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Hepatitis C
Zuletzt überprüft: 04.07.2025

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Hepatitis C (Virushepatitis C) ist eine anthroponotische Infektionskrankheit mit Kontaktübertragungsmechanismus des Erregers, gekennzeichnet durch einen milden oder subklinischen Verlauf der akuten Krankheitsphase, häufige Ausbildung einer chronischen Hepatitis C, mögliche Entwicklung einer Leberzirrhose und eines hepatozellulären Karzinoms.
Epidemiologie
Hepatitis C steht auf der Liste der Faktoren, die chronische Lebererkrankungen auslösen, an erster Stelle, noch vor Hepatitis B, Alkohol und sogar AIDS. Das Hepatitis-C-Virus wurde vor über 20 Jahren isoliert und identifiziert und wird zur Gruppe der Flaviviren (gelb – vom lateinischen Flavus) gezählt.
Die Prävalenz von HCV (Hepatitis C) liegt heute in allen Industrieländern zwischen 1,5 und 2 %. Experten zufolge sind weltweit bis zu 200 Millionen Menschen mit dem Virus infiziert, und ihre Zahl steigt jährlich. Regionale Besonderheiten der Hepatitis-C-Epidemiologie hängen offensichtlich mit dem Lebensstandard der Bevölkerung und der Qualität der sanitären und epidemiologischen Überwachung zusammen. Im Allgemeinen lauten die Statistiken wie folgt:
- Die Länder des Nahen Ostens, in denen Ägypten traurigerweise die Führungsrolle innehat – mit bis zu 20 % der Bevölkerung.
- Länder mit hohem Lebensstandard – Westeuropa, USA, Japan und Australien – 1,5–2 %.
- Die nordeuropäischen Länder – Norwegen, Dänemark, Schweden, Finnland, Grönland, Island – nur 0,1–0,8 %.
- Osteuropäische Länder sowie Nordafrika und Asien – von 5 bis 6,5 %.
Es liegt auf der Hand, dass die Dynamik des Anstiegs der Hepatitis-C-Fälle, der jährliche Anstieg der diagnostizierten chronischen HCV-Fälle und die Zunahme der Drogenabhängigkeit darauf hindeuten, dass die tatsächliche Zahl der Infizierten viel höher ist. Viele Ärzte sprechen heute mit Sorge über die versteckte HCV-Epidemie.
Die Inzidenz dieser Krankheit hat sich in der Ukraine im Jahr 2010 im Vergleich zu 1994 (dem ersten Jahr der offiziellen Registrierung) fast versiebenfacht: von 3,2 auf 20,7 pro 100.000 Einwohner. Seit 2001 begann die Inzidenz der akuten Hepatitis C zu sinken und lag 2006 bei 4,5 pro 100.000 Einwohner. Es ist zu beachten, dass die offiziellen Registrierungsdaten wahrscheinlich unvollständig sind, da Fälle von akuter Virushepatitis, die ohne Gelbsucht auftreten, nicht berücksichtigt werden können (bei akuter Hepatitis C beträgt der Anteil solcher Patienten etwa 80 %). Die Hauptgruppe der Patienten sind Menschen im Alter von 20 bis 29 Jahren und Jugendliche. In der Ukraine wurde der starke Anstieg der Inzidenz akuter Virushepatitis, der zwischen 1996 und 1999 beobachtet wurde, durch eine Epidemie chronischer Virushepatitis ersetzt. In der Struktur chronischer Leberschäden erreicht der Anteil der Virushepatitis C mehr als 40 %.
Wie kann man sich mit Hepatitis C infizieren?
Virale Hepatitis C ist eine Anthroponose: Die einzige Quelle (Reservoir) des Infektionserregers ist eine Person mit akuter oder chronischer Hepatitis. Virale Hepatitis C wird als eine Infektion mit einem Kontaktmechanismus (Blutkontakt) der Übertragung des Erregers klassifiziert, deren Umsetzung natürlich (vertikal - wenn das Virus von der Mutter auf das Kind übertragen wird, Kontakt - bei der Verwendung von Haushaltsgegenständen und beim Geschlechtsverkehr) und künstlich (künstlich) erfolgt. Ein künstlicher Infektionsweg kann durch Bluttransfusionen von infiziertem Blut oder seinen Zubereitungen und durch parenterale Manipulationen (medizinisch und nicht-medizinisch) realisiert werden, begleitet von einer Verletzung der Integrität der Haut und der Schleimhäute, wenn die Manipulationen mit Instrumenten durchgeführt wurden, die mit HCV-haltigem Blut kontaminiert sind.
Natürliche Infektionswege mit Virushepatitis C sind seltener als mit Virushepatitis B, was wahrscheinlich auf die geringere HCV-Konzentration in biologischen Substraten zurückzuführen ist. Das Risiko einer Ansteckung eines Kindes durch eine seropositive Mutter beträgt durchschnittlich 2 % und steigt auf 7 %, wenn HCV-RNA im Blut einer Schwangeren nachgewiesen wird, auf bis zu 10 %, wenn die Frau intravenös Drogen konsumiert, und auf bis zu 20 %, wenn eine Schwangere als HCV- und HIV-koinfiziert registriert ist. Für infizierte Mütter ist das Stillen nicht kontraindiziert. Bei rissigen Brustwarzen sollte jedoch nach Ansicht einiger Forscher auf das Stillen verzichtet werden. Die Infektion wird selten von Kind zu Kind übertragen, daher sind der Schulbesuch des Kindes und seine Kommunikation mit anderen Kindern, einschließlich Kontaktsportarten, nicht eingeschränkt. Es besteht keine Notwendigkeit, Haushaltskontakte einzuschränken, mit Ausnahme von Kontakten mit infiziertem Blut (gemeinsame Nutzung von Zahnbürste, Rasierer, Manikürezubehör usw.).
Eine Ansteckung regelmäßiger Sexualpartner, die HCV-Träger sind, erfolgt selten durch sexuellen Kontakt. Daher sollte bei der Empfehlung an HCV-Träger, ihre Sexualpartner über die Infektion zu informieren, betont werden, dass das Übertragungsrisiko beim sexuellen Kontakt so gering ist, dass einige Experten die Verwendung von Kondomen für unnötig halten. Bei einer großen Anzahl von Sexualpartnern steigt die Wahrscheinlichkeit einer Ansteckung.
Eine besondere Gefahr bei der Verbreitung von HCV stellt die intravenöse Verabreichung von Medikamenten ohne Beachtung der Regeln für eine sichere Injektionspraxis dar. Die meisten neu registrierten Patienten mit akuter Hepatitis C (70-85%) weisen Anzeichen für intravenösen Drogenkonsum auf. Der Anstieg der Fälle von Virushepatitis C in der Ukraine in den 90er Jahren ist auf die Zunahme der Drogenabhängigkeit zurückzuführen. Experten zufolge konsumieren in der Ukraine mehr als 3 Millionen Menschen Betäubungsmittel und Psychopharmaka. Unter ihnen hat sich die Zahl der Anti-HCV-Positiven in den letzten Jahren um das Drei- bis Vierfache erhöht, weshalb diese Personengruppe als Quelle für Virushepatitis C besonders gefährlich ist. Zur Risikogruppe gehören auch Patienten, die sich einer Hämodialyse unterziehen, Patienten mit onkologischen und hämatologischen Erkrankungen und andere Patienten, die sich einer langfristigen und wiederholten stationären Behandlung unterziehen, sowie medizinisches Personal, das Kontakt mit Blut hat, und Blutspender. Eine HCV-Infektion ist auch durch die Transfusion infizierter Blutprodukte möglich. Aufgrund der obligatorischen Bestimmung von Anti-HCV bei Spendern ist die Zahl der nach Bluttransfusionen infizierten Personen in den letzten Jahren jedoch stark zurückgegangen und beträgt nur noch 1–2 % aller Infektionsfälle. Selbst der Einsatz eines hochempfindlichen ELISA-Tests zur Untersuchung von Spenderblut schließt die Möglichkeit einer Übertragung dieser Infektion jedoch nicht vollständig aus. Daher wurde in den letzten Jahren eine Methode zur Quarantäne von Blutprodukten im Transfusionsdienst eingeführt. In einigen Ländern wird Spenderblut mittels PCR auf HCV-RNA getestet. Der Erreger kann nicht nur bei parenteralen medizinischen Eingriffen (Injektionen, zahnärztlichen und gynäkologischen Eingriffen, Gastro- und Koloskopie usw.) übertragen werden, sondern auch beim Tätowieren, bei rituellen Schnitten, beim Piercing, bei der Maniküre, Pediküre usw., wenn mit infiziertem Blut kontaminierte Instrumente verwendet werden.
Die natürliche Anfälligkeit des Menschen für HCV ist hoch. Die Infektionswahrscheinlichkeit wird maßgeblich durch die Infektionsdosis bestimmt. Die im Körper einer infizierten Person nachgewiesenen Antikörper haben keine schützenden Eigenschaften und ihr Nachweis weist nicht auf die Bildung einer Immunität hin (die Möglichkeit einer wiederholten Infektion mit HCV sowohl durch einen anderen als auch durch einen homologen Stamm wurde nachgewiesen).
