Tuberkulöse Pleuritis

Tuberkulöse Pleuritis ist eine akute, subakute, chronische oder rezidivierende tuberkulöse Pleuraentzündung, die als Komplikation bei jeder Form von Tuberkulose auftreten kann.

Die häufigste Pleuritis wird mit Lungentuberkulose beobachtet. Gelegentlich kann es auch als unabhängige klinische Form auftreten, d.h. Ohne klar definierte Tuberkulose Läsionen anderer Organe, und die erste klinische Manifestation der Tuberkulose-Infektion im Körper sein.

Epidemiologie der tuberkulösen Pleuritis

In der Ukraine und in Russland ist die Tuberkuloseätiologie bei fast der Hälfte aller Patienten mit exsudativer Pleuritis festzustellen. Bei neu diagnostizierten TB-Patienten mit respiratorischen Organen wird in 3-6% der Fälle eine tuberkulöse Pleuritis diagnostiziert, häufiger bei Kindern, Jugendlichen und Jugendlichen. In der Struktur der Todesursachen von Tuberkulose ist die Pleuritis etwa 1-2%, und in erster Linie ist es chronische eitrige Rippenfellentzündung.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Pathogenese und pathologische Anatomie der tuberkulösen Pleuritis

Pleuritis erschwert den Verlauf der Tuberkulose der intrathorakalen Lymphknoten, der primäre Komplex, disseminierte Tuberkulose. Bei der Pathogenese der Rippenfellentzündung wird der vorläufigen spezifischen Sensibilisierung der Pleura als wichtige Voraussetzung für die Entwicklung einer Entzündung unter dem Einfluß von Mykobakterien große Bedeutung beigemessen. Eine wichtige Rolle in der Pathogenese der tuberkulösen Pleuritis spielt die enge anatomische und funktionelle Beziehung des lymphatischen Systems der Lunge und der Pleura.

Tuberkulöse Pleuritis kann allergisch (paraspezifisch), perifokal und in Form von Pleuraltuberkulose sein. Je nach Art des Pleuraspektrums kann die tuberkulöse Pleuritis trocken (fibrinös) und exsudativ sein. Die eitrige exsudative Pleuritis wird als tuberkulöses Empyem der Pleura bezeichnet.

Allergische Pleuritis tritt als Folge einer hyperergen exsudativen Reaktion von Pleurablättern auf eine Tuberkuloseinfektion auf. Diese Reaktion wird hauptsächlich bei der primären Tuberkulose beobachtet, die durch eine hohe Sensibilisierung vieler Gewebe einschließlich seröser Membranen gekennzeichnet ist. Pleura serous oder serous-fibrinöse Exsudatformen in der Pleurahöhle, erscheinen Fibrin-Overlays auf der Pleura. Die zelluläre Zusammensetzung des Exsudats ist lymphozytär oder eosinophil. Spezifische Tuberkuloseveränderungen werden nicht nachgewiesen, oder einzelne tuberkulöse Tuberkel werden an der Pleura gefunden.

Die perifokale Pleuritis entwickelt sich bei Kontaktläsionen von Pleuraschichten aus subpleural lokalisierten Quellen einer tuberkulösen Entzündung in der Lunge. Es wird bei den Patientinnen mit der primären komplexen, disseminierten, fokalen, infiltrativen, kavernösen Tuberkulose beobachtet. Erstens ist die Pleuraläsion lokal, mit der Ablagerung von Fibrin, aber dann gibt es seröses oder serös-fibrinöses Exsudat.

Tuberkulose der Pleura tritt auf verschiedene Arten auf: lymphogen, hämatogen und Kontakt. Es kann die einzige Manifestation der Tuberkulose sein oder es kann mit anderen Formen der Krankheit kombiniert werden.

Bei lymphogener oder hämatogener Infektion entwickeln sich Pleuraschlagen an Pleuraschichten und serös-fibrinöses Exsudat in der Pleurahöhle. Bei fortschreitendem Verlauf und Zerfall von tuberkulösen Granulomen wird der Erguss hämorrhagisch. Mit der Involution des Prozesses löst sich der Erguss auf, die Pleurablätter verdicken sich, die Pleurahöhle ist teilweise oder vollständig ausgelöscht.

