Fruchtwasserembolie

Eine Fruchtwasserembolie (AFE, anaphylaktoides Schwangerschaftssyndrom) ist eine der schwerwiegendsten Schwangerschaftskomplikationen, bei der Fruchtwasser, fetale Zellen, Haare oder andere Fremdkörper in den Lungenkreislauf der Mutter gelangen und einen plötzlichen kardiorespiratorischen Kollaps sowie ein disseminiertes intravaskuläres Gerinnungssyndrom (DIC-Syndrom) verursachen.

Eine Fruchtwasserembolie unterscheidet sich von einer direkten Embolie oder dem Vorhandensein von Fruchtwasser selbst.[ 1 ],[ 2 ]

Die ursprüngliche Beschreibung der AFE geht auf das Jahr 1941 zurück, als Steiner und Lushbaugh fetale Zellen im Lungenkreislauf von Frauen fanden, die während der Geburt starben.[ 3 ] Daten des National Amniotic Fluid Embolism Registry deuten darauf hin, dass der Zustand eher einer Anaphylaxie als einer typischen Embolie ähnelt. Bemerkenswerterweise werden bei Frauen mit Anzeichen und Symptomen einer AFE nicht immer fetales Gewebe oder Fruchtwasserbestandteile nachgewiesen. Traditionell wurde die Diagnose einer Fruchtwasserembolie post mortem anhand des Vorhandenseins fetaler Plattenepithelzellen im mütterlichen Lungenarterienblut gestellt.[ 4 ] Da fetale Plattenepithelzellen jedoch auch im Kreislauf gebärender Frauen gefunden werden, die keine AFE entwickeln, ist die Diagnose ausschließend und basiert auf dem klinischen Bild, nachdem andere Ursachen für eine hämodynamische Instabilität ausgeschlossen wurden.

Epidemiologie

Die geschätzte Inzidenz von EOI liegt zwischen 1,9 und 6,1 pro 100.000 Geburten, wobei die genaue Prävalenz aufgrund ungenauer Diagnosen und einer Untererfassung nicht tödlicher Fälle unsicher bleibt.[ 5 ],[ 6 ] Insbesondere war EOI 2011 in Deutschland die häufigste Todesursache während der Geburt und in Japan ist es für 24,3 % der Müttersterblichkeit verantwortlich. In Australien gilt EOI als die häufigste direkte Ursache für Müttersterblichkeit und betrifft 1 von 8.000 bis 1 von 80.000 Geburten. Die Inzidenz im Vereinigten Königreich wird auf 2 pro 100.000 Geburten geschätzt, während sie in den Vereinigten Staaten bei etwa 7,7 pro 100.000 Geburten liegt.

Die überwiegende Mehrheit der Fälle von EOV, etwa 70 %, tritt während der Wehen auf, etwa 19 % während eines Kaiserschnitts und 11 % nach einer vaginalen Entbindung. Bemerkenswerterweise kann EOV bis zu 48 Stunden nach der Entbindung auftreten. Seltene Fälle von EOV wurden nach Schwangerschaftsabbruch, Amniozentese, Injektion von hypertoner Kochsalzlösung in die Gebärmutter zur Einleitung eines Schwangerschaftsabbruchs sowie im ersten oder zweiten Schwangerschaftstrimester berichtet.[ 7 ]

Ursachen Fruchtwasserembolie

Eine Fruchtwasserembolie ist unvorhersehbar, und ihr Ursprung ist unbekannt. Ihre Entstehung wird durch verschiedene Faktoren begünstigt, darunter das Alter der Mutter (insbesondere über 35–40 Jahre), männlicher Fötus, frühe Schwangerschaft, Zervixreifung, Polyhydramnion, Mehrlingsschwangerschaften, Schwangerschaftsdiabetes, manuelle Entfernung der Plazenta, asiatische und schwarze Abstammung, Asthma, Drogenkonsum und Traumata. Geburtseinleitung und Erkrankungen wie Schlaganfall und Herzkrankheiten erhöhen das Risiko einer Fruchtwasserembolie. Es besteht ein starker Zusammenhang mit Placenta praevia, Eklampsie, Uterusruptur, fetaler Wachstumsretardierung, fetalem Tod, Plazentalösung, mütterlicher Nierenerkrankung, Kardiomyopathie und postpartalen Hämorrhagien.

