Protokoll zur Sepsis-Behandlung

Die Behandlung der Sepsis war während der gesamten Untersuchung dieses pathologischen Zustands relevant. Die Anzahl der eingesetzten Behandlungsmethoden ist enorm. Dies lässt sich teilweise durch die Heterogenität des septischen Prozesses erklären.

Entscheidende Veränderungen in den Behandlungsmethoden ergaben sich nach der Einführung einheitlicher Definitionen von Sepsis, schwerer Sepsis und septischem Schock. Dies ermöglichte es verschiedenen Forschern, dieselbe Sprache zu sprechen und dieselben Konzepte und Begriffe zu verwenden. Der zweitwichtigste Faktor war die Einführung der Prinzipien der evidenzbasierten Medizin in die klinische Praxis. Diese beiden Umstände ermöglichten die Entwicklung evidenzbasierter Empfehlungen zur Behandlung der Sepsis, die 2003 unter dem Titel „Barcelona-Erklärung“ veröffentlicht wurden. Sie kündigte die Gründung eines internationalen Programms namens „Surviving Sepsis Campaign“ an.

Die vorgeschlagenen methodischen Empfehlungen basieren auf einer Analyse der Ergebnisse klinischer Studien, die von Experten aus 11 weltweit führenden Fachgesellschaften durchgeführt und nach ihrem Evidenzgrad verteilt wurden.

In Übereinstimmung mit den methodischen Empfehlungen werden folgende Aktivitäten vorgeschlagen.

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Mikrobiologische Forschung

Alle Proben für die mikrobiologische Untersuchung werden unmittelbar nach der Aufnahme des Patienten, vor Beginn der antibakteriellen Behandlung, entnommen. Für die Untersuchung müssen mindestens zwei Blutproben entnommen werden. Eine Blutprobe wird durch Punktion einer peripheren Vene entnommen, die zweite über einen zentralen Venenkatheter (falls dieser zuvor gelegt wurde). Proben von Körperflüssigkeiten (Urin, falls ein Harnkatheter gelegt wurde oder gute Gründe vorliegen, eine Harnwegsinfektion auszuschließen), Bronchialsekret, Wundausfluss und weitere Proben entsprechend dem klinischen Bild der zugrunde liegenden Pathologie werden ebenfalls zur mikrobiologischen Untersuchung eingesandt.

Primäre Intensivpflege

Ziel ist das Erreichen der folgenden Parameterwerte in den ersten 6 Stunden der Intensivbehandlung (die Aktivitäten werden unmittelbar nach der Diagnose begonnen):

• ZVD 8–12 mmHg;
• mittlerer Blutdruck >65 mmHg;
• die ausgeschiedene Urinmenge beträgt >0,5 ml/(kg h);
• gemischtvenöse Blutsättigung >70 %.

Wenn durch die Transfusion verschiedener Infusionsmedien eine Erhöhung des zentralvenösen Drucks und der gemischtvenösen Blutsättigung auf die angegebenen Werte nicht erreicht wird, wird Folgendes empfohlen:

• Transfusion roter Blutkörperchen, bis der Hämatokritwert 30 % erreicht;
• Dobutamin-Infusion mit einer Dosis von 20 µg/kg pro Minute.

Durch die Umsetzung des festgelegten Maßnahmenpakets können wir die Sterblichkeitsrate von 49,2 auf 33,3 % senken.

Antibakterielle Behandlung

Die Behandlung mit Breitbandantibiotika beginnt innerhalb der ersten Stunde nach der Diagnose. Die Wahl des antibakteriellen Arzneimittels basiert auf den Untersuchungsdaten des Patienten mit einer Bewertung des wahrscheinlichen Erregers und unter Berücksichtigung der Daten der lokalen Überwachung der Mikroflora des Krankenhauses (der Abteilung).

Abhängig von den Ergebnissen der mikrobiologischen Untersuchungen wird nach 48–72 Stunden das Behandlungsschema der verwendeten antibakteriellen Medikamente überprüft, um eine engere und gezieltere Behandlung auszuwählen.

