Brustkrebs (Brustkrebs)

Brustkrebs oder Brustkrebs tritt bei jeder zehnten Frau auf. Die Sterblichkeit unter den Kranken beträgt etwa 50%. Die Hauptursache für hohe Mortalität ist die Vernachlässigung der Krankheit. Also, Patienten mit I, II Stufen, wenn es echte Chancen für den Erfolg der Operation und erfolgreichen langfristigen Ergebnissen gibt, machen im Durchschnitt in der Ukraine nur 56% aus.

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Symptome brustkrebs

Die Anzeichen von Brustkrebs sind sehr variabel und können anderen Erkrankungen der Brustdrüsen ähnlich sein. Die Hauptmerkmale dieser Krankheit sind erosive Formationen an der Brustwarze und um sie herum, Ausfluss aus der Brustwarze mit einer Beimischung von Blut, Verletzung der Grenzen der Brust, die ständig vorhandene Verhärtung in der Drüse. Geschwollene Nippel und Faltenbildung der Haut, Brustschwellung und Deformierung können ebenfalls Anzeichen für eine Entwicklung der Läsion sein. Es sollte daran erinnert werden, dass Sie nur die Symptome unterscheiden und einen qualifizierten Spezialisten diagnostizieren können, so konsultieren Sie für alle Symptome, die Sie betreffen, einen Mammologen.

Charakteristische klinische Merkmale:

• ein Tumor, in der Regel einseitig;
• die Größe des Tumors von einigen Millimetern bis 10 cm oder mehr;
• die Grenzen des Tumors sind unklar, die Oberfläche ist uneben, holprig, Konsistenz - abhängig vom Histotyp;
• charakteristische Lokalisation - oberer-äußerer Quadrant;
• Brustdrüsenasymmetrie;
• Veränderungen in der Haut in Form eines "Pad", "Zitronenkruste";
• mit Paget-Krebs - Ekzem, Psoriasis-ähnliche Veränderungen im Warzenhof und Brustwarze;
• Rückzug der Brustwarze;
• Spotting von der Brustwarze;
• Palpation von axillären, sub- und supraklavikulären Lymphknoten.

Je nach Form und Art der Erkrankung unterscheidet der Säugetieronkologe Brustkrebs und unterscheidet folgende Formen:

• Bei der nodulären Form der Erkrankung während der Palpation kann man eine feste Formation von gerundeter Form finden, die keine klaren Grenzen hat und in der Regel kein Schmerzsyndrom verursacht. In weiterem Zurückziehen kann der Haut auftreten, und Knittern, die Bildung von Zitronenschalen, Steifigkeit oder Gesamt Unbeweglichkeit von Neoplasmen, das Aussehen des Nippels zu ändern, die Zunahme der Lymphknotengröße in den Achselhöhlen.
• Bei ödematöser Form wird das Schmerzsyndrom oft nicht exprimiert, die Verdichtung ist durch schnelles Wachstum gekennzeichnet, das Haut- und Brustdrüsengewebe quillt an, wird röter, dicker und frühe Metastasen entstehen in den axillären Lymphknoten.
• Rozhistopodobnaya Form ist durch eine deutlich geäusserte Hyperämie der Haut und das Aussehen auf ihrer Oberfläche von Formationen, in der Erscheinung Flammen ähneln gekennzeichnet. Bei der Palpation wird der Tumor nicht untersucht, die Rötung der Haut kann den Bereich der Brust beeinflussen, die Körpertemperatur kann auf 40 Grad ansteigen, es kommt zu einer schnellen Metastasierung in die Lymphknoten.
• Bei Mastitis-ähnlicher Form gibt es eine hohe Temperatur, eine Vergrößerung der Brust oder einzelner Segmente, Schwellungen, Hyperämie, schnelle Erkrankung, das frühere Auftreten von Metastasen.
• Paget-Krebs (Läsion der Brustwarze und Warzenhof) ist durch die Trennung von Zellen in den Geweben und die Bildung von Geschwüren auf der Brustwarze gekennzeichnet. Während der Entwicklung der Krankheit wird die Brustwarze zerstört und stattdessen das Auftreten von ulzerativer Bildung.
• Beim Mammakarzinom nimmt die Größe der Brust ab, ihre Beweglichkeit ist begrenzt, die Haut ist verdichtet und uneben, wie eine Schale, und beide Brustdrüsen können betroffen sein.
• Die latente Form kann sich in Form einer Zunahme von Lymphknoten in der Achselgegend manifestieren, während das Neoplasma selbst in der Regel nicht sondiert wird.