Es gibt widersprüchliche Daten zu den Risikofaktoren für EOV. Viele frühere Studien kamen zu dem Schluss, dass Kaiserschnitte, insbesondere mit klassischer Gebärmutterinzision, das EOV-Risiko erhöhen. Dieses Konzept wurde inzwischen modifiziert: Kaiserschnitte jeglicher Art stehen laut Studie in keinem Zusammenhang. Auch eine Amniotomie galt früher als risikoerhöhend für EOV, heute wird jedoch davon ausgegangen, dass kein Zusammenhang besteht. Eine bevölkerungsbasierte Kohortenstudie untersuchte 149 Fälle von EOV, von denen 80 tödlich verliefen. Sie berichteten, dass eine spontane vaginale Geburt ein zwölfmal höheres EOV-Risiko mit sich bringt als ein Kaiserschnitt und dass bei einer instrumentellen vaginale Geburt das Risiko eines Kaiserschnitts fast dreimal so hoch ist. Sie kamen zu dem Schluss, dass ein Kaiserschnitt im Falle einer tödlichen EOV ein Schutzfaktor sei. Eine Amnioinfusion korreliert mit einem dreifach erhöhten AEPO-Risiko, möglicherweise aufgrund einer erhöhten Gebärmutterdehnung.[ 8 ] Bemerkenswerterweise berichteten 66 % der Patientinnen mit AEPO über eine frühere Allergie, was mit der Zweitbezeichnung „Anaphylaktoides Schwangerschaftssyndrom“ übereinstimmt und die Atopierate in der Allgemeinbevölkerung übersteigt. Zudem resultieren 8 % der von AEPO betroffenen Schwangerschaften aus einer In-vitro-Fertilisation und liegen damit über der Basisrate bei IVF-Behandlungen.

Die Plazentaanomalie (PAS) ist die Erkrankung, die am stärksten mit einer Lungenembolie assoziiert ist und ein zehnfach erhöhtes Risiko birgt.[ 9 ] Der Schweregrad der PAS korreliert mit einer höheren Inzidenz einer Lungenembolie. Der Eintritt von Fruchtwasser und fetalen Bestandteilen in den mütterlichen Kreislauf führt zu einer starken pulmonalen Vasokonstriktion und Bronchokonstriktion. Diese Effekte entstehen nicht nur durch die physische Obstruktion, sondern vor allem durch die Freisetzung entzündlicher Zytokine, die auf das Fremdmaterial reagieren. Diese Mediatoren aktivieren die Gerinnung und Fibrinolyse und führen zur Entwicklung einer disseminierten intravaskulären Infektion (DIC).

Pathogenese

Eine Fruchtwasserembolie ist durch eine Störung der Plazenta-Fruchtwasser-Grenzfläche gekennzeichnet, wodurch Fruchtwasser und fetale Bestandteile wie Haare, Mekonium, Hautzellen und Darmschleim in den mütterlichen Kreislauf gelangen. Es ist wichtig zu beachten, dass das Vorhandensein von flachen Zellen im Lungenkreislauf nicht mehr das einzige diagnostische Merkmal einer Fruchtwasserembolie ist, da das klinische Bild eine entscheidende Rolle spielt. [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Mit dem Eintritt von amniotischen und fetalen Substanzen treten Gewebefaktoren mit prokoagulierenden Eigenschaften ein. Die Aktivierung von Histamin, Endothelin und Leukotrienen führt zu physiologischen Veränderungen, die einen kardiovaskulären Kollaps zur Folge haben. [ 13 ] Mögliche Eintrittspforten sind die Plazenta, die Drosselvenen oder chirurgische Eingriffe in der Gebärmutter. Im pulmonalarteriellen Gefäßsystem angekommen, löst es eine pathologische mütterliche anaphylaktoide Immunantwort aus, die zur Freisetzung von Entzündungsmediatoren führt.

