Insulinom

Das Insulinom ist der häufigste endokrine Tumor der Bauchspeicheldrüse. Es macht 70-75% der hormonaktiven Tumoren dieses Organs aus. Das Insulinom ist solitär und multipel, in 1-5% der Fälle ist der Tumor Bestandteil der endokrinen Adenomatose. Es kann in jedem Alter auftreten, aber häufiger - in Personen im Alter von 40-60 Jahren, mit der gleichen Häufigkeit bei Männern und Frauen. Prävalente benigne Tumoren (ca. 90% der Fälle). Das Insulinom kann in jedem Teil der Bauchspeicheldrüse lokalisiert sein. Ungefähr in 1% der Patientinnen befindet sich extrapankreatisch - im Netz, der Magenwand, dem Zwölffingerdarm, den Pforten der Milz und anderer Bereiche. Die Größe des Tumors variiert von einigen Millimetern bis zu 15 cm im Durchmesser, was öfter 1-2 cm ausmacht.

Die Mehrheit der Zellen im Tumor sind B-Zellen, aber es gibt auch A-Zellen, Zellen ohne sekretorische Granula, ähnlich den Zellen der Ausführungsgänge. Ein malignes Insulinom kann Metastasen in verschiedenen Organen, aber häufiger in der Leber verursachen.

Die wichtigsten pathogenetischen Faktoren bei Insulin sind die unkontrollierte Produktion und Sekretion von Insulin, ungeachtet des Blutzuckergehalts (bei erhöhter Produktion von Insulin durch Tumorzellen ist ihre Fähigkeit zur Ablagerung des Propeptids und des Peptids reduziert). Die resultierende Hyperinsulinismus-Hypoglykämie ist für den Großteil der klinischen Symptome verantwortlich.

Zusammen mit Insulin können Insulinomzellen in hohen Mengen und anderen Peptiden produziert werden - Glucagon, PP.

Insulinom - ein Tumor der Beta-Zellen der Langerhansschen Inseln, der eine übermäßige Menge an Insulin sezerniert, die sich als hypoglykämischer Symptomenkomplex manifestiert. In der Literatur finden Sie die folgenden Namen der Krankheit: Insulom, hypoglykämische Krankheit, organische Hypoglykämie, Harris-Syndrom, organische Hyperinsulinismus, Insulinsekretion Aphom. Der aktuelle Begriff ist der Begriff Insulinom. Insulinsekretion ist in allen Altersgruppen beschrieben - von Neugeborenen bis zu älteren Menschen, aber häufiger betrifft es die am besten behafteten - von 30 bis 55 Jahren. Unter der Gesamtzahl der kranken Kinder entfallen etwa 5%.

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Ursachen insulinom

Was verursacht Insulinom?

Bald nach der Entdeckung von Insulin durch Bunting und Westing im Jahre 1921 wurden die Symptome seiner Überdosis durch die klinische Verwendung von kommerziellen Arzneimitteln bei Diabetespatienten bekannt. Dies erlaubte Harris, das Konzept der spontanen Hypoglykämie zu formulieren, verursacht durch erhöhte Sekretion dieses Hormons. Zahlreiche Versuche, Insulin zu erkennen und zu behandeln im Jahr 1929 zum zu Tragen, wenn Graham das ersten war, um erfolgreich die Insulin sezernierenden Tumor zu entfernen .. Da in der Weltliteratur gibt Berichte über rund 2000 Patienten mit funktionierenden Beta-Zell-Tumoren sind.