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Bühnen

• Das Nullstadium ist gekennzeichnet durch das Auffinden eines Tumors in seiner Erscheinungszone und sein Nichtvorkommen außerhalb seiner Grenzen.
• Das erste Stadium ist durch die Nähe benachbarter Gewebe gekennzeichnet, die Größe des Neoplasmas überschreitet gewöhnlich nicht zwei Zentimeter, die Lymphknoten sind nicht betroffen.
• Im zweiten Schritt können die Menge Neoplasie fünf Zentimeter erreichen, Lymphknoten tritt Läsion im Achselbereich durch ein beschädigtes Organ, in diesem Stadium Lymphknoten waren nicht miteinander und mit dem umgebenden Gewebe verschmolzen.
• Das dritte Stadium ist in zwei Typen unterteilt - A und B. Bei Typ A überschreiten die Tumorgrößen fünf Zentimeter, die Lymphknoten sind stark vergrößert und miteinander oder mit benachbarten Geweben verflochten. Beim Typ B befällt der Tumor die Haut der Brustdrüsen, des Thorax oder der Lymphknoten und kann unterschiedlich groß sein. Es gibt auch Hyperämie, Faltenbildung und Rötung der Haut, die Brust oder einige ihrer Segmente werden dicht und vergrößern sich. Ähnliche Symptome werden auch bei der Entwicklung von Mastitis beobachtet.
• Im vierten Stadium befällt der Tumor die Lymphknoten in den Achselhöhlen und in der Brust und erstreckt sich über die Grenzen der Brust hinaus. Es kann auch festgestellt werden, dass sich das Neoplasma auf die Lymphknoten ausbreitet, die sich über dem Schlüsselbein befinden, sowie auf die Schädigung von Leber, Lunge, Gehirn usw.

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Formen

Gegenwärtig wurden zwei klinische Brustkrebsklassifikationen angenommen.

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Klassifizierung nach Stufen

• 1 - ein kleiner Tumor bis zu 2 cm im Durchmesser befindet sich in der Dicke des betroffenen Organs, geht nicht an die umliegenden Zellulose und Integumente und ohne eine histologisch nachgewiesene Läsion des regionalen Lymphsystems
• 2a - Der Durchmesser des Tumors ist nicht> 5 cm, an der Faser vorbei, es gibt einen Zusammenhang mit der Haut: ein Symptom der Faltenbildung, ohne Metastasen
• 2b - Der Durchmesser des Tumors ist nicht> 5 cm, an der Faser vorbei, gibt es einen Zusammenhang mit der Haut: ein Symptom der Falten, mit der Niederlage der einzelnen axillären Lymphknoten
• 3a - Größe> 5 cm im Durchmesser. Adhäsion ist die Keimung und Ulzeration der Haut. Penetration des Neoplasmas in die darunter liegenden Faszien-Muskelschichten, jedoch ohne regionale Metastasen
• 3b - Tumore jeder Größe mit multiplen axillären oder subclavia und subscapularen Metastasen
• 3c - Tumore jeglicher Größe mit Metastasen an supraklavikulären Lymphknoten oder offenbarten parasternalen Metastasen
• 4 - Allgemeiner Organschaden mit Ausbreitung durch die Haut oder ausgedehnte Ulzerationen. Die Größe des oder der Tumorknoten ist beliebig, die Knoten sind fest an der Brust fixiert, mit Metastasen an den regionalen Lymphknoten oder ohne diese. Das Vorhandensein von Fernmetastasen.

