Insulinom - Diagnose

Die Diagnose eines Insulinoms basiert auf der Untersuchung und Anamnese des Patienten. Anhand der Anamnese können der Zeitpunkt des Anfalls und sein Zusammenhang mit der Nahrungsaufnahme bestimmt werden. Die Entwicklung einer Hypoglykämie in den Morgenstunden sowie beim Auslassen einer Mahlzeit bei körperlicher und geistiger Belastung bei Frauen am Vorabend der Menstruation spricht für ein Insulinom. Ein charakteristisches Dauersymptom ist Hungergefühl, obwohl dies kein obligatorisches Krankheitszeichen ist. Auch die weit verbreitete Vorstellung von gesteigertem Appetit bei diesen Patienten ist falsch. Sie entsteht dadurch, dass die Patienten in der Regel selbst eine schnelle und ausgeprägte Wirkung des Essens feststellen, die einen gerade begonnenen Anfall verhindert oder stoppt. Dies führt dazu, dass sie Mehl und Süßigkeiten als „Medikament“ mit sich herumtragen, obwohl sie kein besonderes Bedürfnis nach Nahrung als solche verspüren. Körperliche Untersuchungsmethoden spielen aufgrund der geringen Größe der Neoplasien bei der Diagnose eines Insulinoms keine besondere Rolle.

Verschiedene Tests nehmen unter den funktionellen Diagnosemethoden für diese Art von Tumoren einen wichtigen Platz ein. Die klassische Wipple-Trias hat ihre Bedeutung nicht verloren und kann unter klinischen Bedingungen durch einen Fastentest ermittelt werden. Wipple postulierte 1938, dass bei einem Patienten, der auf nüchternen Magen Hypoglykämieanfälle erleidet und dessen Blutzuckerspiegel unter 50 mg% (2,7 mmol/l) fällt und der Anfall durch intravenöse Gabe von Glukose gestoppt wird, mit einem insulinproduzierenden Tumor zu rechnen ist. Tatsächlich senkt bei einem gesunden Menschen nächtliches und längeres Fasten den Blutzuckerspiegel moderat und, was besonders charakteristisch ist, den Insulingehalt im Blut signifikant. Letzteres kann praktisch nicht erkannt werden. Wenn ein Tumor ständig übermäßig viel Insulin produziert, dessen Sekretion keinen physiologischen Regulationsmechanismen unterliegt, werden unter Fastenbedingungen die Voraussetzungen für die Entwicklung einer Hypoglykämie geschaffen, da keine Glukoseaufnahme aus dem Darm erfolgt und die Glykogenolyse in der Leber durch Tumorinsulin blockiert wird. Ein hypoglykämischer Anfall mit einem Abfall des Glukosespiegels unter 2,7 mmol/l tritt bei den meisten Patienten 12–16 Stunden nach Beginn des Fastens auf. Darüber hinaus kann es bei manchen Patienten mehrere Stunden bis Tage dauern, bis eine Hypoglykämie auftritt. In sehr seltenen Fällen bestätigt ein Fastentest das Vorliegen der Wipple-Trias trotz morphologisch nachgewiesenem Pankreastumor nicht. Ein Fastentest kann mit einem Biostator durchgeführt werden. Um den Glykämiespiegel bei mindestens 4,4 mmol/l zu halten, beträgt die Glukoseaufnahme bei normalen Menschen nicht mehr als 0,59 mg/(kg-min), während sie bei Patienten mit Insulinom nicht weniger als 1,58 mg/(kg-min) beträgt. Ein solcher Test ist jedoch klinisch nicht auswertbar.

