Protokoll zur Sepsis-Behandlung

Die Behandlung der Sepsis war während des gesamten Studienzeitraums dieses pathologischen Zustands relevant. Die Anzahl der Methoden, um sie zu behandeln, ist enorm. Teilweise kann dies durch die Heterogenität des septischen Prozesses erklärt werden.

Die entscheidenden Veränderungen in der Behandlungstechnik traten auf, nachdem konsistente Definitionen von Sepsis, schwerer Sepsis und septischem Schock akzeptiert wurden. Dies ermöglichte es verschiedenen Forschern, die gleiche Sprache mit den gleichen Begriffen und Begriffen zu sprechen. Der zweitwichtigste Faktor war die Einführung der Prinzipien der evidenzbasierten Medizin in die klinische Praxis. Zwei dieser Umstände machten es möglich, wissenschaftlich fundierte Empfehlungen zur Behandlung von Sepsis zu entwickeln, die 2003 veröffentlicht wurden und die "Barcelona-Erklärung" nannten. Es kündigte die Einrichtung eines internationalen Programms an, das als "Bewegung für die wirksame Behandlung von Sepsis" bekannt ist (Surviving Sepsis-Kampagne).

Die vorgeschlagenen methodischen Empfehlungen basieren auf einer Analyse der Ergebnisse von klinischen Studien, die von Experten aus 11 führenden internationalen Berufsverbänden durchgeführt und nach dem Grad ihrer Evidenz verteilt wurden

In Übereinstimmung mit den Richtlinien werden die folgenden Aktivitäten vorgeschlagen.

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Mikrobiologische Untersuchung

Alle Proben für mikrobiologische Untersuchungen werden unmittelbar nach Aufnahme des Patienten vor Beginn der Antibiotikatherapie entnommen. Mindestens zwei Blutproben sollten entnommen werden. Eine Blutprobe wird durch Punktion der peripheren Vene und die zweite - aus dem zentralen Venenkatheter (wenn einer früher installiert ist) entnommen. Mikrobiologische Untersuchungen haben auch Proben von Körperflüssigkeiten gesendet (Urin, wenn Sie einen Blasenkatheter gesetzt, oder es gibt gute Gründe, die Wahrscheinlichkeit einer Infektion der Harnwege auszuschließen), das Geheimnis des Bronchialbaumes, Wundsekret und andere Proben in Übereinstimmung mit der klinischen Bild führenden Pathologie.

Primäre Intensivmedizin

Sind auf die Errungenschaft in den ersten 6 Stunden der intensiven Behandlung gerichtet (die Handlungen fangen an, unmittelbar nach der Diagnostik durchgeführt zu werden) der folgenden Bedeutungen der Parameter:

• CVP 8-12 mmHg;
• mittlerer Blutdruck> 65 mmHg;
• Urinausscheidung> 0,5 ml / (kghh);
• Sättigung von gemischtem venösem Blut> 70%.

Wenn die Transfusion verschiedener Infusionsmedien die Erhöhung des CVP und die Sättigung des gemischten venösen Blutes zu den angegebenen Werten nicht erreicht, wird empfohlen:

• Transfusion von Erythromass zu einem Hämatokritwert von 30%;
• Infusion von Dobutamin in einer Dosis von 20 mcg / kg pro Minute.

Die Umsetzung dieses Maßnahmenpakets ermöglicht es, die Letalität von 49,2 auf 33,3% zu reduzieren.

Antibakterielle Behandlung

Die Behandlung mit Breitspektrum-Antibiotika beginnt innerhalb der ersten Stunde nach der Diagnose. Die Auswahl der antibakteriellen Zubereitung ist mit einer Schätzung des wahrscheinlichen Pathogens auf eine Prüfung der Patientendaten basiert und unter Berücksichtigung der lokalen Überwachungs Krankenhaus Mikroflora Daten (Zweige).

In Abhängigkeit von den Ergebnissen der mikrobiologischen Studien, die nach 48-72 Stunden erhalten wurden, wird das Schema der verwendeten antibakteriellen Medikamente überarbeitet, um eine engere und gezieltere Behandlung zu wählen.

