Behandlung von Tuberkulose

Die Behandlung der Tuberkulose hat bestimmte Ziele: Beseitigung der klinischen Anzeichen der Tuberkulose und anhaltende Heilung der tuberkulösen Veränderungen mit Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit und des sozialen Status der Patienten.

Kriterien für die Wirksamkeit der Behandlung von Patienten mit Tuberkulose:

• Verschwinden der klinischen und laborchemischen Anzeichen einer tuberkulösen Entzündung:
• anhaltendes Ausbleiben der Bakterienausscheidung, bestätigt durch mikroskopische und bakteriologische Untersuchungen;
• Regression radiologischer Manifestationen der Tuberkulose (fokal, infiltrativ, destruktiv);
• Wiederherstellung der funktionellen Fähigkeiten und der Arbeitsfähigkeit.

In jüngster Zeit wurden Versuche unternommen, das Konzept der „Lebensqualität“ zur Beurteilung der Wirksamkeit der Tuberkulosebehandlung zu nutzen. Dieses Konzept ist weit verbreitet und hat sich bei verschiedenen Krankheiten als praktisch wertvoll erwiesen.

Die Behandlung von Tuberkulose muss umfassend vor dem Hintergrund einer hygienischen Ernährungsweise erfolgen. Die Hauptkomponenten der Behandlung von Patienten mit Tuberkulose sind Chemotherapie, chirurgische Behandlung, pathogenetische Behandlung und Kollapstherapie.

Die Chemotherapie (etiotrope Anti-Tuberkulose-Behandlung der Tuberkulose) ist der Hauptbestandteil der Tuberkulose-Behandlung. Die Anti-Tuberkulose-Therapie muss notwendigerweise kombiniert werden („Polychemotherapie“), d. h. mehrere Anti-Tuberkulose-Medikamente werden gleichzeitig über einen ausreichend langen Zeitraum angewendet.

Die chirurgische Behandlung der Tuberkulose der Atmungsorgane erfolgt je nach Indikation sowohl bei neu diagnostizierten Patienten als auch bei Patienten mit chronischer Tuberkulose. Diese Indikationen richten sich nach der Entwicklung von Tuberkulosekomplikationen, dem Vorhandensein arzneimittelresistenter Mykobakterien und einer Unverträglichkeit gegenüber Tuberkulosemedikamenten. Die chirurgische Behandlung der Tuberkulose ist der wichtigste Therapiebestandteil bei chronischen Tuberkuloseformen, die einer konventionellen Therapie nicht zugänglich sind.

Die pathogenetische Behandlung der Tuberkulose wirkt entzündungshemmend und antihypoxisch, verhindert die Entwicklung toxisch-allergischer Wirkungen von Tuberkulosemedikamenten und stimuliert reparative Prozesse. Der Einsatz pathogenetischer Mittel sollte den Stadien des Tuberkuloseprozesses und den Phasen der etiotropen Tuberkulosetherapie entsprechen.

Der Behandlungsinhalt basiert auf Standards, die Behandlungsschemata für bestimmte Patientengruppen darstellen und Form und Phase des Tuberkuloseprozesses berücksichtigen. Im Rahmen dieser Standards erfolgt eine Individualisierung der Behandlungstaktik unter Berücksichtigung der Besonderheiten der Krankheitsdynamik, der Arzneimittelempfindlichkeit des Erregers, der Pharmakokinetik der verwendeten Arzneimittel und deren Wechselwirkung, der Arzneimittelverträglichkeit sowie des Vorhandenseins von Hintergrund- und Begleiterkrankungen. Dieses Prinzip ermöglicht die Kombination des Behandlungsstandards der Krankheit mit der individuellen Behandlungstaktik des Patienten.

Die Behandlung der Tuberkulose erfolgt unter Aufsicht eines Arztes, der für die Richtigkeit und Wirksamkeit der Behandlung verantwortlich ist.

Der gesamte Behandlungsverlauf von Tuberkulosepatienten oder seine einzelnen Stadien können in einem Krankenhaus mit 24-Stunden- oder Tagesaufenthalt, in einem Sanatorium oder ambulant durchgeführt werden. Die organisatorische Behandlungsform richtet sich nach der Schwere der Erkrankung, dem Seuchenrisiko des Patienten, seinen materiellen und Lebensbedingungen, den psychischen Merkmalen des Patienten, dem Grad der sozialen Anpassung und den örtlichen Gegebenheiten.

Unabhängig von der Organisationsform müssen die Anforderungen an den Behandlungsstandard und die Kontrolle über seine Durchführung sowie die Kontinuität zwischen medizinischen Einrichtungen beim Wechsel der Organisationsform der Behandlung zu einer anderen erfüllt sein.

Das Behandlungsergebnis wird anhand aller Wirksamkeitskriterien beurteilt und die entsprechende Dokumentation erstellt. Die Wirksamkeit der Tuberkulosebehandlung wird von der übergeordneten Tuberkulose-Anti-Tuberkulose-Institution überwacht.

Um die Wirksamkeit jedes Chemotherapiezyklus beurteilen zu können, ist eine vierteljährliche Kohortenanalyse unter Verwendung standardisierter Ergebnisdefinitionen erforderlich.

Um eine individuelle komplexe Chemotherapie auszuwählen, müssen nicht nur die klinische Form, die Prävalenz der Tuberkulose, die Arzneimittelempfindlichkeit von Mycobacterium tuberculosis und Begleiterkrankungen berücksichtigt werden, sondern auch die Besonderheiten der Wechselwirkung von Tuberkulosemedikamenten auf mikrobiologischer und pharmakokinetischer Ebene.

Medikamente gegen Tuberkulose

Medikamente gegen Tuberkulose werden in zwei Hauptgruppen eingeteilt. Zur ersten Gruppe gehören Isoniazid, Rifampicin, Ethambutol, Pyrazinamid und Streptomycin. Diese werden als essentielle Medikamente oder Medikamente der ersten Wahl bezeichnet. Diese Medikamente werden hauptsächlich zur Behandlung von Patienten eingesetzt, bei denen Tuberkulose erstmals diagnostiziert wurde und der Erreger empfindlich auf diese Medikamente reagiert. Zu den Medikamenten der zweiten Wahl zählen Prothionamid, Ethionamid, Rifabutin, Aminosalicylsäure, Cycloserin und die Fluorchinolone Ofloxacin, Lomefloxacin, Levofloxacin, Kanamycin und Capreomycin. Medikamente der zweiten Wahl heißen Reservemedikamente. Sie werden zur Behandlung von Tuberkulosepatienten eingesetzt, wenn der Erreger gegen die Medikamente der ersten Wahl resistent ist oder eine Unverträglichkeit gegenüber diesen besteht. Aufgrund der Verschlimmerung der Tuberkulose und der zunehmenden Arzneimittelresistenz bei Mycobacterium tuberculosis sind beide Gruppen von Medikamenten gegen Tuberkulose derzeit als essentiell und notwendig anzusehen.

Medikamente der ersten Wahl

• Isoniazid
• Rifampicin
• Pyrazinamid
• Ethambutol
• Streptomycin

Medikamente der zweiten Wahl

• Kanamycin (Amikacin)
• Ethionamid (Prothionamid)
• Cycloserin
• Capreomycin
• Aminosalicylsäure
• Fluorchinolone

Medikamente der 3. Kategorie*

• Clarithromycin
• Amoxicillin + Clavulansäure
• Clofazimin
• Linezolid

* Es gibt keine Evidenzbasis für die Verwendung.

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Kombinationsmedikamente gegen Tuberkulose

Kombinationspräparate gegen Tuberkulose sind zwei-, drei-, vier- und fünfkomponentige Darreichungsformen mit festen Dosen der einzelnen Wirkstoffe. Kombinationspräparate sind ihren Einzelkomponenten in ihrer Wirksamkeit nicht unterlegen, wenn sie einzeln angewendet werden. Kombinationspräparate ermöglichen eine zuverlässigere Kontrolle der Medikamenteneinnahme, verringern das Risiko einer Überdosierung einzelner Tuberkulosemedikamente und eignen sich für die Anwendung in Krankenhäusern und insbesondere ambulant sowie zur Chemoprophylaxe von Tuberkulose. Andererseits können sie die Möglichkeiten zur Auswahl einer individuellen Therapie aufgrund von Unverträglichkeiten gegenüber einzelnen Tuberkulosemedikamenten und Arzneimittelresistenzen von Mycobacterium tuberculosis einschränken.

Die Vergleichbarkeit der pharmakokinetischen Parameter und der Dosistreue von Kombinationspräparaten mit separat verschriebenen Tuberkulosemedikamenten wurde nachgewiesen. Die Medikamente werden sowohl im akuten Verlauf als auch in der Nachsorge eingesetzt. Kombinierte Tuberkulosemedikamente werden hauptsächlich zur Behandlung neu diagnostizierter medikamentensensitiver Tuberkulose eingesetzt. Ausnahmen bilden Lomecomb und Prothiocomb, die bei mäßiger Resistenz gegen Isoniazid und Rifampicin eingesetzt werden können. Die Anwesenheit von Lomefloxacin ermöglicht es, die Wirksamkeit der Behandlung im fortschreitenden Verlauf der Tuberkulose durch die Zugabe unspezifischer Flora zu erhöhen. Die Art der Nebenwirkungen von Kombinationspräparaten ist identisch mit den Nebenwirkungen einzelner Tuberkulosemedikamente.

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Chemotherapie bei Tuberkulose

Die Tuberkulose-Chemotherapie ist eine etiotrope (spezifische) Behandlung der Tuberkulose mit dem Ziel, die mykobakterielle Population zu zerstören (bakterizide Wirkung) oder ihre Vermehrung zu unterdrücken (bakteriostatische Wirkung). Die Chemotherapie nimmt in der Behandlung von Tuberkulosepatienten einen wichtigen Platz ein.

Die wichtigsten Prinzipien der Tuberkulose-Chemotherapie: Einsatz wissenschaftlich erprobter und in Russland zugelassener Tuberkulose-Medikamente, Komplexität, Kontinuität, angemessene Therapiedauer und Therapiekontrolle. In Russland und im Ausland wurden umfangreiche Erfahrungen mit der Anwendung von Tuberkulose-Medikamenten gesammelt, die die Entwicklung der wichtigsten Prinzipien der Chemotherapie bei Tuberkulose-Patienten ermöglichten. Inländische Ärzte haben Chemotherapie stets in Kombination mit anderen Behandlungsmethoden eingesetzt.

Die Wirksamkeit der Chemotherapie wurde stets klinisch beurteilt. Das Hauptziel war nicht nur die dauerhafte Beendigung der Bakterienausscheidung, sondern auch die vollständige Beseitigung der klinischen Manifestationen der Krankheit und die Heilung der Tuberkuloseherde im betroffenen Organ sowie die maximale Wiederherstellung beeinträchtigter Körperfunktionen und der Arbeitsfähigkeit. Die klinische Wirksamkeit von Tuberkulosemedikamenten wird von verschiedenen Faktoren beeinflusst, wie z. B.: der Anzahl der Mykobakterienpopulationen, ihrer Empfindlichkeit gegenüber den verwendeten Medikamenten, der Konzentration des Medikaments, dem Penetrationsgrad des Medikaments in die betroffenen Bereiche und der Aktivität dort, der Fähigkeit der Medikamente, auf extra- und intrazelluläre (phagozytierte) Mykobakterien der Tuberkulose einzuwirken. Bei der Beurteilung der Wirksamkeit der Chemotherapie muss man sich vorstellen, dass sich im Fokus der aktiven spezifischen Entzündung 4 Populationen von Mykobakterien der Tuberkulose befinden, die sich in Lokalisation (extra- oder intrazellulär), Arzneimittelresistenz und Stoffwechselaktivität unterscheiden. Die Stoffwechselaktivität ist bei extrazellulären Tuberkulose-Mykobakterien höher, bei intrazellulären niedriger und bei persistenten Formen minimal.

Bei der Durchführung einer Chemotherapie ist die Arzneimittelresistenz von Mycobacteria tuberculosis von großer Bedeutung. In einer großen und sich aktiv vermehrenden Mykobakterienpopulation gibt es immer eine kleine Anzahl „wilder“ Mutanten, die gegen Tuberkulosemedikamente resistent sind. Mutantenbakterien, die gegen Isoniazid oder Streptomycin resistent sind, treten mit einer Häufigkeit von 1:1.000.000 auf, gegen Rifampicin 1:100.000.000 und gegen Ethambutol 1:100.000. Da ein Hohlraum mit einem Durchmesser von 2 cm etwa 100 Millionen Mycobacteria tuberculosis enthält, gibt es sicherlich Mutanten, die gegen Tuberkulosemedikamente resistent sind. Bei korrekt durchgeführter Chemotherapie spielt das Vorhandensein dieser Mutanten keine Rolle. Bei unzureichenden Chemotherapieschemata, der Verwendung irrationaler Kombinationen von Tuberkulosemedikamenten und der Verwendung falsch berechneter Dosen entstehen jedoch günstige Bedingungen für die Vermehrung medikamentenresistenter Mykobakterien. Der Hauptrisikofaktor für die Entwicklung einer Arzneimittelresistenz bei Mykobakterien ist eine ineffektive Behandlung, insbesondere eine unterbrochene und unvollendete.

Mit dem Abklingen der Tuberkulose-Entzündung während der Chemotherapie nimmt die Mykobakterienpopulation aufgrund der Zerstörung der Tuberkulose-Mykobakterien ab. Klinisch äußert sich dies in einer Abnahme der Bakterienzahl im Auswurf.

Während der Chemotherapie verbleiben einige Tuberkulose-Mykobakterien im Körper des Patienten. Sie befinden sich in einem Persistenzzustand. Persistente Tuberkulose-Mykobakterien werden oft nur mikroskopisch nachgewiesen, da sie auf Nährmedien nicht wachsen. Eine Variante der Persistenz von Tuberkulose-Mykobakterien ist ihre Transformation in L-Formen, ultrakleine und filtrierbare Formen. In diesem Stadium, wenn die intensive Reproduktion der Mykobakterienpopulation durch einen Persistenzzustand ersetzt wird, ist der Erreger oft hauptsächlich intrazellulär (innerhalb von Phagozyten). Isoniazid, Rifampicin, Protionamid. Ethambutol, Cycloserin und Fluorchinolone haben ungefähr die gleiche Aktivität gegen intra- und extrazelluläre Tuberkulose-Mykobakterien. Aminoglykoside und Capreomycin haben eine deutlich geringere bakteriostatische Aktivität gegen intrazelluläre Formen. Pyrazinamid mit relativ geringer bakteriostatischer Aktivität verstärkt die Wirkung von Isoniazid, Rifampicin, Ethambutol und anderen Arzneimitteln, dringt sehr gut in Zellen ein und weist eine ausgeprägte Aktivität in einer sauren Umgebung auf, die im Fokus käsiger Läsionen auftritt. Die gleichzeitige Verabreichung mehrerer Tuberkulosemedikamente (mindestens 4) ermöglicht es Ihnen, den Behandlungsverlauf vor dem Auftreten einer Arzneimittelresistenz von Mycobacterium tuberculosis abzuschließen oder die Resistenz des Erregers gegen ein oder zwei Arzneimittel zu überwinden.

Aufgrund des unterschiedlichen Zustands der Mykobakterienpopulation in verschiedenen Krankheitsstadien ist es wissenschaftlich gerechtfertigt, die Chemotherapie bei Tuberkulose in zwei Perioden oder zwei Behandlungsphasen zu unterteilen. Die initiale oder intensive Behandlungsphase zielt darauf ab, die schnelle Vermehrung und den aktiven Stoffwechsel der Mykobakterienpopulation zu unterdrücken. Ziele dieser Behandlungsphase sind außerdem, die Zahl der arzneimittelresistenten Mutanten zu reduzieren und die Entwicklung einer sekundären Arzneimittelresistenz zu verhindern. Zur Behandlung der Tuberkulose in der intensiven Phase werden fünf wichtige Tuberkulosemedikamente eingesetzt: Isoniazid, Rifampicin und Pyrazinamid. Ethambutol oder Streptomycin werden 2–3 Monate lang angewendet. Isoniazid, Rifampicin und Pyrazinamid bilden den Kern der Kombination bei der Wirkung auf Mykobakterien der Tuberkulose. Es ist hervorzuheben, dass Isoniazid und Rifampicin gegen alle Gruppen der Mykobakterienpopulation im Fokus der Tuberkulose-Entzündung gleichermaßen wirksam sind. Isoniazid wirkt bakterizid auf Tuberkulose-Mykobakterien, die auf beide Wirkstoffe ansprechen, und tötet Rifampicin-resistente Erreger ab. Rifampicin tötet zudem Tuberkulose-Mykobakterien ab, die auf beide Wirkstoffe ansprechen, und wirkt vor allem bakterizid auf Isoniazid-resistente Tuberkulose-Mykobakterien. Rifampicin wirkt gegen persistierende Tuberkulose-Mykobakterien, wenn diese „aufwachen“ und ihre Stoffwechselaktivität steigern. In diesen Fällen ist Rifampicin gegenüber Isoniazid vorzuziehen. Die Zugabe von Pyrazinamid, Ethambutol und Fluorchinolonen zu diesen Wirkstoffen verstärkt die Wirkung auf den Erreger und verhindert die Bildung sekundärer Resistenzen.

Bei medikamentenresistenter Tuberkulose stellt sich die Frage nach dem Einsatz von Reserve-Tuberkulosemedikamenten, deren Kombination und Verabreichungsdauer noch weitgehend empirisch sind.

In der Fortsetzungsphase der Behandlung ist die verbleibende, sich langsam vermehrende Mykobakterienpopulation betroffen. Die Stoffwechselaktivität der Tuberkulose-Mykobakterien in einer solchen Population ist gering, der Erreger ist hauptsächlich intrazellulär in Form persistenter Formen vorhanden. In diesem Stadium bestehen die Hauptaufgaben darin, die aktive Vermehrung der verbleibenden Bakterien zu verhindern und reparative Prozesse in der Lunge anzuregen. Die Behandlung muss über einen langen Zeitraum durchgeführt werden, um die Mykobakterienpopulation zu neutralisieren, die aufgrund ihrer geringen Stoffwechselaktivität mit Tuberkulosemedikamenten nur schwer zu zerstören ist.

Es ist wichtig, dass der Patient während der gesamten Behandlungsdauer regelmäßig Medikamente gegen Tuberkulose einnimmt. Methoden, die die Kontrolle über die Regelmäßigkeit der Medikamenteneinnahme gewährleisten, hängen eng mit den organisatorischen Behandlungsformen im stationären, sanatorischen und ambulanten Bereich zusammen, wenn der Patient die verschriebenen Medikamente nur in Anwesenheit von medizinischem Personal einnehmen darf.

Bei der Anwendung von Tuberkulosemedikamenten ist zu beachten, dass die Wirksamkeit eines bestimmten Arzneimittels auch von der Dosis und der Art der Verabreichung abhängt. Die Tagesdosis von Tuberkulosemedikamenten wird auf einmal verabreicht und kann nur bei Nebenwirkungen auf maximal zwei Dosen aufgeteilt werden. In einer solchen Situation sollten die Abstände zwischen den Dosen möglichst kurz sein. Im Hinblick auf die Wirksamkeit der Wirkung auf den Erreger der Tuberkulose gilt ein solches Schema für die Einnahme von Tuberkulosemedikamenten als optimal. Es treten jedoch häufig Probleme im Zusammenhang mit möglichen Nebenwirkungen von Tuberkulosemedikamenten auf. In diesen Fällen sind Änderungen des Einnahmeschemas unvermeidlich. Sie können die tägliche Teilgabe der Tagesdosis des Arzneimittels oder die intermittierende Gabe der vollen Dosis (dreimal pro Woche) verwenden, die Einnahmeintervalle verschiedener Arzneimittel verlängern und die Verabreichungsart des Arzneimittels ändern.

Neben der täglichen Gabe von Chemotherapeutika gibt es eine Methode zur intermittierenden Einnahme von Medikamenten. Die intermittierende oder intermittierende Gabe von Medikamenten verringert die Wahrscheinlichkeit von Nebenwirkungen. Diese Methode basiert auf der Nachwirkung von Chemotherapeutika, die nicht nur bei hoher Konzentration im Blutserum, sondern auch nach Ausscheidung aus dem Körper für 2 Tage oder länger eine bakteriostatische Wirkung auf Mykobakterien der Tuberkulose haben. Fast alle Medikamente gegen Tuberkulose sind für die intermittierende Anwendung geeignet: Isoniazid, Rifampicin, Streptomycin, Kanamycin, Amikacin, Ethambutol, Pyrazinamid. Sie sind ausreichend wirksam, wenn sie dreimal pro Woche angewendet werden. Bei einer intermittierenden Chemotherapie sollte die Medikamentendosis höher sein als bei ihrer täglichen Gabe.

Es ist zu beachten, dass einzelne Tuberkulosemedikamente nicht nur oral oder intramuskulär, sondern auch intravenös per Tropf oder Jet verabreicht werden können. Es werden intrabronchiale Infusionen, Aerosolinhalationen und rektale Verabreichung (Einläufe, Zäpfchen) verwendet.