Aufgrund der direkten Wirkung einer Hypoglykämie auf das zentrale Nervensystem ist das EEG von erheblichem Interesse. In der interiktalen Phase hat es keinen diagnostischen Wert. Diese Methode ist bei akuter Hypoglykämie von besonderer Bedeutung. In den Anfangsstadien wird der Alpha-Rhythmus im EEG häufiger und seine Amplitude nimmt zu. Mit fortschreitendem Anfall werden die Alpha-Rhythmuswellen während der Betäubungsphase langsamer und unterdrückt, und es treten langsame A-Wellen auf, die auf eine Verringerung des Bewusstseins hinweisen. Nachdem dem Patienten eine Glukoselösung in eine Vene gespritzt wurde, kann eine schnelle Wiederherstellung des Alpha-Rhythmus beobachtet werden. Es ist ratsam, bei einem Nüchterntest ein Elektroenzephalogramm zu verwenden, da A-Wellen auch ohne offensichtliche klinische Manifestationen einer Hypoglykämie aufgezeichnet werden können, wodurch schwere Manifestationen vermieden werden können. Seit 1961 wird ein Test mit Tolbutamid (Rastinon) zur Differentialdiagnose des Insulinoms in die klinische Praxis eingeführt. Letzteres senkt bei intravenöser Verabreichung an Patienten mit funktionierenden Betazellneoplasien den Glykämiespiegel nach 20–30 Minuten um mehr als 50 %, bei Patienten mit Hypoglykämie anderer Genese hingegen um weniger als 50 %. Während der gesamten Testdauer (1,5 Stunden) sollte der Glukosespiegel alle 15 Minuten aufgezeichnet werden. Der Test wird bequem unter EEG-Kontrolle durchgeführt, um hypoglykämische Manifestationen im zentralen Nervensystem frühzeitig zu erkennen. Wenn Letztere vorhanden sind, wird der Test durch intravenöse Infusion einer Glukoselösung gestoppt. Ein weiterer stimulierender Test bei der Diagnose eines Insulinoms ist ein Test mit L-Leucin, das oral in einer Menge von 0,2 g pro 1 kg Körpergewicht des Patienten verabreicht wird. Die maximale Wirkung tritt nach 30–45 Minuten ein. Der Test wird ähnlich wie die Rastinon-Belastung ausgewertet und technisch durchgeführt. Beide Tests sind bei Patienten mit einem anfänglichen Glykämiespiegel von weniger als 2,3 mmol/l kontraindiziert.

Die Diagnose eines Insulinoms basiert auf der Verwendung einiger anderer Tests, beispielsweise mit Glukose, Glukagon, Arginin, Cortisol, Adrenalin und Calciumgluconat, diese sind jedoch weniger spezifisch.

Unter den Laborparametern bei Verdacht auf ein Insulinom nimmt die Untersuchung des immunreaktiven Insulins (PRI) einen besonderen Platz ein. Wie die Praxis gezeigt hat, weisen nicht alle Fälle mit nachgewiesenem Insulinom erhöhte Werte auf. Darüber hinaus gibt es neben normalen Werten auch erniedrigte. Weitere Untersuchungen zu diesem Thema zeigten, dass die Sekretion von Proinsulin und C-Peptid wertvoller ist und die Werte des immunreaktiven Insulins (IRI) üblicherweise gleichzeitig mit dem Glykämiespiegel bestimmt werden. Es wurde versucht, diese beiden Parameter mithilfe des Insulin-Glukose-Verhältnisses zu kombinieren. Bei Gesunden liegt es immer unter 0,4, während es bei den meisten Patienten mit Insulinom höher ist und oft 1 erreicht. Derzeit wird dem C-Peptid-Suppressionstest große Bedeutung beigemessen. Innerhalb einer Stunde wird dem Patienten Insulin intravenös mit einer Rate von 0,1 U/kg verabreicht. Wenn der C-Peptid-Spiegel um weniger als 50 % sinkt, kann man von einem insulinproduzierenden Tumor ausgehen. Vor nicht allzu langer Zeit konnte seine Existenz nur während einer Operation durch sorgfältige Untersuchung und Palpation der Bauchspeicheldrüse nachgewiesen werden. Die große Mehrheit dieser Neubildungen überschreitet jedoch nicht einen Durchmesser von 0,5 - 2 cm, sodass bei 20 % der Patienten der Tumor während der ersten und manchmal der zweiten und dritten Operation nicht entdeckt werden kann (okkulte Formen). 10 - 15 % sind maligne Insulinome, ein Drittel davon metastasiert. Bei 4 - 14 % der Patienten sind die Insulinome multipel, etwa 2 % der Neubildungen befinden sich außerhalb der Bauchspeicheldrüse - Dystopie. Da es nicht möglich ist, im Voraus über den Umfang des chirurgischen Eingriffs in jedem konkreten Fall zu entscheiden, ist der Chirurg gezwungen, alles von einer relativ einfachen Enukleation eines leicht entdeckten Adenoms bis hin zu einer totalen Pankreatektomie durchzuführen. Für die topische Diagnostik von Insulinomen werden derzeit drei Hauptmethoden verwendet: Angiographie, Pfortaderkatheterisierung und Computertomographie der Bauchspeicheldrüse.