Es besteht kein Zweifel, dass Insulinom-Symptome mit seiner hormonellen Aktivität verbunden sind. Der Hyperinsulinismus ist der wichtigste pathogenetische Mechanismus, von dem der gesamte Symptomenkomplex der Krankheit abhängt. Constant Sekretion von Insulin, ohne auf die physiologischen Mechanismen unterliegen in Bezug Regulierung der Homöostase zu Glukose, was zu einer Hypoglykämie, Blutzucker für das normale Funktionieren aller Organe und Gewebe notwendig ist, vor allem das Gehirn, wird die Rinde es intensiver als alle anderen Organe verwenden. Die Funktion des Gehirns verbraucht etwa 20% aller Glukose, die in den Körper gelangt. Spezifische Gehirn Empfindlichkeit Hypoglykämie aufgrund der Tatsache, dass im Gegensatz zu fast allen Geweben des Körpers kein Gehirn Reserve Kohlenhydrat und ist nicht in der Lage als Energiequelle der zirkulierenden freie Fettsäuren zu verwenden. Nach Beendigung des Empfangs in der Hirnrinde des Gehirns Glukose für 5-7 min in Zellen erfährt es irreversible Veränderung, während Formelemente meisten differenzierte Kortex sind.

Mit einer Verringerung der Glukosespiegel vor Hypoglykämie, Mechanismen zur Glykogenolyse, Gluconeogenese, Mobilisierung von freien Fettsäuren, Ketogenese gehören. In diesen Mechanismen sind hauptsächlich 4 Hormone beteiligt - Norepinephrin, Glucagon, Cortisol und Wachstumshormon. Offensichtlich verursacht nur der erste von ihnen klinische Manifestationen. Wenn die Reaktion auf Hypoglykämie mit Noradrenalin-Freisetzung schnell auftritt, entwickelt der Patient Schwäche, Tremor, Tachykardie, Schwitzen, Angst und Hunger; Symptome des zentralen Nervensystems umfassen Schwindel, Kopfschmerzen, Doppelbilder, beeinträchtigtes Verhalten, Bewusstseinsverlust. Wenn sich die Hypoglykämie allmählich entwickelt, dann überwiegen die mit dem Zentralnervensystem verbundenen Veränderungen, und die reaktive Phase (für Norepinephrin) kann fehlen.

Symptome insulinom

Symptome von Insulinom

Die Symptome der Insulinoms beinhalten in der Regel in unterschiedliches Maß, beiden Gruppen von Symptomen, aber die Anwesenheit von neuropsychiatrischen Störungen und geringes Bewusstsein der Ärzte über die Krankheit oft dazu führt, dass aufgrund Diagnosefehler von Patienten mit Insulinom lange und erfolglos für eine Vielzahl von Diagnosen behandelt. Fehlerhafte Diagnosen werden in% der Patienten mit Insulinom gegeben.

Die Symptome des Insulinoms werden in der Regel mit der Betonung auf die Erscheinungsformen der hypoglykämischen Attacken betrachtet, obwohl in der Interiktalperiode die Symptome auftreten, die die schädliche Wirkung der langdauernden Hypoglykämie auf das Zentralnervensystem widerspiegeln. Diese Läsionen bestehen in dem Mangel von VII und XII Paaren von Hirnnerven nach dem zentralen Typ "; Asymmetrie der Sehnen- und Periostreflexe. Manchmal ist es möglich, pathologische Reflexe von Babinsky, Rossolimo, Marinescu-Radovic zu offenbaren. Ein Teil der Patienten hat Symptome einer Pyramideninsuffizienz ohne pathologische Reflexe. Die Verletzung der höheren nervösen Aktivität in der interiktalen Periode äußert sich in einer Abnahme des Gedächtnisses und der mentalen Kapazität für die Arbeit, Verlust der beruflichen Fähigkeiten, was die Patienten oft dazu zwingt, weniger qualifizierte Arbeit zu leisten.