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Klassifizierung von Brustkrebs durch TNM

• T1 - Tumor weniger als 2 cm ohne Hautläsion, Brustwarze (außer Paget-Krankheit) und Fixierung an der Brustwand
• T2 - Tumor 2-5 cm mit eingeschränkter Retraktion, Faltenbildung der Haut, Rückzug der Brustwarze an der subarsolaren Stelle des Tumors, Morbus Paget, der sich über die Brustwarze hinaus ausbreitet
• TK - Tumor 5-10 cm oder Hautläsionen in der einen oder anderen Form oder Fixierung auf den Brustmuskel
• T4 - Tumor mehr als 10 cm oder Hautläsionen und einige Form, die die Größe des Tumors übersteigt, aber innerhalb des betroffenen Organs oder die Fixierung der Brust an der Brustwand

Regionale Lymphknoten

• N0 - Regionale Lymphknoten werden nicht untersucht
• N1 - Dichte, dislozierte Lymphknoten werden untersucht
• N2 - Axilläre Lymphknoten von großer Größe, geschweißt, organisch beweglich

Fernmetastasen

• M0 - Einseitige supraklavikuläre oder subklavische Lymphknoten oder Schwellung der Hände
• M1 - Keine Fernmetastasen

Das Vorhandensein von Fernmetastasen - Schäden an der Haut außerhalb der Brust, Metastasen in der gegenüberliegenden Achselhöhle, Metastasen in einer anderen Brustdrüse, Metastasen in anderen Organen

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Klassifizierung von Brustkrebs durch die WHO (1981)

1. Präinvasiv (intraprotektiv und lobulär).
2. Invasiv (Protokoll, lobulär, schleimig, medullär, tubulär, adenoid-zystisch, sekretierend, apokrin, metaplastisch).
3. Morbus Paget (Brustwarzenkrebs).

Die histologische Struktur unterscheidet sich durch:

• Intraflow und intralobuläres nicht infiltrierendes Karzinom, der sogenannte Krebs in situ;
• Infiltrierendes Karzinom;
• Spezielle histologische Varianten des Karzinoms:
  • medullär;
  • papillär;
  • Gitter;
  • Schleimhäute;
  • Plattenepithel-Zellen;
  • Paget-Krankheit.

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Klinische Formen von Brustkrebs

Klinische Formen von Brustkrebs sind sehr vielfältig. Es ist nicht ungewöhnlich, die Symptome von Brust-Fibroadenom zu verwechseln, die eine schwerere Krankheit nachahmen können. Es gibt noduläre (am häufigsten vorkommende), diffuse Formen von malignem Neoplasma und Paget-Krebs. Bei einer knotigen Form kann der Tumor kugelförmig, sternförmig oder gemischt sein. Ein Tumor von dichter Konsistenz, meist schmerzlos, verlagert sich nur auf das Brustgewebe. Oft wird bereits in den frühen Stadien ein Symptom der Hautfaltenbildung, ein Symptom der Stelle oder ein Symptom der Retraktion festgestellt. Eine signifikante lokale Ausbreitung des Prozesses wird durch Hautödem (ein Symptom der "Orangenhaut"), Hautkeimung, Ulzeration, intradermale Disseminata und Mitreißen der Brustwarze angezeigt. Noduläre, begrenzt wachsende Krebsformen sind durch langsameren Fluss und weniger Metastasen als diffuse gekennzeichnet.

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Komplikationen und Konsequenzen

Ab dem Zeitpunkt der malignen Bildung beginnen sich Metastasen zu entwickeln. Seine Zellen treten in das Lumen von Blut- oder Lymphgefäßen ein und wandern in andere Bereiche, wo sie anfangen zu wachsen und Metastasen zu bilden, die durch eine schnelle oder graduelle Progression gekennzeichnet sind. Metastasen bei Brustkrebs treten in den Achselhöhlen, unter den Schlüsselbeinen und oberhalb der Schlüsselbeine (lymphogene Metastasierung) auf. Hämatogene Metastasen werden oft in den Knochen, in der Lunge, in der Leber und in den Nieren gebildet. Brustkrebs kann latente Metastasen verursachen, die erst nach sieben bis zehn Jahren oder mehr nach Entfernung des Primärtumors auftreten können.

Die Metastasierung ist primär ein lymphogener Weg.

Regionale Lymphknoten sind:

Axillär (auf der Seite der Läsion) und interintegral (Rothger-Lymphknoten); befinden sich entlang der Achselvene und ihrer Nebenflüsse und sind in folgende Ebenen unterteilt:

• Stufe 1 (untere Achselhöhle) - Lymphknoten, die seitlich des lateralen Rands des kleinen Brustmuskels liegen;
• Stufe 2 (mittlere Achselhöhle) - Lymphknoten, die zwischen den medialen und lateralen Rändern des kleinen Pectoralis-Muskels liegen, und die Zwischenwirbel (Rothger-Lymphknoten);
• Stufe 3 (apikale Achselhöhle) - Lymphknoten liegen medial in Bezug auf den medialen Rand des kleinen Brustmuskels, einschließlich Subklavia und Apikal.