Zur Beurteilung der Wirksamkeit der Chemotherapie wird eine vierteljährliche Kohortenanalyse durchgeführt (eine Gruppe von Patienten mit gleicher Behandlungsdauer wird beobachtet). Dieser Ansatz ermöglicht es uns, die Ergebnisse von Standard-Chemotherapieschemata zu bewerten, um sowohl die Regelmäßigkeit der Einnahme von Tuberkulosemedikamenten zu kontrollieren als auch Patienten zu identifizieren, die eine individuelle Korrektur der Behandlungstaktik benötigen.

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Chemotherapieschemata bei Tuberkulose

Das Schema der Tuberkulose-Chemotherapie, d. h. die Wahl der optimalen Kombination von Tuberkulosemedikamenten, ihrer Dosierungen, Verabreichungswege, Anwendungsrhythmus und Behandlungsdauer, wird unter Berücksichtigung folgender Faktoren festgelegt:

• die Art der regionalen Arzneimittelempfindlichkeit von Mycobacterium tuberculosis gegenüber Tuberkulosemedikamenten;
• epidemiologische Gefahr (Infektiosität) des Patienten;
• die Art der Erkrankung (Neudiagnose, Rückfall, chronischer Verlauf);
• Prävalenz und Schwere des Prozesses;
• Arzneimittelresistenz von Mycobacterium tuberculosis;
• Dynamik klinischer und funktioneller Indikatoren;
• Dynamik der bakteriellen Ausscheidung;
• Rückbildung lokaler Veränderungen in der Lunge (Resorption des Infiltrats und Verschluss von Hohlräumen).

Das Chemotherapieschema kann standardmäßig oder individuell sein. Das Standard-Chemotherapieschema wird mit einer Kombination der wirksamsten Medikamente gegen Tuberkulose durchgeführt. Diese Wahl ist darauf zurückzuführen, dass die Bestimmung der Arzneimittelempfindlichkeit von Mykobakterien 2,5 bis 3 Monate dauert. Nach Erhalt der Informationen über die Arzneimittelempfindlichkeit des Erregers wird die Therapie angepasst und eine individuelle Behandlung verordnet.

Da für verschiedene Patienten unterschiedliche Chemotherapieansätze erforderlich sind, werden die Patienten entsprechend ihrem Chemotherapieschema in Gruppen eingeteilt.

Bei der Auswahl eines Chemotherapieschemas ist Folgendes erforderlich:

• die Indikationen für den Einsatz von Tuberkulosemedikamenten und das geeignete Chemotherapieschema festlegen;
• für jeden Patienten oder einzelne Patientengruppen eine rationale Organisationsform der Chemotherapie (Behandlung unter ambulanten, stationären oder Sanatoriumsbedingungen) auswählen;
• um das am besten geeignete Chemotherapieschema unter bestimmten Bedingungen zu bestimmen, das für eine bestimmte Form des Prozesses am wirksamsten ist, mit einer bestimmten Verträglichkeit von Tuberkulosemedikamenten sowie mit einer bestimmten Empfindlichkeit von Mycobacterium tuberculosis gegenüber diesen;
• Gewährleistung einer kontrollierten Verabreichung der verschriebenen Kombination von Tuberkulosemedikamenten an Patienten während der gesamten Behandlungsdauer sowohl in Krankenhäusern und Sanatorien als auch im ambulanten Bereich;
• Organisieren Sie die Beobachtung des Patienten durch die Apotheke während des Behandlungsprozesses, untersuchen Sie ihn regelmäßig, um die Wirksamkeit der Behandlung zu überwachen und ihre Ergebnisse zu bewerten.
• Wählen Sie rationale Methoden zur Untersuchung des Patienten aus und bestimmen Sie den optimalen Zeitpunkt für deren Einsatz.

Diese und andere Fragen im Zusammenhang mit der Chemotherapie werden vom Arzt individuell für jeden Patienten entschieden. Bei unzureichendem Therapieerfolg soll die Untersuchung helfen, die Ursache des Therapieversagens zu ermitteln und eine andere Behandlungsstrategie zu wählen. Dazu gehören eine Änderung der Chemotherapiemethode oder ihrer Organisationsformen, die Verschreibung zusätzlicher Medikamente und die Anwendung anderer Behandlungsmethoden wie Kollapstherapie, chirurgische Eingriffe usw. Die Wahl der Behandlungstaktik wird einerseits von den Merkmalen des Tuberkuloseprozesses und seiner Dynamik und andererseits von den Fähigkeiten des Arztes bestimmt.

Chemotherapieregime I

Chemotherapieschema I wird Patienten verschrieben, bei denen erstmals Lungentuberkulose diagnostiziert wurde und die mikroskopische Untersuchung des Sputums auf eine bakterielle Ausscheidung hinweist. Dieses Schema wird auch Patienten mit weit verbreiteten Formen der Lungentuberkulose verschrieben, bei denen keine bakterielle Ausscheidung nachgewiesen wurde. Chemotherapieschema I ist nur in Regionen wirksam, in denen der primäre MDR-Spiegel von Mycobacterium tuberculosis 5 % nicht überschreitet, sowie bei Patienten mit vollständiger Erhaltung der Empfindlichkeit des Erregers gegenüber den wichtigsten Tuberkulosemedikamenten.

Die Intensivbehandlungsphase umfasst die Gabe von vier der wichtigsten Tuberkulosemittel (Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid, Ethambutol oder Streptomycin) über einen Zeitraum von 2–3 Monaten (bis die Daten der indirekten mikrobiologischen Bestimmung der Arzneimittelempfindlichkeit des Erregers mittels der Methode der absoluten Konzentration vorliegen). Während dieser Zeit muss der Patient mindestens 60 Dosen der verschriebenen Tuberkulosemittel einnehmen. Die Dauer dieser Behandlungsphase richtet sich somit nach der Anzahl der benötigten Dosen des Medikaments. Diese Berechnung der Behandlungsdauer wird für alle Chemotherapieschemata verwendet.

Die Verwendung von Streptomycin anstelle von Ethambutol sollte auf Daten zur Prävalenz der Arzneimittelresistenz von Mycobacterium tuberculosis gegen dieses Arzneimittel und Isoniazid in einer bestimmten Region basieren. Bei primärer Resistenz gegen Isoniazid und Streptomycin wird Ethambutol als viertes Arzneimittel eingesetzt, da es in diesem Behandlungsschema Mycobacterium tuberculosis, das gegen Isoniazid und Streptomycin resistent ist, wirksam beeinflusst.

Indikationen für den Übergang in die Fortsetzungsphase der Therapie sind das Ende der bakteriellen Ausscheidung und eine positive klinische und radiologische Dynamik des Prozesses in der Lunge. Bei anhaltender Arzneimittelempfindlichkeit der Mykobakterien wird die Behandlung mit Isoniazid und Rifampicin 4 Monate (120 Dosen) fortgesetzt. Die Medikamente werden täglich oder intermittierend eingenommen. Ein alternatives Behandlungsschema in der Fortsetzungsphase ist die Anwendung von Isoniazid und Ethambutol über 6 Monate. Die Gesamtdauer der Hauptbehandlung beträgt 6-7 Monate.

Wenn eine Arzneimittelresistenz von Mycobacterium tuberculosis festgestellt wird, die Bakterienausscheidung jedoch bis zum Ende der initialen Behandlungsphase nach 2 Monaten aufhört, ist ein Übergang zur Fortsetzungsphase der Chemotherapie möglich, allerdings mit obligatorischer Korrektur und Verlängerung der Dauer. Bei initialer Arzneimittelresistenz des Erregers gegen Isoniazid und/oder Streptomycin erfolgt die Behandlung in der Fortsetzungsphase mit Rifampicin, Pyrazinamid und Ethambutol über 6 Monate oder mit Rifampicin und Ethambutol über 8 Monate. Die Gesamtbehandlungsdauer beträgt in diesem Fall 8–10 Monate.

Bei initialer Resistenzentwicklung gegen Rifampicin und/oder Streptomycin werden in der Fortsetzungsphase Isoniazid, Pyrazinamid und Ethambutol für 8 Monate oder Isoniazid und Ethambutol für 10 Monate eingesetzt. Die Gesamtbehandlungsdauer beträgt in diesem Fall 10–12 Monate.

Wenn die bakterielle Ausscheidung anhält und keine positive klinische und radiologische Dynamik des Prozesses in der Lunge vorliegt, sollte die intensive Behandlungsphase mit einem Standard-Chemotherapieschema für einen weiteren Monat (30 Dosen) fortgesetzt werden, bis Daten zur Arzneimittelresistenz des Erregers vorliegen.

Wird eine Arzneimittelresistenz der Tuberkulose-Mykobakterien festgestellt, wird die Chemotherapie angepasst. Eine Kombination aus Primärmedikamenten, auf die der Erreger empfindlich reagiert, und Reservemedikamenten ist möglich. Die Kombination sollte jedoch aus fünf Medikamenten bestehen, von denen mindestens zwei Reservemedikamente sein sollten. Aufgrund des Risikos einer Resistenzentwicklung des Erregers sollte niemals nur ein Reservemedikament zur Chemotherapie hinzugefügt werden.

Nach der Korrektur der Chemotherapie wird die Intensivbehandlungsphase mit einer neuen Kombination von Tuberkulosemedikamenten erneut begonnen und dauert 2-3 Monate, bis neue Daten zur Arzneimittelempfindlichkeit des Erregers vorliegen. Die weitere Behandlungstaktik und der Übergang zur Fortsetzungsphase der Chemotherapie sowie deren Dauer werden durch die Wirksamkeit der Intensivphase und die Daten einer wiederholten Untersuchung der Arzneimittelempfindlichkeit von Mycobacterium tuberculosis bestimmt.

Wenn festgestellt wird, dass der Erreger eine MDR gegenüber Isoniazid und Rifampicin ist, wird dem Patienten eine intravenöse Chemotherapie verschrieben.

Chemotherapieschema IIa

Das Chemotherapieschema IIa wird Patienten mit Rückfällen der Lungentuberkulose und Patienten verschrieben, die länger als einen Monat eine unzureichende Chemotherapie erhalten haben (falsche Kombination von Medikamenten und unzureichende Dosen), bei denen ein geringes Risiko für die Entwicklung einer Arzneimittelresistenz bei Mycobacterium tuberculosis besteht. Das Chemotherapieschema Pa ist nur in Regionen wirksam, in denen der Grad der primären MDR von Mycobacterium tuberculosis 5 % nicht überschreitet, oder bei Patienten, bei denen die Empfindlichkeit des Erregers gegenüber den wichtigsten Tuberkulosemedikamenten vollständig erhalten geblieben ist.

Dieses Behandlungsschema umfasst die Verabreichung von fünf wichtigen Tuberkulosemedikamenten in der Intensivphase über zwei Monate: Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid, Ethambutol und Streptomycin sowie vier Medikamente über einen Monat: Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid und Ethambutol. Während dieser Zeit muss der Patient 90 Dosen der verschriebenen Medikamente erhalten. In der Intensivphase ist die Anwendung von Streptomycin auf zwei Monate (60 Dosen) begrenzt. Die Intensivphase kann fortgesetzt werden, wenn die bakterielle Ausscheidung anhält und die klinische und radiologische Dynamik der Krankheit negativ ist, bis Daten zur Arzneimittelempfindlichkeit von Mycobacterium tuberculosis vorliegen.

Die Indikation für den Übergang zur Fortsetzungsphase der Behandlung ist das Ende der bakteriellen Ausscheidung und eine positive klinische und radiologische Dynamik des spezifischen Prozesses. Bleibt die Empfindlichkeit der Mykobakterien-Tuberkulose bestehen, wird die Behandlung für 5 Monate (150 Dosen) mit drei Medikamenten fortgesetzt: Isoniazid, Rifampicin, Ethambutol. Die Medikamente können täglich oder intermittierend eingenommen werden.

Wenn bis zum Ende der intensiven Behandlungsphase die Bakterienausscheidung anhält und eine Arzneimittelresistenz des Erregers gegen Aminoglykoside, Isoniazid oder Rifampicin festgestellt wird, werden Änderungen am Chemotherapieschema vorgenommen. Die Hauptmedikamente, auf die die Tuberkulose-Mykobakterien empfindlich reagiert haben, bleiben erhalten, und mindestens zwei Reserve-Chemotherapeutika werden zusätzlich in das Schema aufgenommen, was zu einer Verlängerung der intensiven Phase um weitere 2-3 Monate führt. Die Gesamtbehandlungsdauer beträgt 8-9 Monate.

Wenn eine MDR-Reaktion von Mycobacterium tuberculosis auf Isoniazid und Rifampicin festgestellt wird, wird dem Patienten eine intravenöse Chemotherapie verschrieben.

Chemotherapieregime IIb

Das Chemotherapieschema IIb wird bei Patienten angewendet, bei denen ein hohes Risiko für die Entwicklung einer Arzneimittelresistenz des Erregers besteht. Zu dieser Gruppe gehören Patienten, bei denen epidemiologische (regionale Häufigkeit primärer MDR Mycobacterium tuberculosis über 5 %), anamnestische (Kontakt mit der Ambulanz bekannten Patienten, die MDR Mycobacterium tuberculosis ausscheiden), soziale (aus der Justizvollzugsanstalt entlassene Personen) und klinische (Patienten mit ineffektiver Behandlung gemäß den Chemotherapieschemata I, IIa und III, mit unzureichender Behandlung in früheren Stadien, mit Behandlungsunterbrechungen, mit weit verbreiteten, sowohl neu diagnostizierten als auch wiederkehrenden Formen von Lungentuberkulose) Indikationen für die Verschreibung dieses Schemas vorliegen.

Die Behandlung dieser Patientengruppe nach den Chemotherapieschemata I und IIa wird durch das sogenannte Phänomen der Induktion einer zunehmenden polyvalenten Arzneimittelresistenz von Tuberkulose-Mykobakterien erheblich erschwert. Dieses Phänomen manifestiert sich bei Patienten mit anfänglicher MDR des Erregers. In diesen Fällen induziert die Behandlung von Patienten nach den Chemotherapieschemata I und IIa bis zum Ende des 2.–3. Monats die Bildung einer Arzneimittelresistenz bei Tuberkulose-Mykobakterien nicht nur gegen Pyrazinamid, Ethambutol und Aminoglykoside, sondern auch gegen Prothionamid (Ethionamid) und in einigen Fällen gegen andere Reservemedikamente.

Bei solchen Patienten wird in der Intensivbehandlungsphase über 2–3 Monate ein Standard-Chemotherapieschema angewendet, bis Daten zur Arzneimittelresistenz von Mycobacterium tuberculosis vorliegen. Das Schema umfasst Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid, Ethambutol, Kanamycin (Amikacin), Fluorchinolon oder Protionamid.

In-vitro-Studien zur kombinierten Wirkung von Fluorchinolonen (Ciprofloxacin, Lomefloxacin, Ofloxacin, Levofloxacin) und First-Line-Medikamenten: Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamid und Ethambutol zeigten einen additiven Effekt. Die Analyse verschiedener Behandlungsschemata für Patienten mit neu diagnostizierter Tuberkulose und Patienten mit Rückfällen der Krankheit zeigte, dass eine kombinierte Chemotherapie mit den wichtigsten Tuberkulosemedikamenten in Kombination mit Fluorchinolonen wirksamer ist als Ethambutol. Neben der hohen bakteriziden Wirkung gegen Mycobacterium tuberculosis und der optimalen Pharmakokinetik, die hohe Konzentrationen von Fluorchinolonen in Lungengeweben und -flüssigkeiten sowie in Zellen des Phagozytensystems gewährleistet, sind das Fehlen von Hepatotoxizität und die geringe Inzidenz von Nebenwirkungen von großer Bedeutung. Die Chemotherapie des Schemas IIb ist derzeit das wichtigste Standardbehandlungsschema für Patienten mit Lungentuberkulose mit Isolierung von Mycobacterium tuberculosis, bis Daten aus einer Studie zur Arzneimittelempfindlichkeit des Erregers vorliegen.

Diese Wahl ist darauf zurückzuführen, dass die aktuelle epidemische Situation durch die Anhäufung von Patienten mit chronischen Formen der Lungentuberkulose in Tuberkulose-Ambulanzen gekennzeichnet ist, die ständig Mycobacterium tuberculosis ausscheiden, das gegen viele Tuberkulosemedikamente resistent ist. Solche Patienten stellen ein Infektionsreservoir dar und infizieren gesunde Personen mit bereits medikamentenresistenten Stämmen des Erregers. Folglich sind die Chemotherapieschemata I und IIa nicht immer wirksam, zum einen aufgrund des hohen Risikos einer Primärinfektion mit medikamentenresistenten Stämmen von Mycobacterium tuberculosis und zum anderen aufgrund des hohen Risikos der Entwicklung einer sekundären Arzneimittelresistenz des Erregers bei Patienten mit Lungentuberkulose, wenn die angegebenen Schemata ungeeignet sind.

Unter den modernen epidemiologischen Bedingungen mit einem erheblichen Grad an primärer und sekundärer Arzneimittelresistenz von Mycobacterium tuberculosis sollte daher das Chemotherapieschema IIb das wichtigste bei der Behandlung der destruktiven Lungentuberkulose mit bakterieller Ausscheidung sein, sowohl bei Patienten mit einem neu diagnostizierten Prozess als auch bei Patienten mit Rückfällen der Krankheit, und Fluorchinolone sollten einen würdigen Platz in der Gruppe der grundlegenden Tuberkulosemedikamente einnehmen.

Zu beachten ist, dass sowohl bei Patienten mit neu diagnostizierter Tuberkulose als auch bei Patienten mit Krankheitsrückfällen die intensive Behandlungsphase, die im Krankenhaus durchgeführt wird, wichtig ist und maßgeblich über den Erfolg der Chemotherapie entscheidet.

Die im Rahmen der Chemotherapie IIb vorgeschlagenen Tuberkulosemedikamente wirken in der Regel bakterizid. Rifampicin, Isoniazid und Ethambutol hemmen die Vermehrung empfindlicher Tuberkulose-Mykobakterien, Pyrazinamid wirkt auf Bakterien in verkästen Bereichen und ein Medikament aus der Gruppe der Fluorchinolone wirkt bei bestehender Resistenz gegen Isoniazid oder Rifampicin. Bei MDR wird die bakterizide Wirkung durch ein Medikament aus der Gruppe der Fluorchinolone, Pyrazinamid und Ethambutol, erzielt. Diese Medikamente hemmen zudem die Resistenzentwicklung gegen andere Tuberkulosemedikamente.

Nach Erhalt der Daten zur Arzneimittelempfindlichkeit von Mycobacterium tuberculosis wird die Chemotherapie angepasst und die weitere Taktik und Dauer der Behandlung unter Verwendung pathogenetischer Methoden, Kollapstherapie und chirurgischer Eingriffe festgelegt.

Wenn eine MDR-Reaktion von Mycobacterium tuberculosis auf Isoniazid und Rifampicin festgestellt wird, wird dem Patienten eine intravenöse Chemotherapie verschrieben.

Chemotherapieregime III

Eine Chemotherapie des Typs III wird Patienten mit neu diagnostizierten kleinen Formen der Lungentuberkulose ohne bakterielle Ausscheidung verschrieben. Dies sind vor allem Patienten mit fokaler, begrenzt infiltrativer Tuberkulose und Tuberkulomen.

Während der zweimonatigen Intensivphase der Chemotherapie werden vier Tuberkulosemedikamente eingesetzt: Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid und Ethambutol. Die Einführung des vierten Medikaments Ethambutol in das Chemotherapieschema ist auf die hohe initiale Resistenz von Mycobacterium tuberculosis gegen Streptomycin zurückzuführen. Die Intensivphase der Chemotherapie dauert zwei Monate (60 Dosen). Liegen Informationen über das Vorhandensein bakterieller Ausscheidungen vor, aber keine Daten zur Arzneimittelempfindlichkeit des Erregers, wird die Behandlung auch dann fortgesetzt, wenn die Dauer der Intensivphase zwei Monate (60 Dosen) überschreitet.

Liegen keine positiven klinischen und radiologischen Befunde des Lungenprozesses vor, sollte die Intensivbehandlung mit einer Standardchemotherapie um einen weiteren Monat (30 Dosen) verlängert werden. Die weitere Behandlungstaktik richtet sich nach der Lungendynamik und mikrobiologischen Forschungsdaten.

Die Indikation für den Übergang zur Fortsetzungsphase der Behandlung ist eine ausgeprägte positive klinische und radiologische Dynamik der Erkrankung. Die Chemotherapie mit Isoniazid und Rifampicin wird über 4 Monate (120 Dosen) verabreicht, wobei sowohl tägliche als auch intermittierende Gaben der Medikamente zum Einsatz kommen. Eine weitere Option ist die Anwendung von Isoniazid und Ethambutol über 6 Monate.

