Mantoux-Test

Zur Durchführung des Mantoux-Tests werden spezielle Tuberkulin-Einwegspritzen mit dünnen, kurzen Nadeln und einem kurzen, schrägen Schnitt verwendet.

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Indikationen für den Mantoux-Test

Im Rahmen der Massen-Tuberkulindiagnostik wird bei allen mit BCG geimpften Kindern und Jugendlichen unabhängig vom vorherigen Ergebnis einmal jährlich der Mantoux-Test mit 2 TE durchgeführt. Das Kind erhält den ersten Mantoux-Test im Alter von 12 Monaten. Bei nicht mit BCG geimpften Kindern wird der Mantoux-Test ab dem sechsten Monat halbjährlich durchgeführt, bis das Kind die BCG-Impfung erhält, danach nach der allgemein anerkannten Methode einmal jährlich.

Der Mantoux-Test kann auch zur individuellen Tuberkulindiagnostik eingesetzt werden. Es wird unter den Bedingungen einer Kinderpoliklinik, somatischer und infektiöser Krankenhäuser zur Differentialdiagnostik von Tuberkulose und anderen Krankheiten, bei chronischen Erkrankungen mit torpidem, wellenförmigem Verlauf, bei Unwirksamkeit traditioneller Behandlungsmethoden und bei Vorhandensein zusätzlicher Risikofaktoren für eine Infektion oder Tuberkulose (Kontakt mit einem Patienten mit Tuberkulose, fehlende Impfung gegen Tuberkulose, soziale Risikofaktoren usw.) durchgeführt.

Darüber hinaus gibt es Gruppen von Kindern und Jugendlichen, die im allgemeinen Gesundheitsnetz zweimal jährlich dem Mantoux-Test unterzogen werden:

• Patienten mit Diabetes mellitus, Magengeschwüren und Zwölffingerdarmgeschwüren, Blutkrankheiten, systemischen Erkrankungen. HIV-infizierte Patienten, die eine langfristige Hormontherapie (mehr als 1 Monat) erhalten;
• bei chronischen unspezifischen Erkrankungen (Lungenentzündung, Bronchitis, Mandelentzündung), subfebrile Temperatur unbekannter Ätiologie;
• nicht gegen Tuberkulose geimpft, unabhängig vom Alter des Kindes;
• Kinder und Jugendliche aus sozialen Risikogruppen, die sich in Einrichtungen (Heimen, Zentren, Aufnahmezentren) befinden und über keine ärztlichen Unterlagen verfügen (bei Aufnahme in die Einrichtung, dann zweimal jährlich für 2 Jahre).

Bei der individuellen Tuberkulindiagnostik wird die Empfindlichkeitsschwelle gegenüber Tuberkulin bestimmt – die niedrigste Tuberkulinkonzentration, auf die der Körper mit einer positiven Reaktion reagiert. Zur Bestimmung der Empfindlichkeitsschwelle gegenüber Tuberkulin wird der intradermale Mantoux-Test mit verschiedenen Verdünnungen von trocken gereinigtem Tuberkulin verwendet.

Bei Kindern mit Verdacht auf eine spezifische Augenschädigung empfiehlt es sich zur Vermeidung einer Herdreaktion, die Tuberkulindiagnostik mit Haut- oder Intradermaltests mit 0,01 und 0,1 TE zu beginnen.

Tuberkulin-Hauttests (Pflaster, Salbe) haben derzeit eine eher historische Bedeutung. Sie werden seltener verwendet, häufiger zur Diagnose von Hauttuberkulose oder in Fällen, in denen die häufigeren Haut- und intradermalen Tuberkulintests aus irgendeinem Grund nicht angewendet werden können. Der Pirquet-Test wird ebenfalls selten verwendet.

Der abgestufte Hauttest (GST) von Grinchar und Karpilovsky wird durchgeführt, wenn eine Differentialdiagnose erforderlich ist, um die Natur der Tuberkulinallergie zu klären und die verabreichte Behandlung zu beurteilen.

Ein Test mit subkutaner Verabreichung von Tuberkulin ist angezeigt, wenn die Aktivität der Tuberkulose der Atmungsorgane bestimmt werden muss, sowie zur ätiologischen Diagnose und Bestimmung der Aktivität der Tuberkulose an extrapulmonalen Stellen.

