Nierentransplantation

Nierentransplantation ist die häufigste Form der Organtransplantation; Die Hauptindikation ist das terminale Stadium des Nierenversagens. Absolute Kontraindikationen sind Begleiterkrankungen, die das Überleben des Transplantats stören können (z. B. Schwere Herzerkrankungen, maligne Neoplasien) und bei der Untersuchung festgestellt werden. Eine relative Kontraindikation ist ein schlecht kontrollierter Diabetes, der zu Nierenversagen führen kann. Patienten, die älter als 60 Jahre können Kandidaten für eine Transplantation sein, wenn sie in der Regel gesund sind, funktional unabhängig, mit guter sozialer Unterstützung, mit einer relativ guten Prognose im Hinblick auf der Lebenserwartung, und wenn erwartet wird, dass Nierentransplantation signifikant die Lebensqualität ohne Dialyse verbessern. Patienten mit Typ-I-Diabetes können ebenfalls Kandidaten für eine Transplantation sein, vorausgesetzt, dass die Bauchspeicheldrüse und die Niere oder die Bauchspeicheldrüse nach der Niere gleichzeitig transplantiert werden.

Mehr als 1/2-Spendernieren werden von gesunden Menschen mit Hirntod erhalten. Ungefähr 1/3 dieser Nieren sind bei physiologischen Störungen oder Störungen, die mit dem Verfahren der Transplantation verbunden sind, marginal, aber sie werden verwendet, weil die Bedürfnisse sehr hoch sind. Die restlichen Spendernieren stammen von lebenden Spendern; Da die Anzahl der Organe begrenzt ist, werden immer mehr Implantate von sorgfältig ausgewählten lebenden, unabhängigen Spendern verwendet.

Die Hauptmethoden der Behandlung von Patienten im Endstadium von chronischem Nierenversagen sind Programm-Hämodialyse und Nierentransplantation. Die Notwendigkeit eines kontinuierlichen Durchlauf des Hämodialyse Verfahrens, um zu zwingen, die Patienten zu entgiften eine Spezialklinik alle zwei oder drei Tage zu besuchen, und wird oft durch erhebliche iatrogene Komplikationen (Blutungen, Anämie, Schwindel, Ohnmacht, die Möglichkeit einer Infektion mit Virushepatitis, etc.) begleitet. Gleichzeitig kann eine Nierentransplantation im Falle einer erfolgreichen Operation radikal bessere Ergebnisse liefern und eine nahezu optimale Lebensqualität bieten. Das Ausmaß der perioperativen Letalität und die Lebenserwartung nach Transplantation unterscheiden sich signifikant von ähnlichen Indikatoren bei Patienten mit Hämodialyse. Daher sind eine beträchtliche Anzahl von Erwachsenen mit einer Nierenerkrankung im Endstadium Kandidaten für eine Nierentransplantation.

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Anatomisch-physiologische Merkmale des Harnsystems und pathophysiologische Veränderungen im terminalen Nierenversagen

Es gibt viele Ursachen für Nierenerkrankung im Endstadium: diabetische Nephropathie, Glomerulonephritis verschiedener Ätiologie, polyzystische Nieren, chronischer Pyelonephritis, obstruktiver Uropathie, Alport-Syndrom, Lupus Nephritis und andere, einschließlich Fälle von unbekannter Ätiologie. Eine gestörte Nierenfunktion jeglicher Ätiologie führt schließlich zur Entwicklung eines urämischen Syndroms. Wenn Urämie-Patienten nicht in der Lage sind das Volumen und die Zusammensetzung von Körperflüssigkeiten zu kontrollieren, in Flüssigkeitsüberlastung führt, Elektrolytstörungen und acidemia, wie Kalium, Phosphor, Magnesium und Calcium. Anzeichen für eine fortschreitende sekundäre Dysfunktion in anderen Körpersystemen. Auch bei Patienten mit Wartung Hämodialyse kann eine periphere Neuropathie beobachtet, pericardial oder Pleuraerguss, renale Osteodystrophie, Magen-Darm-und immunologische Dysfunktion werden.

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Vorsatz

Diazepam v / m 10-20 mg, einmal für 25-30 Minuten vor der Entbindung des Patienten in den Operationssaal oder Midazolam IM 7,5-10 mg, einmal für 25-30 Minuten vor der Entbindung des Patienten in den Operationssaal

Chloropyramine IM 20 mg, einmal für 25-30 Minuten vor der Lieferung des Patienten in den Operationssaal

Cimetidin in / m 200 mg, einmal für 25-30 Minuten vor der Lieferung des Patienten in den Operationssaal

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Betamethason IV IM 4 mg, einmal für 25-30 Minuten vor der Lieferung des Patienten in den Operationssaal.

