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Sepsis - Diagnose
Zuletzt überprüft: 06.07.2025
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Es wird vorgeschlagen, die Diagnose „Sepsis“ bei Vorliegen von zwei oder mehr Symptomen einer systemischen Entzündungsreaktion mit nachgewiesenem Infektionsprozess (hierzu zählt auch eine nachgewiesene Bakteriämie) zu stellen.
Es wird vorgeschlagen, die Diagnose „schwere Sepsis“ zu stellen, wenn bei einem Patienten mit Sepsis ein Organversagen vorliegt.
Die Diagnose einer Sepsis erfolgt auf Grundlage vereinbarter Kriterien, die die Grundlage der SOFA-Skala (Sepsis Oriented Failure Assessment) bilden – Tabelle 23-3.
Unter septischem Schock versteht man im Allgemeinen einen Blutdruckabfall unter 90 mmHg bei einem Patienten mit klinischen Anzeichen einer Sepsis, trotz ausreichender Auffüllung des zirkulierenden Blut- und Plasmavolumens. Die Beschlüsse der Konsensuskonferenz empfahlen, keine Begriffe zu verwenden, die keine spezifische semantische Bedeutung haben, wie z. B. „Septikämie“, „Sepsis-Syndrom“, „refraktärer septischer Schock“.
In manchen Fällen, in denen keine Gewissheit über das Vorliegen eines Infektionsherdes besteht (Pankreasnekrose, intraabdominaler Abszess, nekrotisierende Weichteilinfektionen etc.), kann der Procalcitonin-Test bei der Sepsis-Diagnose eine wichtige Hilfe sein. Laut einer Reihe von Studien zeichnet er sich heute durch höchste Sensitivität und Spezifität aus und übertrifft in letzterem Parameter einen so weit verbreiteten Indikator wie das C-reaktive Protein deutlich. Die Verwendung einer semiquantitativen Methode zur Bestimmung des Procalcitoninspiegels sollte nach Ansicht einiger Spezialisten bei Zweifeln am Vorliegen eines Infektionsherdes zur Routineuntersuchung in der klinischen Praxis werden.
Die Qualität der Untersuchung spielt eine entscheidende Rolle bei der Wahl des geeigneten chirurgischen Eingriffsumfangs und dem Ausgang der Erkrankung.
Die wichtigsten klinischen Symptome einer Sepsis bei gynäkologischen Patientinnen sind das Vorhandensein eines eitrigen Herdes in Kombination mit folgenden Symptomen: Hyperthermie, Schüttelfrost, Veränderungen der Hautfarbe, Hautausschläge und trophische Veränderungen, starke Schwäche, Veränderungen der Funktionen des Nervensystems, Funktionsstörungen des Magen-Darm-Trakts, das Vorliegen eines Multiorganversagens (Atemwege, Herz-Kreislauf, Nieren und Leber).
Es gibt keine spezifischen Laborkriterien für eine Sepsis. Die Labordiagnostik einer Sepsis basiert auf Daten, die das Vorliegen einer schweren Entzündung und das Ausmaß des Multiorganversagens widerspiegeln.
Bei einer Sepsis ist die Produktion roter Blutkörperchen reduziert. In allen Fällen tritt eine Anämie auf, wobei 45 % der Patienten einen Hämoglobinspiegel unter 80 g/l aufweisen.
Sepsis ist durch eine neutrophile Leukozytose mit Linksverschiebung gekennzeichnet. In einigen Fällen kann eine leukämoidale Reaktion mit einer Leukozytenzahl von bis zu 50.000 bis 100.000 und mehr beobachtet werden. Morphologische Veränderungen der Neutrophilen bei Sepsis umfassen toxische Granularität, das Auftreten von Dohle-Körpern und Vakuolisierung. Thrombozytopenie bei Sepsis tritt in 56 % der Fälle auf, Lymphopenie in 81,2 %.
Der Grad der Intoxikation wird durch den Leukozytenintoxikationsindex (LII) widergespiegelt, der nach folgender Formel berechnet wird:
LII = (S+2P+ZYu+4Mi)(Pl-1) / (Mo+Li) (E+1)
Dabei steht S für segmentierte Neutrophile, P für strangförmige Neutrophile, Y für junge Leukozyten, Mi für Melaozyten, Pl für Plasmazellen, Mo für Monozyten, Li für Lymphozyten und E für Eosinophile.
Der LII liegt normalerweise bei etwa 1. Ein Anstieg des Index auf 2–3 weist auf eine Begrenzung des Entzündungsprozesses hin, ein Anstieg auf 4–9 weist auf eine signifikante bakterielle Komponente einer endogenen Intoxikation hin.
Leukopenie mit hohem LII ist ein schlechtes Prognosezeichen für Patienten mit septischem Schock.
Die Bestimmung der Parameter des Säure-Basen-Haushalts (ABB), insbesondere des Laktatspiegels, ermöglicht die Bestimmung des Stadiums und der Schwere des septischen Schocks. Es wird angenommen, dass Patienten in den frühen Stadien des septischen Schocks durch eine kompensierte oder subkompensierte metabolische Azidose vor dem Hintergrund von Hypokapnie und hohem Laktatspiegel (1,5–2 mmol/l und höher) gekennzeichnet sind. In den späten Stadien des Schocks wird die metabolische Azidose unkompensiert und kann hinsichtlich des Basendefizits 10 mmol/l überschreiten. Der Laktatazidosespiegel erreicht kritische Grenzen (3–4 mmol/l) und ist ein Kriterium für die Reversibilität des septischen Schocks. Der Schweregrad der Azidose korreliert weitgehend mit der Prognose.