Der Kontaktweg für die Entwicklung von Pleuraltuberkulose wird mit subpleuraler Lokalisation von tuberkulösen Entzündungen in der Lunge beobachtet, die sich in der Regel auf die Pleurablätter erstreckt. Bei den meisten Patienten ist der Pleuraschaden auf eine lokale Entzündungsreaktion beschränkt. Auf der viszeralen Pleura erscheinen tuberkulöse Eruptionen, fibrinöse Überlappung, Granulationsgewebe, in der Pleurahöhle kann es zu einem Erguss kommen. Bei der Organisation von Fibrin und Granulation wird eine Fusion zwischen den Blättern der viszeralen und parietalen Pleura gebildet. Seltener treten Tuberkulose-Läsionen der Pleura mit der Bildung einer großen Menge seröser oder serös-fibrinöser Exsudate mit vorwiegend Lymphozyten-Zusammensetzung einher. Der Abbau von Exsudat wird durch die Bildung von fibrösen Ablagerungen auf der Pleura, besonders ausgeprägt in Pleurasinus, vervollständigt.

Eine weitere Variante des Kontaktpfades für die Entwicklung einer Pleuraltuberkulose ist der direkte Eintritt der Infektion in die Pleurahöhle aus der betroffenen Lunge. Sie tritt auf bei Disintegration von subpleural gelegenen käsigen Massen oder Perforation der Lungenhöhle in die Pleurahöhle. Durch die Öffnung im Hohlraum der Pleura dringen die käsigen Massen, der Inhalt der Höhle und oft Luft ein. Die Pleurahöhle ist mit Mykobakterien infiziert, die Lunge geht teilweise oder vollständig zurück und es entwickelt sich ein akutes Tuberkuloseempyem. Ein Zustand, in dem Pleurahöhle gleichzeitig durch Eiter und Luft nachgewiesen wird, wird Pyopneumotorax genannt.

Bei fortgesetzter Kommunikation der Kavität mit der Pleurahöhle entsteht ein chronisches Tuberkuloseempyem mit bronchopleuraler Fistel. Die Blätter der parietalen und viszeralen Pleura sind bei chronischen Tuberkuloseempyemen stark verdickt, hyalinisiert, verkalkt. Ihre Oberfläche ist mit käsig-nekrotischen und fibrinös-eitrigen Massen bedeckt. Eine Tuberkulose-Infektion ist meist mit einer unspezifischen eitrigen Flora verbunden. Patienten mit chronischem Tuberkuloseempyem haben häufig eine Amyloidose der inneren Organe.

Die Heilung von tuberkulösem Pleuraempyem führt zur Ausbildung einer ausgedehnten Pleuraüberlappung (shvart), Obliteration der Pleurahöhle und fibrotischen Veränderungen in Lunge und Brustwand.

Symptome einer tuberkulösen Pleuritis

Das klinische Bild der tuberkulösen Pleuritis ist vielfältig und eng mit den Besonderheiten der tuberkulösen Entzündung in Pleurahöhle und Lunge verbunden. Bei einigen Patienten werden andere Manifestationen der Tuberkulose, insbesondere primäre (paraspezifische Reaktionen, spezifische bronchiale Läsionen) gleichzeitig mit Pleuritis bemerkt.

Allergische Pleuritis beginnt akut. Die Patienten klagen über Schmerzen in der Brust, Kurzatmigkeit, Fieber. In Bluttests sind Eosinophilie und eine Erhöhung der ESR typisch. Exsudat ist serös, mit einer großen Anzahl von Lymphozyten können Mykobakterien nicht nachgewiesen werden. Bei der Videotorakoskopie kann eine Hyperämie der Pleurablätter auftreten. Eine Anti-Tuberkulose-Chemotherapie in Kombination mit entzündungshemmenden und desensibilisierenden Wirkstoffen führt in der Regel zu einer Verbesserung des Zustandes und der Erholung ohne große Restveränderungen in der Pleurahöhle.