Etwa 3 % der Weltbevölkerung (170 Millionen Menschen) sind mit HCV infiziert, und etwa 80 % der Menschen, die die akute Form der Erkrankung durchgemacht haben, entwickeln eine chronische Hepatitis. Eine chronische HCV-Infektion ist eine der Hauptursachen für Leberzirrhose und die häufigste Indikation für eine orthotope Lebertransplantation.
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Ursachen Hepatitis C
Der Erreger von Hepatitis C ist das Hepatitis-C-Virus (HCV). Es gehört zur Familie der Flaviviridae, hat eine Lipidmembran, ist kugelförmig und hat einen durchschnittlichen Durchmesser von 50 nm. Das Nukleokapsid enthält einzelsträngige lineare RNA. Das Genom enthält etwa 9600 Nukleotide. Im HCV-Genom werden zwei Regionen unterschieden, von denen eine (der Kernlocus, E1 und E2/NS1) Strukturproteine kodiert, die Teil des Virions sind (Nukleokapsid, Membranproteine), die andere (der NS2-Locus, NS3, NS4A, NS4B, NS5A und NS5B) – nichtstrukturelle (funktionelle) Proteine, die nicht Teil des Virions sind, aber enzymatische Aktivität besitzen und für die Virusreplikation lebenswichtig sind (Protease, Helikase, RNA-abhängige RNA-Polymerase). Die Untersuchung der funktionellen Rolle von Proteinen, die in der nichtstrukturellen Region des HCV-Genoms kodiert sind und an der Virusreplikation beteiligt sind, ist von größter Bedeutung für die Entwicklung neuer Medikamente, die die Virusreplikation blockieren könnten.
Es ist erwiesen, dass das Hepatitis-C-Virus im menschlichen Körper als Mischung mutierter Stämme zirkuliert, die sich genetisch voneinander unterscheiden und als „Quasispezies“ bezeichnet werden. Die Besonderheit der HCV-Genomstruktur liegt in ihrer hohen Mutationsvariabilität, der Fähigkeit, die Antigenstruktur ständig zu verändern. Dadurch kann das Virus der Immuneliminierung entgehen und lange im menschlichen Körper persistieren. Nach der gängigsten Klassifikation gibt es sechs Genotypen und über hundert HCV-Subtypen. Verschiedene Genotypen des Virus zirkulieren in verschiedenen Regionen der Erde. So sind in der Ukraine die Genotypen 1b und 3a vorherrschend. Der Genotyp beeinflusst den Ausgang der Infektion nicht, ermöglicht aber die Vorhersage der Wirksamkeit der Behandlung und bestimmt in vielen Fällen deren Dauer. Patienten, die mit den Genotypen 1 und 4 infiziert sind, sprechen schlechter auf eine antivirale Therapie an. Nur Schimpansen können als experimentelles Modell zur Erforschung von HCV dienen.
Krankheitserreger
Risikofaktoren
Man unterscheidet folgende Risikogruppen, die auch für andere eine Infektionsquelle darstellen. Dies sind Menschen, die an Drogenabhängigkeit leiden. Statistiken geben Auskunft über folgende Infektionsprozentsätze:
- Hämotransfusion (Bluttransfusion) und Organtransplantation – mehr als 55 %.
- Drogenkonsum durch Injektion: 20–22 %.
- Hämodialyse (extrarenale Blutreinigung) – 10-12 %.
- Sexuelle Kontakte – 5-7 %.
- Professioneller Infektionsweg (Ärzte, medizinisches Personal mit Blutkontakt – 5-6 %.
Zu den Risikogruppen zählen alle Personen, die mit injizierenden Drogen in Verbindung stehen. Darüber hinaus fallen in die Risikokategorie einer Infektion:
- Patienten, die aus lebenswichtigen Gründen systematische Bluttransfusionen benötigen.
- Patienten, die sich einer Hämodialyse unterziehen.
- Patienten onkologischer Kliniken mit Tumoren der blutbildenden Organe.
- Medizinisches Personal im Kontakt mit Blut.
- Spender, einschließlich Personen, die Plasma spenden.
- Menschen, die beim Geschlechtsverkehr keinen Schutz verwenden und mehrere Partner haben.
- HIV-infiziert.
- Personen mit nicht-traditioneller sexueller Orientierung (Homosexualität).
- Sexualpartner von Menschen mit Hepatitis.
- Schwangere Frauen sind mit dem HCV-Virus infiziert, was die Übertragung von Hepatitis auf den Fötus betrifft.
Pathogenese
Nach der Infektion gelangt HCV hämatogen in die Hepatozyten, wo es sich überwiegend repliziert. Leberzellschäden entstehen durch die direkte zytopathische Wirkung von Viruskomponenten oder virusspezifischen Produkten auf Zellmembranen und Hepatozytenstrukturen sowie durch immunologisch vermittelte (einschließlich autoimmune) Schäden, die gegen intrazelluläre HCV-Antigene gerichtet sind. Verlauf und Ausgang einer HCV-Infektion (Viruselimination oder -persistenz) werden maßgeblich von der Effektivität der Immunantwort des Makroorganismus bestimmt. In der akuten Phase der Infektion erreicht der HCV-RNA-Spiegel in der ersten Woche nach der Infektion hohe Konzentrationen im Blutserum. Bei akuter Hepatitis C (sowohl beim Menschen als auch im Experiment) verzögert sich die spezifische zelluläre Immunantwort um mindestens einen Monat, die humorale um zwei Monate; das Virus „überholt“ die adaptive Immunantwort. Die Entwicklung einer Gelbsucht (eine Folge einer T-Zell-Leberschädigung) wird bei akuter Hepatitis C selten beobachtet. Etwa 8–12 Wochen nach der Infektion, wenn der maximale Anstieg des ALT-Spiegels im Blut auftritt, sinkt der HCV-RNA-Titer. Antikörper gegen HCV werden etwas später nachgewiesen und können ganz fehlen. Ihr Auftreten bedeutet nicht das Ende der Infektion. Die meisten Patienten entwickeln eine chronische Hepatitis C mit einer relativ stabilen Viruslast, die 2–3 Größenordnungen niedriger ist als in der akuten Infektionsphase. Nur ein kleiner Teil der Patienten (ca. 20 %) erholt sich. HCV-RNA ist mit Standarddiagnosetests nicht mehr nachweisbar. Das Verschwinden des Virus aus der Leber und möglicherweise auch aus anderen Organen erfolgt später als aus dem Blut, da bei einigen Patienten und experimentellen Schimpansen sogar 4–5 Monate nach dem Verschwinden der HCV-RNA im Blut eine Rückkehr der Virämie festgestellt wird. Es ist noch nicht bekannt, ob das Virus vollständig aus dem Körper verschwindet. Fast alle Patienten, die sich spontan von einer akuten Hepatitis C erholen, weisen eine starke polyklonale spezifische T-Zell-Antwort auf, was den Zusammenhang zwischen Dauer und Stärke der spezifischen zellulären Immunantwort und einem günstigen Krankheitsverlauf überzeugend belegt. Im Gegensatz dazu ist die zelluläre Immunantwort bei Patienten mit chronischer HCV-Infektion in der Regel schwach, eng fokussiert und/oder kurzlebig. Virale und wirtsspezifische Faktoren, die die Unfähigkeit der Immunantwort zur Kontrolle der HCV-Infektion bestimmen, wurden nicht ausreichend untersucht. Das Phänomen der Flucht vor der Kontrolle der Wirtsimmunantwort ist bekannt und beruht auf der hohen Mutationsvariabilität des HCV-Genoms. Infolgedessen kann das Virus lange (möglicherweise lebenslang) im menschlichen Körper persistieren.
Bei einer HCV-Infektion ist das Auftreten verschiedener extrahepatischer Läsionen möglich, die durch immunpathologische Reaktionen immunkompetenter Zellen verursacht werden, die entweder durch zelluläre Immunreaktionen (Granulomatose, Lymphomkrophageninfiltrate) oder Immunkomplexreaktionen (Vaskulitis verschiedener Lokalisation) realisiert werden.