Mantoux-Testverfahren

Die Tuberkulinampulle wird sorgfältig mit in 70%igem Ethylalkohol getränkter Gaze abgewischt, anschließend wird der Ampullenhals mit einem Ampullenöffnermesser gefeilt und abgebrochen. Tuberkulin wird mit einer Spritze und einer Kanüle aus der Ampulle entnommen, mit denen dann der Mantoux-Test durchgeführt wird. 0,2 ml des Arzneimittels werden in die Spritze aufgezogen (d. h. 2 Dosen), anschließend wird die Lösung bis zur 0,1-ml-Markierung in ein steriles Wattestäbchen abgegeben. Es ist nicht zulässig, die Lösung in die Schutzkappe der Kanüle oder in die Luft abzugeben, da dies zu einer allergischen Reaktion des medizinischen Personals führen kann. Nach dem Öffnen ist die Tuberkulinampulle bei aseptischer Lagerung maximal 2 Stunden gebrauchsfertig.

Der Intrakutantest wird nur im Untersuchungsraum durchgeführt. Der Patient sitzt. Die Haut an der Innenseite des mittleren Drittels des Unterarms wird mit einer 70%igen Ethylalkohollösung behandelt und mit steriler Watte abgetrocknet. Tuberkulin wird streng intradermal injiziert. Die Nadel wird dabei mit dem Schnitt nach oben in die oberen Schichten der gespannten Haut parallel zu ihrer Oberfläche geführt. Nach dem Einstechen der Nadel in die Haut werden 0,1 ml Tuberkulinlösung (also eine Dosis) aus der Spritze injiziert. Die Injektionsstelle wird nicht erneut mit Alkohol behandelt, da das Infektionsrisiko der Injektionsstelle gering ist (PPD-L enthält Chinisol). Bei richtiger Technik bildet sich in der Haut eine Papel in Form einer „Zitronenschale“ mit einem Durchmesser von mindestens 7–9 mm und weißlicher Farbe, die bald verschwindet.

Der Mantoux-Test wird von einer speziell ausgebildeten Krankenschwester nach ärztlicher Verordnung durchgeführt. Die Reaktion wird nach 72 Stunden von einem Arzt oder einer ausgebildeten Krankenschwester beurteilt. Die Ergebnisse werden in folgende Formulare eingetragen: Nr. 063/u (Impfausweis), Nr. 026/u (Krankenakte des Kindes) und Nr. 112/u (Entwicklungsgeschichte des Kindes). Hersteller, Chargennummer, Verfallsdatum des Tuberkulins, Testdatum, Verabreichung des Arzneimittels in den rechten oder linken Unterarm und Testergebnis (Größe des Infiltrats oder der Papel in Millimetern, bei fehlendem Infiltrat die Größe der Hyperämie) werden vermerkt.

Bei entsprechender Organisation sollten 90–95 % der Kinder- und Jugendbevölkerung des Verwaltungsgebiets jährlich durch Tuberkulindiagnostik abgedeckt sein. In organisierten Gruppen wird die Massentuberkulindiagnostik in Einrichtungen entweder von speziell geschultem medizinischem Personal oder, was vorzuziehen ist, im Teamverfahren durchgeführt. Bei der Teammethode bilden Kinderkliniken Teams – zwei Krankenschwestern und ein Arzt. Bei nicht organisierten Kindern wird der Mantoux-Test in einer Kinderklinik durchgeführt. In ländlichen Gebieten wird die Tuberkulindiagnostik von Kreiskrankenhäusern und Sanitäts- und Hebammenstationen durchgeführt. Die methodische Anleitung der Tuberkulindiagnostik erfolgt durch einen Kinderarzt der Tuberkuloseambulanz (Praxis). Wenn keine Tuberkuloseambulanz (Praxis) vorhanden ist, übernimmt der Leiter der Kinderambulanz (Kreiskinderarzt) zusammen mit dem Kreisphthisiologen die Arbeit.

Als Reaktion auf die Verabreichung von Tuberkulin entwickelt sich im Körper einer zuvor sensibilisierten Person eine lokale, allgemeine und/oder fokale Reaktion.

• An der Injektionsstelle kommt es zu einer lokalen Reaktion, die sich in Form von Hyperämie, Papeln, Infiltraten, Bläschen, Blasen, Lymphangitis und Nekrose äußern kann. Bei kutaner und intradermaler Tuberkulin-Gabe ist eine lokale Reaktion von diagnostischer Bedeutung.
• Die allgemeine Reaktion ist durch allgemeine Veränderungen im menschlichen Körper gekennzeichnet und kann sich in Form einer Verschlechterung des Gesundheitszustands, erhöhter Körpertemperatur, Kopfschmerzen, Arthralgie, Veränderungen der Blutwerte (Monozytopenie, Dysproteinämie, leichte Beschleunigung der BSG usw.) äußern. Die allgemeine Reaktion entwickelt sich am häufigsten bei subkutaner Verabreichung von Tuberkulin.
• Eine fokale Reaktion entwickelt sich bei Patienten im Fokus einer spezifischen Läsion – in Tuberkuloseherden unterschiedlicher Lokalisation. Bei Lungentuberkulose kann sich die fokale Reaktion in Form von Hämoptyse, verstärktem Husten und katarrhalischen Symptomen, vermehrtem Auswurf und Brustschmerzen äußern; bei extrapulmonaler Tuberkulose – einer Zunahme entzündlicher Veränderungen im Bereich der Tuberkuloseläsion. Neben klinischen Manifestationen kann die Röntgenuntersuchung eine Zunahme der perifokalen Entzündung um die Tuberkuloseherde zeigen. Die fokale Reaktion ist bei subkutaner Tuberkulingabe ausgeprägter.

