Idiopathische pulmonale Hämosiderose.

Die idiopathische pulmonale Hämosiderose ist eine Lungenerkrankung, die durch wiederholte Blutungen in die Alveolen und einen wellenförmig rezidivierenden Verlauf gekennzeichnet ist, sowie eine hypochrome Anämie und einen wellenförmig rezidivierenden Verlauf.

Die Ätiologie und Pathogenese der Erkrankung sind unzureichend erforscht. Es wird ein angeborener Mangel an elastischen Fasern kleiner und mittlerer Lungengefäße vermutet, der zu deren Ausdehnung, Blutstauung und dem Eindringen von Erythrozyten durch die Gefäßwand führt. Die meisten Forscher betrachten die pulmonale Hämosiderose als eine immunoallergische Erkrankung. Als Reaktion auf ein Sensibilisierungsmittel bilden sich Autoantikörper, es entwickelt sich eine Antigen-Antikörper-Reaktion, deren Schockorgan die Lunge ist, was zu Kapillarausdehnung, Stase und Diapedese von Erythrozyten in das Lungengewebe mit Ablagerung von Hämosiderin führt.

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Epidemiologie

Die Krankheit tritt vor allem bei Kindern und Jugendlichen auf.

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Ursachen idiopathische pulmonale Hämosiderose.

Die Ursache ist unbekannt. Es wird angenommen, dass ein angeborener Mangel an elastischen Fasern der Gefäße des Lungenkreislaufs, vor allem des Mikrozirkulationsbetts, vorliegt, was zu einer Erweiterung der Lungenkapillaren, einer ausgeprägten Verlangsamung des Blutflusses, einer Diapedese von Erythrozyten in die Alveolen und das Lungenparenchym mit anschließender Ablagerung von Hämosiderin führt. Es gibt einen Standpunkt zur möglichen Rolle einer angeborenen Anomalie der Gefäßanastomosen zwischen den Bronchialarterien und den Lungenvenen.

In letzter Zeit hat sich jedoch die Theorie eines Immunkomplexursprungs der Krankheit am weitesten verbreitet. Es ist möglich, dass Antikörper gegen Bestandteile der Lungengefäßwand gebildet werden, mit anschließender Bildung von Antigen-Antikörper-Komplexen, vor allem im mikrozirkulatorischen Bett der Lunge, was zu einer Nekrose der Gefäßwand mit Blutungen in den Alveolen und im Lungenparenchym führt. Auch die wichtige Rolle der zytotoxischen Wirkung von Immunlymphozyten auf die Gefäßwand ist nicht ausgeschlossen.

Folgende geomorphologische Veränderungen sind charakteristisch für die idiopathische pulmonale Hämosiderose:

• Füllung der Alveolen mit roten Blutkörperchen;
• Nachweis einer großen Anzahl von Alveolarmakrophagen, die mit Hämosiderinpartikeln gefüllt sind, in den Alveolen, Alveolargängen und Bronchiolen der Atemwege sowie im Interstitiumgewebe;
• Verdickung der Alveolen und interalveolären Septen;
• Entwicklung einer diffusen Pneumosklerose und degenerativer Veränderungen des elastischen Lungengewebes im Verlauf der Erkrankung;
• Störung der Struktur der Basalmembran der Kapillaren der interalveolären Septen (gemäß elektronenmikroskopischen Untersuchungen)

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Symptome idiopathische pulmonale Hämosiderose.

Die idiopathische pulmonale Hämosiderose kann akut oder chronisch mit wiederholten Exazerbationen verlaufen. Der akute Verlauf ist vor allem bei Kindern typisch.

Beschwerden von Patienten während einer akuten oder verschlimmerten Erkrankung sind recht typisch. Patienten leiden unter Husten mit blutigem Auswurf. Hämoptyse ist eines der Hauptsymptome der Erkrankung und kann sich deutlich äußern (Lungenblutung). Fälle ohne Hämoptyse sind sehr selten. Darüber hinaus klagen Patienten über Kurzatmigkeit (insbesondere unter Belastung), Schwindel, Tinnitus und flimmernde Augen. Diese Beschwerden werden hauptsächlich durch die Entwicklung einer Anämie aufgrund einer anhaltenden Hämoptyse verursacht. Die Entwicklung einer diffusen Pneumosklerose im fortschreitenden Krankheitsverlauf ist ebenfalls wichtig für die Entstehung von Kurzatmigkeit. Viele Patienten haben Schmerzen in Brust, Gelenken und Bauch, ihre Körpertemperatur steigt an, und es kann zu erheblichem Gewichtsverlust kommen.