Morphologische Veränderungen der Leber bei viraler Hepatitis C sind unspezifisch. Dazu gehören vor allem lymphatische Infiltration der Pfortadern mit Bildung von Lymphfollikeln, lymphatische Infiltration der Läppchen, Stufennekrose, Steatose, Schädigung der kleinen Gallengänge, Leberfibrose, die in verschiedenen Kombinationen auftreten und den Grad der histologischen Aktivität und das Stadium der Hepatitis bestimmen. Die entzündliche Infiltration bei chronischer HCV-Infektion hat ihre Besonderheiten: Lymphozyten überwiegen in den Pfortadern und um die Herde der Schädigung und des Absterbens von Hepatozyten, was die Beteiligung des Immunsystems an der Pathogenese der Leberschädigung widerspiegelt. In Hepatozyten wird eine Fettdystrophie beobachtet, während die Lebersteatose bei einer Infektion mit Genotyp 3a stärker ausgeprägt ist als bei Genotyp 1. Chronische Hepatitis C kann selbst bei geringer histologischer Aktivität mit der Entwicklung einer Leberfibrose einhergehen. Nicht nur die portalen und periportalen Zonen der Läppchen sind anfällig für Fibrose, auch eine perivenuläre Fibrose wird häufig festgestellt. Eine schwere Fibrose führt zur Entwicklung einer Zirrhose (diffuse Fibrose mit Bildung falscher Läppchen), in deren Rahmen sich ein hepatozelluläres Karzinom entwickeln kann. Eine Leberzirrhose entwickelt sich bei 15-20 % der Patienten mit ausgeprägten entzündlichen Veränderungen im Lebergewebe. Derzeit wurden neben der morphologischen Beschreibung der gewonnenen Biopsieproben mehrere numerische Bewertungssysteme entwickelt, die eine semiquantitative (Rang-)Bestimmung von IGA ermöglichen – der Aktivität des entzündlich-nekrotischen Prozesses in der Leber sowie des Krankheitsstadiums, bestimmt durch den Fibrosegrad (Fibroseindex). Anhand dieser Indikatoren werden die Prognose der Erkrankung sowie Strategie und Taktik der antiviralen Therapie festgelegt.
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Symptome Hepatitis C
Die klinischen Symptome der Hepatitis C unterscheiden sich nicht grundlegend von denen anderer parenteraler Hepatitis. Die Dauer der präikterischen Phase beträgt mehrere Tage bis zwei Wochen. Bei 20 % der Patienten kann sie fehlen.
Eine Infektion mit dem Hepatitis-C-Virus führt zur Entwicklung einer akuten Hepatitis C, die in 80 % der Fälle in anikterischer Form ohne klinische Manifestationen verläuft, weshalb die akute Phase der Erkrankung selten diagnostiziert wird. Die Inkubationszeit für eine akute Hepatitis C beträgt 2 bis 26 Wochen (durchschnittlich 6-8 Wochen).
Symptome einer akuten Hepatitis C
In der präikterischen Phase überwiegt am häufigsten das asthenovegetative Syndrom, das sich in Schwäche und schneller Ermüdung äußert. Häufig treten dyspeptische Störungen auf: verminderter Appetit, Beschwerden im rechten Hypochondrium, Übelkeit und Erbrechen. Das arthralgische Syndrom ist viel seltener, Hautjuckreiz ist möglich. Die ikterische Phase verläuft viel leichter als bei anderen parenteralen Hepatitis-Formen. Die Hauptsymptome der akuten Phase sind Schwäche, verminderter Appetit und ein Gefühl von Unwohlsein im Unterleib. Übelkeit und Juckreiz treten bei einem Drittel der Patienten auf, Schwindel und Kopfschmerzen bei jedem fünften Patienten, Erbrechen bei jedem zehnten Patienten. Fast alle Patienten haben eine vergrößerte Leber, bei 20 % die Milz. Die akute Hepatitis C ist durch die gleichen Veränderungen der biochemischen Parameter gekennzeichnet wie bei anderen parenteralen Hepatitis-Formen: ein Anstieg des Bilirubinspiegels (bei der anikterischen Form entspricht die Bilirubinmenge den Normalwerten), ein signifikanter Anstieg der ALT-Aktivität (mehr als das Zehnfache). Häufig wird ein wellenförmiger Verlauf der Hyperfermentämie beobachtet, der nicht mit einer Verschlechterung des Wohlbefindens einhergeht. In den meisten Fällen normalisiert sich der Bilirubinspiegel bis zum dreißigsten Tag nach Auftreten der Gelbsucht. Andere biochemische Parameter (Sedimentationstests, Gesamtprotein- und Proteinfraktionsspiegel, Prothrombin, Cholesterin, alkalische Phosphatase) liegen in der Regel im Normbereich. Manchmal wird ein Anstieg des GGT-Gehalts festgestellt. Im Blutbild besteht eine Tendenz zur Leukopenie, Gallenfarbstoffe finden sich im Urin.
Akute Hepatitis C tritt überwiegend in mittelschwerer Form auf, bei 30 % der Patienten in leichter Form. Ein schwerer Krankheitsverlauf ist möglich (selten), und eine fulminante akute Hepatitis C mit tödlichem Ausgang ist sehr selten. Im natürlichen Verlauf einer Virushepatitis C erholen sich 20–25 % der Patienten mit akuter Hepatitis C spontan, während die restlichen 75–80 % eine chronische Hepatitis C entwickeln. Definitive Kriterien für eine Genesung nach akuter Hepatitis C wurden nicht entwickelt, aber eine spontane Genesung kann in Betracht gezogen werden, wenn ein Patient keine spezifische antivirale Therapie erhalten hat, sich wohl fühlt, normale Leber- und Milzgröße aufweist, normale biochemische Blutwerte hat und mindestens zwei Jahre nach einer akuten Hepatitis C keine HCV-RNA im Blutserum nachweisbar ist. Zu den Faktoren, die mit der spontanen Elimination des Virus verbunden sind, gehören junges Alter, weibliches Geschlecht und eine bestimmte Kombination von Genen des Haupthistokompatibilitätskomplexes.
Symptome einer chronischen Hepatitis C
Bei 70–80 % der Menschen mit akuter Erkrankung entwickelt sich eine chronische Hepatitis, die häufigste Erkrankung unter den chronischen viralen Lebererkrankungen. Die Entwicklung einer chronischen Hepatitis C kann nach der akuten Phase mit einer Normalisierung der klinischen und biochemischen Parameter einhergehen, anschließend treten jedoch erneut Hyperenzymämie und HCV-RNA im Blutserum auf. Die meisten Patienten mit biochemischen Anzeichen einer chronischen Hepatitis C (70 %) haben einen günstigen Verlauf (leichte oder mittelschwere Entzündungsaktivität im Lebergewebe und minimale Fibrose). Der Langzeitverlauf dieser Patientengruppe ist noch unbekannt. Bei 30 % der Patienten mit chronischer Hepatitis C verläuft die Erkrankung progressiv, bei einigen (12,5 % – über 20 Jahre, 20–30 % – über 30 Jahre) entwickelt sich eine Leberzirrhose, die zum Tod führen kann. Eine dekompensierte Leberzirrhose ist mit einer erhöhten Sterblichkeit verbunden und stellt eine Indikation für eine Lebertransplantation dar. Bei 70 % der Patienten sind Leberzellkarzinom, Leberzellversagen und Blutungen die Todesursache.
Bei Patienten mit chronischer Hepatitis C beträgt das Risiko, 20 Jahre nach der Infektion ein hepatozelluläres Karzinom zu entwickeln, 1-5 %. In den meisten Fällen tritt ein hepatozelluläres Karzinom vor dem Hintergrund einer Leberzirrhose mit einer Häufigkeit von 1-4 % pro Jahr auf, die 5-Jahres-Überlebensrate von Patienten mit dieser Krebsform liegt unter 5 %. Unabhängige Risikofaktoren für das Fortschreiten der Fibrose sind: männliches Geschlecht, Alter bei der Infektion (das Fortschreiten tritt bei Patienten über 40 Jahren schneller auf), Infektion mit anderen Viren (HBV, HIV), täglicher Konsum von mehr als 40 g reinem Ethanol. Ein weiterer ungünstiger Faktor ist Übergewicht, das die Entwicklung einer Leberverfettung verursacht, die wiederum zu einer schnelleren Fibrosebildung beiträgt. Die Wahrscheinlichkeit eines Fortschreitens der Krankheit ist nicht mit dem HCV-Genotyp oder der Viruslast verbunden.
Charakteristisch für die chronische Hepatitis C ist ihr latenter oder symptomarmer Verlauf über viele Jahre, meist ohne Gelbsucht. Erhöhte ALT- und AST-Aktivität sowie der Nachweis von Anti-HCV und HCV-RNA im Blutserum über mindestens 6 Monate sind die Hauptsymptome einer chronischen Hepatitis C. Am häufigsten wird diese Patientengruppe zufällig, bei Untersuchungen vor Operationen, bei medizinischen Untersuchungen usw. entdeckt. Manchmal werden Patienten erst dann vom Arzt bemerkt, wenn sich eine Leberzirrhose entwickelt und Anzeichen einer Dekompensation auftreten.
Eine chronische HCV-Infektion kann trotz anhaltender HCV-RNA-Replikation in wiederholten Untersuchungen über 6–12 Monate mit normaler ALT-Aktivität einhergehen. Der Anteil solcher Patienten an allen Patienten mit chronischer Infektion beträgt 20–40 %. Bei einigen dieser Patienten (15–20 %) kann eine Leberbiopsie schwerwiegende fibrotische Veränderungen aufdecken. Die punktförmige Leberbiopsie ist eine wichtige diagnostische Methode zur Identifizierung von Patienten mit fortschreitenden schweren Leberschäden, die eine dringende antivirale Therapie benötigen. Die Progressionsrate der Leberfibrose ist bei Patienten mit normaler ALT-Aktivität offenbar geringer als bei Patienten mit erhöhter Aktivität.