Bereits vor der Operation können Patienten Immunsuppressiva verordnen. Es gibt verschiedene Therapieoptionen, aber hauptsächlich werden Cyclosporin, Azathioprin und GCS verwendet. Methylprednisolon wird oft intravenös durch Narkoseeinleitung oder unmittelbar vor der Wiederherstellung des Blutflusses durch das Transplantat verabreicht. Immunsuppressoren haben viele Nebenwirkungen, aber die Einführung von Muromonab-CD3 (das ein monoklonaler Antikörper gegen T-Lymphozyten ist), der Lungenödeme und Krämpfe verursachen kann, erfordert besondere Aufmerksamkeit.

Präoperative Vorbereitung und Beurteilung des Zustandes des Patienten vor der Operation

Bei der Transplantation von einem lebenden Spender ist eine detaillierte Spenderbefragung fast nicht auf einen Zeitrahmen beschränkt und sollte sorgfältig in einer geplanten Weise durchgeführt werden.

Empfänger der Leichenniere können nach Erhalt eines für sie geeigneten Organs dringend in die Klinik gerufen werden und werden in diesem Fall als Notfallpatienten behandelt. Hauptgrundlinienstudien umfassen:

• Bestimmung von Hämoglobin, Kreatinin, Harnstoff und Elektrolyten;
• EKG;
• Brust Röntgen.

Abhängig von der Balance von Flüssigkeiten und metabolischem Status, Patienten können Hämodialyse vor der Operation unterzogen werden - es ist notwendig, Hyperkaliämie und Verstöße gegen CBS zu korrigieren. Nach der Dialyse ist es wichtig, den Status des vollämischen Status des Patienten, den endgültigen Hämatokritwert, den Elektrolytspiegel und das Bicarbonat festzustellen, unabhängig davon, ob eine Restwirkung von Heparin vorliegt. Die Konzentrationen von Kalium- und Calciumplasma sollten normal sein, um das Auftreten von Arrhythmien, Herzrhythmusstörungen und Anfällen auszuschließen. Hypovolämie sollte vermieden werden. Hypotonie erhöht die Möglichkeit einer akuten tubulären Nekrose (OCN) im Transplantat.

Patienten mit schwerer Urämie, selbst bei Dialyse, haben einen Hämatokritwert von 6-8 g / dl. Die Prothrombinzeit und die partielle Thromboplastinzeit sind normalerweise normal, aber die nach der Dialyse verbleibende Hypokoagulation sollte vor der Operation korrigiert werden. Es sollte daran erinnert werden, dass Urämie zu einer verlängerten Blutungszeit führt.

Bei vielen Patienten wurde vor der Verwendung rekombinanter Erythropoietine eine schwere Anämie festgestellt, und häufig wurde eine Bluttransfusion perioperativ benötigt. Jetzt wird die Behandlung mit Erythropoietinen verwendet, um Hb auf einem Niveau von 9,5 g / dl zu halten, um die Belastungstoleranz zu verbessern. Erythropoietine können jedoch den Bluthochdruck erhöhen und zu einer verstärkten Koagulation führen.

Wenn aufgrund von Pleura- oder Perikardergüssen Funktionsstörungen vorliegen, kann eine Behandlung erforderlich sein. Da unter erwachsenen Empfängern viele Diabetikerpatienten sind, wird das Vorliegen einer begleitenden ischämischen Herzerkrankung üblicherweise während Belastungstests bestimmt und gegebenenfalls eine Koronarangiographie durchgeführt.

Kandidaten für eine Nierentransplantation sind gekennzeichnet durch eine verzögerte Evakuierung aus dem Magen, die durch Diabetes, periphere Neuropathie und präoperative Erregung verursacht wird. Vor der Operation ist es ratsam, Antagonisten von H2-Rezeptoren, Antiemetika, Metoclopramid oder Natriumcitrat zu verwenden. Die Erwartung von Anxiolytika, zum Beispiel Midazolam oder Diazepam, kann erforderlich sein. Wie in allen Notfallfällen ist eine schnelle Induktion und Intubation des Patienten notwendig.

Grundlegende Methoden der Anästhesie

Gegenwärtig verwendet die Nierentransplantation eine Vielzahl von Optionen für die allgemeine kombinierte Anästhesie, deren Bestandteile sein können:

• IA;
• in / in Anästhesie;
• RAA.

Wenn die gesamte kombinierte Anästhesie zusammen mit zuverlässiger Analgesie, Muskelentspannung und Schutz versehen autonome Kontrolle Ventilator, die bei chirurgischen Eingriffen in der Nähe des Membran besonders wichtig werden, ist jedoch OA in der Regel die Methode der Wahl.