Bei einer Remission verbessert sich der Gesundheitszustand der Patienten deutlich, und sie klagen möglicherweise gar nicht oder nur geringfügig. Die Dauer der Remission variiert, nimmt aber in der Regel nach jeder Exazerbation ab.

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Diagnose idiopathische pulmonale Hämosiderose.

Bei der Untersuchung der Patienten fallen Blässe der Haut und sichtbaren Schleimhäute, ikterische Sklera und Zyanose auf. Der Schweregrad der Blässe hängt vom Grad der Anämie ab, der der Zyanose vom Grad der Ateminsuffizienz. Eine Perkussion der Lunge zeigt eine Dumpfheit der Klopfgeräusche (vor allem in den unteren Lungenabschnitten). Bei ausgedehnten Blutungen im Lungengewebe ist die Dumpfheit der Klopfgeräusche viel ausgeprägter und die Bronchialatmung ist oberhalb der dumpfen Tonzone zu hören. Oft wird bei solchen Patienten, besonders bei akuter oder schwerer Verschlimmerung der Erkrankung, eine beidseitige Lungenentzündung diagnostiziert. Die Auskultation der Lunge zeigt ein wichtiges Zeichen einer idiopathischen pulmonalen Hämosiderose – weit verbreitetes Krepitieren; man hört feuchtes, feinblasiges und trockenes Keuchen. Mit der Entwicklung eines bronchospastischen Syndroms nimmt die Zahl des trockenen Keuchens (Pfeifen und Summen) stark zu. Bei der Auskultation des Herzens wird auf gedämpfte Töne geachtet; bei der Entwicklung einer chronischen pulmonalen Herzerkrankung wird die Betonung des zweiten Tons auf der Lungenarterie bestimmt; bei Dekompensation der pulmonalen Herzerkrankung vergrößert sich die Leber. Bei einem Drittel der Patienten wird eine Lebervergrößerung auch ohne dekompensierte pulmonale Herzerkrankung beobachtet. Die Milz kann sich vergrößern.

Die idiopathische pulmonale Hämosiderose kann durch eine schwere Infarktpneumonie (die ausgedehnt sein und mit schwerem Atemversagen einhergehen kann), einen wiederkehrenden Pneumothorax und schwere Blutungen kompliziert werden. Diese Komplikationen können zum Tod führen.

Labordaten

1. Allgemeine Blutanalyse – hypochrome Anämie ist typisch. Sie äußert sich in einer Abnahme des Hämoglobinspiegels, der Anzahl der Erythrozyten, des Farbindex, Anisozytose und Poikilozytose. Anämie kann signifikant ausgeprägt sein. Auch eine Retikulozytose wird beobachtet.

Bei schwerer Verschlimmerung der pulmonalen Hämosiderose sowie bei der Entwicklung einer Infarktpneumonie tritt eine schwere Leukozytose auf, die Leukozytenformel verschiebt sich nach links und die BSG steigt an. Eosinophilie tritt bei 10-15 % der Patienten auf.

2. Allgemeine Urinanalyse – keine signifikanten Veränderungen, aber manchmal werden Protein und Erythrozyten nachgewiesen.
3. Biochemischer Bluttest - der Gehalt an Bilirubin, Alanin-Aminotransferase, Alpha2- und Gamma-Globulinen steigt, der Eisengehalt sinkt, die gesamte Eisenbindungskapazität des Blutserums steigt.
4. Immunologische Studien – es wurden keine signifikanten Veränderungen festgestellt. Bei einigen Patienten kann es zu einer Abnahme der Anzahl der T-Lymphozyten, einem Anstieg der Immunglobuline und dem Auftreten zirkulierender Immunkomplexe kommen.
5. Sputumanalyse. Es werden Erythrozyten und Siderophagen nachgewiesen – mit Hämosiderin beladene Alveolarmakrophagen. Die Sputumanalyse sollte häufig durchgeführt werden, da eine einzelne Untersuchung möglicherweise nicht aussagekräftig ist.
6. Untersuchung der Bronchialspülflüssigkeit – Siderophagen werden im Bronchialspülwasser gefunden.
7. Knochenmarkpunktionsanalyse - Das Myelogramm ist durch eine Abnahme der Anzahl von Sideroblasten gekennzeichnet - roten Knochenmarkzellen, die Eisenklumpen enthalten. Ein Zeichen einer erhöhten Erythropoese kann festgestellt werden - eine Zunahme der Anzahl von Normoblasten (wahrscheinlich als Ausdruck einer kompensatorischen Reaktion auf die Entwicklung einer Anämie).