Die inneren Lymphknoten der Brustdrüse (auf der Seite der Läsion) befinden sich in der endorakalen Faszie im Interkostalraum entlang der Kante des Brustbeins. Alle anderen Lymphknoten, die von Metastasen betroffen sind, einschließlich supraklavikularer, zervikaler oder kontralateraler innerer Lymphknoten der Brust, werden als Fernmetastasen bezeichnet - Ml.

Zum Zeitpunkt der Diagnose finden sich bei 50% der Patienten regionale Metastasen.

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Diagnose brustkrebs

Brustkrebs wird nach weltweit anerkannten Standards diagnostiziert: 

• Untersuchung, Palpation; 
• Biopsie ist die Untersuchung von Drüsenzellen, eine Biopsie kann teilweise oder vollständig sein (im Falle einer Resektion des pathologischen Sektors). Es wird mit einer Nadel durchgeführt; 
• Ultraschalluntersuchung der Drüsen- und Achselhöhle; 
• Mammographie ist der Hauptteil der Diagnose zur Bestimmung von Fibroblasten, Zysten, Fibroadenom, Tumorlokalisation. Diese Röntgenstudie ist absolut schmerzfrei und sehr informativ; 
• Immunhistochemische Analyse - die Bestimmung von Rezeptoren für Östrogene, Progesteron, das heißt, die Resistenz des Neoplasmas gegen Hormontherapie. Das Material für die Studie ist ein Tumorgewebe, das mit einer Biopsie entnommen wurde; 
• Analyse für Oncomarker.

Ein Besuch bei einem Mammologen, einem Gynäkologen, muss obligatorisch sein, selbst wenn die Selbstuntersuchung keine alarmierenden Symptome zeigt, die ein bösartiges Neoplasma charakterisieren. Solche prophylaktische akute ist es notwendig, mindestens einmal pro Jahr, eine Frau älter als 50 Jahre - einmal alle sechs Monate zu passieren. Die Konsultation sollte für den Zeitraum zwischen dem 5. Und 12. Tag des Menstruationszyklus ab dem ersten Tag geplant werden. Die Kontrolle erfolgt visuell und mit Hilfe der Palpation. Die Symmetrie der Drüsen wird aufgedeckt, das Vorhandensein von möglichen Veränderungen der Hautdecken, Brustwarzen und Achselhöhlen, in denen sich die Lymphknoten befinden, wird untersucht. 

Radiographie der Drüsen - Mammographie. Die Periode zwischen dem 5. Und dem 12. Tag des Zyklus wird auch gewählt, in der Regel wird das Mammogramm am Tag der Untersuchung vom Arzt ernannt. Mammographie ist obligatorisch für Frauen über 40 Jahre alt. 

Oft ernannt und doktografiya, das heißt, Kontrast-Mammographie. So werden die Gänge der Drüse auf versteckte Pathologien untersucht, die asymptomatisch sein können. Wenn Brustkrebs in den Kanälen verborgen ist, zeigt das Röntgenbild in Form einer Fläche, die mit Kontrastmittel ungefüllt ist. 

Das Ultraschall-Abtastverfahren hilft, den Zustand und die Struktur der Testverdichtung zu spezifizieren. So können Zysten, Adenome, gutartige Dichtungen unterschieden werden, ähnlich in den Symptomen zu bösartigen Neoplasmen. Wenn die oben genannten Methoden verwendet werden, ist die Diagnose immer noch nicht angegeben, eine Biopsie wird verabreicht. 

Eine Biopsie kann die Diagnose entweder bestätigen oder ausschließen. Bei einer Biopsie wird ein Material mit einer dünnen Nadel entnommen, das Gewebe wird dann mikroskopisch untersucht. Es gibt Fälle, in denen ein Material nicht mit einer Nadel genommen werden kann, dann wird das Gewebe mit Hilfe einer Inzision oder infolge einer Exzision (Resektion) der pathologischen Region der Drüse erhalten. 