Zu dieser Patientengruppe gehören auch Patienten mit eingeschränkten Lungenveränderungen fraglicher Aktivität. Fehlt nach Abschluss der intensiven Behandlungsphase eine klinische und radiologische Dynamik, wird der Prozess als inaktiv bewertet und die Behandlung abgebrochen. Bei positiver radiologischer Dynamik wird der Prozess als aktiv bewertet und die Patienten werden in die Fortsetzungsphase der Behandlung überführt. Die Gesamtdauer des Kurses beträgt 6–8 Monate.

Treten unvermeidbare toxische Nebenwirkungen von Isoniazid oder Rifampicin auf, bleiben die Tuberkulose-Mykobakterien jedoch empfindlich, können die Medikamente ersetzt werden. Das Medikament kann nur durch sein Analogon ersetzt werden, nicht durch ein anderes Reservemedikament gegen Tuberkulose. So kann Isoniazid durch Phenazid, Ftivazid oder Metazid und Rifampicin durch Rifabutin ersetzt werden. Bei unvermeidbaren allergischen Reaktionen ist ein Ersatz durch Analoga nicht angezeigt, und Medikamente dieser Gruppe werden aus dem Chemotherapieschema ausgeschlossen. In diesem Fall werden Isoniazid oder Rifampicin durch zwei Reservemedikamente ersetzt.

Es ist zu beachten, dass bei der Durchführung der Chemotherapien I, IIa, IIb und III bei Patienten mit Lungentuberkulose die Verwendung kombinierter Tuberkulosemedikamente gerechtfertigt ist. Eine optimale Kombination der wichtigsten Tuberkulosemedikamente in einer Tablette ermöglicht eine streng kontrollierte Chemotherapie, die bei der Behandlung von Patienten mit Tuberkulose Priorität hat.

Die oben genannten Standard-Chemotherapieschemata zur Behandlung neu diagnostizierter Patienten und Patienten mit Rückfällen der Lungentuberkulose, die mit der Verordnung Nr. 109 des russischen Gesundheitsministeriums vom 21. März 2003 festgelegt wurden, sind unter den gegenwärtigen epidemiologischen Bedingungen eher von historischem Interesse und bedürfen einer Überarbeitung.

Es ist ratsam, nur zwei Standard-Chemotherapieschemata für die Behandlung neu diagnostizierter Patienten und Patienten mit Rückfällen von Lungentuberkulose auszuwählen. Das erste Chemotherapieschema sollte zur Behandlung von Patienten mit einem geringen Risiko für die Entwicklung einer Arzneimittelresistenz des Erregers verwendet werden. Diese Gruppe umfasst neu diagnostizierte Patienten, die Mycobacterium tuberculosis nicht ausscheiden, mit begrenzten Prozessen in der Lunge, ohne Zerstörung des Lungengewebes, aus Regionen, in denen der primäre MDR-Spiegel 5 % nicht überschreitet. In diesen Fällen sollte in der intensiven Behandlungsphase die Kombination von Tuberkulosemedikamenten Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid und Ethambutol umfassen.

Das zweite Chemotherapieschema sollte zur Behandlung von Patienten mit einem hohen Risiko der Entwicklung einer Arzneimittelresistenz des Erregers eingesetzt werden. Zu dieser Gruppe gehören neu diagnostizierte Patienten und Patienten mit Rückfällen einer Lungentuberkulose, die Mycobacterium tuberculosis ausscheiden, aus Regionen, in denen der Anteil primärer MDR über 5 % liegt. Dieses Schema wird auch bei Patienten angewendet, die nachweislich Kontakt zu Patienten hatten, die medikamentenresistente Mycobacterium tuberculosis ausscheiden, sowie bei Patienten mit Behandlungsunterbrechungen von mehr als einem Monat. In diesen Fällen sollte in der intensivierten Behandlungsphase die Kombination von Tuberkulosemedikamenten Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid, Ethambutol, Kanamycin (Amikacin), ein Medikament aus der Gruppe der Fluorchinolone oder Prothionamid umfassen.

IV-Chemotherapie

Die intravenöse Chemotherapie ist für Patienten mit Lungentuberkulose vorgesehen, die MDR-Mykobakterien freisetzen. Die überwiegende Mehrheit dieser Patienten sind Patienten mit käsiger Pneumonie, fibrokavernöser, chronisch disseminierter und infiltrativer Lungentuberkulose mit destruktiven Veränderungen. Ein relativ kleiner Anteil sind Patienten mit zirrhotischer Tuberkulose.

Nach der WHO-Definition umfassen MDR-Mykobakterien Tuberkulose-Erreger, die mindestens gegen Isoniazid und Rifampicin resistent sind. Diese Klassifizierung ist jedoch rein epidemiologischer Natur und ihre Anwendung im klinischen Kontext nicht gerechtfertigt, da der Arzt am Krankenbett die spezifische Resistenz des Erregers gegen Tuberkulosemedikamente kennen muss. Aus klinischer Sicht ist die Klassifizierung von V. Yu. Mishin am sinnvollsten, wonach Patienten mit Lungentuberkulose, die MDR-Mykobakterien ausscheiden, in zwei Gruppen eingeteilt werden:

• Patienten mit MDR Mycobacterium tuberculosis zu den wichtigsten Medikamenten gegen Tuberkulose:
• Patienten mit MDR Mycobacterium tuberculosis auf eine Kombination aus primären und Reserve-Tuberkulosemedikamenten.

Patienten der Gruppe 1 haben eine günstigere Prognose, da sie im Einklang mit dem intravenösen Chemotherapieschema Kombinationen von Reservemedikamenten gegen Tuberkulose anwenden können. Patienten der Gruppe 2 haben eine ungünstigere Prognose, und ihre Behandlung bereitet gewisse Schwierigkeiten, da ihnen kein vollständiger Satz an Reservemedikamenten gegen Tuberkulose zur Verfügung steht.

Vor Beginn der Chemotherapie ist es notwendig, die Arzneimittelempfindlichkeit der Tuberkulose-Mykobakterien zu bestimmen und den Patienten vor Beginn der Behandlung zu untersuchen. In diesem Zusammenhang ist es ratsam, beschleunigte Methoden der bakteriologischen Untersuchung und Bestimmung der Arzneimittelempfindlichkeit anzuwenden.

Die Behandlung erfolgt nach einem individuellen Chemotherapieschema. Die Patienten werden in spezialisierten Tuberkulose-Einrichtungen behandelt, wo eine zentrale Qualitätskontrolle mikrobiologischer Untersuchungen durchgeführt wird und ein notwendiger Satz an Reserve-Tuberkulose-Medikamenten vorhanden ist.

Die intensive Behandlungsphase nach dem IV-Chemotherapieschema beträgt 6 Monate, in denen Kombinationen von mindestens fünf Tuberkulosemedikamenten verschrieben werden. In diesem Fall ist eine Kombination von Reserve- und Primärmedikamenten möglich, wenn der Erreger weiterhin empfindlich auf diese reagiert.

Es gibt verschiedene Optionen für intravenöse Chemotherapieschemata bei Patienten mit Lungentuberkulose, die MDR Mycobacterium tuberculosis sezernieren.

Die Intensivphase sollte bis zum Vorliegen einer positiven klinischen und radiologischen Dynamik sowie mindestens zwei negativen Ergebnissen der Mikroskopie und Sputumkultur fortgesetzt werden. Während dieser Zeit sind ein künstlicher Pneumothorax und ein chirurgischer Eingriff wichtige Bestandteile der komplexen Behandlung der durch MDR-Mykobakterien verursachten Lungentuberkulose. Die Chemotherapie sollte jedoch vollständig durchgeführt werden.

Indikationen für den Übergang zur Fortsetzungsphase der Behandlung sind das Ende der bakteriellen Ausscheidung, eine positive klinische und radiologische Dynamik des spezifischen Prozesses in der Lunge und eine Stabilisierung des Krankheitsverlaufs. Die Kombination von Tuberkulosemedikamenten sollte mindestens drei Reserve- oder Hauptmedikamente umfassen, gegen die der Erreger weiterhin empfindlich ist. Die Behandlungsdauer sollte mindestens 12 Monate betragen.

Es kann jedoch nicht davon ausgegangen werden, dass die Ergebnisse einer Chemotherapie, selbst bei richtiger Behandlungsmethode, ausschließlich von der Empfindlichkeit des Erregers gegenüber Tuberkulosemedikamenten abhängen. Im chronischen Tuberkuloseverlauf mit der Entwicklung fibröser Veränderungen im Lungengewebe ist die Blut- und Lymphzirkulation im betroffenen Bereich gestört, was zu einer deutlichen Verlangsamung der Arzneimitteldiffusion führt. In einer solchen Situation ist selbst Isoniazid, das bakterizid wirkt und gut in das Gewebe eindringt, in der Wand und im Inhalt der fibrösen Höhle in geringeren Konzentrationen als im Blutserum vorhanden. Morphologische Untersuchungen der Lunge bei Patienten, die lange Zeit mit Reserve-Tuberkulosemedikamenten behandelt wurden, bestätigen ebenfalls Daten zur langsamen Heilung ausgedehnter Verkäsungsherde. In diesem Zusammenhang ist es bei der Behandlung solcher Patienten notwendig, die Frage des Einsatzes chirurgischer Methoden zu stellen. Es ist wichtig zu betonen, dass die Operation durchgeführt werden muss, bevor Komplikationen auftreten, die die chirurgische Behandlung beeinträchtigen könnten. Die Rolle von Tuberkulosemedikamenten in der Behandlung von Patienten mit solchen Formen der Tuberkulose wird überschätzt. Bei der Entwicklung eines chronischen destruktiven Prozesses mit Freisetzung von Mykobakterien mit MDR ist ein chirurgischer Eingriff erforderlich, wenn es nicht möglich ist, die Krankheit zu stabilisieren und die Bakterienfreisetzung mithilfe von Tuberkulosemedikamenten zu stoppen. Ein chirurgischer Eingriff ist notwendig, wenn der Prozess begrenzt ist, da eine Operation wirtschaftlich sein kann und eine anschließende Chemotherapie zur Erhaltung der Gesundheit beiträgt. Bei günstigen Verläufen kann bei einem kleinen anatomischen Defekt eine Heilung erreicht werden.

Die Gesamtdauer der Behandlung von Patienten wird durch die anfängliche Art und Prävalenz des spezifischen Prozesses in der Lunge, die Art des MDR-Erregers, die Geschwindigkeit und den Zeitpunkt der Resorption pathologischer Herde, den Verschluss von Lungenhöhlen, das Aufhören der bakteriellen Ausscheidung und das Verschwinden klinischer Manifestationen der Krankheit sowie die Möglichkeit der Anwendung einer Kollapstherapie und einer chirurgischen Behandlung bestimmt. Aufgrund des Risikos einer unzureichenden Wirksamkeit der Behandlung mit einer Kombination von Reserve-Tuberkulosemedikamenten und der möglichen Entwicklung von Rückfällen einer durch Mykobakterien mit MDR verursachten Tuberkulose wird die Chemotherapie mindestens 12 bis 18 Monate lang durchgeführt. In diesem Fall ist es sehr wichtig, eine Langzeitbehandlung solcher Patienten mit Reserve-Tuberkulosemedikamenten sicherzustellen.

Der Nachweis eines Erregers mit MDR auf eine Kombination aus Primär- und Reservemedikamenten bei Patienten mit Lungentuberkulose bringt den Arzt hinsichtlich der Möglichkeiten einer Chemotherapie in eine äußerst schwierige Lage. In diesem Fall wird das Chemotherapieschema erzwungen, und das Behandlungsschema kann Reservemedikamente, gegenüber denen die Empfindlichkeit erhalten bleibt, und einige Primärmedikamente wie Pyrazinamid und Ethambutol umfassen. Eine Arzneimittelresistenz gegen diese Medikamente und Aminosalicylsäure entwickelt sich recht langsam, während sie die Entwicklung einer Resistenz gegen andere Tuberkulosemedikamente teilweise verhindern. Gleichzeitig ist eine Kombination aus Pyrazinamid, Ethambutol, einem Medikament aus der Gruppe der Fluorchinolone, und Capreomycin gegen MDR-Stämme wirksam, aber leider in ihrer Wirksamkeit einer Kombination aus Isoniazid, Rifampicin und Pyrazinamid gegen einen empfindlichen Erreger unterlegen.

Forcierte Chemotherapien sind insbesondere bei der Vorbereitung von Patienten auf chirurgische Eingriffe und in der postoperativen Phase erforderlich. Derzeit gelten die folgenden Chemotherapieschemata als die wirksamsten:

• ein Behandlungsschema, das eine Kombination der wichtigsten Tuberkulosemedikamente umfasst: Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid und Ethambutol zur Behandlung einer neu diagnostizierten Lungentuberkulose, die durch auf diese Medikamente reagierende Mykobakterien verursacht wird;
• ein Behandlungsschema, das eine Kombination aus wichtigen Tuberkulosemedikamenten in Kombination mit Fluorchinolonen und Kanamycin (Capreomycin) zur Behandlung von Patienten mit neu diagnostizierter Tuberkulose und Patienten mit Rückfällen einer durch MDR-Mykobakterien verursachten Lungentuberkulose umfasst.

Es besteht kein Konsens über das Chemotherapieschema zur Behandlung von Patienten mit Lungentuberkulose, die durch MDR-Mykobakterien verursacht wird, einschließlich der Kombination von Reservemedikamenten gegen Tuberkulose. In den meisten Fällen sind dieses Chemotherapieschema und der Zeitpunkt seiner Anwendung empirisch.

Chirurgische Methoden zur Behandlung von Tuberkulose

In den wirtschaftlich wohlhabenden Ländern Europas, Nordamerikas, Australiens und Japans ist mit dem Rückgang der Tuberkulosefälle auch der Bedarf an Operationen und deren Anzahl deutlich zurückgegangen.

Angesichts der hohen Morbidität ist die chirurgische Behandlung der Tuberkulose nach wie vor eine notwendige und weit verbreitete Methode. Jährlich werden mehr als 10.000 Patienten operiert.

Indikationen für eine Operation

Bei Patienten mit Lungentuberkulose ist eine Operation in der Regel in folgenden Fällen angezeigt:

• unzureichende Wirksamkeit der Chemotherapie, insbesondere bei Multiresistenz von Mycobacterium tuberculosis;
• irreversible morphologische Veränderungen in Lunge, Bronchien, Pleura und Lymphknoten, die durch den Tuberkuloseprozess verursacht werden;
• Komplikationen und Folgen der Tuberkulose, die lebensbedrohlich sind, klinische Manifestationen haben oder zu unerwünschten Folgen führen können.

Die chirurgische Behandlung wird am häufigsten bei Tuberkulomen und fibrokavernöser Tuberkulose angewendet, seltener bei Lungenzirrhose, tuberkulösem Pleuraempyem, käsig-nekrotischen Läsionen der Lymphknoten und käsiger Pneumonie.

Bei Komplikationen und Folgen des Tuberkuloseprozesses wird eine chirurgische Behandlung empfohlen;

• Lungenblutung;
• spontaner Pneumothorax und Pyopneumothorax;
• nodulobronchiale Fistel;
• Narbenstenose des Haupt- oder Lappenbronchus;
• Bronchiektasie mit Eiterung;
• Broncholitis (Bronchussteine);
• Pneumofibrose mit Hämoptyse;
• panzerartige Pleuritis oder Perikarditis mit Beeinträchtigung der Atem- und Kreislauffunktionen.

Die überwiegende Mehrheit der Tuberkuloseoperationen wird planmäßig durchgeführt. Manchmal ist es jedoch notwendig, eine unmittelbare Lebensgefahr für den Patienten zu beseitigen, und die Operationsindikationen können dringend oder sogar notfallmäßig sein.

Mögliche Indikationen für eine Notfalloperation:

• Fortschreiten des Tuberkuloseprozesses vor dem Hintergrund einer intensiven Chemotherapie;
• wiederholte Lungenblutungen. Mögliche Indikationen für Notfalloperationen:
• starke Lungenblutung;
• Spannungspneumothorax.

Bei neu diagnostizierten Patienten werden unter Bedingungen einer kombinierten Chemotherapie die Indikationen für eine geplante Lungenresektion und der Operationszeitpunkt individuell festgelegt. Normalerweise wird die Behandlung fortgesetzt, bis die Chemotherapie eine positive Dynamik des Prozesses bewirkt. Das Ende der positiven Dynamik dient als Grundlage für die Diskussion über einen chirurgischen Eingriff.

Bei den meisten Patienten mit begrenzten Tuberkulose-Läsionen ist nach 4–6 Monaten Behandlung keine bakterielle Ausscheidung im Labor nachweisbar. Ein stabiles Röntgenbild pathologischer Veränderungen kann jedoch die Grundlage für eine kleinere Lungenresektion sein. Insgesamt besteht bei etwa 12–15 % der neu diagnostizierten Patienten mit aktiver Tuberkulose eine Operationsindikation. Bei Tuberkulom verhindert eine rechtzeitige Lungenresektion das Fortschreiten des Tuberkuloseprozesses, verkürzt die Behandlungsdauer und ermöglicht die vollständige Rehabilitation des Patienten in klinischer, arbeitsmedizinischer und sozialer Hinsicht. In einigen Fällen verhindert eine Operation häufige Fehler bei der Differentialdiagnose von Tuberkulose und peripherem Lungenkrebs.

Bei Patienten mit fibrös-kavernöser Tuberkulose ist eine konservative Behandlung die Ausnahme, nicht die Regel. Leider gibt es bei dieser Gruppe sehr häufig Kontraindikationen für eine chirurgische Behandlung. Normalerweise können nur 15 % dieser Patienten operiert werden.

Auch bei der zirrhotischen Tuberkulose und der Lungenzerstörung infolge einer verkästen Pneumonie ist die Frage der Behandlungstaktik von Bedeutung, da hier weniger die Indikationen als vielmehr die Kontraindikationen für eine chirurgische Behandlung zu beurteilen sind.

Bei multiresistentem Mycobacterium tuberculosis ist eine Lungenresektion, sofern möglich, eine Alternative zur Langzeitchemotherapie mit Zweitlinienmedikamenten oder ergänzt diese, wenn sie wirkungslos ist.

Kontraindikationen für eine Operation

Kontraindikationen für eine chirurgische Behandlung von Patienten mit Lungentuberkulose sind in den meisten Fällen auf die Prävalenz des Prozesses zurückzuführen. Häufige Kontraindikationen für eine Operation sind auch ein schlechter Allgemeinzustand der Patienten, hohes Alter sowie Atem-, Kreislauf-, Leber- und Nierenfunktionsstörungen. Zur Beurteilung dieser Erkrankungen ist ein multidisziplinärer Ansatz erforderlich.

Es ist zu beachten, dass sich bei vielen Patienten nach Entfernung der Hauptinfektions- und Intoxikationsquelle die Funktionsindikatoren verbessern und sogar normalisieren. Dies tritt am häufigsten bei käsiger Lungenentzündung, Lungenblutung und chronischem Pleuraempyem mit einer breiten Bronchopleurafistel auf.

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Vorbereitung auf die Operation

Während der Vorbereitung des Patienten auf die Operation ist es notwendig, seinen Allgemeinzustand maximal zu verbessern, die Freisetzung von Mycobacterium tuberculosis zu stoppen oder zu reduzieren, die Intoxikation zu reduzieren, den Prozess zu begrenzen und die unspezifische Flora zu unterdrücken. Bei allen chirurgischen Eingriffen bei Tuberkulose wird prä- und postoperativ eine kombinierte Chemotherapie durchgeführt. Pathogenetische, desensibilisierende und Immuntherapie sowie die Behandlung von Begleiterkrankungen kommen ebenfalls zum Einsatz. Je nach Indikation werden Hämosorption, Plasmapherese und parenterale Ernährung durchgeführt. Nach der Operation sollte ein Teil der Patienten in ein Sanatorium eingewiesen werden. Es ist ratsam, die Operation in der Remissionsphase durchzuführen, die durch klinische, laborchemische und radiologische Daten bestimmt wird. Es ist zu berücksichtigen, dass eine zu lange Vorbereitung des Patienten auf die Operation oft schädlich ist. Sie kann zu einer erhöhten Arzneimittelresistenz von Mycobacterium tuberculosis und zu einem erneuten Ausbruch der Tuberkulose führen. Die klinische Erfahrung zeigt auch, dass Patienten bei langen Wartezeiten auf eine Operation den vorgeschlagenen chirurgischen Eingriff häufig ablehnen.

Arten von Operationen bei Lungentuberkulose

Bei Tuberkulose der Lunge, der Pleura, der intrathorakalen Lymphknoten und der Bronchien werden folgende chirurgische Eingriffe durchgeführt:

• Lungenresektion, Pneumonektomie:
• Thorakoplastik:
• extrapleurale Füllung;
• Schwellkörperoperationen (Drainage, Kavernotomie, Kavernoplastik);
• videoassistierte thorakoskopische Sanierung der Pleurahöhle;
• Pleurektomie, Lungendekortikation;
• Thorakostomie;
• Operationen an den Bronchien (Okklusion, Resektion und plastische Chirurgie, erneute Amputation des Stumpfes);
• Entfernung intrathorakaler Lymphknoten;
• Zerstörung von Pleuraverwachsungen zur Korrektur eines künstlichen Pneumothorax.