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Instrumentelle Forschung

Röntgenuntersuchung der Lunge. Durch die Röntgenuntersuchung können folgende Krankheitsstadien identifiziert werden:

• Stadium I – verminderte Transparenz des Lungengewebes (schleierartige Verdunkelung beider Lungenflügel), die durch diffuse kleine Blutungen in das Lungengewebe verursacht wird;
• Stadium II – manifestiert sich durch das Vorhandensein mehrerer kleiner runder Herde mit einem Durchmesser von 1–2 mm bis 1–2 cm, die diffus über alle Lungenfelder verteilt sind. Diese Herde lösen sich innerhalb von 1–3 Wochen allmählich auf. Das Auftreten neuer Herde fällt mit der Exazerbationsphase der Krankheit zusammen.
• Stadium III – gekennzeichnet durch das Auftreten einer ausgedehnten, intensiven Verdunkelung, die stark an eine infiltrative Verdunkelung bei einer Lungenentzündung erinnert. Das Auftreten einer derart intensiven Verdunkelung ist auf die Entwicklung von Ödemen und Entzündungen im Bereich der Blutungsstellen zurückzuführen. Charakteristisch für dieses Stadium ist wie für das zweite das relativ schnelle Verschwinden und Wiederauftreten von Infiltraten in anderen Lungenbereichen, in denen die Blutung aufgetreten ist.
• Stadium IV – Es wird eine intensive interstitielle Fibrose festgestellt, die sich infolge wiederholter Blutungen und der Organisation von Fibrin in den Alveolen entwickelt.

Die angezeigten radiologischen Veränderungen sind in der Regel beidseitig und kommen nur äußerst selten einseitig vor.

Eine Vergrößerung der intrathorakalen Lymphknoten kommt selten vor, kann aber bei 10 % der Patienten beobachtet werden.

Bei der Entwicklung einer chronischen pulmonalen Hypertonie werden eine Ausbeulung des Pulmonalarterienkegels und eine Vergrößerung der rechten Herzabschnitte festgestellt. Bei der Entwicklung eines Pneumothorax wird ein teilweiser oder vollständiger Kollaps der Lunge festgestellt.

Perfusions-Lungenszintigraphie. Die idiopathische Hämosiderose ist durch schwere beidseitige Lungendurchblutungsstörungen gekennzeichnet.

Untersuchung der Ventilationskapazität der Lunge. Mit fortschreitender Erkrankung entwickelt sich ein restriktives Atemversagen, das durch eine Abnahme der VC gekennzeichnet ist. Häufig wird eine Verletzung der Bronchialdurchgängigkeit festgestellt, was durch eine Abnahme des FEV1, des Tiffno-Index und der Peak-Flowmetrie-Indikatoren belegt wird.

EKG. Progressive Anämie führt zur Entwicklung einer Myokarddystrophie, die eine Abnahme der T-Wellenamplitude in vielen Ableitungen, vor allem in den linken Brustableitungen, verursacht. Bei deutlich ausgeprägter Myokarddystrophie ist eine Abnahme des ST-Intervalls von der Isolinie nach unten möglich, das Auftreten verschiedener Arten von Arrhythmien (meistens ventrikuläre Extrasystole). Mit der Entwicklung einer chronischen pulmonalen Hypertonie treten Anzeichen einer Myokardhypertrophie des rechten Vorhofs und des rechten Ventrikels auf.

Blutgasanalyse. Mit der Entwicklung eines schweren Atemversagens tritt eine schwere arterielle Hypoxämie auf.

Histologische Untersuchung der Lungengewebebiopsie. Lungengewebebiopsien (transbronchiale, offene Lungenbiopsie) werden nur sehr eingeschränkt durchgeführt, wenn eine Diagnose der Krankheit absolut unmöglich ist. Eine solche maximale Einengung der Indikationen für eine Lungenbiopsie ist mit einem erhöhten Blutungsrisiko verbunden.

Die histologische Untersuchung von Lungengewebebiopsien zeigt eine große Anzahl von Hämosidephagen in den Alveolen sowie ausgeprägte Anzeichen einer interstitiellen Gewebefibrose.

Ultraschalluntersuchung der Bauchorgane. Bei längerem Bestehen der Erkrankung wird häufig eine Vergrößerung von Leber und Milz festgestellt.