Das Ergebnis des Mantoux-Tests wird nach 72 Stunden ausgewertet. Der Durchmesser der Papel oder Hyperämie in Millimetern wird mit einem transparenten Lineal gemessen. Das Lineal wird senkrecht zur Unterarmachse positioniert. Für eine korrekte Interpretation der Ergebnisse ist nicht nur eine visuelle Beurteilung der Reaktion erforderlich, sondern auch eine Palpation der Tuberkulin-Injektionsstelle, da bei einer schwach ausgeprägten Papel, die leicht über das Hautniveau hinausragt, und ohne Hyperämie die Reaktion als negativ bewertet werden kann. Bei einer über die Papel hinausgehenden Hyperämie können Sie durch leichten Druck mit dem Daumen auf den Reaktionsbereich die Hyperämie kurzzeitig entfernen und nur die Papel messen.

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Pirquet-Test

Der Test besteht aus der Anwendung von trockenem, gereinigtem Tuberkulin, verdünnt auf einen Gehalt von 100.000 TE in 1 ml, auf die Haut. Die Skarifizierung der Haut erfolgt durch Auftragen eines Tropfens dieser Tuberkulinlösung auf die Haut. Das Ergebnis wird nach 48–72 Stunden beurteilt.

Auswertung der Mantoux-Testergebnisse

Die Testergebnisse können wie folgt bewertet werden:

• negative Reaktion - völliges Fehlen von Infiltrat (Papel) und Hyperämie, das Vorhandensein einer Stichreaktion von 0-1 mm ist zulässig;
• fragwürdige Reaktion - Infiltrat (Papel) von 2–4 mm oder Hyperämie beliebiger Größe ohne Infiltrat;
• positive Reaktion - Infiltrat (Papel) mit einer Größe von 5 mm oder mehr sowie Bläschen, Lymphangitis und Läsionen (mehrere Papeln beliebiger Größe rund um die Tuberkulin-Injektionsstelle):
  • schwach positiv - Papelngröße 5-9 mm:
  • mittlere Intensität – Papelngröße 10–14 mm;
  • ausgeprägt - Papelngröße 15–16 mm;
  • hyperergisch – Papelngröße 17 mm und mehr bei Kindern und Jugendlichen, 21 mm und mehr bei Erwachsenen, sowie vesikulär-nekrotische Reaktionen, Lymphangitis und Ablösung, unabhängig von der Papelngröße.

In unserem Land wird die gesamte Kinderbevölkerung gemäß dem Impfkalender zu bestimmten Zeiten gegen Tuberkulose geimpft. Nach Einführung des BCG-Impfstoffs entwickelt sich im Körper auch DTH, wodurch Reaktionen mit 2 TE gereinigtem Tuberkulin in einer Standardverdünnung positiv werden – die sogenannte Post-Impfallergie (PVA) entsteht. Das Auftreten einer positiven Reaktion infolge einer spontanen Infektion des Körpers wird als Infektionsallergie (IA) angesehen. Die Untersuchung der Ergebnisse von Mantoux-Tests in der Dynamik in Kombination mit Daten zum Zeitpunkt und zur Häufigkeit von BCG-Impfungen ermöglicht in der Regel in den allermeisten Fällen eine Differenzialdiagnose zwischen PVA und IA.

Positive Ergebnisse des Mantoux-Tests werden in folgenden Fällen als PVA angesehen:

• das Auftreten positiver und fragwürdiger Reaktionen auf 2 TE während der ersten 2 Jahre nach der vorherigen Impfung oder Auffrischungsimpfung mit BCG;
• Korrelation zwischen der Größe der Papel nach Tuberkulingabe und der Größe des BCG-Zeichens (Narbe) nach der Impfung; eine Papel bis 7 mm entspricht Narben bis 9 mm und eine Papel bis 11 mm entspricht Narben über 9 mm.