Perifokale Pleuritis beginnt allmählich oder subakut mit dem Auftreten von Schmerzen in der Brust, trockener Husten, instabile subfebrile Körpertemperatur, eine leichte Schwäche. Patienten beziehen sich oft auf frühere Hypothermie und Influenza als Faktoren, die die Entwicklung der Krankheit auslösen. Der Schmerz in der Seite wird schlimmer, wenn er hustet und in die entgegengesetzte Richtung kippt. Charakteristische Zeichen sind die Begrenzung der Beweglichkeit der Brust beim Atmen auf der Seite der Läsion und das Reibungsgeräusch der Pleura. Der Lärm hält mehrere Tage an und verschwindet dann unter dem Einfluss der Behandlung oder sogar ohne ihn. Die Tuberkulinempfindlichkeit bei trockener tuberkulöser Pleuritis ist besonders bei Kindern hoch. Wenn Perkussion keine signifikante Läsion der Lunge aufweist, werden keine Veränderungen festgestellt. Auf den Röntgenaufnahmen werden lokale Tuberkuloseläsionen der Lunge, Pleuraverdichtung und Pleurafusion in Form von Dunkelfeldverdunkelungen nachgewiesen. Nur auf CT ist die klarere entzündliche und fibröse Konsolidierung plewralnych der Blätter klarer.

Wenn sich das Exsudat in der Pleurahöhle ansammelt, schwächt sich der Schmerz allmählich ab, die pleurale Reibung verschwindet und es treten die typischen physischen, echographischen und radiographischen Anzeichen einer exsudativen Pleuritis auf. Exsudat ist serös mit einer Vorherrschaft von Lymphozyten und einem hohen Gehalt an Lysozym. Mycobakterien im Exsudat fehlen. Bei der Videotorakoskopie werden Veränderungen der Pleura visceralis über der betroffenen Lungenzone festgestellt: Hyperämie, Verdickung, Fibrinfilme. Der Verlauf der perifokalen Pleuritis ist meist verlängert, oft wiederkehrend.

Tuberkulose der Pleura mit exsudativer Pleuritis kann sich als ein klinisches Bild unterschiedlicher Schwere manifestieren. Die meisten Patienten haben innerhalb von 2-3 Wochen Vergiftungssymptome. Dann steigt die Körpertemperatur auf fieberhafte Werte an, Dyspnoe tritt auf und baut sich allmählich auf, es entsteht ein stetiger drückender Schmerz in der Seite. In der frühen Periode des entzündlichen Prozesses, vor der Trennung der pleuralen Schichten mit dem Exsudat, entsteht das Geräusch der Reibung der Pleura. Es kann von kleinen sprudelnden nassen und trockenen Rasseln begleitet werden. Da sich die Flüssigkeit bei exsudativer Pleuritis und Pleuraempyem ansammelt, entwickelt sich das klassische Krankheitsbild, die Erzwand an der Pleuritis hinkt beim Atmen hinterher. Bei einem großen Pleuraerguss werden interkostale Lücken geglättet. Die charakteristischen körperlichen Symptome sind ein verkürzter oder dumpfer Perkussionssound, eine Schwächung oder Abwesenheit von Vocal Jitter und Atemgeräusch über dem Bereich der Läsion. In der Zeit der Resorption von Exsudat, wenn sich die Pleurablätter zu berühren beginnen, hört man oft wieder den Reibungsgeräusch der Pleura.

Der Zustand der Patienten ist am stärksten mit Empyem der Pleura. Gekennzeichnet durch hohe Körpertemperatur, Kurzatmigkeit, Nachtschweiß, schwere Schwäche, Gewichtsverlust. Wenn das Exsudat nicht aus der Pleurahöhle entfernt wird, kann es den gesamten Hemithorax ausfüllen und eine Verlagerung und Kompression der mediastinalen Organe mit der Entwicklung einer Lungenherzinsuffizienz verursachen. Diese Situation dient als Hinweis auf die dringende Entfernung von Flüssigkeit aus der Pleurahöhle.

Zu den typischen Komplikationen des Tuberkulumempyems der Pleura gehört der Durchbruch des eitrigen Exsudats im Bronchus oder durch das Interkammintervall. Mit dem Durchbruch des Pleuralinhalts im Bronchus gibt der Patient Eiter mit Husten ab, manchmal in großen Mengen. Es besteht immer die Gefahr einer Aspirationspneumonie. In Zukunft könnte sich eine Pleurobronchialfistel bilden.

Diagnose der tuberkulösen Pleuritis

Die Veränderungen im Blutbild mit Rippenfellentzündung entsprechen die Schwere der Entzündung der Pleura. Vor Exsudate Resorption bei Patienten mit tuberkulöser Pleuritis merkte ständig eine Zunahme von ESR (50 bis 60 mm / h in dem akuten Zeitraum von 10-20 mm / h während der Resorption). In der frühen Phase der serösen oder serös-fibrinöse Pleuritis beobachtet milde Leukozytose, erhöhte Anzahl von Stich Neutrophilen Eosinopenie und Lymphopenie in hämorrhagische Pleuritis und empyema - markiert Leukozytose.