Diagnostische Kriterien für idiopathische pulmonale Hämosiderose

Als wichtigste diagnostische Kriterien für die idiopathische pulmonale Hämosiderose gelten die folgenden:

• wiederholte und langfristige Hämoptyse, die besteht;
• Kurzatmigkeit, die mit zunehmender Dauer der Krankheit stetig zunimmt;
• feines Blubbern, diffuse Auskultationserscheinungen, Keuchen;
• ein charakteristisches radiologisches Bild ist das plötzliche Auftreten mehrerer fokaler Schatten in allen Lungenfeldern und ihr relativ schnelles spontanes Verschwinden (innerhalb von 1–3 Wochen), die Entwicklung einer interstitiellen Fibrose;
• Nachweis von Siderophagen im Sputum – mit Hämosiderin beladene Alveolarmakrophagen;
• hypochrome Anämie, verringerter Eisengehalt im Blut;
• Nachweis von Siderophagen und interstitieller Fibrose in Lungengewebebiopsien;
• negative Tuberkulintests.

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Screening-Programm für idiopathische pulmonale Hämosiderose

1. Allgemeine Blut- und Urintests.
2. Biochemische Blutuntersuchung: Gehalt an Gesamtprotein und Proteinfraktionen, Bilirubin, Aminotransferasen, Seromucoid, Fibrin, Haptoglobin, Eisen.
3. Immunologische Untersuchungen: Gehalt an B- und T-Lymphozyten, Subpopulationen von T-Lymphozyten, Immunglobuline, zirkulierende Immunkomplexe.
4. Sputumuntersuchung: zytologische Analyse, Bestimmung von Mycobacterium tuberculosis, atypischen Zellen, Siderophagen.
5. Röntgenuntersuchung der Lunge.
6. EKG.
7. Untersuchung der äußeren Atemfunktion – Spirographie.
8. Ultraschalluntersuchung von Herz, Leber, Milz, Nieren.
9. Untersuchung der Bronchialspülflüssigkeit: zytologische Analyse, Bestimmung von Siderophagen.
10. Lungenbiopsie.

Beispiel für die Formulierung der Diagnose der idiopathischen pulmonalen Hämosiderose

Idiopathische pulmonale Hämosiderose, akute Phase, radiologisch Stadium II, respiratorische Insuffizienz Stadium II. Chronische Eisenmangelanämie mittleren Schweregrades.

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Differenzialdiagnose

Differentialdiagnostische Unterschiede zwischen idiopathischer pulmonaler Hämosiderose und hämatogener disseminierter Tuberkulose

Zeichen	Idiopathische pulmonale Hämosiderose	Hämatogene disseminierte Lungentuberkulose
Intensität der Hämoptyse	Am häufigsten sind Blutstreifen im Auswurf, manchmal stark blutbefleckter Auswurf, selten kommt es zu schweren Lungenblutungen	Blutstreifen im Auswurf, sehr oft "blutiges Spucken", "blutige Gerinnsel", sehr oft - schwere Lungenblutung
Allgemeine Sputumanalyse	Es gibt rote Blutkörperchen und eine große Anzahl von Siderophagen - Alveolarmakrophagen, die mit Hämosiderin gefüllt sind	Es finden sich viele Erythrozyten, Siderophagen sind untypisch und kommen sehr selten vor.
Mycobacterium tuberculosis im Auswurf	Nicht erkannt	Werden entdeckt
Dynamik fokaler Läsionen in der Lunge während der Röntgenuntersuchung	Charakteristisch ist die spontane Rückentwicklung	Es gibt keine spontane Rückentwicklung
Das Auftreten von Hohlräumen in der Lunge	Nicht typisch	Typisch
Untersuchung der Lungengewebebiopsie	Nachweis einer großen Anzahl von Siderophagen und interstitieller Fibrose	Siderophagen werden nicht erkannt
Eine wirksame Behandlungsmethode	Glukokortikoidtherapie	Tuberkulosetherapie

Differentialdiagnose der idiopathischen pulmonalen Hämosiderose

1. Hämatogene disseminierte Lungentuberkulose

Die wichtigsten Manifestationen der hämatogen disseminierten Lungentuberkulose werden im Artikel „ Lungenentzündung “ beschrieben. Es sollte betont werden, dass aufgrund der Gemeinsamkeit der Symptome der beiden Krankheiten große Schwierigkeiten bei der Differentialdiagnose bestehen. Hämoptyse, Dyspnoe, Schwäche, Gewichtsverlust, feine, sprudelnde Rasselgeräusche, Krepitation und disseminierte fokale Veränderungen in der Lunge während der Röntgenuntersuchung werden sowohl bei diopathischer Hämosiderose als auch bei hämatogen disseminierter Lungentuberkulose beobachtet.