Gesondert zu erwähnen sind die endoskopische Entfernung von Granulationen oder Broncholithen während der Bronchoskopie und die röntgenologische endovaskuläre Okklusion der Bronchialarterien bei Lungenblutungen. Operationen an Nerven und Hauptgefäßen der Lunge als eigenständige Eingriffe werden derzeit nicht durchgeführt.

Alle Operationen an Brustwand, Lunge, Pleura, intrathorakalen Lymphknoten und Bronchien werden unter Narkose mit Intubation der Trachea bzw. Bronchien und künstlicher Beatmung der Lunge durchgeführt.

Lungenresektion, Pneumonektomie

Eine Lungenresektion kann ein chirurgischer Eingriff mit unterschiedlichem Volumen sein. Bei Patienten mit Tuberkulose werden am häufigsten sogenannte kleine oder kostengünstige Resektionen durchgeführt. Bei solchen Operationen wird ein Teil eines Lungenlappens entfernt (Segmentektomie, Keil-, Rand- oder planare Resektion). Noch kostengünstiger ist die Präzisionsresektion („Hochpräzisionsresektion“), bei der ein Konglomerat von Herden, Tuberkulomen oder Hohlräumen mit einer sehr dünnen Schicht Lungengewebe entfernt wird. Die technische Durchführung der meisten kleinen Lungenresektionen wird durch den Einsatz von Nahtgeräten und die Anwendung einer mechanischen Naht mit Tantalklammern erheblich erleichtert. Die Präzisionsresektion wird mittels Punktelektrokoagulation oder einem Neodymlaser durchgeführt. Ligaturen werden an relativ großen Gefäß- und Bronchialästen angelegt.

Die Entfernung eines Lungenlappens (Lobektomie) oder zweier Lungenlappen (Bilobektomie) erfolgt üblicherweise bei kavernöser oder fibrokavernöser Tuberkulose mit einem oder mehreren Hohlräumen in einem Lungenlappen. Eine Lobektomie wird auch bei käsiger Pneumonie, großen Tuberkulomen mit großen Herden in einem Lappen, Zirrhose eines Lungenlappens und narbiger Stenose eines Lappen- oder Segmentbronchus durchgeführt. Reicht der verbleibende Lungenanteil nicht aus, um die gesamte Pleurahöhle auszufüllen, wird zusätzlich ein Pneumoperitoneum angelegt, um das Zwerchfell anzuheben. Manchmal werden zur Volumenreduzierung der entsprechenden Brusthälfte die hinteren Abschnitte von drei oder vier Rippen reseziert.

Lungenresektionen, insbesondere kleine, sind beidseitig möglich. Dabei unterscheidet man zwischen sequentiellen Operationen mit einem Zeitintervall (3-5 Wochen) und einzeitigen Eingriffen. Kleine Lungenresektionen werden von den Patienten gut vertragen und sind hochwirksam. Die überwiegende Mehrheit der operierten Patienten wird von Tuberkulose geheilt.

Eine Pneumonektomie wird hauptsächlich bei ausgedehnten einseitigen Läsionen durchgeführt – polykavernöser Prozess in einer Lunge, fibrokavernöse Tuberkulose mit bronchogener Aussaat, Riesenhöhle, käsige Pneumonie, narbige Stenose des Hauptbronchus. Bei ausgedehnten Lungenläsionen, die durch ein Empyem der Pleurahöhle kompliziert sind, ist eine Pleuropneumonektomie indiziert, d. h. die Entfernung der Lunge mit eitrigem Pleurasack. Die Pneumonektomie ist oft die einzig mögliche, absolut indizierte und wirksame Operation.

Thorakoplastik

Die Operation beinhaltet die Resektion der Rippen auf der Seite der betroffenen Lunge. Dadurch verringert sich das Volumen der entsprechenden Brusthälfte und die elastische Spannung des Lungengewebes nimmt ab. Die Atemexkursionen der Lunge werden aufgrund der Verletzung der Rippenintegrität und der Funktion der Atemmuskulatur eingeschränkt. Anschließend bilden sich aus dem verbleibenden Rippenperiost unbewegliche Knochenregenerate. In der kollabierten Lunge nimmt die Aufnahme toxischer Produkte ab, es entstehen Bedingungen für den Kollaps der Höhle und die Entwicklung einer Fibrose. Somit verursacht die Thorakoplastik zusammen mit der mechanischen Wirkung bestimmte biologische Veränderungen, die zur Heilung bei Tuberkulose beitragen.

Die Höhle nach einer Thorakoplastik schließt sich selten durch Bildung einer Narbe oder eines dichten, eingekapselten, käsigen Herdes. Häufiger bildet sie einen schmalen Spalt mit epithelisierter Innenwand. In vielen Fällen kollabiert die Höhle nur, bleibt aber von innen mit Granulationsgewebe mit käsigen Nekrosen ausgekleidet. Natürlich kann der Erhalt einer solchen Höhle zu verschiedenen Zeitpunkten nach der Operation zu einer Verschlimmerung des Prozesses und seines Fortschreitens führen.

Eine Thorakoplastik wird üblicherweise bei Kontraindikationen für eine Lungenresektion durchgeführt. Die Operation wird in der Stabilisierungsphase des Tuberkuloseprozesses bei kleinen und mittelgroßen Kavernen durchgeführt, sofern sich im Lungengewebe und in der Kavernenwand keine ausgeprägte Fibrose entwickelt hat. Eine dringende Indikation für eine Thorakoplastik kann eine Blutung aus der Kaverne sein. Bei Patienten mit einer verbleibenden Pleurahöhle bei chronischem Pleuraempyem mit bronchopleuraler Fistel ist die Thorakoplastik in Kombination mit einer Muskelplastik (Thorakomioplastik) oft eine unverzichtbare und effektive Operation.

Die Thorakoplastik wird von jungen und mittleren Menschen gut vertragen. Bei Personen über 55–60 Jahren sind die Indikationen dafür eingeschränkt. Am häufigsten wird eine einzeitige Thorakoplastik mit Resektion der hinteren Abschnitte der oberen 5–7 Rippen angewendet. Die Rippen werden ein bis zwei Rippen unterhalb des unteren Randes der Kavität entfernt (gemäß anterior-posteriorer Röntgenaufnahme). Bei großen Oberlappenkavitäten sollten die oberen 2–3 Rippen nahezu vollständig entfernt werden. Nach der Operation wird für 1,5–2 Monate ein Druckverband angelegt.

Eine Lungenatelektase auf der Operationsseite kann nach einer Thorakoplastik eine Komplikation darstellen. Um dies zu verhindern, ist es notwendig, den Auswurf von Sputum zu kontrollieren und gegebenenfalls den Bronchialbaum während der Fibrobronchoskopie zu desinfizieren.

Ein Lungenkollaps kann auch durch eine extrapleurale Pneumolyse erreicht werden. Die Aufrechterhaltung des extrapleuralen Hohlraums erfolgt durch periodisches Aufpumpen mit Luft oder durch Einbringen eines Füllmaterials, beispielsweise einer Silikonfüllung.

Kavernenbetrieb

Zur Drainage wird ein Katheter durch Punktion der Brustwand in die Höhle eingeführt. Durch den Katheter wird der Höhleninhalt mithilfe eines speziellen Absaugsystems kontinuierlich abgesaugt. Regelmäßig werden Medikamente in die Höhle injiziert. Bei Verwendung eines dünnen Drainagekatheters (Mikroirrigator) ist eine langfristige Sanierung der Höhle durch lokale Medikamentenapplikation möglich.

In günstigen Fällen erfahren die Patienten eine deutliche klinische Verbesserung. Der Inhalt der Höhle wird allmählich flüssiger, transparenter und erhält einen serösen Charakter. Tuberkulose-Mykobakterien im Höhleninhalt verschwinden. Die Höhle verkleinert sich. Eine Heilung der Höhle tritt jedoch in der Regel nicht ein. Daher wird die Drainage häufig als unterstützende Methode vor einer weiteren Operation – Resektion, Thorakoplastik oder Kavernoplastik – eingesetzt.

Die Öffnung und Behandlung der Höhle (Kavernotomie) wird bei großen und sehr großen Höhlen mit starren Wänden angewendet, wenn andere Operationen kontraindiziert sind – in der Regel aufgrund der Ausdehnung des Prozesses oder des schlechten Funktionszustands des Patienten. Vor der Operation muss die Lage der Höhle mittels Computertomographie genau bestimmt werden. Nach der Operation wird 4-5 Wochen lang eine offene lokale Behandlung mit Tamponade und Chemotherapie durchgeführt. Die Höhle wird mit niederfrequentem Ultraschall oder Laser behandelt. Die Wände der Höhle werden schrittweise gereinigt, die Bakterienausscheidung wird gestoppt und die Intoxikation reduziert. In der zweiten Phase der chirurgischen Behandlung wird die Höhle durch Thorakoplastik, Muskelplastik oder eine Kombination dieser Methoden – Thorakomioplastie – verschlossen.

Bei guter Hygiene einer einzelnen Kaverne und dem Fehlen von Tuberkulose-Mykobakterien in ihrem Inhalt ist eine einzeitige Operation möglich – eine Kavernotomie mit Kavernoplastik. Dazu wird die Kaverne geöffnet, ihre Wände ausgeschabt und mit Antiseptika behandelt, die Mündungen der drainierenden Bronchien vernäht und anschließend die Kaverne in der Lunge geöffnet. Es ist auch möglich, die Kaverne mit einem Muskellappen am Bein zu verschließen (Kavernomyoplastik). Manchmal ist eine Kavernoplastik mit zwei nahe beieinander liegenden Kavernen möglich. Während der Operation werden sie zu einer einzigen Kaverne verbunden. Die einzeitige Kavernoplastik ist eine klinisch wirksame Operation, die von den Patienten gut vertragen wird.

Videoassistierte thorakoskopische Sanierung der Pleurahöhle

Der Kern der Operation besteht in der mechanischen Entfernung von Eiter, käsigen Massen und Fibrinablagerungen aus der Pleurahöhle. Ansammlungen pathologischen Inhalts werden entfernt, und die Höhle wird mit Lösungen von Antituberkulose-Insektiziden gespült. Diese Sanierung ist in der Regel eine Fortsetzung der diagnostischen Videothorakoskopie. Nach der Untersuchung der Pleurahöhle mit einem an einen Monitor angeschlossenen optischen Thorakoskop wird ein Platz für den zweiten Thorakoport ausgewählt. Durch ihn werden ein Aspirator, eine Pinzette und weitere Sanierungsinstrumente in die Pleurahöhle eingeführt. Nach Abschluss der Manipulationen werden durch die Thorakoports zwei Drainagen zur kontinuierlichen Absaugung in die Pleurahöhle eingelegt.

Pleurektomie, Lungendekortikation

Bei Tuberkulose wird eine solche Operation bei Patienten mit chronischem Pleuraempyem, Pyopneumothorax und chronischer exsudativer Pleuritis durchgeführt. Die Operation beinhaltet die Entfernung des gesamten Sacks mit Eiter, käsigen Massen und Fibrin. Die Wandstärke dieses Sacks, gebildet durch die parietale Pleura und Ablagerungen auf der viszeralen Pleura, kann 2-3 cm überschreiten. Die Operation wird manchmal als „Empyemaktomie“ bezeichnet, was ihren radikalen Charakter bei einem Pleuraempyem unterstreicht. Bei einer Reihe von Patienten mit Empyem und gleichzeitiger Lungenschädigung wird die Entfernung des Empyemsacks mit einer Lungenresektion kombiniert. In manchen Fällen muss die gesamte Lunge zusammen mit dem eitrigen Pleurasack entfernt werden (Pleuropneumonektomie).

Nachdem Empyemsack und Faserhülle aus der Lunge entfernt wurden, richtet sie sich auf und füllt die entsprechende Hälfte des Brustkorbs aus. Die Atemfunktion der Lunge verbessert sich allmählich. Im Gegensatz zur Thorakoplastik ist die Pleurektomie mit Lungendekortikation eine restaurative Operation.

Thorakostomie

Kern der Operation ist die Resektion von zwei bis drei Rippensegmenten mit Eröffnung der Empyemhöhle. Die Hautränder werden mit den tiefen Wundschichten vernäht. In der Brustwand bildet sich ein „Fenster“. Es ermöglicht die offene Behandlung des Pleuraempyems durch Spülung und Tamponade der Höhle, Behandlung mit niederfrequentem Ultraschall und Laserbestrahlung. Früher wurde die Thorakostomie bei tuberkulösem Empyem häufig als erste Maßnahme vor der Thorakoplastik durchgeführt. Aktuell sind die Indikationen für die Thorakostomie eingeschränkt.

Bronchialchirurgie

Das Nähen und Überqueren des Bronchus des betroffenen Lungenlappens führt zu dessen obstruktiver Atelektase. Dadurch werden Bedingungen für Reparaturprozesse im Hohlraumbereich geschaffen, und der Verschluss des Bronchiallumens hilft, die Bakterienausscheidung zu stoppen. Die klinische Wirksamkeit von Operationen zur Erzeugung einer obstruktiven Atelektase ist jedoch aufgrund der Rekanalisierung des Bronchus oft gering. In dieser Hinsicht werden sie je nach speziellen Indikationen selten eingesetzt. Viel wichtiger ist die Resektion des Bronchus mit Anlage einer Bronchialanastomose. Sie ist angezeigt für Patienten mit posttuberkulöser Stenose des Hauptbronchus, Broncholithen und bronchonodulärer Fistel. Die Exzision des betroffenen Bronchusabschnitts und die Wiederherstellung der Bronchialdurchgängigkeit ermöglichen bei einigen Patienten den Erhalt der gesamten Lunge oder eines Teils davon.

Entfernung von Lymphknoten

Bei chronischer primärer Tuberkulose sind käsig-nekrotische Lymphknoten in der Lungenwurzel und im Mediastinum häufig eine Quelle der Intoxikation und Ausbreitung der Tuberkulose-Infektion. Manchmal werden gleichzeitig tuberkulöse Bronchialläsionen, der Durchbruch käsiger Massen in das Bronchiallumen mit einer broncho-nodulären Fistel und die Bildung eines Bronchialsteins (Broncholith) beobachtet. Größe der betroffenen Knoten, ihre Topographie, Verkalkungsgrad und mögliche Komplikationen variieren stark. Die chirurgische Entfernung käsig-nekrotischer Lymphknoten ist ein hochwirksamer Eingriff. Die Anzahl der Komplikationen ist minimal, und die unmittelbaren und langfristigen Ergebnisse sind gut. Ist ein beidseitiger Eingriff erforderlich, können die Operationen entweder sequenziell oder gleichzeitig durchgeführt werden.

Komplikationen nach der Operation

Notfalloperationen bei Komplikationen der Lungentuberkulose werden in der klinischen Praxis selten durchgeführt. Sie sind jedoch wichtig, da sie möglicherweise die einzige Möglichkeit darstellen, das Leben des Patienten zu retten. Bei Lungenblutungen ist die endovaskuläre Röntgenchirurgie neben Lungenresektion, Pneumonektomie oder Kollapstherapie sehr effektiv. Sie besteht aus der Katheterisierung der Bronchialarterie, der Bronchialarteriographie und der anschließenden therapeutischen Okklusion der Arterie mit speziellen Materialien, die über einen Katheter eingeführt werden.

Bei einem Spannungspneumothorax sollte die Aspirationsdrainage der Pleurahöhle die erste Maßnahme sein. Dadurch wird die unmittelbare Todesgefahr beseitigt. Bei einer Ruptur der Pleurahöhle oder der Lungenblasen entscheidet sich dann die Frage, ob eine Lungenoperation ratsam ist.

Nach kleineren Lungenresektionen liegt die Sterblichkeitsrate derzeit unter 1 %, die Zahl der von Tuberkulose geheilten Menschen erreicht 93–95 %. Nach Lobektomie beträgt die Sterblichkeitsrate 2–3 %, nach Pneumonektomie 7–8 %. Die postoperative Rehabilitationszeit bei unkompliziertem Verlauf variiert zwischen 2–3 Wochen (nach kleineren Resektionen) und 2–3 Monaten (nach Pneumonektomie). Die funktionellen Ergebnisse nach kleineren Resektionen und Lobektomien sind in der Regel gut. Die Arbeitsfähigkeit wird innerhalb von 2–3 Monaten wiederhergestellt. Nach einer Pneumonektomie sind die funktionellen Ergebnisse bei jungen und mittelalten Menschen in der Regel recht zufriedenstellend. Bei älteren Menschen sind sie schlechter, körperliche Aktivität sollte für sie eingeschränkt werden.

Bei Patienten mit multipler Resistenz von Mycobacterium tuberculosis gegen Chemotherapeutika werden infektiöse und andere postoperative Komplikationen in der Regel nicht durch die Resistenz selbst, sondern durch viele andere Ursachen verursacht. Die wichtigsten sind der lange Krankheitsverlauf, der weit verbreitete und komplizierte destruktive Prozess, die geschwächte Immunität, die Komplexität der Operation und die geringe Verträglichkeit der Medikamente. Um die Behandlungsergebnisse von Patienten mit Lungentuberkulose zu verbessern, ist es wichtig, die Möglichkeiten der Operation zu nutzen und die Patienten gegebenenfalls rechtzeitig zu operieren. In diesem Zusammenhang ist es ratsam, Patienten mit Lungentuberkulose bei mangelnder Wirksamkeit einer konservativen Behandlung und kompliziertem Verlauf mit einem Thoraxchirurgen zu konsultieren.

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Behandlung der extrapulmonalen Tuberkulose

Die Behandlung der extrapulmonalen Tuberkulose hat folgende Ziele:

• Beseitigung des lokalen spezifischen Prozesses und seiner Komplikationen;
• Wiederherstellung der Funktion des betroffenen Organs;
• Beseitigung des Risikos der Entwicklung vorhersehbarer Krankheitsfolgen.

Die Lösung dieser Probleme ist ohne rechtzeitige und angemessene chirurgische Behandlung nicht immer möglich. Trotz der individuellen (für jede Lokalisation der extrapulmonalen Tuberkulose) Methoden chirurgischer Eingriffe ist es möglich, allgemeine Prinzipien und Operationsarten zu identifizieren.

Je nach Zweck unterscheidet man zwischen diagnostischen, therapeutischen oder therapeutisch-diagnostischen Operationen (Manipulationen).

Ziele der diagnostischen Chirurgie (Manipulation):

• Klärung der Struktur und Natur der pathologischen Formation;
• Beschaffung von Material für die Forschung (bakteriologisch, zytologisch, histologisch, biochemisch);
• Klärung des Prävalenzgrades des pathologischen Prozesses, der Beziehungen der betroffenen Organe;
• visuelle Untersuchung des betroffenen Organs.

Zu den diagnostischen Eingriffen gehören Punktionen und Biopsien von Abszessen, pathologischen Herden, Organen und Geweben, Abszessographie und Fistulographie, endoskopische Verfahren (Arthroskopie, Laparoskopie, Zystoskopie), diagnostische Kürettage und andere Eingriffe.

Therapeutische Eingriffe werden eingesetzt, um einen bestimmten klinischen Effekt zu erzielen. Es gibt radikale, restaurative, rekonstruktive und unterstützende Operationen.

Radikale Operationen sind Eingriffe, bei denen das gesamte pathologische Gewebe des betroffenen Organs vollständig entfernt wird. Methoden radikaler Operationen sind Nekrektomie (Entfernung pathologischen Gewebes), Resektion (Entfernung des betroffenen Organteils innerhalb gesunden Gewebes), Exstirpation (Entfernung des gesamten Organs) sowie deren Kombination mit der Entfernung von Abszessen und Fisteln.

Um optimale anatomische und funktionelle Ergebnisse zu erzielen, werden radikale Operationen in der Regel durch restaurative und rekonstruktive Eingriffe ergänzt. In solchen Fällen ist die radikale Operation die Hauptphase des kombinierten Eingriffs.

Unter rekonstruktiver Chirurgie versteht man die Wiederherstellung der anatomischen Struktur eines zerstörten oder entfernten Organteils durch plastischen Ersatz durch ähnliches (oder strukturell ähnliches) Gewebe oder künstliches Material.

Rekonstruktive Operationen werden bei schweren Organschäden eingesetzt. Dabei werden verlorene (zerstörte oder entfernte) anatomische Strukturen wiederhergestellt, indem Organe oder deren Fragmente bzw. Gewebe künstlich in eine unnatürliche Position gebracht werden. Eine Möglichkeit der rekonstruktiven Chirurgie ist die Endoprothetik (Ersatz des beschädigten Teils oder des gesamten Organs durch eine künstliche Prothese).