Bei schneller Akkumulation und wiederholter Entfernung von Exsudat kommt es bei Patienten zu Hypoproteinämie. Andere Arten des Austausches können verletzt werden.

Sehr informativ für die exsudative Pleuritis Röntgen und Ultraschall. Wenn die Ansammlung von Exsudat verschwindet, wird die Transparenz im Bereich des rippendiaphragmatischen Sinus und der Schatten des Fluids oberhalb des Zwerchfells festgestellt. Durch das Volumen der Flüssigkeit in der aufrechten Position der Patienten zeigt typische Exsudat freies Bild Teilungen zunehmende Dimmung untere Lungenfelder mit einer parabolischen Obergrenze von oben außen nach unten erstreckt und nach innen. Exsudatschatten ist intensiv und einheitlich. Bei einer erheblichen Flüssigkeitsmenge werden mediastinale Organe in die entgegengesetzte Richtung verdrängt. Der freie Pleuraerguss kann mit Ultraschall und CT nachgewiesen werden: Die Flüssigkeit befindet sich in der hinteren Brusthöhle und hat das typische Aussehen des Halbovals. In Gegenwart von Luft in die Pleurahöhle, die in sie durch bronchopleuraler Fistel infiltrieren kann oder versehentlich während Pleurapunktion oberen Begrenzungsflüssigkeit bleibt in einer horizontalen Position unabhängig von der Körperposition des Patienten (pnevmoplevrit, pneumoempyema). Während der Durchleuchtung können sich beim Bewegen des Patienten Flüssigkeitsfluktuationen zeigen. Der Grad der Abnahme von Lunge und Fusion zwischen der viszeralen und parietalen Pleura ist durch CT klar definiert.

Bei der Abgrenzung einer oder mehrerer Flüssigkeitsansammlungen durch Pleurafusion entsteht ein Pleuraerguss (apikal, parakostal, paramediastinal, supidiaphragmatisch, interlobal). In solchen Fällen ändert sich die Form des Schattens nicht, wenn sich die Position des Körpers ändert. Patienten mit manipulierter Rippenfellentzündung sind in der Regel bereits wegen Tuberkulose behandelt worden, und in Lunge und Pleurahöhle haben sie noch posttuberkulöse Veränderungen.

Um das Vorhandensein einer Peribronchialfistel zu bestätigen, ist ein Test mit einer Farbe sehr informativ: nach Injektion in die Pleurahöhle während einer Punktion 3-5 ml einer Methylenblau-Lösung, wird Sputum angefärbt. Wenn die Fistel einen beträchtlichen Durchmesser hat, kann die Auskultation auf die amphorische Atmung hören, und bei der Bronchoskopie kann man die Strömung in einen der Bronchien des Pleuraspeziels sehen (mit Pneumokleitis - mit Luftblasen). Röntgenuntersuchung in der vertikalen Position des Patienten ermöglicht es, eine Abnahme der Lunge und horizontale Ebene der Flüssigkeit in der Brusthöhle der Pleura zu erkennen. Die Fistelöffnung aus der Pleurahöhle kann mittels Videotorakoskopie nachgewiesen werden.

Ein Bruch durch Eiter mezhreborny Spalt er sich nach außen unter der Oberflächenschicht der Brustwand Muskeln oder in das subkutane Gewebe (Empyem necessitasis) oder Schnitt durch die Haut sammeln kann, bilden plevrotorakalnogo (plevrokozhnogo) Fistel. Gelegentlich treten zwei Fisteln nacheinander auf: pleurobrochial und pleurotoral.

[9], [10], [11], [12]

Behandlung von tuberkulöser Pleuritis

• Tuberkulose - Behandlung
• Chemotherapie für Tuberkulose
• Anti-TB-Medikamente
• Chirurgische Methoden der Behandlung von Tuberkulose
• Pathogenetische Therapie der Tuberkulose
• Immuntherapie bei der Behandlung von Tuberkulose
• Physikalische Methoden der Behandlung von Tuberkulose
• Methoden der extrakorporalen Hämokorrektur bei Tuberkulose