Die Initialphase beinhaltet eine intensive und vorübergehende pulmonale Vasokonstriktion, möglicherweise verbunden mit Bronchospasmus. Dies führt zu einer akuten Pulmonalarterienobstruktion, einer Dilatation des rechten Ventrikels und Vorhofs sowie einer signifikanten Trikuspidalinsuffizienz. Anschließend treten Hypoxie und Rechtsherzversagen auf. Es wurde über eine seltenere Form der endovaskulären Ovarialinsuffizienz berichtet, die lediglich eine Blutungskomponente und DIC ohne mütterliche hämodynamische Instabilität aufweist.

Nach einer Vergrößerung des rechten Ventrikels ist die linksventrikuläre Funktion aufgrund einer Myokardischämie, die durch Hypoxie oder Koronarspasmen verursacht wird, deutlich eingeschränkt. Diese Ventrikelvergrößerung führt zu einer Protrusion des intraventrikulären Septums in den linken Ventrikel, was zu einer Obstruktion und systolischen Dysfunktion führt. Infolgedessen steigt der pulmonalarterielle Druck und das Herzzeitvolumen sinkt. Es wurde über damit verbundene Arrhythmien wie Kammerflimmern, Asystolie und Pulslosigkeit berichtet. Daher können Überlebende dieses kritischen Zustands eine hypoxische Hirnschädigung oder ein Multiorganversagen erleiden.[ 14 ]

Ein plötzlicher Herz-Kreislauf-Kollaps wird durch Hypoxämie und Hypotonie ausgelöst. Die Einführung von Fruchtwasser und fetalen Elementen löst die Aktivität von Entzündungsmediatoren aus, darunter Plättchenaktivierender Faktor, Gewebenekrosefaktor-Alpha (TNF-Alpha), Interleukin 6, Interleukin 1, Phospholipase A2, Endothelin, Plasminogenaktivatoren, Thromboplastine und Komplementfaktoren. Diese Aktivierung initiiert die Gerinnungskaskade und das fibrinolytische System, was zur fibrinolytischen Form der DIC führt. Fruchtwasser im mütterlichen Kreislauf aktiviert Plättchenfaktor III, was zur Thrombozytenaggregation und Aktivierung des Gerinnungsfaktors Xa führt. Fruchtwasser und fetale Elemente können in die Gebärmutter eindringen und eine schwere Uterusatonie und verstärkte Blutungen verursachen. Eine überlagerte abnorme Aktivierung der Gerinnungs- und Fibrinolysewege führt zu einer schweren Koagulopathie, die bei etwa 80 % der Patientinnen mit EOV beobachtet wird. Eine Verminderung der Gerinnungsfaktoren kann entweder unmittelbar zum Zeitpunkt des kardiopulmonalen Kollapses oder verzögert auftreten. Die Blutung kann schwerwiegend, anhaltend und tödlich sein.

Autopsien von Frauen, die an EOV starben, ergaben Lungenödeme, Fruchtwasserembolien in der Lunge und Alveolarblutungen. Weitere Befunde können Herzinfarkt, akutes Nierenversagen aufgrund akuter Tubulusnekrose und Hirninfarkte sein.

Histopathologie

Prävalenz von Lungenödemen

• Bei 70 % der Obduktionen von Menschen, die an EOV gestorben sind, kommt es häufig zu Lungenödemen.
• Dieser Zustand stellt ein wichtiges pathologisches Merkmal dar, das seine Bedeutung bei Fällen von EOV unterstreicht.

Mikroskopisches Vorhandensein von Fruchtwassersubstanzen

• Obwohl in der Lunge Substanzen aus dem Fruchtwasser vorhanden sind, kann ihre mikroskopische Identifizierung aufgrund ihrer geringen Größe schwierig sein.
• Bei histologischen Untersuchungen können diese winzigen Partikel nicht immer erkannt werden, was möglicherweise zu einer Untererkennung führt.[ 15 ]

Alveolarblutung

• In Verbindung mit einem Lungenödem ist eine Alveolarblutung ein häufiger histologischer Befund in der Lunge von Personen, die von AFE betroffen sind.
• Die Beobachtung einer Alveolarblutung fügt den mit dieser Erkrankung verbundenen pathologischen Veränderungen eine weitere Ebene hinzu.