Extrahepatische Symptome der Hepatitis C treten laut verschiedenen Autoren bei 30–75 % der Patienten auf. Sie können im Krankheitsverlauf in den Vordergrund treten und die Prognose der Erkrankung bestimmen. Der Verlauf der chronischen Hepatitis C kann von immunvermittelten extrahepatischen Manifestationen wie gemischter Kryoglobulinämie, Lichen ruber, mesangiokapillärer Glomerulonephritis, spätkutaner Porphyrie und rheumatoiden Symptomen begleitet sein. Die Rolle von HCV bei der Entstehung von B-Zell-Lymphomen, idiopathischer Thrombozytopenie, Schädigungen der endokrinen (Thyreoiditis) und exokrinen Drüsen (vor allem Beteiligung der Speicheldrüsen und Tränendrüsen am pathologischen Prozess, auch im Rahmen des Sjögren-Syndroms), Augen, Haut, Muskeln, Gelenken, Nervensystem usw. ist belegt.
Symptome einer Hepatitis C ohne Ikterus
Die Krankheit beginnt schleichend, Beschwerden wie Müdigkeit, Appetitlosigkeit und leichte Bauchschmerzen können auftreten. Nach einigen Tagen kommt es im Vorfeld entwickelter asthenischer und dyspeptischer Erscheinungen zu einer Vergrößerung und Verdickung der Leber, die 2–5 cm unterhalb des Rippenbogens hervorsteht; bei einigen Patienten kommt es gleichzeitig zu einer Vergrößerung der Milz.
Häufigkeit klinischer Symptome (%) während der Spitzenzeit der Hepatitis C
Symptom |
Bilden | ||
Anikterisch |
Einfach |
Mittelschwer |
|
Kopfschmerzen |
- |
6,0 |
14,0 |
Schwäche |
6.9 |
18 |
47,0 |
Angst |
- |
- |
4.7 |
Verminderter Appetit |
13.8 |
39,0 |
56,4 |
Sich erbrechen |
- |
15,0 |
23,5 |
Bauchschmerzen |
6.9 |
12,0 |
56,4 |
Vergrößerte Leber (vom Hypochondrium aus): |
72,4 |
78,0 |
51,7 |
Von 2,5 bis 5 cm |
27,6 |
18,0 |
42,3 |
Leberempfindlichkeit |
17.2 |
63,0 |
47,0 |
Leberkonsistenz: dicht elastisch |
48,3 |
66,0 |
61.1 |
Verdichtet |
24.1 |
24,0 |
37,6 |
Vergrößerung der Milz (vom Hypochondrium aus): bis zu 1 cm |
17.2 |
18,0 |
32,9 |
Bis zu 3 cm |
- |
3.0 |
14,0 |
Bei den Leberfunktionstests fällt eine Hyperfermentämie (3- bis 10-fach erhöhte Aminotransferaseaktivität) bei normalem Bilirubinspiegel auf. Die Sedimentwerte sind leicht verändert.
Biochemische Parameter während des Höhepunkts der akuten Hepatitis C
Indikator |
Bilden |
||
Anikterisch |
Einfach |
Mittelschwer |
|
Bilirubin: |
13,1 ± 0,4 6,2 ± 0,3 |
40,3+4,9 |
119,0±12,3 |
ALT, U/L |
290 ± 35 |
330 ± 28 |
400 ± 41 |
ACT, U/L |
160 ± 45 |
250 ± 30 |
320 ± 53 |
Thymol-Test, U/l |
6,3 ± 1,1 |
7,8 ± 1,6 |
12,0 ± 2,4 |
Milde Form
Die Erkrankung beginnt mit Schwäche, Appetitlosigkeit und manchmal Bauchschmerzen. Die Körpertemperatur bleibt normal oder steigt nicht über 38 °C. Nach einigen Tagen wird eine vergrößerte Leber festgestellt.
Die präikterische Phase dauert 3 bis 7 Tage, im Durchschnitt 4,3 ± 1,2 Tage. Mit Beginn der Gelbsucht verschlechtert sich der Zustand der Patienten nicht, die Intoxikation nimmt nicht zu. In der ikterischen Phase wird ein moderates hepatosplenisches Syndrom festgestellt. Die Leber ist kompaktiert, empfindlich und ragt 1–3 cm aus dem Hypochondrium heraus. Die Milz ist bei den meisten Patienten am Rand des Rippenbogens und bei einigen 1–3 cm unterhalb des Rippenbogens tastbar.
Im Blutserum beträgt der Bilirubingehalt durchschnittlich 40,3 ± 5,0 μmol/l, fast ausschließlich bedingt durch die konjugierte Fraktion. Die Aktivität der Leberenzyme steigt maximal um das 3- bis 10-Fache an. Die Thymolwerte liegen im Normbereich oder sind leicht erhöht.
Die Dauer der Ikterusperiode beträgt 5 bis 12 Tage, im Durchschnitt 7,8 ± 1,2 Tage.
Moderate Form
In der Anfangsphase der Erkrankung sind asthenische und dyspeptische Symptome charakteristisch (Lethargie, Adynamie, Schwindel, Appetitlosigkeit, wiederholtes Erbrechen, Bauchschmerzen), bei einigen Patienten ist ein Anstieg der Körpertemperatur auf 38-39 °C möglich. Die präikterische Phase dauert 5-8 Tage, im Durchschnitt 5,7 ± 1,7 Tage.
Bei Auftreten einer Gelbsucht bleiben die Vergiftungssymptome bestehen oder verstärken sich, sind aber im Allgemeinen mäßig ausgeprägt. Innerhalb von 2–5 Tagen erreicht die Gelbsucht ihr Maximum, bleibt dann innerhalb von 5–10 Tagen, manchmal auch länger, auf dem gleichen Niveau und beginnt dann abzufallen. Die durchschnittliche Dauer der Ikterusperiode beträgt 16 ± 3,5 Tage. Während der Ikterusperiode wird der Leberrand 2–5 cm unterhalb des Rippenbogens palpiert, und das Organ wird als verdichtet und schmerzhaft empfunden. Die Milz wird üblicherweise 1–3 cm unterhalb des Rippenbogens palpiert. Einige Patienten haben vereinzelte „Prellungen“ an Gliedmaßen und Rumpf als Manifestation eines hämorrhagischen Syndroms.
Eine biochemische Blutuntersuchung zeigt einen 5- bis 10-fachen Anstieg des Bilirubinspiegels, durchschnittlich 119,0 + 12,3 μmol/l, hauptsächlich konjugiert, hohe Aktivität der Leberenzyme, während die ALT- und AST-Werte den Normalwert um das 5- bis 15-Fache überschreiten, die Thymolwerte moderat erhöht sind und der Prothrombinindex auf 60-65 % sinkt.
Im Durchschnitt beträgt die Dauer der Ikterusperiode 16,0 ± 3,5 Tage.
Schwere Form
Bei Hepatitis C ist es selten. In der Anfangsphase der Erkrankung treten starke Schwäche, Müdigkeit, Schwindel, Kopfschmerzen, Appetitlosigkeit, Schmerzen im rechten Hypochondrium, Übelkeit und wiederholtes Erbrechen auf. In der ikterischen Phase ist die Intoxikation ausgeprägt und es treten Manifestationen eines hämorrhagischen Syndroms auf (Ekchymose an Gliedmaßen und Rumpf, petechiale Elemente, Nasenbluten). Die Leber ist dicht, schmerzhaft und liegt 5–10 cm unterhalb des Rippenbogens; die Milz ragt 3–5 cm aus dem Hypochondrium heraus.
Im Blutserum steigt der Bilirubinspiegel sowohl aufgrund der konjugierten als auch der unkonjugierten Fraktionen um mehr als das Zehnfache an; charakteristisch sind eine hohe Hyperfermentämie und eine Abnahme des Prothrombinindex auf 50 % oder mehr.
Die ikterische Phase dauert bis zu 3–4 Wochen und geht in der Regel mit einer anhaltenden Intoxikation einher.
Bösartige Form
In der Literatur gibt es nur vereinzelte Berichte über die Entwicklung einer malignen (fulminanten) Hepatitis C bei Erwachsenen und Kindern. Es wird berichtet, dass sich die klinischen Manifestationen einer fulminanten Hepatitis C nicht von denen einer HBV-Infektion unterscheiden.
Subklinische Hepatitis C
Gekennzeichnet durch das Fehlen klinischer Manifestationen, das Vorhandensein biochemischer und serologischer Veränderungen. Im Blutserum nimmt die Aktivität von Aminotransferasen zu und es treten spezifische Marker auf - HCV-RNA und Anti-HCV.
Was bedrückt dich?
Bühnen
Man unterscheidet zwischen akuten, protrahierten und chronischen Krankheitsverläufen.
Der akute Verlauf der Hepatitis C ist durch eine relativ schnelle Umkehr der klinischen und Laborparameter der Hepatitis gekennzeichnet, mit Genesung und vollständiger Wiederherstellung des Funktionszustands der Leber innerhalb von 3 Monaten nach Ausbruch der Krankheit.
Zu den gutartigen Krankheitsvarianten können gehören:
- Genesung mit vollständiger struktureller und funktioneller Wiederherstellung der Leber;
- Genesung mit Restleberfibrose (Restfibrose);
- Genesung von Gallenwegsläsionen (Dyskinesie, Cholezystitis, Cholangitis usw.).