Zusätzliche Operationen werden eingesetzt, um zusätzlich zu radikalen, restaurativen und rekonstruktiven Operationen oder als eigenständige Behandlungsmethode Einfluss auf jede Komponente des pathologischen Prozesses zu nehmen. Am häufigsten zielen zusätzliche Operationen – Abszessotomie (Abszessektomie) und Fistulotomie (Fistulektomie) – darauf ab, Komplikationen oder Folgen der Erkrankung zu beseitigen. Sie werden durchgeführt, wenn ein radikaler Eingriff nicht möglich ist, um Deformationen und Größen des Organs (Segments) zu korrigieren. Es kommen mobilisierende und stabilisierende Operationen (z. B. instrumentelle Fixierung), Eingriffe zur Verbesserung der Blutversorgung des betroffenen Organs (Revaskularisierung) und andere Operationsarten zum Einsatz.

Optimale Operationen bei aktiver Tuberkulose sollten mehrere Probleme gleichzeitig lösen (vollständige Entfernung des pathologischen Gewebes, Wiederherstellung der anatomischen Integrität und der Funktionen des Organs), daher sind die durchgeführten Operationen oft kombinierter Natur, beispielsweise radikale restaurative, radikale rekonstruktive und korrigierende Operationen (im Falle einer tuberkulösen Spondylitis werden radikale Rekonstruktionen der Wirbelsäule durchgeführt, darunter Resektion der Wirbel, Dekompression des Wirbelkanals, vordere Spondylodese, hintere instrumentelle Fixierung).

Therapeutische und diagnostische Operationen umfassen Elemente der aufgeführten Eingriffe.

Betriebszugänge und eingesetzte Werkzeuge:

• traditionelle (offene) Methode mit Zugang durch einen Hautschnitt, der ausreichende Sicht bietet;
• mikrochirurgische Methode unter Verwendung spezieller Geräte und Instrumente (zu den mikrochirurgischen Eingriffen gehören Laseroperationen bei Tuberkulose des Sehorgans);
• endoskopische Methode mit speziellen optischen Geräten (Arthroskopie, Laparoskopie, Zytoskopie).

Möglichkeiten der endoskopischen Chirurgie – Eingriffe mit Videounterstützung (videoassistierte Chirurgie). Die Operation erfolgt über einen geschlossenen (perkutanen) Zugang mit speziellen Manipulatoren, der Eingriff wird über einen Monitor überwacht.

Manchmal wird die Methode zum Ersetzen von Gewebedefekten und betroffenen Organen angewendet. Plastische Eingriffe werden am häufigsten bei Tuberkulose der Knochen und Gelenke sowie der Organe des Harnsystems durchgeführt. Es werden Kunststoffmaterialien biologischen Ursprungs (Transplantate) oder synthetische Implantate (Implantate) verwendet. Die Möglichkeit der Verwendung von biologischem Gewebe tierischen Ursprungs in der Chirurgie bei extrapulmonaler Tuberkulose wird experimentell untersucht. Erhebliche rechtliche, ethische, immunologische und epidemiologische Einschränkungen ihrer Anwendung lassen jedoch keine Hoffnung auf eine Einführung dieser Methode in die klinische Praxis in den kommenden Jahren zu.

Das Kunststoffmaterial für die Transplantation wird aus patienteneigenem Gewebe (Autograft) oder von einem Spender (Allograft) gewonnen. Kortikale und spongiöse Knochentransplantate, osteochondrale Transplantate und perichondriale Transplantate werden zum Ersatz von Knochengewebe und Gelenkdefekten verwendet. Man unterscheidet zwischen freiem und nicht-freiem Knochentransplantat. Der Ernährungsstiel wird entweder nur von Gefäßen oder von Geweben (Gefäßen, Periost, Muskeln) gebildet. Die Revaskularisierung ist eine spezielle Form der Transplantaternährung (künstlich erzeugter Ernährungsstiel).

Bei Eingriffen am Urogenitalsystem werden plastisch-chirurgische Eingriffe unter Verwendung lokaler Gewebe oder durch die Verlagerung von Fragmenten von Hohlorganen des Magen-Darm-Trakts (Magen, Dünn- und Dickdarm) durchgeführt.

Eine besondere Art der Implantation bei Knochen- und Gelenkverletzungen ist der vollständige Ersatz des betroffenen Organs (Segments) durch eine künstliche Prothese.

Die rasante Entwicklung der Medizintechnik in den letzten Jahrzehnten hat die chirurgische Behandlung der extrapulmonalen Tuberkulose, ihrer Komplikationen und Folgen deutlich erweitert. Die wichtigsten klinischen Formen der extrapulmonalen Tuberkulose und die Indikationen für chirurgische Eingriffe sind geklärt. Eine absolute Operationsindikation ist gegeben, wenn die Methode der Wahl für eine bestimmte Form der extrapulmonalen Tuberkulose oder deren Komplikation eine Operation ist. Individuelle Indikationen: Die Frage der Durchführung einer Operation hängt von den klinischen Manifestationen der Erkrankung im jeweiligen Patienten ab. Die weitere wissenschaftliche Entwicklung kann die Indikationen für chirurgische Eingriffe bei extrapulmonalen Formen der Tuberkulose erweitern (oder reduzieren).

Pathogenetische Therapie der Tuberkulose

Der Begriff „pathogenetische Behandlung der Tuberkulose“ bezeichnet die Anwendung unspezifischer Einwirkungsmittel auf den Körper. Ziel ihrer Wirkung sind einzelne Elemente der Pathogenese der Tuberkulose, Mechanismen, die den Krankheitsverlauf und dessen Ausgang bestimmen. Ein rationaler Einsatz pathogener Erreger ist nur möglich, wenn die Mechanismen der Pathogenese und der Einfluss endogener und exogener Faktoren auf sie berücksichtigt werden.

Langjährige Erfahrungen mit der Anwendung antibakterieller Medikamente bei Tuberkulose zeigen, dass die Sterilisation des Fokus und die Beseitigung spezifischer morphologischer Veränderungen für die klinische und "soziale" Genesung des Patienten nicht ausreichen. Die Heilung des Fokus führt zu Sklerose, die einen größeren Bereich betrifft als die ursprüngliche Tuberkulose-Läsion. Daher ist die Rolle pathogenetischer Mittel groß, da sie nicht nur die Wirkung antibakterieller Mittel gegen Tuberkulose verstärken, sondern auch die Kontrolle unvollständiger Reparaturprozesse ermöglichen. Die Wirksamkeit der etiotropen Behandlung wird durch den Zustand der körpereigenen Abwehrkräfte bestimmt, deren Aktivität durch die pathogenetische Behandlung zunimmt.

Das Arsenal an unspezifischen pathogenetischen Wirkstoffen, das Phthisiologen derzeit zur Verfügung steht, ist umfangreich. Zur Eindämmung der Entzündungsreaktion werden Glukokortikoide, entzündungshemmende Medikamente und Natriumheparin eingesetzt; zur Vorbeugung der Entstehung fibröser Veränderungen werden Glukokortikoide, Hyaluronidase, Pyrogenal und Penicillamin eingesetzt. Nebenwirkungen von Antibiotika werden durch Antihistaminika, Pyridoxin, Glutaminsäure, Piracetam und andere Medikamente verhindert oder eliminiert. Immunmodulatoren und Immunkorrektoren sind weit verbreitet. Oft erhält der Patient im Rahmen einer langfristigen Chemotherapie gegen Tuberkulose mehrere pathogenetische und symptomatische Wirkstoffe gleichzeitig. Dies erhöht die medikamentöse Belastung der Anpassungsfähigkeit des Körpers.

Das Hauptaugenmerk liegt auf pathogenen Wirkstoffen mit polyvalenter Wirkung, die in der Lage sind, eine Reihe von pathophysiologischen Störungen, die durch gemeinsame Mechanismen verursacht werden, gleichzeitig zu verhindern oder zu beseitigen.

Unterschiede in den Arten der Lungentuberkulose

Nicht alle Patienten benötigen eine pathogenetische Behandlung. Bei 20 % der Patienten mit neu diagnostizierter Lungentuberkulose kann während einer Standardchemotherapie eine klinische Heilung mit minimalen Restveränderungen im Lungengewebe erreicht werden. Viele Patienten benötigen jedoch eine individuelle pathogenetische Therapie unter Berücksichtigung der klinischen Manifestationen und Merkmale des Krankheitsverlaufs (sowohl vor der Behandlung als auch in verschiedenen Stadien der antibakteriellen Behandlung).

Aufgrund technischer Schwierigkeiten ist es nicht immer möglich, eine umfassende Laborüberwachung durchzuführen, daher sind allgemeine Veränderungen bei Patienten einzelner Gruppen mit klar definierten klinischen Manifestationen der Krankheit (sowohl zum Zeitpunkt der Erkennung der Krankheit als auch in verschiedenen Stadien ihres Verlaufs während der Therapie) von besonderer Bedeutung.

Es gibt zwei Arten des Tuberkuloseverlaufs, die sich in den klinischen und biochemischen Aspekten der Pathogenese unterscheiden.

Der erste Verlaufstyp ist gekennzeichnet durch einen akuten (subakuten) Krankheitsbeginn, ausgeprägte Manifestationen einer Tuberkuloseintoxikation, bakterioskopischen Nachweis von Mykobakterien der Tuberkulose und ein Bild der Zerstörung von Lungengewebe auf einem Übersichtsröntgenbild. In der Lunge überwiegen exsudative Gewebereaktionen, der infiltrative Prozess tritt als Periszissuritis (Infiltrate in der Interlobärfissur), Lobitis mit Bildung von Herden käsiger Nekrose auf.

Der zweite Verlaufstyp: leichte Manifestationen (oder Abwesenheit von Symptomen), torpider Verlauf, Abwesenheit von Intoxikationserscheinungen. Produktive Gewebereaktionen im Lungengewebe überwiegen; bis die Tuberkulose-Erreger bei diesen Personen nachgewiesen werden, sind pathologische Veränderungen in der Lunge begrenzt, es bilden sich Bindegewebsmembranen und Fibroseherde um einzelne Herde käsiger Nekrose. Tuberkulose-Mykobakterien werden bei solchen Patienten in der Regel nur durch die Aussaatmethode nachgewiesen. Die Zerstörung des Lungengewebes wird nur durch eine gezielte tomographische Untersuchung diagnostiziert.

Unterschiede in den Formen der Lungentuberkulose beruhen auf dem Zusammenspiel entzündungshemmender und entzündungsfördernder Hormone. Zu den entzündungshemmenden Hormonen zählen Glukokortikoide (sie wirken antihistaminisch, verringern die Durchlässigkeit von Kapillarwänden und Zellmembranen, reduzieren die Fibroblastenproliferation und hemmen die Interaktion von Antikörpern mit Antigenen). Mineralokortikoide und Hypophysenwachstumshormon (STH) tragen zur Entstehung von Entzündungen bei. Die entzündungsfördernden Wirkungen dieser Verbindungen sind unterschiedlich: Mineralokortikoide bewirken die Mobilisierung von endogenem Histamin, fördern die Reifung von Granulomen, die Degeneration von Mukopolysacchariden und der Grundsubstanz des Bindegewebes; STH wirkt antinekrotisch, stimuliert die Exsudation und eine Zunahme der Fibroblastenzahl. Das Zusammenspiel verschiedener Hormone ist normalerweise ausgeglichen. Störungen dieses Gleichgewichts tragen zur Entwicklung allergischer Reaktionen oder Anergie bei.

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Konsequenter Einsatz unspezifischer Erreger

Unspezifische pathogenetische Mittel werden vor dem Hintergrund einer antibakteriellen Therapie unter Berücksichtigung der Arzneimittelverträglichkeit der Patienten und der Resistenz von Tuberkulose-Mykobakterien eingesetzt. Der Einsatz pathogenetischer Mittel hängt von den Stadien des Tuberkuloseprozesses und den Phasen der etiotropen Anti-Tuberkulose-Chemotherapie ab. In der intensiven Behandlungsphase wirkt die pathogenetische Therapie entzündungshemmend und antihypoxisch und verhindert die Entwicklung toxisch-allergischer Nebenwirkungen von Tuberkulose-Medikamenten. In der zweiten Phase der Tuberkulose-Therapie werden pathogenetische Mittel eingesetzt, um reparative Prozesse zu stimulieren.

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Glukokortikoide

Glukokortikoide, die zur Behandlung von Tuberkulose verwendet werden, haben folgende Eigenschaften:

• entzündungshemmende Wirkung (Fähigkeit, Exsudation und Migration von Zellen aus Gefäßen zu reduzieren);
• desensibilisierende Wirkung (immunsuppressive und antihistaminische Eigenschaften);
• Unterdrückung der Kollagenbiosynthese.

Pharmakokinetik

Das aktivste natürliche Glukokortikoid - 17-Hydroxycorticosteron (Hydrocortison, Cortisol) - wird derzeit als Ersatztherapie eingesetzt. In der klinischen Praxis werden synthetische Glukokortikoide mit minimaler Mineralocorticoid-Aktivität verwendet.

Unter natürlichen Bedingungen werden Glukokortikoide im menschlichen Körper periodisch ausgeschüttet. Episoden erhöhter Sekretion treten 8-12 Mal am Tag auf. Die maximale Hormonausschüttung erfolgt morgens, abends und nachts nimmt die Hormonausschüttung ab (die Cortisolkonzentration im Blut kann je nach Tageszeit um das Zehnfache variieren). Der zirkadiane Tagesrhythmus der Sekretion ist bei jedem Individuum stabil und muss bei der Glukokortikoidtherapie berücksichtigt werden.

Synthetische Glukokortikoide werden in der Leber langsamer inaktiviert als Cortisol und haben eine längere Wirkdauer. Prednisolon und Methylprednisolon sind mittelwirksame Glukokortikoide (T _1/2 aus Plasma beträgt ca. 200 min), Triamcinolon (T _1/2 beträgt mehr als 200 min) und Dexamethason (T _1/2 beträgt mehr als 300 min) sind langwirksame Medikamente. Dexamethason wird aufgrund der Störung des zirkadianen Rhythmus durch Schwankungen der Glukokortikoidkonzentration im Blut nicht zur Dauerbehandlung eingesetzt.

Synthetische Glukokortikoide binden an Albumin (ca. 60 %), 40 % der Hormone zirkulieren frei im Blut. Bei Albuminmangel steigt die Anzahl ungebundener biologisch aktiver Glukokortikoidmoleküle und es treten Nebenwirkungen auf. Einige Medikamente (z. B. Indomethacin) verdrängen Glukokortikoide aus dem Komplex mit Proteinen und verstärken deren Wirkung.

Wichtigste synthetische Glukokortikoide

Prednisolon (Pregnadien-1,4-triol-11β,17α,21-dion-3,20 oder δ'-Dehydrohydrocortison) ist ein Standardmedikament der pharmakodynamischen Therapie. Glukokortikoid-Dosierungen werden häufig in Bezug auf Prednisolon angegeben. Das Verhältnis der Glukokortikoid-Aktivität zur Mineralokortikoid-Aktivität beträgt 300:1.

Methylprednisolon (6-α-Methylprednisolon) hat eine geringere (im Vergleich zu Prednisolon) appetitanregende Wirkung und weist keine mineralokortikoide Wirkung auf. 4 mg Methylprednisolon entsprechen einer Dosis, die 5 mg Prednisolon entspricht.

Triamzanolon (9α-Fluor-16α-oxyprednisolon) fördert die Natriumausscheidung und erhöht die Diurese, regt leicht den Appetit an und kann bei Anwendung Myopathie, Hirsutismus und Hautausschläge verursachen. Die Äquivalentdosis von 5 mg Prednisolon beträgt 4 mg.

Dexamethason (9α-Fluor-16α-methylprednisolon) besitzt keine mineralokortikoide Aktivität („reines“ Glukokortikoid), hemmt die Hypophysenfunktion, beeinflusst den Kalziumstoffwechsel negativ, steigert den Appetit deutlich und wirkt psychostimulierend. Die äquivalente Dosis zu 5 mg Prednisolon beträgt 0,75 mg. Als langwirksames Arzneimittel ist Dexamethason nicht zur Daueranwendung geeignet.

Anwendungsgebiete

Prednisolon wird Patienten mit Tuberkulose der ersten Art gleich zu Beginn der Behandlung verschrieben (unmittelbar nach der Ernennung einer adäquaten etiotropen Therapie). Bei Patienten mit der zweiten Art der Erkrankung werden Glukokortikoide 1,3–2 Monate nach Behandlungsbeginn in die komplexen Therapieschemata aufgenommen, da in dieser Zeit die Aktivität der Mineralokortikoide bei den Patienten zunimmt.

Glukokortikoide beschleunigen die Kollagenbildung und stimulieren die Fibrosebildung durch Aktivierung des Kollagenasehemmers. Da Kollagenase das einzige Enzym ist, das reifes Kollagen abbaut, fördert die Anwendung von Prednisolon die Bildung weniger ausgedehnter, aber schwererer und anhaltender fibrotischer Veränderungen.

Die Stimulierung der Fibroseherde unter dem Einfluss von Prednisolon sowie eine Vielzahl von Kontraindikationen rechtfertigen die Einschränkung seiner Anwendung. Prednisolon wird bei massiven entzündlichen Veränderungen des Lungengewebes und schweren allergischen Reaktionen verschrieben.

Kontraindikationen

Begleiterkrankungen (Diabetes mellitus, Hypertonie Stadium II-III, Magen- und Zwölffingerdarmgeschwür, Colitis ulcerosa, psychische Erkrankungen), chronischer Alkoholismus, Vorhandensein von Narbenwunden.

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Anwendung

Die Dosis von Glukokortikoiden in der pathogenetischen Behandlung von Tuberkulose beträgt (bezogen auf Prednisolon) 15 mg pro Tag für Personen mit einem Körpergewicht unter 65 kg und 20 mg für Personen mit einem Körpergewicht über 65 kg. Die Patienten erhalten diese Dosis 4 Wochen lang: 9,00 - 10 mg (2 Tabletten), 14,00 - 5 mg (1 Tablette) in einer Dosis von 15 mg pro Tag; 9,00 - 10 mg (2 Tabletten), 14,00 - 10 mg (2 Tabletten) in einer Dosis von 20 mg pro Tag. Es wird nicht empfohlen, das Medikament nach 16:00 Uhr einzunehmen.

Während der Hauptbehandlung mit Glukokortikoiden sollte der behandelnde Arzt mindestens zweimal wöchentlich den Blutdruck messen und den Allgemeinzustand des Patienten sorgfältig überwachen (auf das Auftreten von Angstzuständen und Schlafstörungen achten). Während der Behandlung können eine mäßige Leukozytose und eine Verschiebung der Leukozytenformel nach links im Blut auftreten. Nach dem Absetzen der Glukokortikoide normalisieren sich die veränderten klinischen und Laborparameter.

Glukokortikoide werden schrittweise abgesetzt. Ab der 6. Woche ihrer Verabreichung wird die Tagesdosis in jeder Folgewoche um 5 mg (bezogen auf Prednisolon) reduziert, bis die Glukokortikoide vollständig abgesetzt sind. Während der Dosisreduzierung ist eine sorgfältige Überwachung des Allgemeinzustands des Patienten erforderlich.

Treten während der Glukokortikoid-Dosisreduktion Arthralgien, Schwäche oder Appetitlosigkeit auf, verlängert sich die Behandlungsdauer um 1–2 Wochen, in denen der Patient täglich 2,5 mg Prednisolon erhält.

Während der gesamten Dauer der Glukokortikoid-Anwendung sollten Patienten kaliumhaltige Präparate (Kalium- und Magnesiumaspartat) sowie Ascorbinsäure in Standarddosen erhalten. Angesichts der katabolen Wirkung von Glukokortikoiden ist es während ihres Entzugs und innerhalb von 7 Tagen nach dem Entzug ratsam, Antihistaminika in Standarddosen zu verschreiben.

Hyaluronidase

Anwendungsgebiete

Hyaluronidase wird zu Beginn der Behandlung bei Patienten mit Lungentuberkulose Typ II eingesetzt. Bei Patienten mit dem ersten Krankheitstyp wird Hyaluronidase in der zweiten Phase 2-3 Wochen nach Beendigung der Prednisolon-Behandlung verschrieben, sofern die Isolierung von Mycobacterium tuberculosis anhält. In der dritten Phase wird das Medikament bei Patienten mit dem ersten und zweiten Krankheitstyp eingesetzt, um die Schwere der verbleibenden Veränderungen im Lungengewebe zu verringern.

Kontraindikationen

Nebenwirkungen: allergische Reaktionen auf antibakterielle Medikamente, wiederholte Blutungen. Das Medikament sollte während der Erholungsphase nach Operationen und während der Erholungsphase nach Knochenbrüchen nicht angewendet werden.

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Anwendung

Hyaluronidase wird jeden zweiten Tag in einer Dosis von 64 Einheiten intramuskulär verabreicht. 15 Injektionen pro Behandlungszyklus. Werden weiterhin Tuberkulose-Mykobakterien isoliert, wird die Behandlung wiederholt. Der Abstand zwischen zwei Behandlungszyklen beträgt einen Monat.