Diese klinischen Perlen werfen Licht auf die komplexen pathologischen Aspekte der EOV und unterstreichen, wie wichtig es ist, makroskopische und mikroskopische Befunde bei der Diagnose und dem Verständnis dieses schwierigen geburtshilflichen Notfalls zu berücksichtigen.

Symptome Fruchtwasserembolie

Die Krankengeschichte oder die aktuellen Gesundheitsdaten einer Patientin mit EOV können Faktoren aufdecken wie beispielsweise fortgeschrittenes Alter der Mutter, Mehrlingsschwangerschaften, Plazentaprobleme (Placenta accreta, Placenta abruptio, Placenta praevia), Präeklampsie, Schwangerschaftsdiabetes, Polyhydramnion, Amniozentese, Gabe von Amnioinfusionen, Amniotomie, Gebärmutterhalsrisse oder jegliche Operation an der Gebärmutter der Schwangeren. Im klassischen Fall entwickeln Frauen in den späten Wehen plötzlich akute Dyspnoe mit Hypotonie. Anderen Symptomen können Anzeichen von Unruhe, Angst, veränderter Geisteszustand oder Untergangsgefühl vorausgehen. Es können Krampfanfälle auftreten, die zu einem Herzstillstand führen, gefolgt von massiven Blutungen in Verbindung mit DIC, die schließlich zum Tod führen, oft innerhalb einer Stunde nach Beginn. Statistiken zeigen, dass die EOV bei 53 % der Frauen während oder kurz vor den Wehen auftritt, bei den übrigen durchschnittlich 19 Minuten nach den Wehen.

Eine Fruchtwasserembolie äußert sich meist in einem Herzstillstand, weitere Symptome sind jedoch Atemkollaps und disseminierte intravaskuläre Gerinnung. Viele Patienten verlieren das Bewusstsein, und einige zeigen Krampfanfälle (10–50 %), wahrscheinlich aufgrund einer zerebralen Hypoxie. Die körperliche Untersuchung zeigt typischerweise einen Herz-Kreislauf-Kollaps, der durch schwere Hypoxämie, Hypotonie und Zyanose gekennzeichnet ist. Die klassische Trias der Fruchtwasserembolie besteht aus Hypoxie, Hypotonie und Koagulopathie bei normaler Körpertemperatur. Eine Funduskopie kann winzige Bläschen in den Netzhautarterien zeigen. Es kann eine Tachypnoe auftreten, oft begleitet von einem charakteristischen holosystolischen, hohen Geräusch einer Trikuspidalklappeninsuffizienz. Dieses Geräusch ist am unteren linken Sternalrand am lautesten und strahlt zum rechten Sternalrand aus. Die Blutung kann stark bis gering sein, und eine Uterusatonie (83 %) verschlimmert die Blutung. Die anfängliche Blutung tritt meist vaginal auf, kann aber auch an chirurgischen Schnitten auftreten. Bei etwa 83 % der Patienten kommt es zu einer voll ausgeprägten disseminierten intrakraniellen Koronarerkrankung (DIC). Warnsymptome wie Atemnot oder Unruhe können einem Herz-Kreislauf-Kollaps vorausgehen.[ 16 ]

Komplikationen und Konsequenzen

Bei Überlebenden einer Fruchtwasserembolie können eine Reihe schwerwiegender Komplikationen auftreten, darunter:

• Nierenversagen.
• Herzinsuffizienz.
• Langfristige Ateminsuffizienz, die bei Erwachsenen zu Atemstillstand führt.
• Herzinfarkt.
• Arrhythmien.
• Kardiomyopathie.
• Chronische Herzinsuffizienz.
• Systolische Dysfunktion des linken Ventrikels.
• Langfristige Koagulopathie.
• Atemversagen (langfristig).
• Länger anhaltender Bronchospasmus.
• Leberversagen.
• Kardiogenes Lungenödem.
• Krämpfe.
• Anoxische Enzephalopathie.
• Verschiedene kognitive oder neurologische Beeinträchtigungen.