Ein längerer Verlauf der Hepatitis C äußert sich häufig darin, dass nach Abklingen der Gelbsucht und scheinbar nach dem Ende der akuten Phase die Hyperfermentämie anhält. Der Zustand der Patienten ist in diesen Fällen durchaus zufriedenstellend, die Leber ist mäßig vergrößert, die Milz lässt sich jedoch oft nicht mehr palpieren. Die Hyperfermentämie kann 6-9 und sogar 12 Monate anhalten, aber schließlich kommt es zur Normalisierung der Enzymaktivität und zur vollständigen Genesung.
Chronische Hepatitis C entsteht, wenn der aktive Prozess in der Leber länger als 6 Monate anhält. Die meisten Kliniker geben eine hohe Inzidenz von chronischer Hepatitis C an – von 40 bis 56–81 %. Als häufige Variante gilt zudem eine asymptomatische Hyperfermentämie von Beginn der Erkrankung an, die über mehrere Jahre anhält und sich mal verstärkt, mal abschwächt.
Den Forschungsdaten zufolge wiesen 42 Kinder (53,4 %) nach Abklingen der akuten Phase eine erhöhte Aminotransferase-Aktivität auf, und bei 10 Kindern war weiterhin HCV-RNA im Blutserum vorhanden; gleichzeitig war bei fast allen Patienten eine dichte, vergrößerte Leber palpierbar. Der chronische Verlauf entwickelte sich bei allen Formen der akuten Hepatitis C in etwa gleichem Maße. Es ist zu beachten, dass alle Kinder, sowohl die genesenen als auch die mit chronischem Krankheitsverlauf, Antikörper gegen das Hepatitis-C-Virus im Blutserum hatten.
Der Übergang von der akuten Hepatitis C zur chronischen Form kann offenbar als natürliches Phänomen bezeichnet werden. Eine eindeutige Bestätigung dieser Tatsache fehlt bislang. Ein Verständnis dieser Regelmäßigkeit wird jedoch durch die Untersuchung der Hepatitis-C-Infektion unter Berücksichtigung der RNA-Genotypen des Hepatitis-C-Virus erreicht.
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Formen
- Durch das Vorhandensein von Gelbsucht in der akuten Phase der Krankheit:
- Ikterisch.
- Anikterisch.
- Nach Kursdauer.
- Akut (bis zu 3 Monate).
- Längerfristig (mehr als 3 Monate).
- Chronisch (mehr als 6 Monate).
- Nach Schweregrad.
- Licht.
- Mittelschwer.
- Schwer.
- Fulminant.
- Komplikationen.
- Leberkoma.
- Ergebnisse.
- Erholung.
- Chronische Hepatitis C.
- Zirrhose.
- Leberzelluläres Karzinom.
Je nach Art der klinischen Manifestationen der akuten Phase der Erkrankung unterscheidet man zwischen typischer und atypischer Hepatitis C. Als typische Fälle gelten alle Krankheitsverläufe, die mit einer klinisch sichtbaren Gelbsucht einhergehen, während zu den atypischen Fällen anikterische und subklinische Formen zählen.
Alle typischen Varianten der Erkrankung werden je nach Schwere der Symptome (Intoxikation, Gelbsucht, Hepatosplenomegalie etc.) und biochemischen Veränderungen (erhöhter Bilirubinspiegel, erniedrigter Prothrombinindex etc.) üblicherweise in leichte, mittelschwere, schwere und maligne (fulminante) Formen eingeteilt.
Je nach Dauer unterscheidet man zwischen akuter, protrahierter und chronischer Hepatitis C.
Diagnose Hepatitis C
Die klinischen Symptome einer akuten Hepatitis C sind bei einem erheblichen Anteil der Patienten mild, daher basiert die Diagnose einer akuten Hepatitis C auf einer umfassenden Bewertung epidemiologischer Anamnesedaten während der Zeiträume, die der Inkubationszeit, Gelbsucht, erhöhten Bilirubinspiegeln, einem Anstieg der ALT-Spiegel um mehr als das Zehnfache und dem Vorhandensein neu identifizierter Marker für virale Hepatitis C (Anti-HCV, HCV-RNA) entsprechen, während Hepatitis anderen Ursprungs ausgeschlossen wird. In Anbetracht der Tatsache, dass die meisten Patienten mit akuter Hepatitis C keine klinischen Anzeichen einer akuten Hepatitis aufweisen und die verfügbaren serologischen und biochemischen Manifestationen es nicht immer ermöglichen, eine akute Hepatitis von einer Verschlimmerung einer chronischen Hepatitis zu unterscheiden, wird die Diagnose einer akuten Hepatitis C in Fällen gestellt, in denen neben charakteristischen klinischen, epidemiologischen und biochemischen Daten in der ersten Blutserumuntersuchung, die 4-6 Wochen oder länger nach Ausbruch der Krankheit auftritt, keine Antikörper gegen HCV vorhanden sind. Zur Diagnose einer akuten Hepatitis C kann man auf den Nachweis viraler RNA mittels PCR zurückgreifen, da diese bereits in den ersten 1–2 Wochen der Erkrankung nachgewiesen werden kann, während Antikörper erst nach einigen Wochen auftreten. Der Einsatz von Testsystemen der dritten Generation, die wesentlich sensitiver und spezifischer sind, ermöglicht den Nachweis von Anti-HCV im Blutserum bereits 7–10 Tage nach Beginn der Gelbsucht. Anti-HCV kann sowohl bei akuter als auch bei chronischer Hepatitis C nachgewiesen werden. Gleichzeitig werden Anti-HCV-IgM-Antikörper bei Patienten mit akuter und chronischer Hepatitis C gleich häufig nachgewiesen. Daher kann der Nachweis von Anti-HCV-IgM nicht als Marker der akuten Phase einer Virushepatitis C verwendet werden. Außerdem kann Anti-HCV isoliert im Blut von Patienten zirkulieren, die sich von einer akuten Hepatitis C erholt haben oder sich nach Eliminierung der HCV-RNA infolge einer antiviralen Therapie in der Remissionsphase befinden. Moderne Testsysteme ermöglichen eine Erhöhung der Anti-HCV-Nachweisrate bei 98-100 % der immunkompetenten Infizierten, während bei immungeschwächten Patienten die Anti-HCV-Nachweisrate deutlich niedriger ist. Bei einer Reaktion auf Anti-HCV ist die Möglichkeit falsch-positiver Ergebnisse zu berücksichtigen, die 20 % oder mehr betragen können (bei Krebspatienten, Autoimmunerkrankungen und Immundefekten usw.).
Chronische Hepatitis C wird anhand epidemiologischer und klinischer Daten, der dynamischen Bestimmung biochemischer Parameter sowie des Nachweises von Anti-HCV und HCV-RNA im Blutserum bestätigt. Der Goldstandard für die Diagnose chronischer Hepatitis C ist jedoch die Leberpunktionsbiopsie, die bei Patienten indiziert ist, die die diagnostischen Kriterien für chronische Hepatitis erfüllen. Ziele der Leberpunktionsbiopsie sind die Feststellung des Aktivitätsgrades nekrotischer und entzündlicher Veränderungen im Lebergewebe (Bestimmung des IHA), die Abklärung des Schweregrads und der Prävalenz der Fibrose – des Krankheitsstadiums (Bestimmung des Fibroseindex) – sowie die Beurteilung der Behandlungswirksamkeit. Basierend auf den Ergebnissen der histologischen Untersuchung des Lebergewebes werden die Taktik des Patientenmanagements, die Indikationen für eine antivirale Therapie und die Prognose der Erkrankung festgelegt.
Standard für die Diagnose einer akuten Hepatitis C
Obligatorische Laboruntersuchungen:
- klinischer Bluttest;
- biochemischer Bluttest: Bilirubin, ALT, AST, Thymoltest, Prothrombinindex;
- immunologische Untersuchung: Anti-HCV, HB-Ag, Anti-HBc-IgM, Anti-HIV;
- Bestimmung der Blutgruppe, des Rh-Faktors;
- klinische Urinanalyse und Gallenfarbstoffe (Bilirubin).
Zusätzliche Labortests:
- immunologische Studie: HCV-RNA (qualitative Analyse), Gesamt-Antidelta, Anti-HAV-IgM, Anti-HEV-IgM, CIC, LE-Zellen;
- biochemische Blutuntersuchung: Cholesterin, Lipoproteine, Triglyceride, Gesamtprotein und Proteinfraktionen, Glukose, Kalium, Natrium, Chloride, CRP, Amylase, alkalische Phosphatase, GGT, Coeruloplasmin;
- Säure-Basen-Gleichgewicht des Blutes;
- Koagulogramm.
Instrumentalstudium:
- Ultraschall der Bauchorgane;
- EKG;
- Röntgenaufnahme des Brustkorbs.
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Standard für die Diagnose einer chronischen Hepatitis C
Obligatorische Laboruntersuchungen:
- klinischer Bluttest;
- biochemischer Bluttest: Bilirubin-, ALT-, AST-, Thymol-Test;
- immunologische Studie: Anti-HCV; HBcAg;
- klinische Urinanalyse und Gallenfarbstoffe (Bilirubin).