Pyrogenal

Pyrogenal wird in der zweiten Phase (2-4 Monate nach Therapiebeginn) der Behandlung von Patienten mit dem ersten Krankheitstyp verschrieben. Dies fällt mit dem Ende der Prednisolon-Behandlung zusammen. Es wird empfohlen, zwischen dem Ende der Prednisolon-Behandlung und dem Beginn der Pyrogenal-Behandlung einen Abstand von 2-3 Wochen einzuhalten.

Indikationen für die Verwendung von Pyrogen

Erhalt von Hohlräumen vor dem Hintergrund fibröser Veränderungen im Lungengewebe und Bereichen käsiger Nekrose, Neigung zur Tuberkulombildung.

Kontraindikationen

Fieber, schwere allergische Nebenwirkungen antibakterieller Medikamente, wiederholte Lungenblutungen.

In der dritten Periode (4 Monate oder länger ab Behandlungsbeginn) wird Pyrogenal in der komplexen Therapie von Patienten mit dem ersten und zweiten Krankheitstyp bei Vorhandensein von Resthöhlen verwendet.

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Bewerbungsschema

Pyrogenal wird jeden zweiten Tag intramuskulär in einer Dosis von 50 MPD (minimale pyrogene Dosis) verabreicht, mit einer schrittweisen Erhöhung der Dosis um 50–100 MPD, die maximale Einzeldosis erreicht 1800–2000 MPD, die Kursdosis beträgt 19.000–20.000 MPD.

Die Reaktion auf die Verabreichung von Pyrogenal tritt 2 Stunden (oder später) nach der Einnahme des Arzneimittels auf und äußert sich in einer Verschlechterung des Allgemeinzustands, Kopfschmerzen, Arthralgie und subfebrilem Fieber. Am nächsten Tag verschwinden diese Phänomene, es treten Veränderungen der Leukozytenformel auf (Leukozytose bis zu 10.000, Verschiebung der Leukozytenformel nach links), ein Anstieg der BSG auf 15–20 mm/h. Bei einigen Patienten fehlen trotz der beschriebenen Veränderungen klinische Symptome.

Bei Auftreten schwerer Reaktionen (Schüttelfrost, Anstieg der Körpertemperatur auf 38 ^° C) wird Pyrogenal in der Dosis weiter verabreicht, die diese Reaktion ausgelöst hat. Bei schwereren (maximalen) Reaktionen auf die Pyrogenal-Gabe (Krämpfe, Übelkeit, Erbrechen, Anstieg der Körpertemperatur auf 40 °C, starker Anstieg der Leukozytenzahl auf 35.000–40.000, ausgeprägte Verschiebung der Leukozytenformel nach links) wird die Pyrogenal-Gabe abgebrochen. Normalerweise verschwinden alle Nebenwirkungen innerhalb von 24 Stunden, der Zustand der Patienten normalisiert sich.

Es ist zu beachten, dass die Wirkung der Behandlung minimal ist, wenn bei der Verabreichung von Pyrogenal keine Nebenwirkungen auftreten.

Bei positiver Röntgendynamik erfolgt nach einer dreiwöchigen Pause eine erneute Behandlung mit Pyrogenal.

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Antioxidantien

Hyaluronidase und Pyrogenal werden nicht zur unabhängigen Anwendung empfohlen, um die Bildung von fibrösen Veränderungen zu begrenzen oder die gebildeten fibrösen Strukturen zu beeinflussen. Bei der Behandlung von Patienten mit Lungentuberkulose ist es notwendig, unspezifische pathogenetische Mittel zu verwenden, die verschiedene Wirkungen haben: entzündungshemmend, antiallergisch, antitoxisch, antifibrotisch und stimulierend für reparative Prozesse.

Antioxidantien haben solche Wirkungen, indem sie Lipidperoxidationsprozesse in biologischen Membranen regulieren – ein grundlegender molekularer Mechanismus für die Entwicklung vieler pathologischer Prozesse.

Lipidperoxidation ist die Bildung überschüssiger freier Radikale (hochreaktive Moleküle mit einem ungepaarten Elektron). Durch die Verbindung mit molekularem Sauerstoff bilden freie Radikale neue freie Radikale – Peroxidradikale. Diese interagieren mit einem Bestandteil der biologischen Membran – einem Molekül ungesättigter Fettsäure – und bilden hochgiftige Hydroperoxide und freie Radikale. Der Kettenprozess kann nur durch die Wechselwirkung mit einem Antioxidans unterbrochen werden (in diesem Fall entsteht ein antioxidatives Radikal, das die Kette nicht fortsetzen kann). Das Interesse an der Problematik der Lipidperoxidation rührt daher, dass die Intensivierung dieses Prozesses mit einer Zunahme der Entzündungsreaktion und der Bildung fibröser Veränderungen sowie der Entwicklung toxischer Reaktionen des Herz-Kreislauf-Systems, der Leber, der Bauchspeicheldrüse und anderer Organe einhergeht. LPO-Produkte unterdrücken Reparaturprozesse.

Die Beeinflussung von LPO-Prozessen durch Antioxidantien eröffnet zusätzliche Möglichkeiten in der Behandlung von Tuberkulosepatienten. Die bei Tuberkulose nachgewiesene LPO-Aktivität und der unzureichende antioxidative Schutz bei beiden Krankheitstypen (ein Rückgang des wichtigsten Antioxidans des menschlichen Körpers – α-Tocopherol – im Blut) erklären die Zweckmäßigkeit des Einsatzes von Antioxidantien bei der komplexen Behandlung von Patienten in einer phthisiologischen Klinik.

Derzeit werden zwei Antioxidantien verwendet: Vitamin E und Natriumthiosulfat. Diese Wirkstoffe können die grundlegenden Mechanismen der LPO beeinflussen, die unter Stress zur Entwicklung pathologischer Zustände beitragen.

Bei der ersten Art der Erkrankung empfiehlt sich die Anwendung von Antioxidantien in der Anfangsphase der Behandlung, bei der zweiten Art 2–3 Monate nach Behandlungsbeginn.

Anwendungsgebiete

Vitamin E ist ein wichtiger Strukturbestandteil von Membranlipiden und verhindert die Ansammlung von Peroxiden durch Wechselwirkung mit freien Radikalen, was zur Bildung eines antioxidativen Radikals führt. Natriumthiosulfat hat keine antiradikalische Wirkung, wird aber als Antioxidans eingestuft, da es die Ansammlung von Peroxiden hemmt und die Intensität der Oxidation ungesättigter Fettsäuren verringert. Die antioxidative Wirkung von Natriumthiosulfat ist etwas geringer als die von Vitamin E, das Medikament verfügt jedoch über ein breites pharmakologisches Wirkungsspektrum und eine ausgeprägte antiallergische Wirkung.

Vitamin E verhindert die Bildung von Fibroserestern. Diese Eigenschaft ist für die Behandlung der zweiten Art von Tuberkulose notwendig.

Die präsentierten Daten ermöglichen es uns, differenzierte Indikationen für den Einsatz von Vitamin E und Natriumthiosulfat in der komplexen Behandlung von Patienten mit Lungentuberkulose zu bestimmen.

Natriumthiosulfat ist zur Vorbeugung und Beseitigung allergischer Nebenwirkungen von Tuberkulosemedikamenten angezeigt. Die Verwendung von Natriumthiosulfat ist die Methode der Wahl bei infiltrativer Tuberkulose mit überwiegend exsudativen Gewebereaktionen und fibrös-kavernöser Tuberkulose.

Vitamin E wird zur Vorbeugung und Beseitigung der Nebenwirkungen toxischer Antibiotika bei der Behandlung von Patienten mit infiltrativer Tuberkulose (sowohl mit produktiven als auch mit exsudativen Gewebereaktionen) eingesetzt. Das Medikament wird verschrieben, um die Entwicklung eines Atemversagens zu verhindern oder ein Atemversagen im Stadium III bei Patienten mit fibrös-kavernöser Lungentuberkulose zu korrigieren.

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Stimulierende Therapie

Biogene Stimulanzien (Plasmol, Aloe-Extrakt) werden bei chronisch torpiden Formen (fokal, infiltrativ, disseminiert, fibrös-kavernös) und bei Patienten mit einem neu diagnostizierten Prozess nach 2-3 Monaten Chemotherapie verschrieben. 1 ml subkutan täglich oder jeden zweiten Tag.

Pyrogene Stimulanzien (bakterielle Polysaccharide) fördern die Resorption infiltrativer Veränderungen und Herde sowie die Verkleinerung von Kavernen mit anschließendem Verschluss. Prodigiosan – 1–2 ml intramuskulär einmal wöchentlich (5–6 Injektionen).

Pyrogenal - beginnend mit einer Dosis von 20-25 MPD intramuskulär jeden zweiten Tag mit einer schrittweisen Erhöhung von 25-50 MPD. Die letzte Dosis beträgt 1000 MPD (individuelle Auswahl der Dosis aufgrund unterschiedlicher Verträglichkeit).

Knochenmarkpräparate

Myelopid ist ein Peptidpräparat, das durch Kultivierung von Zellbestandteilen des Knochenmarks von Schweinen oder Kälbern gewonnen wird. Es stellt die B- und T-Bindungen des Immunsystems wieder her und stimuliert die Antikörperproduktion. Darreichungsform: lyophilisiertes Pulver in 10-ml-Fläschchen (3 mg des Präparats). Subkutane Verabreichung von 3–6 mg täglich oder jeden zweiten Tag, eine Kur mit 3–5 Injektionen.

Thymushormone sind Polypeptide aus der Thymusdrüse von Rindern, die den Spiegel normalisieren und die Differenzierung der T-Zellen sowie ihre funktionelle Aktivität steigern.

Thymalin (Thymusextrakt), Freisetzungsform: in einer Durchstechflasche, für Injektionen von 5-10 mg. Intramuskuläre Verabreichung von 5-20 mg pro Tag für 7-10 Tage. Eine Wiederholungskur kann nach 1-6 Monaten durchgeführt werden.

Taktivin (Thymusextrakt), Freisetzungsform: in einer 0,01%igen Lösung in einer 1-ml-Durchstechflasche. Subkutane Verabreichung in das obere Drittel der Schulter einmal täglich (nachts) in einer Menge von 40 µg/m2 ^{Körperoberfläche} (1–2 µg/kg) für 5–14 Tage.

Thymostimulin – 1 mg/kg täglich für 14 Tage, dann 2-mal pro Woche für 12 Wochen.

Timoptin - Freisetzungsform: in Fläschchen mit 100 µg des Arzneimittels. Subkutane Verabreichung, ein Kurs von 4-5 Injektionen mit 4-tägigen Pausen.

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Immuntherapie bei der Behandlung von Tuberkulose

Ein Bestandteil der komplexen Behandlung der Atmungstuberkulose ist die Korrektur sekundärer Immundefizienzzustände. Die Ergebnisse der Metaanalyse erlauben es noch nicht, Immuntherapeutika als hochgradig evidenzbasiert einzustufen. Bei Patienten mit aktiven Formen der Tuberkulose werden Verletzungen der meisten Indikatoren der zellulären und humoralen Immunität festgestellt. Insbesondere werden folgende Änderungen vorgenommen:

• Verhältnis der Populationen und Subpopulationen von Lymphozyten;
• phagozytische Aktivität von Blutzellen;
• Gehalt an IgA, IgM, IgG, IgE;
• Zytokingehalt.

Es gibt verschiedene Klassifikationen von Immunmodulatoren. Nach der von RM Khaitov und BV Pinegin (1996, 2002) vorgeschlagenen Klassifikation werden unterschieden:

• Präparate mikrobiellen Ursprungs - BCG-Impfstoff, Tuberkulin, Pyrogenal, Prodigiosan, Ribomunil, Natriumnukleinat,
• Arzneimittel endogenen Ursprungs, einschließlich Thymus (Thymusextrakt, Immunofan usw.);
• aus dem Knochenmark gewonnene Arzneimittel (Myelopide);
• Zytokine: humanes Leukozyten-Interferon, IL-1β, IL-2, Molgramostim;
• synthetisch und halbsynthetisch (Levamisol, Glutoxim, Polyoxidonium, Licopid).

Die von MM Averbakh (1980) vorgeschlagene Klassifizierung schlägt die Zuordnung von Immunmodulatoren vor, die spezifisch für die tuberkulöse Entzündung (Tuberkulin, BCG-Impfstoff) und unspezifische Wirkstoffe (Levamisol, Thymuspräparate, Natriumnucleinat, Methyluracil usw.) sind.

In der Praxis der Phthisiologie werden in letzter Zeit am häufigsten moderne Immunmodulatoren wie humanes Leukozyteninterferon, Polyoxidonium, Likopid, Glutoxim und rekombinantes humanes Interleukin-2 eingesetzt. Gleichzeitig haben unspezifische Immunmodulatoren, die seit langem in der Phthisiologie eingesetzt werden, ihre Bedeutung nicht verloren: Levamisol, Natriumnukleinat, Methyluracil, Thymuspräparate und andere sowie spezifische Immuntherapien für Tuberkulosepatienten wie Tuberkulin und BCG-Impfstoff.

Tuberkulintherapie

Derzeit wird gereinigtes Tuberkulin in Standardverdünnung (gereinigtes flüssiges Tuberkuloseallergen in Standardverdünnung) zur Tuberkulintherapie verwendet.

Wirkmechanismus der Tuberkulintherapie:

• Abnahme der Erregbarkeit des Nervensystems;
• erhöhte Lymphzirkulation;
• Erweiterung der Kapillaren im betroffenen Bereich;
• Erhöhung der Durchlässigkeit der histohämatischen Barrieren:
• Steigerung der phagozytischen Funktion des retikuloendothelialen Systems;
• Verstärkung reaktiver Prozesse in Tuberkuloseherden;
• Aktivierung proteolytischer Systeme.

Es wird auch angenommen, dass die therapeutische Wirkung von Tuberkulin auf der Antigen-Antikörper-Reaktion beruht. Einige Autoren weisen auf die desensibilisierende Wirkung von Tuberkulin hin. Die Tuberkulintherapie hat eine ausgeprägtere Wirkung bei Patienten mit Lungentuberkulose mit hoher Sensibilisierung und verminderter Gesamtreaktivität des Körpers. Die Tuberkulintherapie wird verschrieben, um reparative Reaktionen mit langsamer Rückbildung spezifischer Veränderungen in der Lunge zu verstärken.

Tuberkulin-Elektrophorese-Technik

Die Anfangsdosis des verabreichten Tuberkulins beträgt 5 TE PPD-L und wird bei jeder Sitzung um 5 TE erhöht. Die Dosis des verabreichten Tuberkulins wird für jeden Patienten individuell bestimmt und beträgt am Ende des Kurses maximal 100 TE.

Die Tuberkulin-Elektrophorese erfolgt mit Hilfe von Galvanisierungselektroden. Tuberkulin in der erforderlichen Dosis wird auf mit warmem destilliertem Wasser vorbefeuchtete Pads aufgetragen und vom Pluspol aus injiziert. Die Elektroden werden in liegender Position eng an der Brust des Patienten angelegt, entsprechend der Projektion des betroffenen Lungenbereichs. Die Stromstärke richtet sich nach den Empfindungen des Patienten (leichtes Kribbeln auf der Haut unter den Elektroden), sollte jedoch 10 mA nicht überschreiten. Eine Gewebeelektrophorese dauert 20 Minuten. Durchschnittlich werden 20 Sitzungen durchgeführt. Es wird empfohlen, die Tuberkulintherapie intermittierend durchzuführen (Sitzungen dreimal pro Woche jeden zweiten Tag). Die Frage der Tuberkulin-Kursdosis und der Anzahl der Elektrophoresesitzungen wird individuell in Abhängigkeit von der Form des Tuberkuloseprozesses in der Lunge, klinischen, radiologischen und Laborforschungsdaten sowie dem Zweck der Tuberkulintherapie entschieden und auch im Verlauf der Tuberkulintherapie unter Berücksichtigung der Verträglichkeit der Verfahren durch den Patienten, der Dynamik der Röntgentomographie- und Laborforschungsdaten geklärt. Auch bei guter Verträglichkeit der Behandlung ist es ratsam, in der Mitte des Kurses eine Kontrollröntgenuntersuchung durchzuführen (bei einer Tuberkulindosis von 40-50 TE). Wenn beim Patienten eine allgemeine, lokale oder kombinierte Reaktion auf Tuberkulin auftritt, erfolgt die nachfolgende Verabreichung in der vorherigen Dosis. Bei Bedarf kann die Tuberkulintherapie mit einer Pause von 1-1,5 Monaten wiederholt werden.

Eine Tuberkulintherapie wird in jedem Fall vor dem Hintergrund einer adäquaten Chemotherapie innerhalb von mindestens zwei Wochen ab Beginn empfohlen. Voraussetzung ist die Verträglichkeit der eingesetzten Chemotherapeutika. Patienten, die sich in einer Tuberkulose-Einrichtung (Spezialabteilung) einer stationären Behandlung unterziehen, wird die Tuberkulintherapie empfohlen, um die Verträglichkeit der Behandlung besser kontrollieren zu können. Aufgrund der guten Verträglichkeit der Behandlungen durch die Patienten ist diese Anforderung jedoch nicht zwingend.

Anwendungsgebiete

• klinisch;
• aktive Formen der Lungentuberkulose mit Tendenz zur Abkapselung und Bildung von Tuberkulomen, mit langsamer Rückbildung der Karieshöhlen;
• überwiegend produktiver Typ einer Entzündungsreaktion;
• immunologisch;
• mittlere und hohe Antikörperspiegel gegen den Tuberkulose-Erreger (IgG) im ELISA, wenn diese einer hohen Tuberkulin-Sensitivität entsprechen.

Freisetzungsform: gereinigte Tuberkulinlösung in 5 ml Ampullen mit 2 TE PPD-L in 0,1 ml. BCG-Therapie

Wirkmechanismus

• stimuliert die Reaktionsfähigkeit des Körpers:
• aktiviert reparative Prozesse.

Impftherapietechnik

Die Impftherapie besteht in der Verabreichung von Impfstoffen in unterschwelligen Dosen, die eine ausgeprägte therapeutische Wirkung haben und für Patienten völlig sicher sind. Die therapeutische BCG-Dosis wird anhand der Ergebnisse des Mantoux-Tests mit 2 TE bestimmt. Die Impfstoffdosis ist umgekehrt proportional zur Schwere der Tuberkulinreaktion. Bei einem Infiltrat von 1 bis 15 mm Durchmesser beginnt die Behandlung mit einer konzentrierteren BCG-Suspension: 0,1 ml der dritten aufeinanderfolgenden 10-fachen Verdünnung des Impfstoffs. Bei einem Infiltrat von 16–21 mm werden 0,1 ml der vierten aufeinanderfolgenden 10-fachen Verdünnung des Impfstoffs verabreicht. Beträgt das Infiltrat mehr als 21 mm, werden 0,1 ml der fünften aufeinanderfolgenden 10-fachen Verdünnung des Impfstoffs verabreicht. Nach Festlegung der Initialdosis des Impfstoffs wird die entsprechende Verdünnung des BCG-Impfstoffs streng intradermal an der Grenze des mittleren und oberen Drittels der äußeren Schulteroberfläche in sukzessive steigenden Dosen nach folgendem Schema verabreicht:

1. 0,000001 mg (0,1 ml der fünften 10-fachen Verdünnung des Impfstoffs);
2. 0,00001 mg (0,1 ml der vierten 10-fachen Verdünnung des Impfstoffs);
3. 0,0001 mg (0,1 ml der dritten 10-fachen Verdünnung des Impfstoffs);
4. 0,001 mg (0,1 ml der zweiten 10-fachen Verdünnung des Impfstoffs):
5. 0,01 mg (0,1 ml der ersten 10-fachen Verdünnung des Impfstoffs).

Jede weitere Injektion erfolgt 3-4 Wochen nach Abklingen der Reaktion an der Stelle der vorherigen. In der Regel reichen 3 Injektionen aus, um die optimale Wirkung zu erzielen. Die Anzahl der Injektionen wird für jeden Patienten individuell festgelegt.

Anwendungsgebiete

• Klinisch:
  • aktive Formen der Lungentuberkulose mit Infiltration und Zerstörung des Lungengewebes;
  • vorwiegend exsudativer Typ einer Entzündungsreaktion.
• immunologisch:
  • niedrige und mittlere Titer von Antikörpern gegen den Tuberkulose-Erreger (IgG) im ELISA, unabhängig von ihrem Zusammenhang mit der Tuberkulin-Empfindlichkeit.

Freisetzungsform: Trockenimpfstoff gegen Tuberkulose (BCG) zur intradermalen Verabreichung – Ampullen mit 0,5 mg (10 Dosen) oder 1,0 mg (20 Dosen) des Arzneimittels, komplett mit einem Lösungsmittel – 0,9%ige Natriumchloridlösung.