Nierentransplantation verwendet erfolgreich die Methoden der RAA - Epiduralanästhesie und Spinalanästhesie als Komponenten der allgemeinen kombinierten Anästhesie. Jedoch kann das Risiko von neurologischen Komplikationen mit Langzeitkatheterplatzierung im Epiduralraum aufgrund einer Kombination von möglicher Hypotonie und Hypokoagulation, insbesondere vor dem Hintergrund einer anfänglichen übermäßigen Heparinisierung nach Hämodialyse, zunehmen. RAA kann die Beurteilung des intravaskulären Volumens und der Situation mit der Volumenvorbelastung erschweren. Induktion der Anästhesie: Haecobarbital IV 3-5 mg / kg, Single oder Thiopental Natrium iv 5 bis 5 mg / kg, einmalige Dosis

+

Fentanyl IV 3,5-4 μg / kg, Einzeldosis

+

Midazolam IV 5-10 mg, einmal monatlich

Propofol iv / 2 mg / kg, einmal

+

Fentanyl IV 3,5-4 μg / kg, einmal.

Myorelaxation:

Atracuria Besylat IV 25-50 mg (0,4-0,7 mg / kg), einmal oder Pipecuronium Bromid IV 4-6 mg (0,07-0,09 mg / kg), einmal oder Cisatracurium Bezylate in / in 10-15 mg (0,15-0,3 mg / kg), einmal. Die Induktion der Anästhesie kann mit Propfol, Thiopental oder Etomidat vor dem Hintergrund der Überwachung der hämocinamischen Parameter durchgeführt werden. LS, die eine hohe Affinität zu Proteinen (z. B. Thiopental) aufweisen, sollten in reduzierten Dosen verabreicht werden. Propofol wird erfolgreich für TBAV verwendet, sein Vorteil ist die Abnahme des POND-Syndroms.

Bei Verdacht auf unvollständige Magenentleerung (insbesondere bei gastroösophagealem Reflux oder bei peripherer Neuropathie) sind rasche Induktion und Intubation indiziert.

Da die meisten dieser Patienten AH haben, werden Benzodiazepine (Midazolam 5-15 mg) und Fentanyl 0,2-0,3 mg häufig verwendet, um die Stressreaktion auf Laryngoskopie und Intubation der Trachea zu reduzieren.

Intubation vorteilhaft nicht depolarisierenden Muskelrelaxantien (Atracuriumbesilat und Cisatracurium) verwendet. Ihre Verwendung ist gerechtfertigt, da die Ausscheidung dieser Medikamente nicht von der Funktion der Niere abhängt und durch die Hoffmann-Elimination zerstört wird. Atracuriumbesylat und Cisatracurium Muskelrelaxantien wird bevorzugt, weil sie weniger abhängig von den Nieren Stoffwechsel sind, obwohl Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz laudanozin ansammeln können, Atracurium Metaboliten. Laudanosin erhöht MAC-Galotan bei Labortieren, verursacht jedoch beim Menschen kein ähnliches klinisches Ergebnis. Reaktion auf Vecuroniumbromid kann mit einer Nierenerkrankung und die Reduktion der Stoffwechselfunktion nach Nierentransplantation wird empfohlen, dass eine neuromuskuläre Überwachung unberechenbar. Die Verwendung von Pipecuroniumbromid und Pancuroniumbromid sollte vermieden werden. Ihre Wirkung kann verlängert werden, da 80% dieser Medikamente über die Nieren ausgeschieden werden.

Die Transplantation der Niere verwendet praktisch keine depolarisierenden Muskelrelaxantien. Suxamethoniumchlorid in einer Intubationsdosis bei Patienten mit Niereninsuffizienz kann den Kaliumspiegel im Plasma um durchschnittlich 0,5 mmol / l (maximal 0,7 mmol / l) erhöhen. Es gibt Berichte über Herzstillstand und Tod bei Patienten mit anfänglicher Hyperkaliämie mit wiederholter Verabreichung von Suxamethoniumchlorid. Der durch die letzte Hämodialyse erzielte normale Kaliumspiegel im Plasma ist keine Kontraindikation für die Verwendung von Suxamethoniumchlorid. Es kann nicht bei Patienten mit einem Kaliumspiegel im Plasma von mehr als 5,5 mmol / l oder bei Patienten mit urämischer Neuropathie angewendet werden. Unter diesen Bedingungen wird die Technik der aufeinanderfolgenden schnellen Induktionsänderungen und Suxamethoniumchlorid nicht verwendet.

Aufrechterhaltung der Narkose:

(Allgemeine balancierte Anästhesie basierend auf Isofluran) Isofluran-Inhalation 0,6-2 MAK I (im Minimal-Flow-Modus)

+

Distickstoffoxid mit Sauerstoffinhalation 1: 1 (0,25: 0,25 l / min)

+

Fentanil IV bolusno 0,1-0,2 Milligramme, ist die Frequenz der Anwendung von der klinischen Durchführbarkeit + bestimmt

Midazolam IV Bolus 0,5-1 mg, die Häufigkeit der Verabreichung wird durch die klinische Machbarkeit oder (TBVA) I Propofol iv / 1,2-3 mg / kg / h bestimmt

+

Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 Milligramme, ist die Frequenz der Einführung von der klinischen Durchführbarkeit bestimmt oder

(allgemeine kombinierte Anästhesie basierend auf einem erweiterten Epiduralblock)

Lidocain 2% rr, epidural I 2,5-4 mg / kg / h

+

Bupivacain 0,5% rr, epidural 1-2 mg / kg / h

+

Fentanil IV bolusno 0,1 Milligramme, wird die Häufigkeit der Anwendung von der klinischen Machbarkeit bestimmt

+

Midazolam IV Bolusno 1 mg, die Häufigkeit der Verabreichung wird durch die klinische Machbarkeit bestimmt.