Das Mantoux-Testergebnis wird in den folgenden Fällen als IA (GRT) betrachtet:

• Übergang einer negativen Reaktion zu einer positiven, die nicht mit einer BCG-Impfung oder Wiederholungsimpfung verbunden ist. - „Umwandlung“ von Tuberkulintests;
• eine Vergrößerung der Papel um 6 mm oder mehr im Laufe eines Jahres bei tuberkulinpositiven Kindern und Jugendlichen;
• allmähliche, über mehrere Jahre hinweg zunehmende Empfindlichkeit gegenüber Tuberkulin mit der Ausbildung von Reaktionen mittlerer Intensität oder schweren Reaktionen;
• 5–7 Jahre nach der Impfung oder Wiederholungsimpfung mit BCG anhaltende (über 3 Jahre oder länger) Empfindlichkeit gegenüber Tuberkulin auf gleichem Niveau ohne Tendenz zum Abklingen - monotone Empfindlichkeit gegenüber Tuberkulin;
• Nachlassen der Tuberkulinempfindlichkeit nach vorheriger IA (normalerweise bei Kindern und Jugendlichen, die zuvor von einem Kinderarzt beobachtet wurden und eine umfassende vorbeugende Behandlung erhalten haben).

Basierend auf den Ergebnissen der Massentuberkulindiagnostik in der Dynamik bei Kindern und Jugendlichen werden folgende Kontingente unterschieden:

• nicht infiziert – dies sind Kinder und Jugendliche, die jährlich negative Mantoux-Testergebnisse aufweisen, sowie Jugendliche mit PVA;
• Kinder und Jugendliche, die mit Mycobacterium tuberculosis infiziert sind.

Um Tuberkulose frühzeitig zu erkennen und rechtzeitig vorzubeugen, ist es wichtig, den Zeitpunkt der Erstinfektion des Körpers zu erfassen. Dies ist problemlos möglich, wenn negative Reaktionen in positive übergehen, die nicht mit einer Impfung oder Wiederholungsimpfung mit BCG in Zusammenhang stehen. Solche Kinder und Jugendlichen sollten zur rechtzeitigen Untersuchung und vorbeugenden Behandlung an einen Arzt überwiesen werden. Eine präventive, spezifische Behandlung über 3 Monate in der Frühphase der Primärinfektion verhindert die Entwicklung lokaler Tuberkuloseformen. Heute liegt der Anteil der Tuberkuloseerkrankungen bei Kindern und Jugendlichen, die in der Wendephase erkannt werden, zwischen 15 und 43,2 %.

Die Entwicklung einer Tuberkulose bei Kindern und Jugendlichen mit einer Zunahme der Tuberkulinempfindlichkeit um 6 mm oder mehr pro Jahr wurde nachgewiesen. Es wurde vorgeschlagen, solche Kinder und Jugendlichen zusätzlich 3 Monate lang prophylaktisch zu behandeln.

Eine erhöhte Tuberkulinempfindlichkeit bei einem infizierten Kind gegenüber Hyperergie weist auf ein hohes Risiko für die Entwicklung einer lokalen Tuberkulose hin. Diese Patienten unterliegen ebenfalls einer Konsultation mit einem Phthisiologen mit einer eingehenden Untersuchung auf Tuberkulose und einer Entscheidung über die Ernennung einer vorbeugenden Behandlung.

Auch bei Kindern und Jugendlichen mit monotonen Reaktionen auf Tuberkulin in Kombination mit zwei oder mehr Risikofaktoren für die Entstehung einer Tuberkulose ist eine Konsultation mit einem Arzt mit eingehender Tuberkuloseuntersuchung erforderlich.

Wenn die Art der Tuberkulinempfindlichkeit schwer zu interpretieren ist, werden Kinder in Gruppe 0 der Ambulanzregistrierung einer vorläufigen Beobachtung unterzogen, wobei die obligatorische Durchführung von Behandlungs- und Präventivmaßnahmen im pädiatrischen Bereich (Hyposensibilisierung, Sanierung von Infektionsherden, Entwurmung, Erreichen einer Remissionsphase bei chronischen Erkrankungen) unter Aufsicht eines Kinderarztes erforderlich ist. Eine erneute Untersuchung in der Ambulanz erfolgt nach 1-3 Monaten.

Die Untersuchung der Tuberkulinempfindlichkeit bei Kindern und Jugendlichen mit aktiven Formen der Tuberkulose sowie bei Infizierten (basierend auf Massen- und Einzeltuberkulindiagnostik in Kombination mit klinischen und radiologischen Daten) ermöglichte es, einen Algorithmus zur Überwachung der Patienten in Abhängigkeit von der Art der Tuberkulinempfindlichkeit und dem Vorhandensein von Risikofaktoren für Tuberkulose vorzuschlagen.

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