Interleukin-2 human rekombinant

Strukturelles und funktionelles Analogon von endogenem IL-2, isoliert aus Zellen der nicht-pathogenen Bäckerhefe Saccharomyces cerevisiae, in deren genetischen Apparat das menschliche IL-2-Gen integriert ist. Das Spektrum der immunotropen Wirkungen von rekombinantem menschlichem IL-2 (Rocoleukin) umfasst die Wiederherstellung der endogenen IL-2-Synthese durch aktivierte CD4 ⁺ - und CD8 ⁺ -Zellen.

Wirkmechanismus

• gleicht den Mangel an endogenem IL-2 aus;
• wirkt auf die Zielzellen: NK-Zellen, T-Helferzellen, zytotoxische T-Lymphozyten, B-Lymphozyten, Monozyten, wobei es ein Faktor bei der Aktivierung der Proliferation und Differenzierung dieser Zellen ist;
• reguliert das Th1/Th2-Gleichgewicht;
• hebt die immunologische Toleranz auf, schützt aktivierte T-Zellen vor vorzeitigem Tod;
• führt die Interaktion und Regulierung der Mechanismen der angeborenen und erworbenen Immunität durch;
• stimuliert die Umsetzung antigenabhängiger und antigenunabhängiger Immunantworten und beeinflusst die zellulären und humoralen Verbindungen der Immunität.

Anwendungsgebiete

• Klinisch:
  • destruktive Lungentuberkulose mit überwiegend exsudativer Entzündung (einschließlich derjenigen, die durch medikamentenresistente Stämme von Mycobacterium tuberculosis verursacht wird);
  • fibrös-kavernöse Tuberkulose der Lunge in der Phase des hartnäckigen Fortschreitens des Prozesses mit massiver bakterieller Ausscheidung vor dem Hintergrund einer laufenden Polychemotherapie;
• immunologisch:
  • Insuffizienz der zellulären Komponente der Immunität (Lymphozytenzahl ≤ 18 %, RBTL mit FGA ≤ 50 %, RBTL auf PPD-L < 3 %, Produktion von FGA-induziertem IL-2 < 10,0 U/ml);
  • mit einer Abnahme des Lymphozytengehalts ≤1200 Zellen/ml, der reifen T-Lymphozyten ≤55 %, des CD4/CD8-Index ≤1,5, RBTL auf FGA ≤50 %, RBTL auf PPD ≤3 % und der FGA-induzierten IL-2-Produktion ≤5 U/ml bei Patienten mit fibrokavernöser Tuberkulose während der Phase der Operationsvorbereitung.

Bewerbungsschemata:

• Bei progressiven, akut fortschreitenden Formen der Lungentuberkulose (infiltrative, disseminierte; käsige Pneumonie): dreimal täglich intravenöse Infusion (in 500 ml 0,9%iger Natriumchloridlösung, Stabilisator des Infusionsmediums: 10% Humanserumalbumin). Die Verabreichungsrate beträgt 10–14 Tropfen pro Minute. Einzeldosis 500.000 IE; Kursdosis 1.500.000 IE.
• bei progressiver fibrokavernöser Lungentuberkulose: Standardbehandlung (Kursdosis von 3 Millionen IE) – 1 Million IE alle 48 Stunden dreimal; verlängerte Behandlung (Kursdosis von 7 Millionen IE) – in der ersten Woche 1 Million IE alle 48 Stunden dreimal, dann 1 Million IE 2-mal pro Woche für 2 Wochen.

Freisetzungsform: Ampullen aus neutralem Glas mit 0,25 mg (250.000 IE), 0,5 mg (500.000 IE), 1 mg (1.000.000 IE) lyophilisiertem Arzneimittel.

Interleukin-1 β human rekombinant

Der Wirkstoff wurde gentechnisch aus E. coli gewonnen. Humanes rekombinantes Interleukin-1β (Betaleukin) ist ein Polypeptid mit einem Molekulargewicht von 18 kDa.

Wirkmechanismus

• erhöht die funktionelle Aktivität neutrophiler Granulozyten;
• induziert die Differenzierung von T-Lymphozyten-Vorläufern;
• verstärkt die IL-2-abhängige Zellproliferation;
• erhöht die Antikörperproduktion.

Anwendungsgebiete

• Klinisch:
  • neu diagnostizierte Lungentuberkulose begrenzten Ausmaßes mit überwiegend produktiver Gewebereaktion (mit oder ohne Zerstörung);
  • Erhaltung der durchschnittlichen Größe produktiver Herde im Lungengewebe und der „Resthöhlen“ während einer Behandlung von 4–5 Monaten, unabhängig von der ursprünglichen Form der Lungentuberkulose;
• immunologisch:
  • Lymphozytenzahl ≤ 18 %; RBTL auf PPD-L < 3 % oder ≥ 5 %. mit PHA-induzierter IL-2-Produktion innerhalb normaler Grenzen (≥ 10,0 U/ml).

Gebrauchsanweisung

Es wird in einer Dosis von 5 ng/kg verwendet, gelöst in 500,0 ml 0,9%iger Natriumchloridlösung. Es wird täglich 3 Stunden lang intravenös verabreicht, der Kurs umfasst 5 Behandlungen.

Freisetzungsform: Ampullen (Fläschchen) aus neutralem Glas, enthalten 0,001 mg (1000 ng), 0,0005 mg (500 ng), 0,00005 mg (50 ng) des lyophilisierten Arzneimittels.

Polyoxidonium

Polyoxidonium ist ein Copolymer aus N-Oxy-1,4-Ethylenpiperazin und (N-Carboxyethyl)-1,4-Ethylenpiperaziniumbromid – eine hochmolekulare physiologisch aktive Verbindung mit ausgeprägten immunotropen Eigenschaften.

Wirkmechanismus

• Immunmodulator, stellt die Funktionen von drei wichtigen Subpopulationen von Phagozyten wieder her und aktiviert sie: mobile Gewebemakrophagen, zirkulierende Blutphagozyten und residente Phagozyten des retikuloendothelialen Gewebes;
• Entgiftungsmittel: die Fähigkeit der funktionellen Gruppen von Polyoxidonium, mit hochreaktiven Verbindungen zu interagieren;
• Antioxidans;
• Membranstabilisator.

Es hat ausgeprägte entgiftende Eigenschaften, verursacht keine allergischen Reaktionen, wird von Patienten gut vertragen, lässt sich gut mit Antibiotika, Antihistaminika und Kortikosteroiden kombinieren und wird bei verschiedenen infektiösen und nicht-infektiösen Erkrankungen eingesetzt. Die Normalisierung des Immunstatus bei Patienten mit Tuberkulose bei der Anwendung von Polyoxidonium äußert sich in der schnellen Eliminierung zirkulierender Immunkomplexe und der Stimulation der zuvor verlorenen funktionellen Aktivität von Makrophagenzellen. Polyoxidonium aktiviert sowohl sauerstoffabhängige als auch sauerstoffunabhängige Mechanismen der bakteriziden Wirkung von Phagozyten. Die Zielzellen für Polyoxidonium sind hauptsächlich Monozyten/Makrophagen, Neutrophile und NK-Zellen.

Die Einbeziehung von Polyoxidonium in die komplexe Therapie von Patienten mit Lungentuberkulose hat einen ausgeprägten klinischen Effekt, der sich in der Beseitigung der Intoxikation in kürzerer Zeit, der Beschleunigung der Resorptionsprozesse infiltrativer Veränderungen und dem Verschluss der Zerstörung des Lungengewebes äußert. Als Ergebnis der Immuntherapie mit Polyoxidonium werden eine Erhöhung der Absorptionskapazität von Monozyten, eine Erhöhung des relativen Gehalts an CD3 ⁺ -Lymphozyten und eine Abnahme der anfänglich erhöhten funktionellen Aktivität von Neutrophilen, die in Chemilumineszenztests bewertet wurden, festgestellt. Aufgrund seiner Wirkung auf das Immunsystem ist Polyoxidonium ein echter Immunmodulator: Es erhöht und senkt erhöhte Indikatoren der funktionellen Aktivität von Neutrophilen, ohne unveränderte immunologische Indikatoren zu beeinflussen.

Indikationen zur Anwendung bei Patienten mit Tuberkulose der Atmungsorgane

• Klinisch:
  • aktive Lungentuberkulose mit allgemeiner Intoxikation des Körpers, Infiltration, Zerstörung des Lungengewebes, progressive und akut progressive Formen der Lungentuberkulose.

Indikationen für die endobronchiale Gabe von Polyoxidonium:

• Tuberkulose der Bronchien, destruktive Formen der Lungentuberkulose;
• immunologisch:
  • hohe Serum-IgA-Werte (400 mg/dl und mehr), hohe Werte der spontanen Luminol-abhängigen Chemilumineszenz (L3CL) (30 mV/min), niedrige spontane Luminol-abhängige Chemilumineszenz (1,5 mV/min und weniger), niedrige relative Lymphozytenzahl im peripheren Blut (20 % und weniger).

Gebrauchsanweisung

Intramuskuläre und endobronchiale (Ultraschallinhalation) Verabreichung von Polyoxidonium mit 6 mg 2-mal pro Woche – 10 Injektionen über 5 Wochen.

Freisetzungsform: Ampullen aus Neutralglas mit 0,006 g Polyoxidonium.

Menschliches Leukozyten-Interferon

Es handelt sich um einen Komplex aus natürlichen Interferonen-α und anderen Zytokinen der ersten Phase der Immunantwort (IL-1, IL-6, IL-8 und IL-12, TNF-α, Faktoren, die die Migration von Makrophagen und Leukozyten hemmen) in ihrem natürlichen Verhältnis und hat eine immunmodulatorische, entzündungshemmende und entgiftende Wirkung.

Wirkmechanismus

• Normalisierung der Phagozytenfunktion und Aktivität von B-Lymphozyten;
• stimulierende Wirkung auf die T-Zell-Immunität mit vorherrschender Aktivierung von T-Helfern des Typs 1: Die Aktivierung von Lymphozyten äußert sich in der Stimulation der T-Lymphozytendifferenzierung, der Normalisierung des CD4 ⁺ /CD8 ⁺ -Verhältnisses und der Stimulation der lymphatischen Infiltration von Entzündungsherden;
• Aktivierung aller Parameter der Phagozytose: Abtötungsfunktion, Anzahl der Phagozytenzellen und deren Aktivität;
• Normalisierung hämatologischer Parameter (Beseitigung von Leukozytose, Leukopenie, Normalisierung der Anzahl von Blutplättchen, Lymphozyten, Neutrophilen, Erythrozyten).

Die Einbeziehung des Arzneimittels in die komplexe Therapie von Patienten mit Tuberkulose trägt dazu bei, die Regression der Vergiftungssymptome zu beschleunigen und die Verträglichkeit von Arzneimitteln gegen Tuberkulose zu verbessern.

Anwendungsgebiete

• Klinisch:
  • neu identifizierte Formen der aktiven Lungentuberkulose – begrenzt und weit verbreitet; vorwiegend exsudativer Typ der Entzündungsreaktion.
• immunologisch:
  • stimulierende Wirkung von Leukinferon auf die phagozytische Aktivität polymorphonukleärer Leukozyten in einem In-vitro-Test, in einem klinischen Bluttest - Veränderungen der Leukozytenformel.

Gebrauchsanweisung

Intramuskuläre, endobronchiale (Ultraschallinhalation) und kombinierte Verabreichungswege. Einzeldosis 10.000 IE; Kursdosis 100.000–160.000 IE. Möglich sind intrapleurale, endolymphatische und endobronchiale (endoskopische) Verabreichungen des Arzneimittels. Die Mindestbehandlungsdauer beträgt 3–4 Wochen, längere Behandlungszeiten (3–6 Monate oder mehr) sind jedoch wünschenswert, bis eine stabile Remission erreicht ist.

Freisetzungsform: Ampullen aus neutralem Glas mit 10.000 IE Interferon-α.

Lycopid

Likopid (Glucosaminylmuramyldipeptid) ist ein Arzneimittel der Muramylpeptid-Reihe mit immunotroper Wirkung. Chemisch handelt es sich um N-Acetylglucosaminyl-N-Acetylmuramyl-L-Alanyl-D-Isoglutamin. Das Arzneimittel hat eine vielfältige Wirkung auf das menschliche Immunsystem, stimuliert die Entwicklung sowohl zellulärer als auch humoraler Immunantworten, stimuliert die Leukopoese und wirkt antiinfektiös und antitumoral. Likopid ist ein synthetisches Analogon eines Bestandteils der Zellwand aller Bakterien mit ausgeprägten immunmodulatorischen Eigenschaften.

Wirkmechanismus

Der Hauptanwendungspunkt von Licopid im Körper sind die Zellen des Monozyten-Makrophagen-Systems, deren Aktivierung durch Licopid gesteigert wird:

• Aktivität lysosomaler Enzyme:
• Bildung reaktiver Sauerstoffspezies;
• Absorption und Abtötung von Mikroben;
• zytotoxische Eigenschaften gegen virusinfizierte und Tumorzellen;
• Expression von HLA-DR-Antigenen;
• Synthese von Zytokinen: IL-1, TNF, Kolonie-stimulierender Faktor, IFN-γ.

Der immunologische Effekt der Einbeziehung von Licopid in die komplexe Therapie von Patienten mit Tuberkulose äußert sich in einer Erhöhung der Gesamtzahl der T-Lymphozyten, einer Stärkung der Absorption und der bakteriziden Funktion der Phagozyten. Der klinische Effekt der Immuntherapie mit Licopid bei Patienten mit Lungentuberkulose ist gekennzeichnet durch eine Beschleunigung der Prozesse der Beseitigung der allgemeinen Intoxikation, der Resorption infiltrativer Veränderungen und des Verschlusses der Zerstörung des Lungengewebes sowie durch die Beendigung der bakteriellen Ausscheidung in kürzerer Zeit.

Anwendungsgebiete

• Klinisch:
  • neu diagnostizierte und chronische Formen der Lungentuberkulose, einschließlich weit verbreiteter infiltrativer Tuberkulose, käsiger Lungenentzündung, Fortschreiten chronischer Formen der Tuberkulose;
  • Formen der Lungentuberkulose mit Intoxikation, ausgedehntem Läsionsvolumen, Zerstörung des Lungengewebes, massiver Bakterienausscheidung;
  • bei verzögerter klinischer und radiologischer Rückbildung tuberkulöser Veränderungen der Lunge;
  • in Kombination mit Tuberkulose und entzündlichen unspezifischen Erkrankungen der Atmungsorgane;
• immunologisch:
  • Abnahme der Absorptions- und Bakterienabtötungsfunktionen der Phagozyten, Abnahme der Anzahl und funktionellen Aktivität der T-Lymphozyten und ihrer Subpopulationen;
  • Ungleichgewicht von Helfer- und zytotoxischen Lymphozyten bei normalen T-Zell-Werten.

Gebrauchsanweisung

• bei begrenzten Formen der Tuberkulose der Atmungsorgane, die mit geringer bakterieller Ausscheidung, ohne Zerstörung oder mit einer kleinen Fäulnishöhle im Lungengewebe und langsamer Regression der Läsion auftreten - 1-2 Kurse mit 1 Tablette (10 mg) auf nüchternen Magen für 10 Tage hintereinander. Pausen zwischen den Kursen von 2 Wochen;
• bei ausgedehnten, weit verbreiteten Formen der Tuberkulose der Atmungsorgane - 1 Tablette (10 mg) morgens auf nüchternen Magen an 10 aufeinanderfolgenden Tagen in zwei Kursen;
• bei chronischen Formen der Tuberkulose - 3 Gaben à 10 mg morgens auf nüchternen Magen an 10 aufeinanderfolgenden Tagen mit 2-wöchigen Pausen.

Freisetzungsform: 10 Tabletten in einer Blisterpackung in zwei Dosierungen – 1 mg und 10 mg.

Glutoxim

Glutoxim – Bis-(gamma-L-glutamyl)-L-cystein-Bis-glycin-Dinatriumsalz – gehört zur Untergruppe der niedermolekularen Immunmodulatoren. Das Medikament gehört zu einer neuen Klasse von Thiopoietinen, die intrazelluläre Prozesse des Thiolstoffwechsels modulieren, die Initiierung des Zytokinsystems, die Aktivierung der Phagozytose und die erhöhte Aktivität von Gewebemakrophagen fördern. Als Strukturanalogon von oxidiertem Glutathion weist Glutoxim eine hohe Bioverfügbarkeit auf. Zahlreiche Forscher haben die hohe Wirksamkeit von Glutoxim zur Vorbeugung und Behandlung sekundärer Immundefizienzzustände im Zusammenhang mit Strahlung, chemischen und infektiösen Faktoren, akuter und chronischer Virushepatitis B und C sowie postoperativen Komplikationen nachgewiesen.

Unter experimentellen Bedingungen wurde bestätigt, dass der Mechanismus der therapeutischen Wirkung von Glutoxim maßgeblich durch seine positive Wirkung auf die funktionelle Aktivität der Peritonealmakrophagen beeinflusst wird: Es wurde eine Stimulierung ihrer Absorptions- und Verdauungskapazität sowie der Produktion von Superoxidradikalen festgestellt.

Wirkmechanismus

• beeinflusst den zellulären Oxidations-Reduktions-Stoffwechsel;
• stimuliert die endogene Produktion von Zytokinen und homopoietischen Faktoren, einschließlich IL-1, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, TNF, IFN, Erythropoietin;
• reproduziert die Wirkungen von IL-2 durch die Expression seiner Rezeptoren;
• hat eine differenzierte Wirkung auf normale (Stimulation der Proliferation und Differenzierung) und transformierte (Induktion der Apoptose) Zellen;
• erzeugt eine systemische zytoprotektive Wirkung.

Die klinische Wirksamkeit von Glutoxim bei Patienten mit Lungentuberkulose äußert sich in einer Verkürzung der Intoxikationsbeseitigungszeit, einer Normalisierung der klinischen Blutwerte (Stellt den Neutrophilen-, Monozyten- und Lymphozytenspiegel im peripheren Blut wieder her) sowie einer Negativierung des Sputums bei Patienten, die Bakterien ausscheiden. Die Einbeziehung von Glutoxim in die komplexe Behandlung der Tuberkulose ermöglicht eine stärkere Resorption infiltrativer Veränderungen im Lungengewebe, perifokale und perikavitäre Infiltration, eine Verringerung der Herdgröße und eine teilweise Regression käsig-pneumonischer Herde.

Gebrauchsanweisung

Im Rahmen einer komplexen Tuberkulosetherapie wird Glutoxim 2 Monate lang täglich in einer Tagesdosis von 60 mg (30 mg 2-mal täglich) intravenös oder intramuskulär angewendet. Nach dem Übergang der spezifischen Entzündung in die produktive Phase wird es 1-2 mal täglich 3 mal wöchentlich in einer Tagesdosis von 10-20 mg für 1-2 Monate intramuskulär verschrieben.

Freisetzungsform: Injektionslösung 1 % und 0,5 % (Ampullen 1 ml und 2 ml).

Derinat

Derinat (Natriumsalz der 2-Helix hochgereinigten depolymerisierten nativen Desoxyribonukleinsäure mit niedrigem Molekulargewicht) hat antioxidative und membranstabilisierende Eigenschaften und wirkt entgiftend.

Der immunotrope Effekt manifestiert sich:

• eine Zunahme der Lymphozytenzahl (T-Lymphozyten: Zunahme der Anzahl und des Prozentsatzes reifer Lymphozyten, CD4 ^{+ -}, CD8 ^{+ -}, CD25 ⁺ -T-Zellen, Zunahme der Anzahl der NK-Zellen);
• Wiederherstellung der bakteriziden Aktivität von Leukozyten;
• Einfluss auf humorale Faktoren (Komplementaktivierung, Abnahme oder Zunahme des CIC, Zunahme der Anzahl der gesamten und aktivierten B-Lymphozyten):
• Auswirkungen auf die Phagozytose (erhöhte Adhäsion, erhöhte Anzahl und Aktivität von Neutrophilen und Makrophagen).

Der Einsatz von Derinat in der komplexen Therapie der Lungentuberkulose erhöht den immunregulatorischen Index (Th1/Th2), verringert die negativen Auswirkungen der verwendeten Tuberkulosemedikamente und verbessert den allgemeinen klinischen Zustand der Patienten.

Gebrauchsanweisung

Im Rahmen einer komplexen Therapie wird Derinat intramuskulär verabreicht (5 bis 10 Injektionen pro Kurs). Die ersten 5 Injektionen werden täglich verabreicht, die nächsten 5 Injektionen - nach 48 Stunden.

Freisetzungsform: Injektionslösung 1,5 % (5 ml Ampullen).

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Tiloron

Tiloron (Dihydrochlorid-2,7-bis-[2(diethylamino)-ethoxy]-fluoren-9-OH-dihydrochlorid) ist ein oral einzunehmender niedermolekularer synthetischer Induktor von endogenem IFN-γ und hat eine direkte antivirale Wirkung.

Wirkmechanismus

• stellt das T-Helfer/T-Suppressor-Verhältnis wieder her;
• erhöht die Aktivität natürlicher Killer;
• normalisiert die humorale Immunantwort;
• reguliert pro- und antiinflammatorische Zytokine.