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Kontrollieren Sie die Infektionsquelle

Jeder Patient mit Anzeichen einer schweren Sepsis sollte sorgfältig untersucht werden, um die Quelle des Infektionsprozesses zu erkennen und geeignete Maßnahmen zur Kontrolle der Ursachen zu ergreifen, die aus drei Gruppen von chirurgischen Eingriffen bestehen:

1. Drainage der Abszesshöhle. Abszess wird durch die Einführung einer Entzündungskaskade und die Bildung einer Fibrin-Kapsel umgibt das fluidische Substrat gebildet besteht aus nekrotischem Gewebe und Mikroorganismen polymorphkernigen Leukozyten und ist die Kliniker als Eiter bekannt. Die Absonderung des Abszesses ist eine obligatorische Prozedur in der Behandlung, jedoch durchläuft die Technik seiner Durchführung eine gewisse Entwicklung. Der Haupttrend in den letzten Jahren war die Entwässerung des Abszesses mit Ultraschallgeräten oder CT, sowie mit Hilfe von endovideosurgischen Eingriffen. Durch den Einsatz moderner Navigationstechnik wird das Operationsrisiko durch die Reduktion von Gewebetraumata deutlich reduziert.
2. Sekundäre chirurgische Behandlung (Nekro- tomie). Die Entfernung von nekrotischem verändertem Gewebe, das an dem infektiösen Prozess beteiligt ist, ist eine der Hauptaufgaben bei der Kontrolle über die Quelle. Nur nach Durchführung einer vollständigen chirurgischen Behandlung ist es möglich, eine Kontrolle über den lokalen infektiösen Prozess zu erreichen und folglich die Schwere der systemischen Reaktion zu verringern. Trotz der Tatsache, dass die Manifestationen der Wirkungen des "Zytokinsturms" in einem großen Ausmaß ausgedrückt werden können und manchmal ein ungünstiges Ergebnis bestimmen, sollte die Operation zur Entfernung von nekrotischen infizierten Geweben als eine vorrangige Aufgabe betrachtet werden. Die Frage nach dem Ausmaß der Necrektomie in Abwesenheit eines infektiösen Prozesses in devitalisierten Geweben bleibt unklar. Die Ausweitung des Operationsgebietes ist in Ermangelung einer Abgrenzung kontraindiziert.
3. Entfernung von Fremdkörpern, die (Einleitung), um den Infektionsprozess zu unterstützen. In der modernen rekonstruktiven Chirurgie und Ersatz werden in großem Umfang verschiedene Implantate verwendet: künstliche Herzklappen, Herzschrittmacher, Stents, Metall, Zahnimplantate, etc. Es ist bewiesen, dass in Anwesenheit eines Fremdkörpers weitgehend reduziert mikrobielle kritische Zahl, die für die Entwicklung des Infektionsprozesses .. Auf der Oberfläche von Fremdkörpern eine Reihe von mikrobiellen Biofilme bilden (Kolonien einiger Arten von Staphylokokken), die drastisch die Wirksamkeit von Antibiotika reduzieren. Hinweise zur Entfernung von Fremdkörpern in diesem infektiösen Prozess beteiligt ist, müssen unter Berücksichtigung sowohl die positive Seite der Operation (Entfernung der Quelle der Infektion) und negativ formuliert werden - Verletzungen reoperation (so bestimmte Arten von Schrittmachern zu entfernen erfordert eine offene Herzoperation) und überbrückte Mangelfunktionen (manchmal, wie künstliche Ventile, Endokarditis, solche Manipulationen sind lebensbedrohliche).

Die durchgeführten Studien, basierend auf den Prinzipien der evidenzbasierten Medizin, weisen darauf hin, dass der Algorithmus zur Behandlung von zwei Formen von chirurgischen Infektionen als bewiesen gelten kann.