Säuglinge, die in Notfällen während der mütterlichen AFE geboren werden, haben ein erhöhtes Risiko, eine hypoxisch-ischämische Enzephalopathie (HIE) zu entwickeln. Dies führt häufig zu erheblichen kognitiven Beeinträchtigungen des Kindes, die sich möglicherweise in chronischer Epilepsie, Bewegungsstörungen und Entwicklungsverzögerungen äußern.[ 17 ]

Diagnose Fruchtwasserembolie

Die Diagnose einer Fruchtwasserembolie basiert auf Ausschlusskriterien nach Auftreten eines den Merkmalen der Fruchtwasserembolie entsprechenden klinischen Szenarios.[ 18 ] Es handelt sich im Wesentlichen um eine klinische Diagnose, da es keinen zuverlässigen und definitiven Test für eine Fruchtwasserembolie gibt. Der Verdacht auf eine Fruchtwasserembolie besteht bei plötzlich auftretender Dyspnoe, Dysphorie, Hypotonie, Herz-Kreislauf-Kollaps und Koagulopathie nach postpartalen Ereignissen wie aktiver Wehentätigkeit, Blasensprung, vaginaler Entbindung oder Kaiserschnitt. Eine Fruchtwasserembolie wurde auch während oder nach einem geplanten Schwangerschaftsabbruch, sowohl induziert als auch chirurgisch, beobachtet. Die Erstuntersuchung erfolgt in der Regel im Rahmen einer aggressiven kardiopulmonalen Reanimation mit Schwerpunkt auf den beiden wichtigsten systemischen Fehlern: hämodynamischem und hämatologischem.

Die transthorakale Echokardiographie (TTE) oder transösophageale Echokardiographie (TEE) spielt, sofern verfügbar, eine entscheidende Rolle bei der Diagnose. Bei stabilem Patientenzustand wird eine TEE bevorzugt. Zu den signifikanten echokardiographischen Befunden der TTE zählen eine Dilatation des rechten Ventrikels, Hypokinese, Belastung, Trikuspidalklappeninsuffizienz und eine Vergrößerung des rechten Vorhofs. Frühe Herzthromben können im vergrößerten rechten Ventrikel oder rechten Vorhof sichtbar sein. Ein charakteristisches Merkmal der TTE ist eine intraventrikuläre Septumdeviation in den linken Ventrikel, die zu einer linksventrikulären Obstruktion und einer systolischen Dysfunktion mit D-Form führt.

Eine sofortige Blutentnahme ist für die dringende Typisierung und Kreuzprobe, ein großes Blutbild, ein umfassendes Stoffwechselprofil und ein vollständiges Gerinnungsprofil einschließlich Thrombozyten, Prothrombinzeit, partieller Thromboplastinzeit, Blutungszeit, Fibrinogen, D-Dimer und Fibrinabbauprodukten (FDPs) erforderlich. Die Internationale Gesellschaft für Thrombose und Hämostase (ISTH) bietet ein formales Bewertungssystem zur Bestimmung des Vorhandenseins einer DIC in der Schwangerschaft an, das auf der Thrombozytenzahl, dem Internationalen Neutralisationsverhältnis (INR) und dem Fibrinogenspiegel basiert. Werte >3 weisen auf das Vorhandensein einer DIC in der Schwangerschaft hin. [ 19 ]

Die Festlegung präziser Kriterien für die Diagnose von AFE war aufgrund des Fehlens eines einzigen, definitiven Tests schwierig. Zur Definition von AFE wurden verschiedene internationale Standards festgelegt: Die American Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) hat nach einem Konsenssymposium mit der Amniotic Fluid Embolism Foundation im Jahr 2016 objektive Kriterien festgelegt. Die Kriterien umfassen das Vorliegen folgender Bedingungen:

1. Plötzlicher kardiopulmonaler Kollaps oder Hypotonie (systolischer Blutdruck <90 mmHg) mit Hypoxie (SpO2 <90 %).
2. Schwere Blutungen oder DIC gemäß ISTH-Definition.
3. Die Symptome treten entweder während der Wehen oder nach der Geburt der Plazenta (oder bis zu 30 Minuten später) auf.
4. Fehlen von Fieber oder anderen Erklärungen für die beobachteten Befunde.[ 20 ]