Myorelaxation:

Atracuria bezylate 1-1,5 mg / kg / h oder Cisatracurium bezylate 0,5-0,75 mg / kg / h. Isofluran ist das Mittel der Wahl unter Inhalationsanästhetika, weil Nur 0,2% dieses Arzneimittels werden metabolisiert.

Isofluran bildet anorganische Fluoridionen in sehr geringen Mengen; Außerdem verursacht es selten Herzrhythmusstörungen. Isofluran hat im Vergleich zu anderen inhalierten Anästhetika auch die geringste Wirkung auf CB und Nierenblutfluss.

Sehr vielversprechend für die Verwendung in der Transplantologie Sevofluran aufgrund der minimalen Auswirkungen auf die Leber-und Nierenfunktion. Studien der letzten Jahre haben gezeigt, dass sie in den Niedrig- und Minimalströmungsregimes von Frischgasen ohne Grenzen verwendet werden können.

Enfluran hat keine signifikanten Nebenwirkungen auf die Transplantatfunktion, aber die Mengen an anorganischen Fluoridionen erreichen 75% des nephrotoxischen Spiegels und daher wird die Verwendung von Enfluran nicht empfohlen.

Halothan ist immer noch weit verbreitet, aber es sollte daran erinnert werden, dass bei Patienten mit CRF sein arrhythmogenes Potential zunehmen kann.

Distickstoffoxid wird häufig aus der Zusammensetzung der gasförmigen Arzneimittelmischung ausgeschlossen, um Darmbelastungen, insbesondere bei Kindern, zu vermeiden.

Fentanyl wird in üblichen Dosen verwendet, weil seine Ausscheidung wird hauptsächlich durch Metabolismus in der Leber durchgeführt.

Morphine kann die Ursache für die verlängerte Wirkungen wie Sedierung und ventilatory Depression bei Nierenversagen, aufgrund der Tatsache, dass sein aktiver Metabolit akkumuliert - Morphin-6-glucuronid.

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Hilfstherapie

Bei Erwachsenen wird die Niere retroperitoneal in den oberen Teil des Beckens implantiert, während der paramedizinische Unterbauchzugang verwendet wird. Kinder mit einem Gewicht von weniger als 20 kg verwenden normalerweise Implantate in der Bauchhöhle. Bei der Revaskularisierung des Transplantats bei Erwachsenen wird eine Anastomose der Nierengefäße in die Vena iliaca und Arteria durchgeführt. Dies kann eine Klemmung der gemeinsamen Iliakalgefäße erfordern, was zu einer Ischämiedauer der Extremität von üblicherweise bis zu 60 Minuten führt. Nach der Anastomose wird die Blutzirkulation des Transplantats und der Gliedmaßen wiederhergestellt.

Nach dem Entfernen der Gefäßklemmen treten die renale Konservierungslösung und das abgelagerte venöse Blut von der Extremität in das allgemeine Kreislaufsystem ein. Dieses fließende Blut ist relativ reich an Kalium- und Säuremetaboliten, die selbst bei Erwachsenen eine ausgeprägte systemische blutdrucksenkende Wirkung haben können. Das letzte Stadium der Operation umfasst Ureter-Implantation für die Harnableitung.

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Stimulation der primären Funktion der Nierentransplantation

Um Nierenperfusion zu stimulieren, den Blutdruck auf einem Niveau höher als normal gehalten, was entweder dadurch erreicht werden kann, durch die Tiefe der Anästhesie oder Bolus kristalloiden Infusions- und temporal Dopamin reduzieren. Die Hauptkomponenten sind kristalloiden Infusionstherapie (Natriumchlorid / Calciumchlorid, Natriumchlorid, isotonische Lösung, ausgeglichene Salzlösungen, die nicht enthalten K +) iSZP:

Dopamin iv / 2-4 μg / kg / min, die Verabreichungsdauer wird durch die klinische Machbarkeit bestimmt

+

Natriumchlorid, 0,9% r-r, IV 6-8 ml / kg / h, die Dauer der Verabreichung wird durch die klinische Machbarkeit bestimmt

+

Frisch gefrorenes Plasma IV / 4-6 ml / kg / h bestimmt die klinische Durchführbarkeit die Verabreichungsdauer