Es ist bewiesen, dass die Durchführung einer Operation mit nekrotisierender Fasziitis nach 24 Stunden oder mehr nach der Diagnose zu einer Letalitätsreduktion von bis zu 70% und einer Operation bis zu 24 Stunden führte - eine Reduktion der Letalität auf 13%. Ein wesentlich wichtiger Punkt ist die Notwendigkeit, hämodynamische Indikatoren zu stabilisieren (keine Normalisierung!). Es sollte angemerkt werden, dass ein chirurgischer Eingriff zur Eliminierung der Nekrosezone sich auf Wiederbelebungsmaßnahmen bezieht, und je früher die Operation durchgeführt wird, desto größer sind die Chancen des Patienten. Operative Interventionen, die in der späten Periode in Gegenwart eines detaillierten Bildes von ICE- und Multiorganversagen durchgeführt wurden, führten nicht zu einer Verringerung der Mortalität.

Es ist auch bewiesen, dass eine frühe Operation mit schwerer Pankreasnekrose nicht zu einer Verbesserung der Behandlungsergebnisse führt. Die Indikationen für die Operation sind bis zum Ende der zweiten Woche von Beginn formuliert (Ausnahme - obstruktive Form pancreatonecrosis Obturationsvorrichtung choledoch jeder Genese in Vater Nippeln) in Abwesenheit von Prostata-Infektion. Zwei Methoden sind zu Standards in der Diagnose des infektiösen Prozesses in den nekrotischen Geweben der Bauchspeicheldrüse geworden. Die erste ist eine dünne Nadelbiopsie unter der Aufsicht von Ultraschall oder CT mit anschließender Gram-Färbung. Die zweite Methode, die sich weiter verbreitet und eine Beweisgrundlage hat, ist eine dynamische Bewertung des Procalcitoninspiegels. Diese semiquantitative Methode ist ziemlich einfach und wird wahrscheinlich in naher Zukunft einen würdigen Platz in der praktischen Arbeit von chirurgischen Krankenhäusern einnehmen. Derzeit gibt er sich aufgrund seiner hohen Spezifität und Sensitivität, seines geringen Traumas (1 ml Serum oder Plasma ist ausreichend) und seiner hohen Repräsentativität als "Goldstandard" aus.

Die Hauptbereiche der Behandlung von Sepsis und septischem Schock, die eine Evidenzbasis erhielten und in den Dokumenten "Movement for effective treatment of Sepsis" ("Bewegung für eine wirksame Behandlung von Sepsis") enthalten sind, umfassen:

• Infusionsbehandlung;
• Verwendung von Vasopressoren;
• inotrope Behandlung;
• Verwendung von kleinen Dosen von Steroiden;
• Verwendung von rekombinantem aktiviertem Protein C;
• Transfusionsbehandlung;
• ALV-Algorithmus für akute Lungenverletzung / Atemnotsyndrom bei Erwachsenen (SAD / ARDS);
• Protokoll der Sedierung und Analgesie bei Patienten mit schwerer Sepsis;
• das Protokoll der glykämischen Kontrolle;
• Protokoll der Behandlung von Arthritis;
• Protokoll für die Verwendung von Bikarbonat;
• Prävention von tiefen Venenthrombosen;
• Prävention von Stressulzera;
• Schlussfolgerung.

Am Ende des XX Jahrhunderts. Drei Fragen der seit Jahrhunderten unlösbares Problem für Kliniker und vor allem Chirurgen, negiert viele brillante Operationen bei verschiedenen Krankheiten, Wunden und Verletzungen, - Entzündungen, Infektionen und Sepsis - wurden als integriertes System vorgestellt. Moderne Ideen über die Pathogenese der Entzündung lassen uns feststellen, dass diese Reaktion für alle Arten von Schäden einheitlich ist und außerdem für die Wiederherstellung des Organismus nach einer früheren Operation oder einem Trauma notwendig ist. Dies wurde durch zahlreiche Experimente deutlich gezeigt, bei denen auf die eine oder andere Weise die Entzündungsreaktion auf eine unbedeutende Wunde der Weichteile im Versuchstier unterbrochen war. Wenn in der Kontrollgruppe alle Versuchspersonen in der Lage waren, die Folgen der Verletzung selbständig zu überwinden, starben in der Versuchsgruppe alle Tiere.