Die SMFM räumt ein, dass es Fälle geben kann, die außerhalb dieser Parameter liegen, beispielsweise bei Schwangerschaftsabbrüchen. Sie erklärt, ihr Hauptziel sei die Festlegung standardisierter Kriterien für die Berichterstattung von Studien. Sie erkennt zwar an, dass ihre Standards viele Ausnahmefälle abdecken, hofft aber, diese Fälle zu minimieren. Zu den kritischen klinischen Befunden im Zusammenhang mit EOV zählen Koagulopathie, pulmonale Hypertonie und neurologische Symptome. Einige Autoren haben eine modifizierte Version der obigen Definition vorgeschlagen, die Warnsignale wie Krampfanfälle, Unruhe, Angst, Todesgefühl, Verwirrtheit und Synkope einschließt. Es wird empfohlen, die von der SMFM vorgeschlagenen Diagnosekriterien in zukünftigen großen prospektiven Kohortenstudien weiter zu validieren.

Differenzialdiagnose

Die Differentialdiagnose der EOV umfasst geburtshilfliche, nicht-geburtshilfliche und anästhetische Ursachen.

• Anaphylaxie.
• Aortendissektion.
• Cholesterinembolie.
• Herzinfarkt.
• Lungenembolie.
• Septischer Schock.
• Luftembolie.
• Eklampsiekrämpfe und Koma.
• Krämpfe aufgrund einer toxischen Reaktion auf Lokalanästhetika.
• Aspiration von Mageninhalt.
• Hämorrhagischer Schock bei einer Patientin in der Geburtshilfe.

Differentialdiagnostik der Fruchtwasserembolie und der Thromboembolie kleiner Lungenarterienäste

Symptome	Fruchtwasserembolie	PE von kleinen Zweigen
Tachykardie	Kurzfristig	Lang anhaltende
Verringerte Sättigung	Kurzfristig	Lang anhaltende
Dyspnoe	Kurzfristig	Lang anhaltende
Erhöhter Atemwegsdruck	Kurzfristig	Lang anhaltende
Gerinnungszeit	Erweitert	Verkürzt
Elektrokardiographische Anzeichen einer Rechtsherzüberlastung	Kurzfristig	Lang anhaltende
Erhöhter zentralvenöser Druck	Kurzfristig	Lang anhaltende

Behandlung Fruchtwasserembolie

Um eine EOV zu verhindern, sollten Gebärmuttertraumata bei Eingriffen wie dem Einführen eines Katheters unter Druck oder einem Blasensprung vermieden werden. Auch eine Plazentainzision während eines Kaiserschnitts sollte nach Möglichkeit vermieden werden. Da heftige Wehen, die natürlicherweise auftreten können, zu den häufigsten prädisponierenden Faktoren zählen, sollten übermäßig starke und häufige Gebärmutterkontraktionen durch intravenöse β-Adrenergika oder Magnesiumsulfat gestoppt werden. Darüber hinaus sollten wehenauslösende Medikamente, die übermäßige tetanische Kontraktionen der Gebärmutter hervorrufen können, korrekt und umsichtig angewendet werden.

Die Schlüsselfaktoren bei der Behandlung einer EOV sind Früherkennung, sofortige Wiederbelebung und die Entbindung des Fötus. Die Früherkennung einer EOV ist entscheidend für den Erfolg. Die Behandlung besteht in erster Linie aus unterstützenden und wiederbelebenden Maßnahmen.

Allgemeines [ 21 ]