Zusätzliche Labortests;
- biochemische Blutuntersuchung: Cholesterin, Lipoproteine, Triglyceride, Gesamtprotein und Proteinfraktionen, Glukose, Kalium, Natrium, Chloride, CRP, Amylase, alkalische Phosphatase, GGT, Coeruloplasmin, Eisen, Schilddrüsenhormone;
- Koagulogramm;
- Bestimmung der Blutgruppe, des Rh-Faktors;
- immunologische Untersuchung: HCV-RNA (qualitative Analyse), Gesamt-Antidelta, Anti-HAV-IgM, Anti-HEV-IgM, CIC, LE-Zellen, Anti-HBc-IgM, Anti-Delta-IgM, HBeAg, Anti-HBe, HBV-DNA (qualitative Analyse), Autoantikörper, Anti-HIV, a-Fetoprotein;
- Stuhl auf okkultes Blut.
Instrumentelle Diagnostik (zusätzlich):
- Ultraschall der Bauchorgane:
- EKG;
- Röntgen-Thorax:
- Perkutane Leberbiopsie:
- EGDS.
Was muss untersucht werden?
Differenzialdiagnose
Die Differentialdiagnostik wird bei anderen Virushepatitis-Erkrankungen durchgeführt. Bei der Diagnose wird der für eine akute Hepatitis C charakteristische relativ milde Krankheitsverlauf mit einem deutlich geringeren Grad an Intoxikationssyndrom und einer schnellen Normalisierung der biochemischen Parameter berücksichtigt. Die Dynamik viraler Hepatitis-Marker ist bei der Durchführung der Differentialdiagnostik von großer Bedeutung.
Indikationen für die Konsultation anderer Spezialisten
Bei Vorhandensein von Gelbsucht, Unwohlsein oder Schmerzen im Unterleib, erhöhter ALT- und AST-Aktivität oder dem Fehlen von Markern einer Virushepatitis kann eine Konsultation mit einem Chirurgen erforderlich sein, um die subhepatische Natur der Gelbsucht auszuschließen.
Wen kann ich kontaktieren?
Behandlung Hepatitis C
Bei akuter Virushepatitis und Verdacht auf Virushepatitis C ist ein Krankenhausaufenthalt angezeigt.
Medikamentöse Behandlung von Hepatitis C
Standard-Interferon alpha-2 wird als etiotropes Mittel bei der Behandlung von akuter Hepatitis C eingesetzt. Die Zahl der Patienten, die sich von akuter Hepatitis C erholen, kann durch die Anwendung der folgenden Behandlungsschemata erhöht werden (um bis zu 80–90 %):
- Interferon Alpha-2 5 Millionen IE täglich intramuskulär für 4 Wochen, dann 5 Millionen IE dreimal wöchentlich intramuskulär für 20 Wochen;
- Interferon Alpha-2, 10 Millionen IE täglich intramuskulär, bis sich der Transaminasespiegel normalisiert hat (was normalerweise innerhalb von 3–6 Wochen nach Beginn der Arzneimitteleinnahme eintritt).
Eine Monotherapie mit pegyliertem Interferon alpha-2 über 24 Wochen ist wirksam.
Der Therapiekomplex bei chronischer Hepatitis C umfasst eine Basistherapie und eine etiotrope (antivirale) Therapie. Die Basistherapie umfasst die Einhaltung einer Diät (Tabelle 5) und die Einnahme von Medikamenten, die den Magen-Darm-Trakt normalisieren und die funktionelle Aktivität der Hepatozyten beeinflussen (Pankreasenzyme, Hepatoprotektoren, Choleretika zur Wiederherstellung der Darmflora usw.). Es ist außerdem notwendig, körperliche Aktivitäten einzuschränken, den Patienten psychoemotionale und soziale Unterstützung zu bieten und Begleiterkrankungen zu behandeln. Ziel der etiotropen Therapie bei chronischer Hepatitis C ist es, die Virusreplikation zu unterdrücken, das Virus aus dem Körper zu entfernen und den Infektionsprozess zu stoppen. Dies ist die Grundlage, um das Fortschreiten der Krankheit zu verlangsamen, pathologische Veränderungen in der Leber zu stabilisieren oder zu regressieren, die Entwicklung von Leberzirrhose und primärem hepatozellulärem Karzinom zu verhindern und die gesundheitsbezogene Lebensqualität zu verbessern.
Derzeit ist die beste Option für die antivirale Therapie der chronischen Hepatitis C die kombinierte Anwendung von pegyliertem Interferon Alpha-2 und Ribavirin über 6–12 Monate (abhängig vom Genotyp des Virus, das die Krankheit verursacht hat). Die Standardbehandlung für chronische Hepatitis C ist Standard-Interferon Alpha-2, eine Kombination aus Standard-Interferon Alpha-2 und Ribavirin. sowie eine Kombination aus pegyliertem Interferon Alpha-2 und Ribavirin. Standard-Interferon Alpha-2 wird in einer Dosis von 3 Millionen IE dreimal wöchentlich subkutan oder intramuskulär verschrieben. pegyliertes Interferon Alpha-2a wird in einer Dosis von 180 µg verschrieben, pegyliertes Interferon Alpha-2b – in einer Dosis von 1,5 µg/kg – 1 Mal pro Woche subkutan für 48 Wochen für Genotyp 1 und 4 für 24 Wochen für andere Genotypen. Ribavirin wird täglich in einer Dosierung von 800–1200 mg in zwei Dosen eingenommen, abhängig vom HCV-Genotyp und Körpergewicht.
Es ist grundsätzlich wichtig, Indikationen für eine etiotrope Therapie des chronischen Genotyps C zu stellen und ein geeignetes Programm für dessen Umsetzung auszuwählen. In jedem Fall ist eine sorgfältige differenzierte Vorgehensweise bei der Bestimmung des zu behandelnden Personenkreises erforderlich. Gemäß den Empfehlungen der Konsensuskonferenzen von 2002 wird die antivirale Behandlung von Hepatitis C nur bei erwachsenen Patienten mit chronischer Hepatitis C, bei Vorhandensein von HCV-RNA im Blutserum und bei histologischen Anzeichen einer Leberschädigung durchgeführt.
Patienten mit leichter chronischer Hepatitis C, bei denen die Wahrscheinlichkeit eines Fortschreitens der Krankheit ohne erschwerende Faktoren (Fettleibigkeit, übermäßiger Alkoholkonsum, HIV-Koinfektion) gering ist, kann die Behandlung nicht verschrieben werden. In diesen Situationen ist eine dynamische Überwachung des Krankheitsverlaufs möglich.
Die Behandlung wird Patienten mit chronischer Hepatitis C im Stadium F2 oder F3 gemäß dem METAVIR-System verschrieben, unabhängig vom Aktivitätsgrad der nekrotischen Leberentzündung, sowie Patienten mit Leberzirrhose (um eine virologische Reaktion zu erzielen, den Prozess in der Leber zu stabilisieren und einem hepatozellulären Karzinom vorzubeugen). Nach der Primärbehandlung kann bei fehlender virologischer Reaktion, aber vorhandener biochemischer Reaktion eine Erhaltungstherapie mit Interferon alpha-2 verordnet werden, um das Fortschreiten der Krankheit zu verlangsamen. Prädiktoren des Ansprechens auf die Behandlung bei chronischer Hepatitis C sind Wirtsfaktoren und virale Faktoren. So sprechen Patienten unter 40 Jahren, Patienten mit kurzer Krankheitsdauer und Patientinnen häufiger auf eine Interferontherapie an. Die Krankheit ist bei Patienten mit Alkoholmissbrauch, Diabetes mellitus, Leberverfettung und Fettleibigkeit weniger gut behandelbar. Daher kann eine Ernährungsumstellung vor der Behandlung die Ergebnisse verbessern. Die Ansprechrate auf die Behandlung ist bei Patienten mit leichter Fibrose höher als bei Fibrose oder Zirrhose im Stadium 3–4. Allerdings erreicht die Hälfte der Patienten mit Zirrhose eine virologische Reaktion (37 % mit Genotyp 1, mehr als 70 % mit Genotyp 1), sodass diese Patientenkategorie ebenfalls eine antivirale Therapie erhalten sollte, deren Taktik jedoch bei Bedarf angepasst werden sollte. Die Häufigkeit einer erfolgreichen virologischen Reaktion während der Behandlung mit Standard- und pegyliertem Interferon alpha-2 mit oder ohne Ribavirin hängt vom HCV-Genotyp und der Viruslast ab. Am häufigsten sprechen Patienten mit den Genotypen 2 und 3 auf eine Hepatitis-C-Behandlung an, während die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen virologischen Reaktion bei Patienten mit den Genotypen 1 und 4 deutlich geringer ist. Patienten mit einer hohen Viruslast (> 850.000 IE/ml) sprechen schlechter auf die Behandlung an als Patienten mit einer niedrigen Viruslast. Die Therapietreue des Patienten ist für das Erreichen der Wirkung der antiviralen Behandlung von großer Bedeutung. Die Wahrscheinlichkeit, die Wirkung zu erzielen, ist höher, wenn der Patient die vollständige Behandlung erhalten hat – mehr als 80 % der Arzneimitteldosis über mehr als 80 % der vorgesehenen Behandlungsdauer.