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Kontrolle der Infektionsquelle

Jeder Patient mit Anzeichen einer schweren Sepsis sollte sorgfältig untersucht werden, um die Quelle des Infektionsprozesses zu identifizieren und geeignete Maßnahmen zur Infektionsbekämpfung zu ergreifen. Dazu gehören drei Gruppen chirurgischer Eingriffe:

1. Abszessdrainage. Ein Abszess entsteht durch eine Entzündungskaskade und die Bildung einer Fibrinkapsel, die ein flüssiges Substrat aus nekrotischem Gewebe, polymorphkernigen Leukozyten und Mikroorganismen umgibt und unter Klinikern als Eiter bekannt ist. Die Abszessdrainage ist ein obligatorischer Eingriff in der Behandlung, die Technik dafür entwickelt sich jedoch stetig weiter. Der Haupttrend der letzten Jahre liegt in der Abszessdrainage mittels Ultraschall oder CT sowie endovideochirurgischen Eingriffen. Der Einsatz moderner Navigationstechnologie reduziert das Operationsrisiko durch reduziertes Gewebetrauma deutlich.
2. Sekundäre chirurgische Behandlung (Nekrektomie). Die Entfernung nekrotischen Gewebes, das am Infektionsprozess beteiligt ist, ist eine der Hauptaufgaben zur Bekämpfung der Infektionsquelle. Nur durch eine vollständige chirurgische Behandlung kann der lokale Infektionsprozess unter Kontrolle gebracht und somit die Schwere der systemischen Reaktion reduziert werden. Obwohl die Folgen des „Zytokinsturms“ erheblich ausgeprägt sein können und manchmal einen ungünstigen Ausgang bedingen, sollte die chirurgische Entfernung nekrotischen infizierten Gewebes als vorrangige Aufgabe betrachtet werden. Das Ausmaß der Nekrektomie ohne Infektionsprozess in devitalisiertem Gewebe bleibt unklar. Eine Ausweitung des chirurgischen Eingriffs ist bei fehlender Abgrenzung kontraindiziert.
3. Entfernung von Fremdkörpern, die den Infektionsprozess unterstützen (initiieren). In der modernen rekonstruktiven und Ersatzchirurgie werden häufig verschiedene Implantate verwendet: künstliche Herzklappen, Herzschrittmacher, Endoprothesen, Metallstrukturen, Zahnimplantate usw. Es wurde nachgewiesen, dass das Vorhandensein eines Fremdkörpers die für die Entwicklung des Infektionsprozesses erforderliche kritische mikrobielle Anzahl signifikant reduziert. Auf der Oberfläche von Fremdkörpern bilden eine Reihe von Mikroorganismen Biofilme (Kolonien einiger Staphylokokkenarten), die die Wirksamkeit von Antibiotika stark verringern. Indikationen für die Entfernung solcher am aktuellen Infektionsprozess beteiligter Fremdkörper müssen unter Berücksichtigung sowohl der positiven Seite des chirurgischen Eingriffs (Beseitigung der Infektionsquelle) als auch der negativen Seite - des Traumas wiederholter Operationen (z. B. ist eine Operation am offenen Herzen erforderlich, um einige Arten von Herzschrittmachern zu entfernen) und des Mangels an Prothesenfunktion (manchmal, z. B. bei einer Endokarditis künstlicher Klappen, sind solche Manipulationen lebensbedrohlich) - formuliert werden.

Die durchgeführten Studien, die auf den Prinzipien der evidenzbasierten Medizin basieren, weisen darauf hin, dass der Algorithmus zur Behandlung von zwei Formen chirurgischer Infektionen als bewährt gelten kann.

Es ist erwiesen, dass eine Operation bei nekrotisierender Fasziitis 24 Stunden oder länger nach der Diagnose die Sterblichkeit auf 70 % senkt, eine Operation innerhalb von 24 Stunden sogar auf 13 %. Ein grundsätzlich wichtiger Punkt ist die Notwendigkeit, die hämodynamischen Parameter zu stabilisieren (nicht zu normalisieren!). Es ist zu beachten, dass sich chirurgische Eingriffe zur Beseitigung der Nekrosezone auf Reanimationsmaßnahmen beziehen. Je früher die Operation durchgeführt wird, desto größer sind die Chancen des Patienten. Chirurgische Eingriffe in der Spätphase bei Vorliegen eines umfassenden Bildes von DIC und Multiorganversagen führten nicht zu einer Senkung der Sterblichkeit.