+

Albumin in / in 3 ml / kg, Dauer der Verabreichung wird durch die klinische Machbarkeit bestimmt. In der Regel wird während der Operation bei Patienten mit terminaler CNI empfohlen, die intravenöse Injektion von Flüssigkeiten zu minimieren, um eine Flüssigkeitsüberlastung zu verhindern und die Notwendigkeit einer postoperativen Dialyse zu reduzieren. Nierentransplantation ist eine wichtige Ausnahme von dieser Regel. Bei der Entfernung von Gefäßklemmen ist eine gute Perfusion der neuen transplantierten Niere die Hauptvoraussetzung für das sofortige Funktionieren des Transplantats, das direkt von dem adäquaten intravaskulären Volumen und der Abwesenheit von Hypotonie abhängt. Das Ziel-CVP sollte gleich oder größer als 10-12 mm Hg sein. Kunst. Oder mit einem Katheter in der Lungenarterie sollte der diastolische DLA größer oder gleich 15 mm Hg sein. Kunst. Wenn diese Werte niedriger sind, dann erscheint in der transplantierten Niere öfter OKH. Um jedoch eine relative Hypervolämie zu erreichen, kann ein viel größeres Fluidvolumen erforderlich sein. In einigen Studien waren typische Volumina 60-100 ml / kg, was die Notwendigkeit der Überwachung von CVP unterstreicht. Nach Meinung der meisten Autoren ist der Typ der IV in der injizierten Flüssigkeit weniger wichtig. Isotonische 0,9% ige Lösung von Natriumchlorid - L C der Wahl, t. Es enthält eine große Menge an Natrium (was besonders wichtig ist, wenn Mannitol verwendet wird) und enthält kein Kalium oder Lactat. In großen Mengen werden FFP und Albumin transfundiert. Die Bluttransfusion wird nur bei Indikationen durchgeführt. Der intraoperative Blutverlust beträgt normalerweise weniger als 500 ml, aber die Möglichkeit einer plötzlichen massiven Blutung ist nicht ausgeschlossen. Manchmal führt das Zurückziehen von Gefäßklemmen zu einem signifikanten Blutverlust, der schnell wieder aufgefüllt werden muss, um die Perfusion der transplantierten Niere aufrecht zu erhalten.

Um die sofortige Funktion der transplantierten Niere zu stimulieren und die Produktion von Urin zu erhöhen, werden Diuretika verabreicht. Furosemid ist momentanen Bolus verabreicht, kurz bevor die Klammern aus der wiedergewonnenen Nierenarterie und Vene in einer Dosis von 2 mg / kg zu entfernen, und dann wieder in einer Dosis von 6 mg / kg pro Stunde unter Verwendung von Perfusoren. Es soll beachtet werden, dass die erfolgreiche Aufnahme Nieren in den Blutstrom zu einem günstigen Bild, um es mit Blut und einem schnellen Wiederherstellung von Urinproduktion durch die Niere zweiten Furosemid-Dosis verabreicht werden kann füllen können oder unvollständig ganz gestrichen. Dies ist auf die Gefahr der Entwicklung einer Polyurie in der frühen postoperativen Phase zurückzuführen, die besonders bei der entsprechenden Nierentransplantation wichtig ist.

Gleichzeitig mit der Infusion der zweiten Dosis von Furosemid beginnt die Verabreichung von Dopamin in der "renalen" Dosis von 2 & mgr; g / kg / min mit einem Perfusor. Dopamin wird oft verwendet, um zwei Ziele zu erreichen. Es gibt theoretische Gründe, ihn als DA2-Rezeptor-Agonist in einer Dosis von 2-3 μg / kg / min zu verwenden, um einen renalen Blutfluss bereitzustellen. Es wurde jedoch nicht bewiesen, dass es das Überleben des Transplantats verbessert, was auf eine durch Cyclosporin verursachte Vasokonstriktion zurückzuführen sein kann. In Dosen von 5-10 μg / kg / min können beta-adrenerge Effekte zur Aufrechterhaltung der Normotonie beitragen. Bei höheren Dosen überwiegen die alpha-adrenergen Wirkungen von Dopamin und der Blutfluss in der transplantierten Niere kann sogar noch gesenkt werden. Wenn trotz ausreichender Wiederauffüllung des BCC die Hypotonie ein Problem bleibt, ist es vorzuziehen, Beta-Agonisten wie Dobutamin oder Dopexamin zu verwenden. Stimulation der Diurese:

Furosemid IV Bolus 2 mg / kg, dann intravenös für eine Stunde mit einem Perfusor von 6 mg / kg

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Dopamin iv in 2 mcg / kg / min nach dem Beginn des Blutflusses durch die Niere, die Dauer der Verabreichung wird durch klinische Zweckmäßigkeit bestimmt.