Wenn ein bösartiger Tumor des Drüsengewebes der Brust diagnostiziert wird, kann eine Reihe von zusätzlichen Untersuchungen zugeordnet werden. Je nach Diagnose des onkologischen Entwicklungsstadium wird eine Ultraschalluntersuchung der Bauchorgane, Beckenorgane, MRT oder CT, Ultraschalluntersuchung des Knochensystems verordnet.

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Behandlung brustkrebs

Die hauptsächlichen therapeutischen Wirkungen sind unterteilt in Lokal-Regonar (chirurgischer Eingriff, Strahlentherapie) und systemisch (Chemotherapie, Hormontherapie).

Die Behandlung von Brustkrebs umfasst einen integrierten Ansatz und beinhaltet chirurgische Intervention, Chemotherapie und Strahlentherapie, Hormonbehandlung. Die Auswahl der Methode hängt von vielen Faktoren ab, insbesondere auf Tumorstruktur, die Rate der Entwicklung, das Vorhandensein von Metastasen, Alter des Patienten, Eierstock- Betrieb usw. Die nur ein erfahrenen nach dem Passieren der Vollerhebung zugeordnet Behandlungsschema. In den frühen Stadien kann bösartiges Neoplasma vollständig geheilt werden. Die folgenden Methoden werden in der Behandlung verwendet:

• Lamektomie. Der Tumor wird zusammen mit den angrenzenden nicht betroffenen Geweben entfernt, während die Brust teilweise konserviert wird. Dieses Verfahren wird ausschließlich im Nullstadium der malignen Neoplasie durchgeführt und wird bei Frauen in jungen Jahren mit Strahlentherapieverfahren kombiniert.
• Die sektorale Resektion des betroffenen Organs beinhaltet eine teilweise Entfernung der Brustdrüse und eine vollständige Entfernung von Lymphknoten in den Achselhöhlen, die im Null- und ersten Stadium der Erkrankung durchgeführt werden, kombiniert mit der Durchführung von Strahlentherapie-Sitzungen.
• Bei der Mastektomie blieben die Brustdrüse und ein Teil der Lymphknoten mit dem Brustmuskel erhalten. Mit einer ausgedehnten Mastektomie werden zusammen mit der Drüse Lymphknoten in den Schlüsselbein- und Achselbereichen entfernt. Bei einer ausgedehnten radikalen Mastektomie mit der Brustdrüse und den Lymphknoten werden die Rippen, das Brustbein und der Brustmuskel teilweise entfernt. Dieses Verfahren wird in Fällen durchgeführt, wenn der Tumor in umgebendes Gewebe wächst.
• Chemotherapie für Brustkrebs trägt zur Beseitigung atypischer Zellen bei, die sich auf andere Bereiche ausbreiten könnten. Eine solche Behandlung wird normalerweise üblicherweise zwei Wochen bis zwei Monate nach der Operation für drei Monate bis sechs Monate gegeben.
• Eine Hormontherapie ist notwendig, um den Einfluss von Sexualhormonen (hauptsächlich Östrogene) auf bösartige Zellen zu stoppen, die zu ihrer Entwicklung beitragen. Für diese Zwecke wird Frauen Tamoxifen verschrieben, in einigen Fällen werden die Eierstöcke entfernt.
• Strahlentherapie hat eine lokale Wirkung und den Weg der Lymphdrainage. Vor der Operation wird eine Strahlentherapie verordnet, damit der Tumor schrumpft und seine aggressivsten Zellen verschwinden. In der postoperativen Phase trägt die Strahlentherapie zur Ausscheidung von Tumorzellen bei, die im betroffenen Bereich und außerhalb davon verbleiben können. Nebenwirkungen der Strahlentherapie sind mit Verbrennungen der Haut, die Entwicklung von Lungenentzündung, Fraktur der Rippen belastet.

Behandlung von Brustkrebs in Stufen

Die Wahl der Behandlungsmethode hängt hauptsächlich vom Stadium der Erkrankung ab.

In den Stadien I und IIa ist eine chirurgische Behandlung ohne zusätzliche Therapien indiziert.

Das Volumen der chirurgischen Behandlung:

• Radikale Mastektomie nach Holstel-Meier.
• Erweiterte radikale Mastektomie.
• Operation Poethy ist eine radikale Mastektomie mit der Erhaltung eines großen Brustmuskels.
• Mastektomie mit Entfernung von axillären Lymphknoten.
• Mastektomie.
• Radikale Resektion der Brustdrüse in Kombination mit parasternaler Lymphadenektomie (in der endoskopischen Version).