• Aufrechterhaltung der Vitalfunktionen. Das erste Ziel ist die schnelle Korrektur der mütterlichen hämodynamischen Instabilität, einschließlich der Korrektur von Hypoxie und Hypotonie, um eine erneute Hypoxie und ein nachfolgendes Endorganversagen zu verhindern.
• Eine Sauerstoffversorgung und Kontrolle der Atemwege durch Trachealintubation und Verabreichung von 100 % O2 _mit Überdruckbeatmung sollte so schnell wie möglich erfolgen.
• Eine Flüssigkeitstherapie ist notwendig, um Hypotonie und hämodynamischer Instabilität entgegenzuwirken. Die Behandlung der Hypotonie beinhaltet die Optimierung der Vorlast durch schnelle Volumeninfusion isotonischer Kristalloide und Kolloide. Obwohl beide Wirkstoffe das Blutvolumen während einer anhaltenden Blutung wiederherstellen können, ist eine Erythrozytentransfusion notwendig, um die Sauerstofftransportkapazität wiederherzustellen.
• Eine transthorakale oder transösophageale Echokardiographie kann die Flüssigkeitstherapie mit der Beurteilung der linksventrikulären Füllung unterstützen. Ein arterieller Zugang und ein Pulmonalkatheter können ebenfalls die Therapie steuern. Eine Vasopressortherapie ist bei refraktärer Hypotonie indiziert.
• Korrektur der Koagulopathie. Blut und Blutprodukte, einschließlich gefrorenem Frischplasma (FFP), Thrombozyten und Kryopräzipitat, sollten verfügbar sein und frühzeitig in der Reanimationsphase der AFE verabreicht werden. Bei Thrombozyten < 20.000/µl oder bei Blutungen mit Thrombozytenwerten zwischen 20.000 und 50.000/µl sollten Thrombozyten in einer Dosierung von 1–3 Einheiten/10 kg/Tag transfundiert werden.
• FFP-Verabreichung zur Normalisierung des PT.
• Wenn der Fibrinogenspiegel <100 mg/dl ist, verabreichen Sie Kryopräzipitat. Jede Einheit Kryopräzipitat erhöht den Fibrinogenspiegel um 10 mg/dl.
• Eine arterielle Katheterisierung zur genauen Überwachung des Blutdrucks und häufige Blutentnahmen sollten ebenfalls in Betracht gezogen werden.

Pharmakologische [ 22 ], [ 23 ]

Bei EOV sind Vasopressoren und inotrope Unterstützung in unterschiedlichem Ausmaß erforderlich. Für die Vasopressor-Infusion und Überwachung sollte ein zentralvenöser Zugang angelegt werden. Die Wahl des Vasopressors hängt vom klinischen Szenario ab.

• Adrenalin kann ein Medikament der ersten Wahl sein, da es neben seiner alpha-adrenergen vasokonstriktorischen Wirkung auch bei anderen anaphylaktoiden Reaktionen eingesetzt wird.
• Phenylephrin, ein reiner α-1-Agonist, ist in den frühen Stadien der AFE-Behandlung oft eine ausgezeichnete Wahl, da die systemische Vasodilatation zu diesem Zeitpunkt die auffälligste Kreislaufstörung ist.
• Eine inotrope Unterstützung wie Dopamin oder Noradrenalin kann aufgrund zusätzlicher β-adrenerger Effekte, die die Herzfunktion verbessern, ideal sein.
• Vasopressin kann als Primärtherapie oder als Ergänzung zu anderen inotropen Therapien eingesetzt werden und hat den Vorteil, die Lungengefäße, insbesondere bei niedriger Dosierung, vor Vasokonstriktion zu schützen. Bei Rechtsherzinsuffizienz sollten Milrinon oder andere Phosphodiesterasehemmer erwogen werden.[ 24 ]
• Digoxin: Wirkt direkt auf den Herzmuskel und das Reizleitungssystem. Digoxin führt zu einer Erhöhung der Kraft und Geschwindigkeit der systolischen Kontraktion, einer Verlangsamung der Herzfrequenz und einer Verringerung der Reizleitungsgeschwindigkeit durch den AV-Knoten.
• Hydrocortison: Da EOS eher einer anaphylaktischen Reaktion ähnelt, werden immunvermittelnde Steroide empfohlen.
• Oxytocin: Das am häufigsten verwendete Uterotonikum. Reduziert Entzündungen, indem es die Migration polymorphkerniger Leukozyten hemmt und die erhöhte Kapillardurchlässigkeit umkehrt.
• Methylergonovin (Methergin): wirkt direkt auf die glatte Muskulatur der Gebärmutter und verursacht einen anhaltenden tetanischen uterotonischen Effekt, der Gebärmutterblutungen reduziert.
• Carboprost-Trometamol: ein Prostaglandin, das F2-Alpha (Dinoprost) ähnelt, aber eine längere Wirkdauer hat und Myometriumkontraktionen verursacht, die eine Hämostase an der Plazenta bewirken, wodurch die postpartale Blutung reduziert wird.
• Es wurde über den erfolgreichen Einsatz des rekombinanten Faktors VIIa (rfVIIa) berichtet,[ 25 ] obwohl auch dieser mit massiven intravaskulären Thrombosen in Verbindung gebracht wurde.
• Aprotinin ist auch wirksam bei der Verringerung von Blutungen bei EOV.
• Andere Antifibrinolytika wie Aminocapronsäure und Tranexamsäure wurden zur Behandlung von geburtshilflichen Blutungen und Menorrhagie beschrieben und können auch während der EOV in Betracht gezogen werden.