Fehlerhafte Diagnosen bei Patienten mit Insulinom

Diagnose	%
Epilepsie	34
Tumor des Gehirns	15.
Verletzung der Hirndurchblutung	15.
Vegetosovaskuläre Dystonie	11.
Dienzephalisches Syndrom	9.
Psychose	5
Restphänomene von Neuroinfektionen	3
Neurasthenie	3
Intoxikation	2
Vergiftung und andere	3

Die Periode der akuten Hypoglykämie ist das Ergebnis der Unterbrechung der Kontraktionsfaktoren und der adaptiven Eigenschaften des Zentralnervensystems. Meistens entwickelt sich der Angriff in den frühen Morgenstunden, was mit einer langen (Nacht-) Pause beim Essen verbunden ist. Normalerweise können Patienten nicht "aufwachen". Dies ist kein Traum mehr, sondern eine Bewusstseinsstörung unterschiedlicher Tiefe, die sie ersetzt. Sie bleiben lange desorientiert, erzeugen unnötige, sich wiederholende Bewegungen, Einsilbige beantworten die einfachsten Fragen. Bei diesen Patienten unterscheiden sich epileptiforme Anfälle von den echten länger andauernden, choreaform-konvulsiven Zuckungen, Hyperkinese, reichlich neurovegetativen Symptomen. Trotz des langen Krankheitsverlaufs unterliegt der Patient nicht den in Epileptikern beschriebenen charakteristischen Persönlichkeitsveränderungen.

Oft zeigen sich bei Patienten mit Insulinomen hypoglykämische Zustände durch psychomotorische Agitiertheit: manche eilen, schreien etwas, bedrohen jemanden; andere - singen, tanzen, beantworten nicht im Wesentlichen Fragen, geben den Eindruck von berauscht. Manchmal kann Hypoglykämie mit Insulinom einen traumähnlichen Zustand manifestieren: Die Patienten verlassen oder gehen in eine unbestimmte Richtung und können dann nicht erklären, wie sie dort gelandet sind. Einige begehen antisoziale Handlungen - erholen sich bei der ersten Notwendigkeit, gehen in verschiedene unmotivierte Konflikte ein, können für Geld statt Geld mit irgendwelchen Gegenständen bezahlen. Die Progression eines Angriffs führt oft zu einer tiefen Bewusstseinsstörung, aus der Patienten durch intravenöse Infusion einer Glukoselösung zurückgezogen werden. Wenn keine Hilfe zur Verfügung gestellt wird, kann der hypoglykämische Angriff von einigen Stunden bis zu mehreren Tagen dauern. Über die Art des Angriffs können Patienten nicht erzählen, weil sie sich nicht erinnern, was passiert ist - retrograde Amnesie.

Hypoglykämie verursacht durch Insulinom entwickelt sich auf nüchternen Magen. Die Symptome sind heimtückisch und können verschiedenen psychiatrischen und neurologischen Störungen ähneln. ZNS-Störungen umfassen Kopfschmerzen, Verwirrtheit, Halluzinationen, Muskelschwäche, Lähmung, Ataxie, Persönlichkeitsveränderungen und möglicherweise Progression, Verlust des Bewusstseins, epileptischer Anfall und für wen. Symptome des vegetativen Nervensystems (Schwindel, Schwäche, Tremor, Herzklopfen, Schwitzen, Hunger, Appetitanregung, Nervosität) fehlen oft.

Symptome von Insulinom

Diagnose insulinom

Diagnose von Insulinom

Bei der Diagnose von Insulinoms mit funktionellen Tests. Weit verbreitet Test mit dem Fasten während des Tages und mit der Ernennung eines kalorienarm (mit Einschränkung von Kohlenhydraten und Fetten) für 72 Stunden. Bei Patienten mit Insulinom entwickeln Symptome einer Hypoglykämie, aber auch in ihrer Abwesenheit ist unter 2,77 in der Blutzuckerkonzentration während des Tages aufgezeichnet mmol / l. Insulinom-Zellen produzieren Insulin selbständig unabhängig von Blutzucker- und Insulin / Glukose-Verhältnis hoch ist (aufgrund der geringeren Glukose und Insulin verbessern), die pathognomonischen ist. Die diagnostische Genauigkeit des Tests mit fast 100% des Fastens.