Die klinische Wirkung bei Patienten mit Lungentuberkulose äußert sich in einer schnelleren Beseitigung der klinischen Manifestationen, einem häufigeren Stopp der Bakterienausscheidung und einem häufigeren Verschluss der Lungengewebezerstörung.

Gebrauchsanweisung

In den ersten 2 Tagen 0,25 g, dann 0,125 g jeden zweiten Tag, für eine Kur von 20 Tabletten.

Freisetzungsform: Filmtabletten zu 0,125 g und 0,06 g.

Levamisol

Levamisol ist ein synthetischer Immunmodulator.

Wirkmechanismus

• beschleunigt die Differenzierung und Reifung von T-Lymphozyten;
• stimuliert die Funktionen reifer T-Lymphozyten;
• erhöht die Aktivität von natürlichen Killerzellen, Makrophagen und T-Suppressoren;
• stimuliert die Interferonproduktion, aktiviert Lymphozyten;
• stimuliert selektiv die zelluläre Immunität (Nachahmung der Wirkung des Thymushormons);
• stimuliert die Funktion der Lymphozyten unabhängig von ihrer Rolle bei der Immunantwort:
• erhöht die Produktion von Lymphokinen durch Lymphozyten (ein Faktor, der die Lymphozytenmigration hemmt und ein Faktor, der Makrophagen aktiviert);
• beeinflusst den Funktionszustand von Makrophagen – erhöht ihre Antigen-präsentierende Funktion und die phagozytische Aktivität von mononukleären Phagozyten;
• stellt Störungen der zellulären Immunität und Wechselwirkungen zwischen T- und B-Lymphozyten wieder her; es verändert nicht so sehr den T- oder B-Lymphozytenspiegel, sondern reduziert vielmehr die Anzahl inaktiver Lymphozyten;
• hemmt die Bildung von Immunkomplexen und Antikörpern.

Erhöht die immunologischen Reaktionen nicht über das normale Maß hinaus.

Gebrauchsanweisung

Oral 100 mg oder 150 mg pro Tag, einmal 3-mal pro Woche für 8 Wochen.

Freisetzungsform: 1 Tablette (150 mg) pro Packung.

Methyluracil

Methyluracil ist eine synthetische (chemisch reine) Substanz, die vorwiegend auf unspezifische Abwehrfaktoren wirkt.

Wirkmechanismus

• beschleunigt die Prozesse der Zellregeneration;
• stimuliert zelluläre und humorale Abwehrfaktoren;
• wirkt immunstimulierend und entzündungshemmend:
• ist ein Stimulator der Leukopoese;
• hat anabole und antikatabole Wirkung.

Art der Anwendung und Dosierung

Erwachsene: 0,5 g 4-mal täglich während und nach den Mahlzeiten.

Freisetzungsform: Tabletten zu 500 mg.

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Physikalische Methoden zur Behandlung von Tuberkulose

Trotz der dominierenden Bedeutung und offensichtlichen Wirksamkeit moderner Chemotherapieschemata werden physikalische Methoden in der Phthisiopulmonologie nach wie vor häufig eingesetzt und bleiben eine wichtige Reserve zur Steigerung der Wirksamkeit der Tuberkulosebehandlung. Physikalische Faktoren als Bestandteil der pathogenetischen Wirkung sind keine Alternative zur medikamentösen Therapie, ersetzen diese nicht, sondern ergänzen und verstärken die Wirkung antibakterieller Wirkstoffe.

Der angemessene Einsatz physiotherapeutischer Faktoren in der klinischen Situation stimuliert die Prozesse der Lungengewebereparation, beschleunigt die Regression der tuberkulösen Entzündung, was sich in einer Verkürzung der Verschlusszeit der Destruktionshöhlen und der Beendigung der bakteriellen Ausscheidung äußert und nicht nur die klinische, sondern auch die wirtschaftliche Effizienz der Methode durch die Verkürzung der Dauer der stationären Behandlungsphase bestimmt. Gleichzeitig ist zu betonen, dass der unqualifizierte Einsatz physikalischer Faktoren in der komplexen Therapie von Patienten gefährlich sein kann, beispielsweise die Ernennung stimulierender Methoden vor Operationen oder bei ineffektiver Chemotherapie.

Der Ernennung einer Physiotherapie sollte eine detaillierte Analyse der Art des spezifischen Prozesses vorausgehen. In diesem Fall sollte Folgendes berücksichtigt werden:

• klinische Form des Prozesses;
• Art der Gewebereaktion (exsudativ, proliferativ);
• Lokalisierung und Dauer des Prozesses;
• Alter und Anpassungsfähigkeit des Patienten;
• das Vorhandensein und die Schwere der begleitenden Pathologie.

Indikationen für den Einsatz physikalischer Faktoren vor dem Hintergrund einer standardisierten Chemotherapie sind alle klinischen Formen einer neu diagnostizierten aktiven Tuberkulose der Atmungsorgane, ihr Einsatz ist jedoch am sinnvollsten.

• in ausgedehnten (mehr als 1 Segment) oder klinisch manifestierten Formen nach Beginn einer adäquaten Chemotherapie und Verringerung der Intoxikationssymptome;
• mit verzögerter Regression einer spezifischen Entzündung;
• während destruktive Veränderungen in der Lunge bestehen bleiben;
• bei gleichzeitigem bronchoobstruktiven Syndrom, Vorhandensein von „verstopften“ Kavernen.

Kontraindikationen für die Anwendung aller physikalischen Methoden

Allgemeine Kontraindikationen:

• Hypertonie im Stadium II-III mit häufigen Krisen;
• ischämische Herzkrankheit der Funktionsklassen III-IV, lebensbedrohliche Rhythmusstörungen;
• das Vorhandensein bösartiger und gutartiger Neubildungen (Uterusmyome, Prostataadenom, Mastopathie, Endometriose, Lipomatose, Neurofibromatose);
• dekompensierte Störungen des Kreislauf-, Atmungs- und Blutgerinnungssystems sowie anderer lebenserhaltender Systeme;
• Schwangerschaft;
• individuelle Unverträglichkeit gegenüber dem Faktor.

Kontraindikationen aufgrund des Tuberkuloseprozesses:

• Fortschreiten einer spezifischen Entzündung in Form von Fieber, Zunahme des Intoxikationssyndroms, Zunahme infiltrativer Veränderungen und Auftreten neuer Zerstörungshöhlen;
• unzureichende antibakterielle Therapie aufgrund einer Unverträglichkeit gegenüber Chemotherapeutika oder einer Polyresistenz der Mykobakterienpopulation;
• Hämoptyse oder Lungenblutung.

Darüber hinaus sind für jeden der physikalischen Faktoren spezifische Anwendungsbeschränkungen zu beachten, über die in der Beschreibung der Methode informiert wird.

Merkmale der wichtigsten physikalischen Faktoren der Behandlung

Alle physikalischen Faktoren, die im Komplex der therapeutischen Wirkungen bei Tuberkulose verwendet werden, können mit einem gewissen Grad an Konventionalität entsprechend der Art der therapeutischen Wirkung in drei Gruppen eingeteilt werden.

Die erste Gruppe umfasst physikalische Faktoren mit überwiegend entzündungshemmender, einschließlich tuberkulostatischer und hyposensibilisierender Wirkung. Darauf basierende Behandlungsmethoden tragen zudem zu einer Erhöhung der Konzentration antibakterieller Medikamente im Entzündungsherd und zur Aktivierung lokaler Gewebeschutzreaktionen bei. Zu den Hauptvertretern dieser Gruppe zählen: Exposition gegenüber elektromagnetischer Strahlung im Ultrahochfrequenzbereich (UHF-Therapie), im Millimeterbereich (UHF-Therapie) sowie kombinierte physikalische und medizinische Effekte – Inhalationstherapie, Elektrophorese. Sie werden im Anfangsstadium der Lungentuberkulose mit überwiegend exsudativ-nekrotischer Entzündung verschrieben.

Die zweite Gruppe von Faktoren umfasst Ultraschall-, Laser- und Magnetfeldtherapie, die die Resorption des Tuberkuloseprozesses fördern, die Regenerations- und Reparaturfähigkeit des Gewebes erhöhen und die Vernarbung von Kavernen und die Heilung von Fisteln beschleunigen. Diese Gruppe von Faktoren wird 2–3 Monate nach Beginn einer vollwertigen Chemotherapie angewendet. Während dieser Zeit entwickelt sich der spezifische Prozess im Lungenparenchym umgekehrt. Es kommt zur Resorption infiltrativer Veränderungen, Vernarbung destruktiver Kavernen und Fibrosierung von Herden. Der Einsatz physikalischer Faktoren der zweiten Gruppe ermöglicht die Beschleunigung dieser Prozesse. Die mehrkomponentigen klinischen Wirkungen der Laser- und Magnetlasertherapie äußern sich außerdem in einer ausgeprägten und weitgehend einzigartigen biostimulierenden und adaptogenen Wirkung, die zur Stabilisierung der Homöostase und Aktivierung der natürlichen Abwehrmechanismen des Patienten beiträgt. Physiotherapeutische Methoden der 2. Gruppe sind am wirksamsten während der Übergangsphase von der exsudativ-nekrotischen entzündlichen Gewebereaktion zur proliferativen.

Die dritte Gruppe physikalischer Faktoren trägt dazu bei, tuberkulöse Restveränderungen zu minimieren und die vollständige funktionelle Wiederherstellung des geschädigten Lungengewebes unter Bedingungen einer allmählichen Abschwächung der Aktivität der produktiven Phase einer spezifischen Entzündung zu erreichen. Die Hauptaufgaben im Endstadium sind die Verhinderung einer übermäßigen Bildung von Bindegewebe, die Resorption von Verwachsungen und Narben, die Steigerung der Stoffwechselaktivität sowie die Verbesserung der Mikrozirkulation und des Trophismus des Lungengewebes. Der bedeutendste Vertreter dieser Gruppe ist die Wirkung ultrahochfrequenter elektromagnetischer Felder – die Mikrowellentherapie.

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Methoden der extrakorporalen Hämokorrektur bei Tuberkulose

Die extrakorporale Hämokorrektur basiert auf der Entfernung toxischer Substanzen aus dem Blutkreislauf entweder durch Perfusion des Blutes durch verschiedene Adsorbentien (Hämosorption) oder durch deren Entfernung zusammen mit einem Teil des Plasmas (Plasmapherese). Durch die Hämosorption werden hauptsächlich mittel- und hochmolekulare toxische Metaboliten entfernt, während die Plasmapherese zusammen mit einem Teil des Plasmas zusätzlich die Evakuierung niedermolekularer toxischer Produkte und einiger elektrochemisch inerter Verbindungen gewährleistet, die nicht an Hämosorbentien adsorbiert werden können. Dies ist eine Voraussetzung für die kombinierte Anwendung dieser Methoden der extrakorporalen Blutbehandlung. In diesem Fall erreichen sie eine Korrektur von Faktoren, die den Verlauf des Hauptprozesses in der Lunge oder im Pleuraraum verschlimmern und die Wirksamkeit seiner Behandlung verringern: endogenes Intoxikationssyndrom, toxisch-allergische Reaktionen auf Tuberkulose- und andere Medikamente, Leberfunktionsstörungen, Nierenversagen, und verbessern auch den klinischen Verlauf von Begleiterkrankungen (Asthma bronchiale, Diabetes mellitus).

Indikationen

Der Einsatz extrakorporaler Hämokorrekturmethoden bei Patienten mit Tuberkulose der Atmungsorgane ist angezeigt, wenn die komplexe Behandlung des Tuberkuloseprozesses nicht ausreichend wirksam ist oder wenn diese Behandlung aufgrund der folgenden Faktoren nicht durchgeführt werden kann (wenn sie mit herkömmlichen Methoden nicht zufriedenstellend korrigiert werden):

• endogenes Intoxikationssyndrom, verursacht durch das Vorhandensein eines bestimmten Prozesses in der Lunge oder eines bestimmten eitrigen Prozesses in der Pleurahöhle, das Vorhandensein einer Lungen- oder Pleurapathologie nichttuberkulöser Ätiologie, die mit Tuberkulose einhergeht, akute eitrige Pathologie anderer Organe:
• toxisch-allergische Reaktionen auf Tuberkulose- und andere Medikamente, Nahrungsmittel- und Haushaltsallergien, die die Behandlung des zugrunde liegenden Prozesses erschweren;
• Leberfunktionsstörungen unterschiedlicher Herkunft (medikamenteninduzierte toxisch-allergische Hepatitis, Folgen einer infektiösen Hepatitis usw.), die gegen eine hepatotrope Therapie resistent sind;
• Nierenversagen (akut und chronisch), verursacht durch das Vorhandensein kombinierter tuberkulöser Läsionen der Lunge und der Nieren, einer anhaltenden Tuberkuloseintoxikation, toxischer Wirkungen von Tuberkulosemedikamenten und anderer Ursachen;
• Begleiterkrankungen, die bei Patienten mit Tuberkulose der Atmungsorgane häufig auftreten und den Verlauf des spezifischen Prozesses verschlimmern, sind Asthma bronchiale und Diabetes mellitus (insbesondere in seinem komplizierten Verlauf mit der Entwicklung von Polyneuropathie, Retinopathie, Angiopathie usw.).

Kontraindikationen

Kontraindikationen für extrakorporale Hämokorrekturoperationen fallen mit den allgemeinen Kontraindikationen für die Anwendung hoher Heparindosen zusammen. Darüber hinaus zählen zu den Kontraindikationen für die Hämoperfusion eine schwere arterielle Hypo- oder Hypertonie sowie der agonale Zustand des Patienten.

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Technologie der Methode

Bei der geplanten Anwendung extrakorporaler Methoden der Hämokorrektur sollte die Vorbereitung von Patienten mit Tuberkulose der Atmungsorgane auf die Hämoperfusion darauf abzielen, eine anfängliche Hypovolämie, Veränderungen der rheologischen Eigenschaften des Blutes, die Korrektur von Wasser-Elektrolyt-Störungen, Proteinmangel, Anämie und andere Verschiebungen der Homöostase zu verhindern und zu beseitigen, sofern kein Ursache-Wirkungs-Zusammenhang zwischen diesen Störungen und dem Faktor besteht, der der Grund für die Anwendung dieser Methoden der Blutverarbeitung war.

Die Hämosorption bei Patienten mit Atemwegstuberkulose sollte nach einem Standardschema durchgeführt werden, das maximale klinische Wirkung gewährleistet und das Risiko von Komplikationen während des Eingriffs minimiert. Der extrakorporale Kreislauf sollte eine Sorptionssäule enthalten. Die Hämocarboperfusion sollte venovenös unter vorübergehenden Hämodilutionsbedingungen durchgeführt werden. Eine allgemeine Heparinisierung erfolgt mit einer Rate von 250 Einheiten/kg Körpergewicht. Die Blutflussrate sollte 70–80 ml/min nicht überschreiten, während die Dauer des Eingriffs für eine Blutperfusion in einem Volumen von 1 bis 1,5 zirkulierenden Blutvolumina ausreichen sollte.

Die Plasmapheresetechnik richtet sich nach der dem Operateur zur Verfügung stehenden Ausrüstung. Bei der zentrifugalen (gravitativen) Plasmapherese wird das Blut zur Entfernung des Plasmas aus dem Blutkreislauf entweder in speziellen Behältern wie „Gemakon“ (intermittierende Plasmapherese), in einer Kühlzentrifuge oder in verschiedenen Separatoren mit kontinuierlichem Durchfluss (kontinuierliche Plasmapherese) zentrifugiert. Der Gefäßzugang erfolgt durch Katheterisierung einer peripheren oder zentralen Vene. Die allgemeine Heparinisierung wird mit 200 Einheiten/kg Körpergewicht berechnet.

Die Filtrationsplasmapherese mit Plasmafiltern (Plasmafiltration) wird mit einer Pumpeneinheit der Geräte PF-0,5, FK-3,5, beliebigen anderen Rollenpumpen oder speziellen Blutfraktionierungsgeräten ausländischer Firmen (Fresenius, Gambro, Baxter usw.) durchgeführt. Die Blutperfusion sollte mit der venovenösen Methode vor dem Hintergrund einer vorübergehenden Hämodilution erfolgen. Allgemeine Heparinisierung bis zu 300 U/kg. Inländische Membranplasmafilter PFM (St. Petersburg, AO Optika) ermöglichen eine gerätelose Membranplasmapherese mit einer Nadel ausschließlich unter Einwirkung der Schwerkraft unter Verwendung eines speziellen Leitungssystems. Bei der Durchführung einer hardwaremäßigen zentrifugalen Plasmapherese oder Plasmafiltration bei Patienten mit Tuberkulose der Atmungsorgane wird in einer Sitzung bis zu 1 Liter Plasma abgesaugt, das mit einer 0,9%igen Natriumchloridlösung, Rheopolyglucin und in einigen Fällen nativem Plasma ergänzt wird.

Die Notwendigkeit wiederholter extrakorporaler Operationen und die Dauer der Intervalle zwischen ihnen sollten bei jedem Patienten streng individuell bestimmt werden, unter Berücksichtigung der klinischen Effektivität vorangegangener Hämosorption oder Plasmapherese und der Dynamik der Laborparameter, der Dauer des positiven klinischen Effekts, der Taktik der weiteren komplexen Behandlung (Fortsetzung der konservativen Therapie oder Vorbereitung auf eine Operation). Auch die begrenzten Möglichkeiten häufiger Plasmapheresen mit Exfusion einer erheblichen Menge Plasma bei Tuberkulosepatienten mit schwerer initialer Dysproteinämie müssen berücksichtigt werden. Wenn eine der angewandten Methoden der extrakorporalen Hämokorrektur nicht ausreichend wirksam ist, wird ein kombiniertes Schema aus Hämosorption und Plasmapherese empfohlen. In diesem Fall werden Hämosorption und Plasmapherese (in jeder Variante der Methode) 3-4 Wochen lang abgewechselt. Die Intervalle zwischen den Eingriffen betragen 4-6 Tage.

Komplikationen

Die häufigsten Komplikationen extrakorporaler Hämokorrekturoperationen sind pyrogene Reaktionen (Schüttelfrost, Muskelschmerzen und -krämpfe, Hyperthermie) und hämodynamische Störungen (Kollapsreaktionen). Treten derartige Komplikationen auf, sollte die extrakorporale Operation abgebrochen und je nach Indikation eine entsprechende symptomatische Therapie eingeleitet werden: Gabe von Antihistaminika, Trimepidin, in manchen Fällen 30–60 mg Prednisolon, intravenöse Infusion von Plasmaersatzlösungen usw.

Unter den technischen Komplikationen sind die Thrombose des extrakorporalen Kreislaufs und deren Druckentlastung hervorzuheben. In solchen Situationen sollte die Blutperfusion sofort gestoppt und die extrakorporale Operation abgeschlossen werden, da ihre Fortsetzung unter solchen Bedingungen mit der Entwicklung von Thrombosen, Thromboembolien oder Luftembolien im Lungenarteriensystem behaftet ist. Maximale Standardisierung der Technik, sorgfältige Vorbereitung des extrakorporalen Kreislaufs, Überwachungskontrolle und die Kompetenz des medizinischen Personals können die Wahrscheinlichkeit und Anzahl von Komplikationen drastisch reduzieren.

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Ergebnisse der Anwendung der Methode

Der Einsatz extrakorporaler Hämokorrekturmethoden bei Patienten mit Atemwegstuberkulose ermöglicht die Korrektur der meisten Parameter der gestörten Homöostase. Es wird eine positive Dynamik der Parameter beobachtet, die den Zustand des Myokards und der zentralen Hämodynamik, der Leber und der Nieren widerspiegeln; Ventilationsstörungen (hauptsächlich verbunden mit obstruktiven Veränderungen) werden reduziert; die Mikrozirkulation in der Lunge wird verbessert: die Serumtoxizität wird reduziert; Hypokaliämie, Parameter der Peroxidhomöostase, Verschiebungen des Säure-Basen-Haushalts und der Blutgaszusammensetzung werden korrigiert. Darüber hinaus zeigt sich ein immunmodulatorischer Effekt in Bezug auf Faktoren der zellulären und humoralen Immunität, die Stoffwechselaktivität phagozytischer Zellen (Neutrophile und Monozyten) nimmt zu, ebenso wie die bakteriostatische Aktivität des Blutes in Bezug auf Tuberkulose-Mykobakterien.

Der Einsatz von Hämosorptions- und Plasmapheresemethoden schafft einen günstigen Hintergrund für die Hauptbehandlung der Tuberkulose-Chemotherapie in einer phthisiotherapeutischen Klinik, bietet die Möglichkeit einer Behandlung mit chirurgischen Methoden und erweitert die Grenzen der Operabilität. In mehr als 90 % der Fälle kann ein positiver klinischer Effekt erzielt werden, in 75 % eine stabile Korrektur verschiedener Faktoren, die den Verlauf des Hauptprozesses verschlimmerten und seine Behandlung erschwerten.