Eine Linksverlagerung der Gebärmutter ist bei Wiederbelebungsmaßnahmen von entscheidender Bedeutung, wenn der Fötus in der Gebärmutter verbleibt. Es wurde berichtet, dass ein sofortiger Kaiserschnitt die neurologische Erholung des Neugeborenen und das allgemeine mütterliche Ergebnis verbessert, wenn er innerhalb von 5 Minuten nach dem mütterlichen Herz-Kreislauf-Stillstand durchgeführt wird. Die mütterlichen Wiederbelebungsmaßnahmen werden auch durch die Entlastung der aortokavalen Kompression während der Wehen verbessert.

Kürzlich wurden erfolgreiche Ergebnisse mit anderen neuartigen Ansätzen zur Behandlung von AFE berichtet, darunter Austauschtransfusion, extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO), kardiopulmonaler Bypass, Rechtsherzunterstützungssystem, Uterusarterienembolisation und intraaortale Ballonpumpentherapie mit ECMO. Kontinuierliche Hämofiltration, Zellrettung in Kombination mit Blutfiltration und Serumproteaseinhibitoren sind einige weitere in der Literatur empfohlene Behandlungsmethoden.[ 26 ]

Bei Patientinnen mit anhaltenden Gebärmutterblutungen kann eine Hysterektomie erforderlich sein, um den Blutverlust zu kontrollieren. rfVII wurde auch zur Behandlung von Blutungen bei EOV beschrieben, sollte jedoch mit Vorsicht angewendet werden, da eine aktuelle Überprüfung von Fallberichten schlechtere Ergebnisse zeigte. Sowohl aerosolisiertes Prostacyclin als auch inhaliertes Stickstoffmonoxid (NO) wirken als direkte pulmonale Vasodilatatoren und wurden erfolgreich zur Behandlung der akuten pulmonalen Vasokonstriktion bei EOV eingesetzt.

Nur wenige Ärzte haben Heparin zur Behandlung der EOV erprobt, doch sein Einsatz ist weiterhin umstritten. Diese Kontroverse entsteht, weil sowohl über DIC als auch über Embolien bei Patienten mit EOV berichtet wurde. [ 27 ] Zusätzlich zu Heparin wurde in mehreren Tierstudien Aspirin erprobt. Die Heparinprophylaxe hielt die Thrombozytenzahl aufrecht, die Aspirinprophylaxe hingegen nicht. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass Aspirin kein wirksames prophylaktisches Mittel ist. [ 28 ]

Prognose

Die Überlebensraten nach EOV haben sich durch die frühzeitige Erkennung des Syndroms und sofortige Wiederbelebungsmaßnahmen deutlich verbessert. Es wurde bereits dokumentiert, dass 50 % der Patienten innerhalb der ersten Stunde und etwa zwei Drittel innerhalb von 5 Stunden nach dem Ereignis sterben, wobei die Überlebenden häufig schwere und irreversible neurologische Schäden erleiden. Obwohl die Mortalität gesunken ist, bleibt die Morbidität mit schweren Folgeerscheinungen hoch. Neben neurologischen Beeinträchtigungen wurden akutes oligurisches oder nichtoligurisches Nierenversagen, Herzinsuffizienz mit linksventrikulärer Dysfunktion, kardiogenes Lungenödem, Arrhythmien, Myokardischämie oder -infarkt berichtet. Weitere berichtete Folgeerscheinungen sind respiratorisches Versagen mit nichtkardiogenem Lungenödem und refraktärem Bronchospasmus: [ 29 ], [ 30 ]

• Die Prognose nach EOV ist sehr schlecht und die meisten Frauen überleben nicht.
• