstehung einer Sepsis bei Patienten mit eitrigen entzündlichen Erkrankungen der Beckenorgane ist in der Regel auf eine extrem langwierige (über viele Monate, teilweise mehrere Jahre) konservative Behandlung, oft mit wiederholten palliativen Eingriffen, zurückzuführen.

Die chirurgische Behandlung nach der Sepsisdiagnose sollte nicht verzögert werden, da bei einem im Körper verbleibenden eitrigen Herd der Krankheitsverlauf jederzeit durch einen septischen Schock erschwert werden kann, ein starkes Fortschreiten des Multiorganversagens bei Sepsis sowie das Auftreten thromboembolischer Komplikationen möglich sind. Jede dieser Komplikationen der Sepsis ist mit einem tödlichen Ausgang behaftet.

Patienten mit Sepsis werden einer Schnelluntersuchung unterzogen, die in erster Linie auf die Klärung des Grades und der Form des Multiorganversagens, die Identifizierung extragenitaler und pyämischer eitriger Herde sowie eine komplexe Behandlung abzielt, die auch eine präoperative Vorbereitung darstellt. In der Regel verbessert sich der Zustand des Patienten mit Beginn der Intensivbehandlung. Diese Zeit eignet sich für die chirurgische Behandlung.

Bei Auftreten eines septischen Schocks beginnt die operative Behandlung nach einer kurzen, aber intensiven präoperativen Vorbereitung, die alle pathogenetischen Aspekte der Schockbeeinflussung und Schockbewältigung umfasst.

Die konservative Behandlung von Patienten mit Sepsis besteht in einer intensiven Therapie, die pathogenetisch auf die wichtigsten Schadfaktoren einwirkt.

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