Verfahren für die Nierentransplantation

Die Spenderniere wird über offene oder laparoskopische Chirurgie entfernt wird , wobei die Perfusion durchgeführt wird abgekühlt Lösungen relativ hohe Konzentrationen an schlecht Penetrationsmitteln (Mannit, heta-Stärke) , und die Konzentration an Elektrolyten enthalten , intrazellulär zu approximieren; Die Niere wird in einer gefrorenen Lösung gelagert. Bei dieser Zubereitungsmethode ist die Nierenfunktion gut erhalten, sofern die Nierentransplantation innerhalb von 48 Stunden erfolgt. Wenn während dieser Zeit die Niere nicht verwendet wird, ist es möglich , die Lebensfähigkeit der Niere zu erhöhen ex vivo vor 72 Stunden durch kontinuierliche hypothermen pulsatile Perfusion von mit Sauerstoff angereichert , hergestellt auf Basis des Plasmas, die Perfusionslösung.

Vor der Transplantation kann eine Dialyse erforderlich sein, um einen relativ normalen Stoffwechselzustand sicherzustellen, aber Allotransplantationen von lebenden Spendern überleben besser als solche von Empfängern, die vor der Transplantation nicht mit einer Langzeitdialyse begonnen haben. Eine Nephrektomie ist normalerweise nicht erforderlich, wenn in Ihren Nieren kein infektiöser Prozess vorliegt. Es ist nicht bekannt, ob Bluttransfusionen für Patienten mit Anämie nützlich sind, die ein Allotransplantat erhalten; Transfusion kann Patienten für Alloantigene sensibilisieren, aber das Allotransplantat kann bei transfundierten, aber nicht sensibilisierten Empfängern besser überleben; vielleicht liegt das daran, dass die Transfusion gewisse Formen von Toleranz hervorruft.

Die transplantierte Niere befindet sich normalerweise in der Fossa iliaca. Anastomosen von Nierengefäßen mit Beckengefäßen bilden, der Spender-Harnleiter wird in die Blase implantiert oder eine Anastomose mit dem Harnleiter des Empfängers gebildet. Blasen-Urethrale Reflux wird bei 30% der Empfänger beobachtet, hat aber in der Regel keine schwerwiegenden Folgen.

Die Schemata der immunsuppressiven Therapie sind vielfältig. Normalerweise wird Tacrolimus zugewiesen intravenös während oder unmittelbar nach der Transplantation und danach oral in Dosen, bei denen Toxizität und ein geringeres Risiko der Ablehnung, und seine Blutkonzentrationen oberhalb von 200 ng / ml gehalten. Am Tag der Transplantation werden Glucocorticoide intravenös oder oral verabreicht; Die Dosis wird innerhalb der nächsten 12 Wochen auf ein Minimum reduziert.

Trotz der Verwendung von Immunsuppressiva haben die meisten Empfänger eine oder mehrere Abstoßungsreaktionen. Die meisten Fälle können geringfügig, subklinisch sein, so dass sie nie entdeckt werden; aber sie tragen zur Entwicklung von Insuffizienz, Schädigung des Transplantats oder beider bei. Die Zeichen der Zurückweisung variieren je nach Art.

Wenn die Diagnose klinisch unklar ist, kann die Abstoßung durch perkutane Punktion Biopsie diagnostiziert werden. Biopsy hilft durch Antikörper und T-Lymphozyten vermittelte Abstoßung vermittelten differenzieren und andere Ursachen von Transplantatversagen oder Beschädigung zu identifizieren (z.B. Trunkenheit Calcineurin-Inhibitoren, diabetische Nephropathie oder hypertensive, Infektion Polyoma-Typ I). Genauere Untersuchungen die Diagnose der Abstoßung umfassen die Bestimmung der Menge an mRNA, codierend Abstoßungsmediatoren in Urin und genetische Expressionsprofil von Biopsieproben unter Verwendung von DNA-Mikroprobe zu verfeinern.

Chronische Allotransplantat-Nephropathie führt 3 Monate nach Transplantation zu Insuffizienz oder Schädigung des Transplantats. Eine größere Anzahl von Fällen ergibt sich aus den oben genannten Gründen. Einige Experten schlagen vor, dass dieser Begriff auf eine Beschreibung von Transplantatversagen oder -schädigung angewendet werden sollte, wenn eine Biopsie feststellt, dass chronische interstitielle Fibrose und tubuläre Atrophie aus keinem anderen Grund auftreten.

Intensive immunsuppressive Therapie (zum Beispiel unter Verwendung von Pulstherapie mit hohen Dosen von Glukokortikoiden oder Antilymphozytenglobulin) stoppt in der Regel eine beschleunigte oder akute Abstoßung. Wenn Immunsuppressiva unwirksam sind, wird ihre Dosis reduziert und die Hämodialyse wird fortgesetzt, bis ein anderes Transplantat ausgewählt wird. Eine Nephrektomie der transplantierten Niere ist bei Hämaturie, Schmerzen im Bereich des Transplantats oder Auftreten von Fieber nach Absetzen der Immunsuppressiva notwendig.