Die angiographische Diagnostik von Insulinomen basiert auf der Hypervaskularisierung dieser Neoplasien und ihrer Metastasen. Die arterielle Phase des Tumors ist durch das Vorhandensein einer hypertrophierten Arterie, die den Tumor versorgt, und eines feinen Gefäßnetzes im Bereich der Läsion gekennzeichnet. Die kapilläre Phase ist durch eine lokale Kontrastmittelansammlung (Tumorflecksymptom) im Bereich der Neoplasie gekennzeichnet. Die venöse Phase manifestiert sich durch das Vorhandensein einer Vene, die den Tumor drainiert. Anzeichen der kapillären Phase werden häufiger nachgewiesen als andere. Die positive Befundrate der angiographischen Methode liegt bei 60–90 %. Die größten Schwierigkeiten ergeben sich beim Nachweis von Tumoren mit einem Durchmesser von bis zu 1 cm und bei der Lokalisierung von Neoplasien im Pankreaskopf.

Die Schwierigkeiten bei der Lokalisierung von Insulinomen mittels Computertomographie liegen in ihrer geringen Größe. Solche Tumoren, die sich in der Dicke der Bauchspeicheldrüse befinden, verändern ihre Konfiguration nicht und unterscheiden sich hinsichtlich des Absorptionskoeffizienten der Röntgenstrahlen nicht vom normalen Drüsengewebe, was sie negativ macht. Die Zuverlässigkeit der Methode liegt bei 50–60 %. Kürzlich wurde eine Methode zur Katheterisierung des Pfortadersystems vorgeschlagen, um den IRI-Spiegel in den Venen verschiedener Teile der Bauchspeicheldrüse zu bestimmen. Sein Maximalwert kann zur Beurteilung der Lokalisation eines funktionierenden Neoplasmas verwendet werden. Aufgrund technischer Schwierigkeiten wird diese Methode üblicherweise angewendet, wenn die Ergebnisse der beiden vorherigen Studien negativ sind.

Die Echographie in der Diagnostik von Insulinomen hat aufgrund des Übergewichts der Patienten keine breite Anwendung gefunden, da Fettgewebe ein erhebliches Hindernis für die Ultraschallwelle darstellt. Dennoch kann diese Methode bei der intraoperativen Lokalisierung von Neoplasien nützlich sein.

Letztlich ermöglicht uns die topische Diagnostik mit modernen Forschungsmethoden bei 80-95 % der Patienten mit Insulinomen, Lokalisation, Größe, Prävalenz und Malignität (Metastasen) des Tumorprozesses vor der Operation festzustellen.

Die Differentialdiagnose des Insulinoms erfolgt mit nicht-pankreastumoren, Nesidioblastose und künstlich induzierter Hypoglykämie.

Nicht-Pankreastumoren mit Hypoglykämie unterscheiden sich in ihrer Größe. Die meisten von ihnen wiegen über 2000 g, die vergleichsweise geringe Anzahl jedoch nicht mehr als 1000 g. Das klinische Bild und die Art der Glykämie sind in diesen Fällen nahezu identisch mit dem klinischen Bild bei Patienten mit Insulinom. Am häufigsten entwickeln sich Lebertumoren (Nadler-Wolf-Eliott-Syndrom), Nebennierenrindentumoren (Anderson-Syndrom) und verschiedene Mesenchymome (Doege-Petter-Syndrom). Neoplasien dieser Größe lassen sich durch körperliche Untersuchung oder konventionelle Röntgenaufnahmen leicht erkennen.

Einen besonderen Stellenwert in der Differentialdiagnostik des Insulinoms nimmt die Hypoglykämie bei Kindern ein, die durch die vollständige Umwandlung des Gangepithels der Bauchspeicheldrüse in B-Zellen verursacht wird. Dieses Phänomen wird als Nesidioblastose bezeichnet. Letztere kann nur morphologisch bestimmt werden. Klinisch manifestiert sie sich in einer schweren, schwer korrigierbaren Hypoglykämie, die dringende Maßnahmen zur Reduzierung der Pankreasgewebemasse erfordert. Das allgemein akzeptierte Operationsvolumen beträgt 80–95 % der Drüse.

Die Diagnose eines Insulinoms kann durch die heimliche Anwendung exogener Insulinpräparate erschwert werden. Dies sollte bei der Untersuchung von medizinischem Personal berücksichtigt werden. Die Ursachen für eine künstlich herbeigeführte Hypoglykämie bleiben in den meisten Fällen auch nach Rücksprache mit einem Psychiater unklar. Der Hauptbeweis für die Anwendung exogenen Insulins ist das Vorhandensein von Insulin-Antikörpern im Blut des Patienten sowie ein niedriger C-Peptid-Gehalt bei hohem Gesamt-IRI. Die endogene Sekretion von Insulin und C-Peptid erfolgt stets in äquimolaren Verhältnissen.

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