Bei malignen Neoplasien in den Stadien III, IIIa und IIIb ist eine kombinierte Behandlung indiziert - radikale Mastektomie mit präoperativer Bestrahlung oder Chemotherapie.

Strahlentherapie bestrahlt die Brustdrüse und die Zonen der regionalen Metastasierung.

Bei der Durchführung der Chemotherapie ist es empfehlenswert, die folgenden Regime zu verwenden:

• CMF (Cyclophosphamid, Methotrexat, 5-Fluoruracil);
• AC (Doxorubicin, Cyclophosphamid);
• RAS (5-Fluorouracil, Doxorubipin, Cyclophosphamid);
• ICE (Ifosfamid, Carboplatin, Etoposid);
• Paclitaxel.

Bei malignem Neoplasma im Stadium IIIc wird eine komplexe Behandlung angewendet: präoperative Strahlentherapie, radikale Mastektomie und Hormontherapie.

Das Prinzip der hormonellen Wirkung besteht darin, auf hormonelle Rezeptoren einzuwirken, die Entwicklung von Tumorzellen zu hemmen oder deren Rückbildung zu bewirken. Die Hormontherapie kann nach folgenden Methoden durchgeführt werden:

• operative Entfernung der Hormonquelle (Ovarektomie, Adrenalektomie, Hypophysektomie) oder Unterdrückung der Organfunktion durch Strahlenexposition;
• die Einführung von Hormonen zur Unterdrückung der Funktion der endokrinen Drüse (Östrogene, Androgene, Corticosteroide);
• Einführung von Antagonisten von Hormonen, die auf zellulärer Ebene konkurrieren (Antiestrogene - Tamoxifen, Bromocriptin).

Im Stadium IV, insbesondere bei Vorliegen mehrerer Fernmetastasen, schließt die Behandlung Hormone und Chemotherapie ein.

In den letzten Jahren haben sich weltweite Trends bei organerhaltenden Operationen bei der Behandlung von Brustkrebs durchgesetzt.

Es ist bewiesen, dass sich die Patientinnen mit dem Stadium T1-2, N0-1 für die Durchführung der organerhaltenden Behandlung eignen.

Das Operationsvolumen sollte den Ablationsverfahren entsprechen, dh ausreichend, um den gesamten Tumor mit benachbarten Geweben zu entfernen. Die Praxis in regionalen Lymphknoten bleibt umstritten. In der postoperativen Phase durchgeführt, kann adjuvante Polychemotherapie die Chancen für einen krankheitsfreien Fluss erhöhen.

Verhütung

In einem Komplex von präventiven Maßnahmen zur Früherkennung von Brustkrebs gehört eine große Rolle der Selbstuntersuchung. Das Abtasten ihrer Brustdrüsen ist ratsam, um eine Frau einmal im Monat in der ersten Phase des Menstruationszyklus zu führen. Bei der Durchführung einer Untersuchung ist es notwendig, auf das Vorhandensein von Formationen in der Dicke der Drüse und die Erkennung schmerzhafter Bereiche zu achten.

Aus den instrumentellen Methoden zur prophylaktischen Untersuchung der Brustdrüsen werden Röntgen-Mammographie und Sonomammographie verwendet. Die Mammographie sollte am 5.-12. Tag nach Beginn des Menstruationszyklus durchgeführt werden. Die Studie wird Frauen über 40 Jahre - regelmäßig alle 2 Jahre, nach 50 Jahren - jedes Jahr gezeigt.

Sonomammographie sollte durchgeführt werden:

• bei der Untersuchung von Brustdrüsen bei Frauen unter 30;
• beim Nachweis radiologisch dichter Brustdrüsenformationen und Verdacht auf maligne Neoplasie;
• auf Indikationen für Kinder und Jugendliche, schwangere und stillende Frauen.

Brustkrebs ist heute eine der gefährlichsten weiblichen Krankheiten, ein Merkmal dieser Pathologie ist die Fähigkeit, diese Krankheit zu verhindern und unter der Bedingung einer frühen Diagnose zu stoppen. Deshalb ist es notwendig, die Drüsen regelmäßig selbst zu palpieren, und noch zweckmäßiger sind geplante Vorsorgeuntersuchungen durch einen Spezialisten.

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