Es ist zudem erwiesen, dass eine frühzeitige Operation bei schwerer Pankreasnekrose die Behandlungsergebnisse nicht verbessert. Die Operationsindikation wird bis zum Ende der zweiten Woche nach Krankheitsbeginn gestellt (ausgenommen obstruktive Pankreasnekrose, Verschluss des Gallengangs jeglicher Genese im Bereich der Papille), sofern keine Anzeichen einer Drüseninfektion vorliegen. Zwei Methoden haben sich als Standardmethoden zur Diagnose des Infektionsprozesses in nekrotischen Geweben der Bauchspeicheldrüse etabliert. Die erste ist eine Feinnadelbiopsie unter Ultraschall- oder CT-Kontrolle mit anschließender Gram-Färbung. Die zweite Methode, die sich zunehmend verbreitet und evidenzbasiert ist, ist die dynamische Bestimmung des Procalcitoninspiegels. Diese semiquantitative Methode ist recht einfach und dürfte in naher Zukunft einen würdigen Platz in der Praxis chirurgischer Krankenhäuser einnehmen. Derzeit gilt sie aufgrund ihrer hohen Spezifität und Sensitivität, des geringen Traumas (1 ml Serum oder Plasma ist ausreichend) und der hohen Repräsentativität als „Goldstandard“.

Zu den wichtigsten Behandlungsbereichen von Sepsis und septischem Schock, die eine Evidenzbasis erhalten haben und sich in den Dokumenten der „Bewegung für eine wirksame Sepsisbehandlung“ widerspiegeln, gehören:

• Infusionsbehandlung;
• Verwendung von Vasopressoren;
• inotrope Behandlung;
• Verwendung niedriger Dosen von Steroiden;
• Verwendung von rekombinantem aktiviertem Protein C;
• Transfusionsbehandlung;
• Algorithmus für die mechanische Beatmung beim akuten Lungenverletzungssyndrom/Atemnotsyndrom des Erwachsenen (ALIS/ARDS);
• Protokoll zur Sedierung und Analgesie bei Patienten mit schwerer Sepsis;
• Protokoll zur Blutzuckerkontrolle;
• Protokoll zur Behandlung von akutem Nierenversagen;
• Protokoll zur Verwendung von Bikarbonat;
• Vorbeugung einer tiefen Venenthrombose;
• Vorbeugung von Stressgeschwüren;
• Abschluss.

Ende des 20. Jahrhunderts wurden drei Probleme, die für Kliniker und insbesondere Chirurgen jahrhundertelang eine unlösbare Aufgabe waren und viele brillante Operationen bei verschiedenen Krankheiten, Wunden und Verletzungen zunichte gemacht hatten – Entzündungen, Infektionen und Sepsis – als ganzheitliches System präsentiert. Moderne Vorstellungen über die Pathogenese von Entzündungen erlauben die Behauptung, dass diese Reaktion bei allen Schadensarten gleich ist und zudem für die Wiederherstellung des Körpers nach einer Operation oder Verletzung notwendig ist. Dies wurde durch zahlreiche Experimente deutlich gezeigt, bei denen die Entzündungsreaktion auf eine kleine Weichteilwunde bei einem Versuchstier auf die eine oder andere Weise ausgeschaltet wurde. Konnten in der Kontrollgruppe alle Probanden die Folgen der Wunde selbstständig überwinden, starben in der Versuchsgruppe alle Tiere.