Ein Insulin-Unterdrückungstest wird ebenfalls verwendet. Die Einführung von exogenem Insulin induziert einen hypoglykämischen Zustand. Normalerweise führt eine durch exogenes Insulin verursachte Abnahme der Blutglucosekonzentration zu einer Unterdrückung der Freisetzung von endogenem Insulin und C-Peptid. Insulinomzellen produzieren weiterhin ein Hormon. Hohe Konzentrationen von C-Peptid, die zu einer niedrigen Glucosekonzentration unverhältnismäßig sind, weisen auf das Vorliegen eines Insulinoms hin. Der diagnostische Wert des Tests ist so hoch wie der eines Fasten-Tests. Das Fehlen dieser Proben - bei Patienten mit Insulinom ist es unmöglich, die Entwicklung von Hypoglykämie und Neuroglukopenie zu vermeiden, die stationäre Bedingungen für ihr Verhalten erfordern.

Insulinprovokatsionny Test wird durch die intravenöse Verabreichung von Glucose (0,5 g / kg) oder Glucagon (1 mg) oder saharoponizhayuschih Sulfonylharnstoffen zur Freisetzung von endogenem Insulin gerichtet (z.B. Tolbutamid in einer Dosis von 1 g). Aber der Anstieg des Seruminsulins bei Patienten mit Insulinom ist nur in 60-80% der Fälle signifikant höher als bei Gesunden. Die Häufigkeit eines positiven Insulinfreisetzungs-Stimulationstests ist bei gleichzeitiger Gabe von Glucose und Calcium (5 mg / kg) signifikant erhöht. Insulinomazellen sind empfindlicher auf Calciumirritation als normale B-Zellen. Zusätzlich kompensiert dieser Test die Entwicklung von Hypoglykämie durch Glucose-Infusion.

Neben der Definition in natoschakovoy Serum Glukose, Insulin und C-Peptid bei der Diagnose von Insulinom kann Radioimmunoassay Studie proinsulin helfen. Allerdings giperproinsulinemiya ist möglich , nicht nur bei Patienten mit organischem Hyperinsulinismus, sondern auch bei Patienten mit Urämie, Leberzirrhose, Hyperthyreose, bei Patienten , die Insulin oder Antidiabetika nahmen, zum Beispiel in suizidaler Absicht.

Differentiated Zustand spontane Hypoglykämie aus vnepankreaticheskim Erkrankungen ohne die Anwesenheit Hyperinsulinismus aus der Hypophyse und / oder Nebennierenrindeninsuffizienz, schwere Leber (unzureichende Produktion von Glucose), extrapankreatischen malignen Tumoren, zum Beispiel von einer großen Fibrosarkom (erhöhte Glucoseaufnahme), Galaktosämie, und Glykogen-Speicherkrankheiten (enzyme-Insuffizienz ) von ZNS-Erkrankungen (unzureichende Aufnahme von Kohlenhydraten). Diagnose-Hilfe klinische und Labordaten, die jede der oben genannten Gruppen von Krankheiten verursacht. Die Abgrenzung der eingesetzten mit Insulinom Bestimmung von immunreaktivem Insulin und C-Peptid im Blut von Nüchtern zusammen mit der Bestimmung von Glucose und Verhaltenstests mit dem intravenösen Injektion von Glucose und Calcium. Hyperinsulinämie und positiven Charakter insulinoprovokatsionnogo Test wird für Insulinoms auszusagen. Kontra Tests mit Verhungern und hypokalorischen Diät in einigen Fällen (beispielsweise primäre oder sekundäre hypocorticoidism).