Die Wirksamkeit einer spezifischen Behandlung von Hepatitis C wird anhand mehrerer Kriterien beurteilt: virologische (Verschwinden von HCV-RNA aus dem Blutserum), biochemische (Normalisierung des ALT-Spiegels) und morphologische (Verringerung des histologischen Aktivitätsindex und des Fibrosestadiums). Es gibt verschiedene mögliche Reaktionen auf die antivirale Behandlung von Hepatitis C. Wenn unmittelbar nach Beendigung der Therapie eine Normalisierung der ALT- und AST-Spiegel und ein Verschwinden der HCV-RNA im Blutserum festgestellt werden, spricht man von einer kompletten Remission, und am Ende der Behandlung wird eine biochemische und virologische Reaktion beobachtet. Eine stabile biochemische und virologische Reaktion wird beobachtet, wenn 24 Wochen (6 Monate) nach Behandlungsende normale ALT-Spiegel im Blutserum nachgewiesen werden und keine HCV-RNA mehr vorhanden ist. Von einem Rückfall der Krankheit wird gesprochen, wenn nach Beendigung der Behandlung die ALT- und AST-Spiegel ansteigen und/oder HCV-RNA im Blutserum erscheint. Das Ausbleiben eines therapeutischen Effekts bedeutet das Ausbleiben einer Normalisierung der ALT- und AST-Spiegel und/oder das Verbleiben von HCV-RNA im Blutserum während der Behandlung. Die Vorhersage der Wirksamkeit einer antiviralen Therapie ist durch die Beurteilung der frühen virologischen Reaktion möglich. Das Vorhandensein einer frühen virologischen Reaktion weist auf das Fehlen von HCV-RNA oder eine Abnahme der Viruslast im Blutserum um mehr als 2xIg10 nach 12-wöchiger Behandlung hin. Bei der Registrierung einer frühen virologischen Reaktion ist die Wahrscheinlichkeit einer wirksamen antiviralen Therapie hoch, während ihr Fehlen auf geringe Chancen für das Erreichen einer erfolgreichen virologischen Reaktion hinweist, selbst wenn die Behandlungsdauer des Patienten 48 Wochen beträgt. Derzeit konzentriert man sich bei der Vorhersage der Wirksamkeit einer antiviralen Therapie auf eine schnelle virologische Reaktion – das Verschwinden der HCV-RNA 4 Wochen nach Beginn der antiviralen Behandlung.
Die Dauer der Hepatitis-C-Behandlung hängt vom HCV-Genotyp ab. Bei Genotyp 1 beträgt die Behandlungsdauer 48 Wochen, wenn nach 12-wöchiger Behandlung keine HCV-RNA im Blutserum nachgewiesen werden kann. Sinkt die Viruslast eines Patienten mit Genotyp 1 nach 12-wöchiger Behandlung um mindestens 2xlgl0 gegenüber dem Ausgangswert, ist aber weiterhin HCV-RNA im Blut nachweisbar, sollte in der 24. Behandlungswoche ein erneuter HCV-RNA-Test durchgeführt werden.
Wenn die HCV-RNA nach 24 Wochen weiterhin positiv ist, sollte die Hepatitis-C-Behandlung abgebrochen werden. Das Ausbleiben einer frühen virologischen Reaktion ermöglicht eine ziemlich genaue Vorhersage der Ineffektivität weiterer Therapie, weshalb die Behandlung ebenfalls abgebrochen werden sollte. Bei den Genotypen 2 und 3 wird eine Kombinationstherapie mit Interferon und Ribavirin über 24 Wochen verabreicht, ohne die Viruslast zu bestimmen. Bei Genotyp 4 wird, wie bei Genotyp 1, eine Kombinationstherapie für Hepatitis C über 48 Wochen empfohlen. Während der Behandlung mit Interferon-Medikamenten und Ribavirin sind Nebenwirkungen möglich. Eine zwingende Voraussetzung für die Ribavirin-Therapie ist die Anwendung von Verhütungsmitteln durch beide Partner während der gesamten Behandlungsdauer (es wird außerdem empfohlen, eine Schwangerschaft für weitere 6 Monate nach Ende der Behandlung zu vermeiden). Nebenwirkungen von Interferon und Ribavirin erfordern manchmal eine Dosisreduktion (vorübergehend oder dauerhaft) oder ein Absetzen der Medikamente. Während der Behandlung von Hepatitis C sollten die Patienten überwacht werden. Es sollte eine biochemische Überwachung (alle zwei Wochen zu Beginn der Behandlung, dann monatlich) und eine virologische Überwachung (für Genotyp 1 - 12 Wochen ab Therapiebeginn, für Genotyp 2 oder 3 - am Ende der Behandlung) durchgeführt werden. In einigen Fällen wird am Ende der Behandlung eine wiederholte Punktionsbiopsie der Leber durchgeführt, um das histologische Bild zu beurteilen. Alle vier Monate wird ein Hämogramm untersucht - die Konzentration von Kreatinin und Harnsäure, TSH, ANF.
Aufgrund gemeinsamer Virusübertragungswege geht chronische Hepatitis C häufig mit einer HBV- und/oder HIV-Infektion einher. Eine Koinfektion erhöht das Risiko für Leberzirrhose, terminales Leberzellversagen und hepatozelluläres Karzinom sowie die Mortalität im Vergleich zu Patienten mit HCV-Monoinfektion. Vorläufige Daten deuten darauf hin, dass die Kombination von pegyliertem Interferon und Ribavirin eine virologische und/oder histologische Reaktion bei HIV-infizierten Patienten mit chronischer Hepatitis C ermöglicht. Bei der Verschreibung einer antiviralen Therapie für Patienten mit chronischer Virushepatitis bei Mischinfektion wird die Wahl des Behandlungsschemas durch das Vorhandensein der Replikationsphase von HBV und HCV bestimmt.
Die Prinzipien der pathogenetischen und symptomatischen Therapie der akuten Hepatitis C sind dieselben wie bei anderen Virushepatitisformen. Vor dem Hintergrund körperlicher Ruhe und Diät (Tabelle Nr. 5) erfolgt die Entgiftungstherapie in Form von reichlichem Trinken oder intravenösen Infusionen von 5-10%iger Glucoselösung, polyionischen Lösungen und Ascorbinsäure. Je nach Indikation kommen Proteasehemmer, krampflösende Mittel, Hämostatika, hyperbare Sauerstofftherapie, Hämosorption, Plasmapherese und Lasertherapie zum Einsatz.
Klinische Untersuchung
Eine Besonderheit der medizinischen Untersuchung von Patienten mit Virushepatitis C ist die Dauer des Eingriffs. Patienten mit Virushepatitis C werden aufgrund fehlender zuverlässiger Genesungskriterien lebenslang beobachtet, um Anzeichen einer Reaktivierung der Infektion rechtzeitig zu erkennen und die Beobachtungs- und Behandlungstaktik anzupassen.
Was muss ein Patient mit Virushepatitis C wissen?
Sie hatten eine akute Hepatitis C und sollten wissen, dass das Verschwinden der Gelbsucht, zufriedenstellende Laborwerte und ein guter Gesundheitszustand keine Anzeichen für eine vollständige Genesung sind, da die Lebergesundheit innerhalb von 6 Monaten wiederhergestellt wird. Um eine Verschlimmerung der Krankheit und den Übergang in eine chronische Form zu verhindern, ist es wichtig, die Empfehlungen des Arztes bezüglich der anschließenden Beobachtung und Untersuchung in der Klinik, des Tagesablaufs, der Ernährung und der Arbeitsbedingungen strikt zu befolgen.
Diät und Behandlungsplan bei Hepatitis C
Halbbettruhe bei leichter und mittelschwerer akuter Hepatitis C. Strenge Bettruhe bei schwerer akuter Hepatitis C. Bei chronischer Hepatitis C: Einhaltung der Arbeits- und Ruhezeiten, Nachtschichtarbeit und Arbeit in Branchen, in denen mit giftigen Produkten gearbeitet wird, Geschäftsreisen, Gewichtheben usw. werden nicht empfohlen.
Eine schonende Diät (hinsichtlich der Zubereitung und des Ausschlusses von Reizstoffen), Tabelle Nr. 5.
Die Rückkehr zu Tätigkeiten mit hoher körperlicher Belastung oder Berufsrisiken ist frühestens 3–6 Monate nach der Entlassung möglich. Bis dahin kann die Arbeit mit leichteren Tätigkeiten fortgesetzt werden.
Nach der Entlassung aus dem Krankenhaus sollten Sie auf Unterkühlung achten und Überhitzung in der Sonne vermeiden. Reisen in südliche Ferienorte werden in den ersten drei Monaten nicht empfohlen. Vorsicht ist auch bei der Einnahme von Medikamenten geboten, die Nebenwirkungen (toxische Wirkungen) auf die Leber haben. Nach Normalisierung der biochemischen Blutwerte ist die Teilnahme an Sportwettkämpfen für sechs Monate verboten. Personen mit akuter Hepatitis B sind sechs Monate lang von vorbeugenden Impfungen befreit. Sportliche Aktivitäten beschränken sich auf eine Reihe therapeutischer Übungen.