Es gibt noch keine endgültige Klarheit in modernen Konzepten des Infektionsprozesses. Das Eindringen von Mikroorganismen in den Wundkanal führt zu mikrobieller Kontamination, aber zahlreiche Studien während des Großen Vaterländischen Krieges, verschiedener lokaler Konflikte und die Erfahrung von Chirurgen in Friedenszeiten belegen, dass die Mikroflora, die die Wunde kontaminiert, sie besiedelt (in der Wunde vegetiert) und den Infektionsprozess verursacht, drei verschiedene Konzepte sind. Nur ultrahohe Dosen von Mikroorganismen, wenn ihre Anzahl 10 ⁶ pro 1 g Gewebe überschreitet und bei einer experimentellen Infektion oder beispielsweise in der klinischen Praxis bei Wunden der linken Dickdarmhälfte in die Wunde gelangt, können die Schutzbarrieren des Makroorganismus sofort überwinden. Glücklicherweise sind solche Fälle in der Praxis äußerst selten. Die Notwendigkeit, zwischen mikrobieller Kontamination, Wundmikroflora und Mikroflora, die den Infektionsprozess verursacht, zu unterscheiden, sollte besonders bei der Analyse der Daten einer mikrobiologischen Untersuchung des Wundausflusses sowie bei der Analyse der Ursachen für die Entwicklung infektiöser Komplikationen klar verstanden werden.

Im modernen Ansatz zur Pathogenese der Sepsis wird sie als systemische Entzündungsreaktion auf einen infektiösen Prozess definiert. Diese Interpretation führt in vielen Fällen zu einer mehrdeutigen Reaktion. Tatsächlich geht jede Verletzung mit einer Entzündung auf lokaler und systemischer Ebene einher (Anzeichen einer systemischen Entzündung).

Entzündungen sind ein notwendiger Bestandteil der reparativen Regeneration, ohne die der Heilungsprozess unmöglich ist. Nach allen Grundsätzen der modernen Sepsis-Interpretation muss sie jedoch als pathologischer Prozess betrachtet werden, der bekämpft werden muss. Dieser Konflikt ist allen führenden Sepsis-Spezialisten bekannt, daher wurde 2001 der Versuch unternommen, einen neuen Ansatz zur Behandlung der Sepsis zu entwickeln, der die Theorien von R. Bon im Wesentlichen fortführte und weiterentwickelte. Dieser Ansatz wurde als „PIRO-Konzept“ (PIRO – Prädisposition, Infektion, Reaktion, Ergebnis) bezeichnet. Der Buchstabe P steht für Prädisposition (genetische Faktoren, frühere chronische Erkrankungen usw.), I für Infektion (Art der Mikroorganismen, Lokalisation des Prozesses usw.), R für Ergebnis (Ergebnis des Prozesses) und O für Reaktion (Art der Reaktion verschiedener Körpersysteme auf die Infektion). Eine solche Interpretation erscheint vielversprechend, doch die Komplexität, Heterogenität des Prozesses und die extreme Breite der klinischen Manifestationen haben es bisher nicht ermöglicht, diese Symptome zu vereinheitlichen und zu formalisieren. Angesichts der Einschränkungen der von R. Bon vorgeschlagenen Interpretation wird sie häufig auf der Grundlage zweier Ideen verwendet.

Erstens ist eine schwere Sepsis zweifellos das Ergebnis der Interaktion zwischen Mikroorganismen und Makroorganismen, die zu einer Funktionsstörung eines oder mehrerer wichtiger Lebenserhaltungssysteme geführt hat, was von allen Wissenschaftlern anerkannt wird, die sich mit diesem Problem befassen.

Zweitens ermöglichen die Einfachheit und Zweckmäßigkeit des Ansatzes zur Diagnose einer schweren Sepsis (Kriterien der systemischen Entzündungsreaktion, des Infektionsprozesses, Kriterien zur Diagnose von Organerkrankungen) die Identifizierung mehr oder weniger homogener Patientengruppen.

Durch diesen Ansatz konnten mehrdeutig definierte Konzepte wie „Septikämie“, „Septikopyämie“, „Chroniosepsis“ und „refraktärer septischer Schock“ abgeschafft werden.

Die wichtigsten Errungenschaften bei der praktischen Umsetzung des von R. Bon vorgeschlagenen Ansatzes zum Verständnis der Sepsis waren die Erhebung objektiver Daten zur Epidemiologie der Sepsis, die erstmals zeigten, dass die Häufigkeit einer schweren Sepsis die Häufigkeit eines Herzinfarkts übersteigt und dass die Sterblichkeit bei schwerer Sepsis die Sterblichkeit durch Herzinfarkt übersteigt.