2. Lungenkrebs

Hämoptyse, Anämie, zunehmende Schwäche und Gewichtsverlust zwingen uns, die idiopathische pulmonale Hämosiderose von Lungenkrebs zu unterscheiden. Die Grundlagen der Lungenkrebsdiagnostik werden im Artikel „ Lungenentzündung “ beschrieben. Folgende Anzeichen sollten ebenfalls berücksichtigt werden:

• Bei Krebs finden sich im Auswurf Erythrozyten und krebsartige (atypische) Zellen, bei idiopathischer pulmonaler Hämosiderose Erythrozyten und Siderophagen;
• Bei Lungenkrebs kommt es nie zu einer spontanen Rückbildung der radiologischen Krankheitszeichen; bei der pulmonalen Hämosiderose verschwinden die fokalen Schatten mit dem Einsetzen der Remission spontan;
• Beim zentralen Lungenkarzinom zeigt sich eine Ausdehnung und Unschärfe der Konturen der Lungenwurzel, bei der idiopathischen Hämosiderose ist eine Ausdehnung der Lungenwurzeln untypisch.

3. Kongestive pulmonale Hämosiderose

Eine pulmonale Hämosiderose kann sich als Folge eines Kreislaufversagens entwickeln, das mit einer Lungenstauung einhergeht. In diesem Fall kann es auch zu Hämoptysen kommen, und bei der Auskultation der Lunge können Krepitation und feinblasige Rasselgeräusche sowie Siderophagen im Auswurf nachgewiesen werden. Die Diagnose einer kongestiven pulmonalen Hämosiderose erfolgt ganz einfach anhand des klinischen Bildes der zugrunde liegenden Herzerkrankung, die zur Lungenstauung geführt hat (Herzfehler, Dotationskardiomyopathie, Kardiosklerose usw.), und radiologischer Anzeichen einer Lungenstauung. Eine Lungenbiopsie ist in der Regel nicht erforderlich.

4. Lungenentzündung

Hämoptyse sowie eine Verdunkelung der Lunge in Form einer fokalen Infiltration bei der radiologischen Untersuchung machen eine Abgrenzung der idiopathischen pulmonalen Hämosiderose von einer Lungenentzündung, auch Lobärpneumonie, erforderlich.

5. Goodpasture-Syndrom

Das Vorliegen von Hämoptyse, Dyspnoe, Anämie und ähnlichen auskultatorischen Manifestationen macht eine Differentialdiagnostik der pulmonal-venösen Hämosiderose und des Goodpasture-Syndroms erforderlich. Diese wird im Artikel „ Goodpasture-Syndrom “ vorgestellt.

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Behandlung idiopathische pulmonale Hämosiderose.

Die Behandlung wird wie folgt durchgeführt.

Es werden Glukokortikoide verschrieben. Sie unterdrücken Autoimmunreaktionen und verringern die Gefäßpermeabilität. Prednisolon wird üblicherweise in einer Tagesdosis von 30–50 mg angewendet. Nach Besserung des Zustands wird die Prednisolon-Dosis schrittweise (über 3–4 Monate) auf eine Erhaltungsdosis (5–7,5 mg pro Tag) reduziert, die über mehrere Monate eingenommen wird.

Es gibt eine kombinierte Behandlungsmethode mit massiver Plasmapherese in Kombination mit Zytostatika. Mithilfe der Plasmapherese werden die produzierten Antikörper aus dem Plasma entfernt, und Zytostatika reduzieren die Produktion neuer Antikörper. Üblicherweise werden Azathioprin und Chlorophosphan verwendet. Letzteres wird jeden zweiten Tag mit 400 mg verschrieben, die Behandlungsdauer beträgt 8-10 g.

Eine kombinierte Behandlung mit Prednisolon, Eisenpräparaten in Kombination mit Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmern (Heparin, Curantil, Trental) ist wirksam.

Aufgrund der Entwicklung einer Eisenmangelanämie sollten Patienten regelmäßig eisenhaltige Medikamente einnehmen – Ferroplex, Tardiferon, Conferon usw.

Bei der Entwicklung einer chronischen pulmonalen Herzerkrankung zielt die Behandlung auf die Senkung der pulmonalen Hypertonie ab.