In modernen Ideen über den Infektionsprozess gibt es heute noch keine endgültige Klarheit. Das Eindringen von Mikroorganismen in die Wunde Kanal führt zu einer mikrobiellen Kontamination, aber zahlreiche Studien , die während des Zweiten Weltkrieges, verschiedene lokale Konflikte, die Erfahrung des Friedenszeiten Chirurgen argumentieren , dass die Mikroflora, die Wunde verunreinigen, sie (vegetans in der Wunde) und bewirkt , dass die infektiösen Prozess kolonisieren - drei verschiedene Konzepte. Nur extrem hohe Dosen von Mikroorganismen , wenn ihre Zahl größer als 10 ⁶ pro 1 g Gewebe in der Wunde während der experimenteller Infektion fallen oder zum Beispiel in der klinischen Praxis in Wunden Hälfte des Dickdarms verlassen wird , kann sofort Schutzbarrieren Mikroorganismus überwinden. Glücklicherweise werden solche Fälle in der Praxis selten beobachtet. Die Notwendigkeit zur Differenzierung von mikrobiellen Kontamination, Wundmikroflora und Mikroflora, verursachte durch einen infektiösen Prozess sollte besonders deutlich bewusst sein , wenn die Daten der mikrobiologischen Untersuchungen der Wunde zu analysieren, sowie die Analyse der Ursachen von infektiösen Komplikationen.

Mit dem modernen Ansatz, die Pathogenese der Sepsis zu verstehen, wird es als eine systemische Entzündungsreaktion auf den infektiösen Prozess definiert. Diese Interpretation führt in einigen Fällen zu einer mehrdeutigen Reaktion. Tatsächlich wird jede Läsion von einer Entzündung auf lokaler und systemischer Ebene begleitet (Zeichen einer systemischen Entzündung).

Entzündung ist ein wesentlicher Bestandteil der reparativen Regeneration, ohne die der Heilungsprozess unmöglich ist. Nach allen Regeln der modernen Behandlung der Sepsis muss es jedoch als ein pathologischer Prozess betrachtet werden, der bekämpft werden muss. Diese Kollision wird von allen führenden Spezialisten für Sepsis gut verstanden, so dass im Jahr 2001 versucht wurde, einen neuen Ansatz zur Behandlung der Sepsis zu entwickeln, der im Wesentlichen die Theorie von R. Bon fortführt und weiterentwickelt. Dieser Ansatz wird "PIRO-Konzept" genannt (PIRO - Prädispositions-Infektionsantwort-Ergebnis). Der Buchstabe P bezeichnet eine Prädisposition (genetische Faktoren, die chronischen Krankheiten vorausgehen, etc.), AND - Infektion (die Art von Mikroorganismen, die Lokalisierung des Prozesses, etc.), P - Ergebnis (Ergebnis des Prozesses) und O - Antwort (die Art der Reaktion verschiedener Systeme Organismus für die Infektion). Eine solche Interpretation erscheint sehr vielversprechend, aber die Komplexität, Heterogenität des Prozesses und die extreme Breite der klinischen Manifestationen haben es bisher nicht erlaubt, diese Charakteristika zu vereinheitlichen und zu formalisieren. Alle Einschränkungen der von R. Bon vorgeschlagenen Interpretation werden erkannt und basieren auf zwei Konzepten.

Erstens ist eine schwere Sepsis zweifellos das Ergebnis der Interaktion von Mikroorganismen und einem Makroorganismus, was zu einer Verletzung der Funktionen eines oder mehrerer führender Lebenserhaltungssysteme geführt hat, was von allen an diesem Problem beteiligten Wissenschaftlern erkannt wird.

Zweitens, Einfachheit und Leichtigkeit des Ansatzes bei der Diagnose einer schweren Sepsis verwendet (systemic inflammatory response Kriterien, infektiösen Prozess, Kriterien für die Diagnose von Organversagen) erlaubt mehr oder weniger homogene Gruppe von Patienten zuzuordnen.

Die Verwendung eines solchen Ansatzes hat es ermöglicht, solche zweideutig definierten Konzepte wie "Septikämie", "Septikopieämie", "Chroniosepsis", "refraktärer septischer Schock" loszuwerden.