Sechs Monate nach der Entlassung sollte besonderes Augenmerk auf eine ausreichend vollständige Ernährung gelegt werden, wobei leberschädigende Substanzen vollständig ausgeschlossen werden sollten. Alkoholische Getränke (einschließlich Bier) sind strengstens verboten. Es ist notwendig, tagsüber regelmäßig alle 3-4 Stunden zu essen, um übermäßiges Essen zu vermeiden.
Erlaubt:
- Milch und Milchprodukte in allen Formen;
- gekochtes und geschmortes Fleisch – Rind, Kalb, Huhn, Truthahn, Kaninchen;
- gekochter frischer Fisch - Hecht, Karpfen, Zander und Seefisch (Kabeljau, Barsch);
- Gemüse, Gemüsegerichte, Obst, Sauerkraut;
- Getreide- und Mehlprodukte;
- Gemüse-, Getreide- und Milchsuppen;
Sie sollten Ihren Konsum folgender Produkte einschränken:
- Fleischbrühen und Suppen (fettarm, nicht mehr als 1-2 Mal pro Woche);
- Butter (nicht mehr als 50-70 g pro Tag, für Kinder - 30-40 g), Sahne,
- Sauerrahm;
- Eier (nicht mehr als 2-3 Mal pro Woche Proteinomeletts);
- Käse (in kleinen Mengen, aber nicht scharf);
- Fleischprodukte (Rindswürste, Arztwürste, Diätwürste, Tafelwürste);
- Lachs- und Störkaviar, Hering:
- Tomaten.
Verboten:
- alkoholische Getränke:
- alle Arten von frittierten, geräucherten und eingelegten Produkten;
- Schweinefleisch, Lamm, Gans, Ente;
- scharfe Gewürze (Meerrettich, Pfeffer, Senf, Essig);
- Süßwaren (Kuchen, Gebäck);
- Schokolade, Pralinen, Kakao, Kaffee;
- Tomatensaft.
Ärztliche Überwachung und Kontrolle
Die Untersuchung von Patienten mit Virushepatitis C erfolgt nach 1, 3, 6 Monaten und dann abhängig vom Abschluss des Apothekenarztes. Die Löschung aus dem Register erfolgt bei positivem Ausgang frühestens 12 Monate nach der Entlassung aus dem Krankenhaus.
Denken Sie daran, dass nur die Beobachtung durch einen Spezialisten für Infektionskrankheiten und regelmäßige Laboruntersuchungen es Ihnen ermöglichen, Ihre Genesung oder den Übergang der Krankheit in eine chronische Form festzustellen. Wenn Ihr Arzt Ihnen eine antivirale Behandlung gegen Hepatitis C verschreibt, müssen Sie das Verabreichungsschema des Arzneimittels strikt einhalten und regelmäßig zur Laborkontrolle des Blutbildes kommen, da dies die Wahrscheinlichkeit von Nebenwirkungen des Arzneimittels minimiert und die Kontrolle der Infektion gewährleistet.
Zur Laboruntersuchung müssen Sie an dem von Ihrem Arzt genau festgelegten Tag nüchtern erscheinen.
Die Terminvereinbarung für Ihren ersten Besuch in der KIZ-Poliklinik erfolgt durch Ihren behandelnden Arzt.
Für alle Personen mit einer Virushepatitis C sind die festgelegten Kontrollzeiträume für Nachuntersuchungen in der Klinik oder im Hepatologischen Zentrum verpflichtend. Bei Bedarf können Sie sich auch außerhalb dieser Zeiträume an die Nachuntersuchungsstelle des Krankenhauses, das Hepatologische Zentrum oder das KIZ der Klinik wenden.
Achten Sie auf Ihre Gesundheit!
Halten Sie sich strikt an das Regime und die Diät!
Gehen Sie regelmäßig zu Kontrolluntersuchungen zu Ihrem Arzt!
Verhütung
Aufgrund der epidemiologischen Verbreitung der Krankheit und des Fehlens eines Impfstoffs gegen diese tödliche Infektion ist die Prävention von Hepatitis C besonders wichtig.
Die unspezifische Methode ist die weit verbreitete Verwendung medizinischer Einweginstrumente für blutverdünnende Eingriffe. Darüber hinaus werden Bluttransfusionen und Hämodialyse nur bei strengen Indikationen verschrieben, wenn das Sterberisiko das Risiko einer Hepatitis-C-Infektion übersteigt. Das gesamte medizinische Personal ist regelmäßig mit Einweghandschuhen, speziellen Aufbereitungsgeräten und wiederverwendbaren Instrumenten ausgestattet.
Die spezifische Prävention von Hepatitis C besteht in der strengen Kontrolle des Spenderbluts und der Identifizierung möglicher Virusträger. In vielen Industrieländern sind diese Maßnahmen in offiziellen Dokumenten der Gesundheitsbehörden verankert. Alle Blutprodukte werden durch Erhitzen oder chemische Neutralisierung verarbeitet, um eine HCV-Übertragung zu verhindern. Die Impfung von Hepatitis-C-Trägern mit Hepatitis-A- und -B-Impfstoffen gilt ebenfalls als wirksam.
Zur Vorbeugung von Hepatitis C gehört eine umfassende Untersuchung von Personen aus Risikogruppen auf eine mögliche Virusüberträgerschaft:
- Personen, die für den intravenösen Drogenkonsum registriert sind.
- HIV-infizierte Patienten.
- Patienten mit der Diagnose Hämophilie.
- Patienten, die sich einer Hämodialyse unterziehen.
- Patienten, die sich einer Organtransplantation unterzogen haben – vor 1992.
- Patienten, die vor 1992 eine Bluttransfusion erhalten haben.
- Säuglinge, deren Mütter mit HCV infiziert sind.
- Medizinisches Personal im Kontakt mit Blut.
Auch bei Personen mit einer Vorgeschichte von sexuell übertragbaren Krankheiten (STDs) ist eine Untersuchung zum Nachweis des Hepatitis-C-Virus ratsam.
Hepatitis C-Impfung
Leider gibt es derzeit keinen Impfstoff zur Vorbeugung einer HCV-Infektion. Die Impfung gegen Hepatitis C ist das Ziel vieler hundert Wissenschaftler, Ärzte, Mikrobiologen und Spezialisten für Infektionskrankheiten, die hart daran arbeiten, ein hochwirksames antivirales Medikament zu entwickeln, ein Serum, das die Mutation spezifischer Subtypen – hepatozytenschädigender Nukleotidverbindungen – unterbricht. Ziel der Impfstoffentwickler ist es, ein einzelnes Protein zu identifizieren und nachzuweisen, das spezifisch für alle verschiedenen Subtypen von Hepatitis C ist. Sobald dies geschieht, kann das Immunsystem neutralisierende oder schützende Antikörper produzieren. Eine Impfung gegen Hepatitis C würde dazu beitragen, den Anstieg der HCV-Prävalenz zu verlangsamen und im Idealfall die Epidemie der Krankheit zu stoppen. Laut WHO werden experimentelle Impfstoffproben in Labors in europäischen Ländern (Frankreich, Dänemark) an Tieren getestet, es gibt jedoch noch keine klinische Bestätigung der Wirksamkeit dieser Medikamente.
Prognose
Die von der WHO systematisch erhobenen und ausgewerteten statistischen Daten sind nicht ermutigend. Die Prognose für Hepatitis C lautet in Zahlen wie folgt:
- Aktiver, akuter Krankheitsverlauf – Entwicklung einer Leberzirrhose in 20 % der Fälle, davon enden mehr als 5 % mit einem Karzinom.
- 60–80 % aller mit dem Hepatitis-C-Virus infizierten Menschen haben eine chronische Form der Erkrankung.
- Bei 70–75 % aller Patienten kommt es zu krankhaften Veränderungen der Struktur und Funktion der Leber, ohne dass eine Malignität (Krebsentwicklung) vorliegt.
- Bei 20 % der Patienten mit chronischer HCV entwickelt sich eine Leberzirrhose.
- 30–35 % der Patienten mit Hepatitis C und Leberzirrhose sterben an Leberkrebs.
- 5 % der Patienten mit chronischer Hepatitis C sterben an einem Karzinom.
Die Prognose der akuten Hepatitis C hat sich mit der Einführung einer antiviralen Therapie deutlich verbessert, deren rechtzeitige Verabreichung bei 80–90 % der Patienten eine Genesung ermöglicht. In Fällen, in denen die akute Phase der Infektion nicht diagnostiziert werden kann und die Patienten keine antivirale Therapie erhalten, ist die Prognose schlechter – 80 % der Patienten entwickeln eine chronische Hepatitis C, und 15–20 % der Patienten mit fortschreitender Erkrankung können innerhalb von 20–30 Jahren eine Leberzirrhose entwickeln. Vor dem Hintergrund einer Leberzirrhose tritt ein primäres hepatozelluläres Karzinom mit einer Häufigkeit von 1–4 % pro Jahr auf.