Nierentransplantation bei Kindern

Im Gegensatz zu Erwachsenen verwendet die Nierentransplantation bei Kindern eine intraabdominale Organanordnung. Dies erlaubt der erwachsenen Niere, d.h. Organ von großer Größe, passt in ein sehr kleines Kind und erhöht somit den Pool der möglichen Spender. Das Einbringen eines gekühlten Transplantats kann jedoch zu akuter Hypothermie führen und einen relativ großen Blindwert des Kindes annehmen. Die Hypotonie, die durch diese Faktoren verursacht wird, tritt in dem Moment auf, wenn eine ausreichende Perfusion des Transplantats notwendig ist. Um Hypotension und OKN als direkte Folge davon zu verhindern, werden vasoaktive Medikamente verwendet, um den Blutdruck innerhalb normaler Grenzen zu halten. In der Regel funktionieren Nieren, die von lebenden verwandten Spendern genommen werden, in der Regel sofort, während bei Kadavernieren eine verzögerte Funktion charakteristisch ist - die Harnproduktion wird erst nach einigen Stunden wieder aufgenommen. Bei der Durchführung einer Infusionstherapie muss dies berücksichtigt werden. In jedem Fall produziert die erwachsene Niere anfänglich die Menge an Erwachsenenurin, die bei der Durchführung einer Erhaltungsinfusionstherapie berücksichtigt werden sollte.

Korrektur von Verstößen

Die Zeiträume von Oligurie oder Anurie, die die Konsequenz von OKN sind, manifestieren sich in der Kadavertransplantation in einem Drittel der Fälle. Daher sollte das Volumen der Infusionstherapie so berechnet werden, dass bei einer ausreichenden relativen Hypervolämie das Risiko eines intra- und postoperativen Lungenödems vermieden wird. Die Zeit der Ischämie für Organe, die von lebenden verwandten Spendern erhalten werden, ist minimal, und normalerweise wird das Urinieren sofort beobachtet (die Hauptfunktion des Transplantats).

Das Aufwachen geht oft mit Schmerzen und Bluthochdruck einher, die bei Diabetikern mit begleitender IHD besonders gefährlich sind. In solchen Fällen sollten starke Analgetika (Opioide, Tramadol oder Lokalanästhetika durch den Epiduralkatheter) und blutdrucksenkende Medikamente verwendet werden, um eine Ischämie des Myokards zu vermeiden.

Andere frühe postoperative Komplikationen sind atelectasis, Blutungen und Thrombose der Gefäßanastomose, Ureterobstruktion oder Versagen, sowie die Aspiration von Mageninhalt. Vielleicht die Entwicklung einer hyperakuten Abstoßung, die zur Anurie führt; Zur endgültigen Diagnose ist eine Nierenbiopsie erforderlich. Diese Komplikation geworden ist relativ selten, da beide Verfahren routinemäßig bestimmen, die Kompatibilität von ABO-System und Kreuzreaktion ( „cross-match“), dem Serum des Empfängers auf die Spender-Lymphozyten durchgeführt werden.

Die Immunsuppression mit "Triple-Therapie" (Cyclosporin, Azathioprin, Prednisolon) beginnt in der Regel vor der Organtransplantation von lebenden verwandten Spendern oder nach der Transplantation von Nierenleichen.

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Nierentransplantation: Kontraindikationen

Die Hauptgegenanzeigen für Nierentransplantation umfassen aktive Malignität oder Infektionen, schwere kardiovaskuläre Erkrankungen, frische Myokardinfarkt und Endstadium der Erkrankung in anderen Systemen. Relative Gegen spezifisch für Nierentransplantation, sind Erkrankungen, bei denen in der transplantierten Niere Rezidive - hämolytisch-urämisches Syndrom, membranoproliferative Glomerulonephritis, proliferative und Stoffwechselstörungen, die toxischen Ablagerungen in der Niere führen (z.B. Gicht, oksaloz). Patienten mit solchen Problemen können jedoch viele Jahre nach der Transplantation in einem guten Zustand sein, und eine solche Variante wird oft als geeignet angesehen. Die diabetische Nephropathie kann auch im Transplantat wieder auftreten, aber Diabetes ist nicht mehr eine Kontraindikation zur Transplantation in Betracht gezogen, und die erfolgreichsten und vielversprechendsten sind die einstufige Nierentransplantation und die Bauchspeicheldrüse. Das Vorhandensein von kombinierten Leber- und Nierenschäden mit einer klinischen Manifestation von Nieren- und Leberinsuffizienz ist kein unüberwindliches Hindernis mehr. Eine erfolgreiche Erfahrung der kombinierten simultanen Leber- und Nierentransplantation, inkl. Von einem verwandten Spender, überzeugt von den breiten Möglichkeiten zur Durchführung solcher Operationen.

Wie ist die Prognose einer Nierentransplantation?

Die meisten Fälle von Abstoßung und anderen Komplikationen treten innerhalb von 3-4 Monaten nach der Transplantation auf; Die meisten Patienten erholen sich von ihrer normalen Gesundheit und Aktivität, aber sie müssen ständig Erhaltungsdosen von Immunsuppressiva einnehmen.