Ein ebenso wichtiges und vielleicht noch wichtigeres praktisches Ergebnis der Umsetzung dieses Ansatzes war die Entwicklung wissenschaftlich fundierter Methoden zur Behandlung schwerer Sepsis, die auf den Prinzipien der klinischen Epidemiologie und der evidenzbasierten Medizin basieren. Die Barcelona-Erklärung, die objektiv Algorithmen zur Behandlung von Patienten mit schwerer Sepsis definierte, ermöglichte es, zahlreiche Spekulationen über den Einsatz verschiedener Methoden zur Behandlung von Sepsis weitgehend zu neutralisieren. So wurden insbesondere viele der vorgeschlagenen Methoden der Immunkorrektur, die in der häuslichen medizinischen Praxis weit verbreitet sind, nicht bestätigt. Die einzige Methode, die eine theoretische Begründung für die Immunkorrektur bei Sepsis erhalten hat, ist die passive Immunersatztherapie. Die klinischen Studien zeigten

• widersprüchliche Daten bei der Verwendung von IgG, was eine Empfehlung von g nicht zulässt
• seine Vorbereitungen für diese Zwecke. Der einzige, der eine Beweisgrundlage erhalten hat
• Methode - Verwendung angereicherter Immunglobuline, die IgG, IgM, IgA enthalten.

Der Einsatz der in Russland weit verbreiteten Methoden der extrakorporalen Hämokorrektur (Hämodialyse oder kontinuierliche Hämofiltration) ist nur bei der Behandlung von akutem Nierenversagen angezeigt.

Die Daten der Barcelona-Erklärung zur Senkung der Mortalität bei schwerer Sepsis um 25 % über 5 Jahre infolge der Umsetzung evidenzbasierter Behandlungsprinzipien sind ermutigend. Die Bemühungen der Spezialisten sollten darauf ausgerichtet sein, die Wirksamkeit der Behandlung dieser extrem schweren Patientengruppe zu verbessern. Dies ist heute möglich, sofern die Bemühungen von Wissenschaftlern verschiedener Fachrichtungen auf Grundlage der Beschlüsse der Konsensuskonferenz und der darauf basierenden Entwicklung einer Theorie der Sepsispathogenese gebündelt werden. Gleichzeitig gibt es noch viele ungelöste Fragen im Zusammenhang mit der Frühdiagnose und Überwachung der Sepsis sowie der Möglichkeit ihrer frühzeitigen und effektiven Vorhersage.

Eine der wichtigsten Richtungen für die Entwicklung positiver Trends in der Behandlung schwerer Sepsis ist der immunphysiologische Ansatz, der sich auf die Interaktion genetisch bedingter Mediatoren der individuellen systemischen Entzündungsreaktion konzentriert.

Es geht hier nicht um ein mathematisch verifiziertes Gleichgewicht entzündungsfördernder und kompensatorisch-entzündungshemmender Zytokine, sondern um das Zusammenspiel von Mediatoren in einem Prozess, die stimulierende, hemmende, liganden-, adjuvante und manchmal auch determinierende Wirkungen entfalten. An dieser Stelle sei vielleicht an das aus dem letzten Jahrhundert überlieferte Urteil erinnert, das Leben sei eine „Symphonie, gespielt von einem Orchester mediatorischer Instrumente“. Jedes Instrument in der Partitur hat seinen eigenen musikalischen Part, und zusammen erzeugen sie einen synchronen polyphonen Klang. So entsteht ein Wunder, das die Kreativität des Komponisten, die kreative Interpretation des Dirigenten und die kreative individuelle Wahrnehmung des Hörers vereint. Die systemische Entzündungsreaktion erreicht den Höhepunkt der „Symphonie des Lebens“, ihre Apotheose. Vielleicht erleichtert ein solcher bildlicher Vergleich das Verständnis der Immunphysiologie individueller systemischer infektiöser Entzündungen einerseits und der Pathogenese der Sepsis andererseits.

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