Obwohl bei allen Patienten mit Sepsis eine Verletzung der Blutaggregationseigenschaften in unterschiedlichem Ausmaß auftritt, beträgt die Häufigkeit des disseminierten intravaskulären Gerinnungssyndroms nur 11 %. Hämostaseparameter bei Patienten mit septischem Schock weisen in der Regel auf eine chronische, subakute oder akute Form des DIC-Syndroms hin. Subakute und akute Formen bei Patienten mit septischem Schock sind gekennzeichnet durch schwere Thrombozytopenie (weniger als 50-10 9 g / l), Hypofibrinogenämie (weniger als 1,5 t / l), erhöhten Verbrauch von Antithrombin und Plasminogen, einen starken Anstieg des Gehalts an Fibrin und Fibrinogenderivaten, einen Anstieg des chronometrischen Indikators des Thromboelastogramms, die Blutgerinnungszeit und eine Abnahme des strukturellen Indikators des Thromboelastogramms.
Beim chronischen DIC-Syndrom werden eine mäßige Thrombozytopenie (weniger als 150-10 9 g/l), Hyperfibrinogenämie, ein erhöhter Verbrauch von Antithrombin III und eine Hyperaktivität des Hämostasesystems (Abnahme des chronometrischen Indikators und Zunahme des Strukturindikators im Thrombelastogramm) festgestellt.
Die Bestimmung der Serumelektrolytkonzentrationen, des Proteinspiegels, des Harnstoffs, des Kreatinins und der Leberfunktionstests hilft, die Funktion der wichtigsten Parenchymorgane – Leber und Nieren – zu bestimmen.
Patienten mit Sepsis sind durch eine ausgeprägte Hypoproteinämie gekennzeichnet. So wird bei 81,2-85 % der Patienten eine Hypoproteinämie unter 60 g/l beobachtet.
Obwohl das Fehlen positiver Blutkulturdaten die Diagnose bei Patienten mit einem klinischen Bild einer Sepsis nicht ausschließt, müssen sich Patienten mit Sepsis mikrobiologischen Tests unterziehen. Blut, Urin, Ausfluss aus dem Zervikalkanal, Ausfluss aus Wunden oder Fisteln sowie intraoperativ direkt aus dem eitrigen Fokus gewonnenes Material werden untersucht. Nicht nur die Identifizierung der nachgewiesenen Mikroorganismen (Virulenz), sondern auch deren quantitative Bewertung (Kontaminationsgrad) ist von erheblicher Bedeutung, obwohl die Ergebnisse solcher Studien aufgrund der Dauer ihrer Durchführung oft retrospektiv bewertet werden.
Der bakteriologische Nachweis einer Bakteriämie ist komplex und erfordert die Einhaltung bestimmter Bedingungen. Zum Nachweis einer Bakteriämie wird vorzugsweise eine Blutkultur entweder so bald wie möglich nach Auftreten von Fieber oder Schüttelfrost oder 1 Stunde vor dem erwarteten Temperaturanstieg, vorzugsweise vor Beginn der Antibiotikatherapie, durchgeführt. Es wird empfohlen, 2 bis 4 Blutentnahmen im Abstand von mindestens 20 Minuten durchzuführen, da eine erhöhte Kulturfrequenz die Wahrscheinlichkeit erhöht, den Erreger zu isolieren. Das Blut wird aus einer peripheren Vene entnommen (nicht aus einem Subclavia-Katheter). In der Regel wird empfohlen, bei jeder Entnahme 10–20 ml Blut in 2 Fläschchen zur aeroben und anaeroben Inkubation für 7 Tage zu entnehmen, bei Kindern unter 12 Jahren 1–5 ml.
Die instrumentelle Diagnostik der Sepsis (Ultraschall, Röntgen, inkl. CT; MRT) zielt darauf ab, den Schweregrad und die Ausbreitung eitriger Läsionen im Primärherd abzuklären sowie mögliche sekundäre eitrige (metastasierende) Herde zu identifizieren.
Derzeit wird die APACHE-II-Skala zur objektiven Beurteilung des Schweregrads des Zustands von Patienten mit Sepsis, der Angemessenheit der Therapie und der Prognose verwendet. Studien an Patienten mit abdominaler chirurgischer Sepsis haben eine fast direkte Abhängigkeit der Sterblichkeit vom Schweregrad der Erkrankung (der Summe der Punkte auf der APACHE-II-Skala) gezeigt. Bei einer Summe von weniger als 10 Punkten auf dieser Skala gab es also keine tödlichen Ausgänge. Bei einer Summe von 11 bis 15 Punkten betrug die Sterblichkeitsrate 25 %, bei einer Summe von 16 bis 20 Punkten betrug die Sterblichkeitsrate 34 %; bei Patienten mit einer Summe von 21 bis 25 Punkten betrug die Sterblichkeitsrate 41 %, bei einer Summe von 26 bis 33 erreichte die Sterblichkeitsrate 58,9 %; bei einer Summe von über 30 Punkten war sie am höchsten – 82,25 %.
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