Während des ersten Jahres beträgt die Überlebensrate für Transplantationen von lebenden Spendern 98% für Patienten und 94% für Transplantationen; Bei Verwendung eines Transplantats aus Spenderleichen beträgt diese Häufigkeit 94 bzw. 88%. Ferner ist der jährliche Tod der Transplantation 3-5% für eine Nierentransplantation von lebenden Spendern und 5-8% für eine Nierentransplantation von Spenderleichen.

Von Patienten, deren Transplantatüberleben mehr als 1 Jahr betrug, stirbt / an anderen Ursachen mit einer normal funktionierenden Transplantation; y / entwickelt chronische Allograft-Nephropathie vor dem Hintergrund eines Versagens der Transplantatfunktion innerhalb von 1-5 Jahren. Die Häufigkeit von Spätstörungen ist bei Patienten der Negroid-Rasse höher als bei weißen Patienten.

Die Doppler-Ultraschall-Messung des systolischen Spitzen und enddiastolischen Mindeststrom in Nierensegmentarterien nach 3 Monaten oder mehr nach einem Verfahren wie Nierentransplantation kann die Prognose bei der Beurteilung, aber der „Goldstandard“ ist die regelmäßige Bestimmung von Serum-Kreatinin.

Überwachung

Bereits vor der Narkoseeinleitung sollte die routinemäßige EKG-Überwachung beginnen (vorzugsweise mit ST-Schicht-Überwachung). Neuromuskuläre und Temperaturüberwachung (zentrale und periphere Temperatur) sollte ebenfalls verwendet werden. Hypothermie führt zu einer Vasokonstriktion, erhöht die Blutung, und wenn sich der Patient erwärmt, ist das Management der Flüssigkeitshaushalt kompliziert. Es ist notwendig, die Bedingungen der Normothermie aufrechtzuerhalten und zu erhalten, indem man beheizte Matratzen, Lufterhitzer und das Erwärmen von Flüssigkeiten zur intravenösen Verabreichung verwendet.

Die Überwachung des CVP ist obligat, da dies der wichtigste verfügbare Indikator bei der Beurteilung des intravaskulären Volumens ist, obwohl zentrale Dialyse-Stenosen häufig bei Patienten auftreten, die Dialyse durch zentralvenöse Leitungen erhalten. Pulmonale Arterienkatheterisierung und invasive Blutdruckmessung kann bei Patienten mit schweren kardiovaskulären Erkrankungen erforderlich sein. Die kontinuierliche Überwachung des systemischen Blutdrucks kann eine Garantie dafür bieten, dass seine Dynamik nicht unbemerkt bleibt. Plötzliche und extrem schnelle Veränderungen des Blutdruckes sind typisch für Patienten mit chronischem Nierenversagen, ungültig während der akuten Reperfusion, da der Grad und die Geschwindigkeit der Hypotension weitgehend die Inzidenz des postoperativen CACH bestimmen. Die Aufgabe des Anästhesisten ist es, die ersten Anzeichen einer Hypotonie frühzeitig zu erkennen und rechtzeitig und adäquat zu korrigieren.

Beurteilung des Zustands des Patienten nach der Operation

Die Dauer der Operation (3-5 h), die Verwendung von Medikamenten mit überwiegend extrahepatischem Metabolismus lassen auf eine frühzeitige Extubation auf dem Operationstisch schließen. Daher soll der Schwerpunkt in der frühen postoperativen Phase zur Prävention von Übelkeit und Erbrechen, effizienter Sauerstoffversorgung über eine konstante Zufuhr von Sauerstoff durch einen Maske Hudson Ausschluß von Voraussetzungen Hypothermie, Schüttelfrost und Verhinderung des Auftretens von Muskelzittern gegeben werden. Zu diesem Zweck werden beheizte Matratzen, Thermoplide, die den Patienten mit Decken, Folie usw. Umwickeln, verwendet. Die Einhaltung ausreichende thermo große Bedeutung, weil das Verfahren der frühe extrakorporalen Plasmapherese Entgiftung mit sehr häufig vor kurzem bei der Nierentransplantation eingesetzt wird, kann signifikant die Körpertemperatur reduzieren. Unter den Bedingungen einer aktiv fortgesetzten Infusionstherapie, insbesondere in Gegenwart einer paradoxen Polyurie, ist eine ständige Überwachung der Vollämie sehr wichtig, die durch eine konstante oder periodische Überwachung der CVP durchgeführt wird.

Es sollte der Trend zur frühen Aktivierung von Patienten mit einer transplantierten Niere beachtet werden. Eine große Anzahl von Bewegungen und die Fähigkeit, am Ende des ersten Tages der postoperativen Phase zu gehen, sollten eine extrem enge Überwachung der Patienten durch das Personal implizieren.

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