Die wichtigsten Errungenschaften der praktischen Umsetzung des Ansatzes zum Verständnis des Sepsis, vorgeschlagen von R. Bong, waren über die Epidemiologie von Sepsis objektiven Daten zu erhalten, zum ersten Mal gezeigt, dass die Inzidenz von schwerer Sepsis, die Häufigkeit von Herzinfarkten und Mortalität bei schweren Sepsis übersteigt übersteigt Mortalität von Myokardinfarkt.

Nicht weniger und vielleicht wichtiger war das praktische Ergebnis der Umsetzung dieses Ansatzes die Entwicklung wissenschaftlich fundierter Methoden zur Behandlung schwerer Sepsis auf der Grundlage der Prinzipien der klinischen Epidemiologie und der evidenzbasierten Medizin. Die Barcelona-Deklaration, die objektiv die Behandlungsalgorithmen für Patienten mit schwerer Sepsis festlegte, trug weitgehend dazu bei, zahlreiche Spekulationen über den Einsatz verschiedener Methoden zur Behandlung der Sepsis auszugleichen. So sind insbesondere viele der vorgeschlagenen Methoden der Immunokorrektur, die in der russischen medizinischen Praxis äußerst häufig verwendet werden, nicht bestätigt worden. Die einzige Methode, die eine theoretische Begründung für die Immunokorrektion bei Sepsis erhielt, ist die passive immunsubstitutive Behandlung. Durchführung klinischer Studien ergeben

• inkonsistente Daten bei der Verwendung von IgG, was uns nicht erlaubt, g zu empfehlen
• seine Vorbereitungen für diese Zwecke. Der einzige, der die Beweisgrundlage erhielt
• Methode - die Verwendung von angereicherten Immunglobulinen, die IgG, IgM, IgA enthalten.

Die Verwendung von extrakorporalen Hämokorrektionsmethoden (Hämodialyse oder kontinuierliche Hämofiltration), die in Russland weit verbreitet sind, wurde nur bei der Behandlung von akutem Nierenversagen gezeigt.

Die Erklärung von Barcelona zur Verringerung der Mortalität bei schwerer Sepsis um 25% über fünf Jahre infolge der Einführung evidenzbasierter Behandlungsprinzipien ist ermutigend. Die Bemühungen von Spezialisten sollten darauf abzielen, die Wirksamkeit der Behandlung für diese extrem schwere Patientengruppe zu verbessern. Dies ist heute möglich, wenn die Bemühungen von Wissenschaftlern verschiedener Fachrichtungen auf der Grundlage der Beschlüsse der Vermittlungskonferenz kombiniert und die Theorie der Pathogenese der Sepsis auf deren Grundlage entwickelt wird. Es gibt jedoch noch viele ungelöste Probleme in Bezug auf die frühe Diagnose und Überwachung der Sepsis, die Möglichkeit einer frühen und effektiven Vorhersage.

Als einer der wichtigen Trends in der Entwicklung positiver Trends bei der Behandlung schwerer Sepsis können wir den immunophysiologischen Ansatz nennen, der sich auf die Interaktion genetisch bestimmter Mediatoren einer individuellen systemischen Entzündungsreaktion konzentriert.

Es ist keine mathematisch geeichte Waage von proinflammatorischen und Ausgleich anti-inflammatorischer Zytokinen, und über die Zusammenarbeit im einzelnen Prozess von Vermittlern stimulierende hemmende ligantnoe, adjuvante Dirigieren und manchmal die Bestimmung Aktion. Hier ist es vielleicht angebracht, an das Urteil des letzten Jahrhunderts zu erinnern, dass das Leben "eine Symphonie ist, die vom Orchester der Instrument-Mediatoren aufgeführt wird". Jedes Instrument hat seinen eigenen musikalischen Teil in der Partitur, und zusammen erzeugen sie einen synchronen polyphonen Klang. Dann entsteht ein Wunder, das den kreativen Beginn des Komponisten, die kreative Interpretation des Dirigenten und die kreative individuelle Wahrnehmung des Zuhörers verbindet. Die systemische Entzündungsreaktion wird dem Höhepunkt der "Symphonie des Lebens", seiner Apotheose, gegeben. Vielleicht erleichtern das Verständnis likening immunophysiology individuelle systemische infektiöse Entzündung, einerseits und die Pathogenese der Sepsis - auf der anderen Seite.

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