Es sollte eine Differentialdiagnose zwischen organischer Hypoglykämie und toxischen (sowohl alkoholischen als auch medizinischen, die durch die Einführung von Insulin oder zuckerreduzierenden Derivaten von Sulfonylharnstoffen ausgelöst werden) gemacht werden. Alkoholische Hypoglykämie tritt ohne Hyperinsulinämie auf. Exogene Insulins oder Zucker reduzierende Medikamente führen zu einem erhöhten Gehalt an immunoreaktive Insulin im Blut bei normalen oder reduzierten Mengen an C-Peptid, da beide Peptide in äquimolaren Mengen von Proinsulin hergestellt werden und den Blutkreislauf gelangen.

Bei reaktiven (postprandialen) Formen des Hyperinsulinismus - erhöhter Vagotonus, Diabetes mellitus, Spätdumping-Syndrom - ist die Nüchternblutzuckerung normal.

Bei Säuglingen und Kleinkindern gefunden selten Hyperplasie der Inselzellen - Nesidioblastose, die die Ursache der organischen Hypoglykämie (nezidioblasty - Epithelzellen von kleinen Pankreasschlaganfällen, die in Zellen differenzieren insulinkompetentnye) sein können. Bei kleinen Kindern unterscheidet sich die Nezidioblastose aufgrund klinischer und labordiagnostischer Daten nicht von Insulinomen.

Diagnose von Insulinom

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Behandlung insulinom

Behandlung von Insulinom

Im Allgemeinen erreicht die Wirksamkeit der chirurgischen Behandlung von Insulinom 90%. Die operative Sterblichkeitsrate beträgt 5-10%. Das kleine einflächige Insulinom der Bauchspeicheldrüse wird gewöhnlich operativ entkernt. Wenn ein einzelner Adenom, aber die große Größe und lokalisieren tief im Körper oder Schwanz Drüsengeweben, wenn identifizierten mehrere Bildungskörper oder Schwanz (oder beides), wenn nicht detektiert Insulinom (uncharakteristischer Umstand), distapnaya durchgeführt, subtotale Pankreatektomie. In weniger als 1% der Fälle tritt die ektopische Lokalisation des Insulinoms in der peripankreatischen Zone der Duodenalwand oder in der periduodenalen Region auf; In diesem Fall ist der Nachweis des Tumors nur mit einer sorgfältigen Suche während einer Operation möglich. Bei proximaler Lokalisation des malignen operablen Insulins ist eine pankreoduodenale Resektion (Whipple-Operation) indiziert. Bei Ineffektivität der subtotalen Pankreatektomie wird eine totale Pankreatektomie durchgeführt.

Wenn die Hypoglykämie anhält, kann Diazoxid ab der Anfangsdosis von 1,5 mg / kg zweimal täglich oral mit Natriumnarolen verwendet werden. Die Dosis kann auf 4 mg / kg erhöht werden. Das Somatostatin-Analogon Octreotid (100-500 μg subkutan 2-3-mal täglich) ist nicht immer wirksam und sollte bei Patienten mit anhaltender Hypoglykämie, die gegen Diazoxid resistent sind, in Betracht gezogen werden. Patienten, bei denen eine Behandlung mit Octreotid wirksam war, können Sie das Medikament intramuskulär 20-30 mg einmal täglich verschreiben. Wenn Octreotid verwendet wird, sollten Patienten zusätzlich pankreatische Enzyme zugeordnet werden, da es die Sekretion von Pankreasenzymen hemmt. Andere Medikamente, die eine kleine und variable Wirkung auf die Insulinsekretion haben, sind Verapamil, Diltiazem und Phenytoin.

Wenn die Symptome des Insulinoms bestehen bleiben, können Sie eine Chemotherapie anwenden, aber die Wirksamkeit ist begrenzt. Streptozotocin ist in 30% der Fälle wirksam, und in Kombination mit 5-Fluorouracil erreicht die Wirksamkeit 60% mit einer Dauer von bis zu 2 Jahren. Andere Medikamente umfassen Doxorubicin, Chlorozotocin und Interferon.

Behandlung von Insulinom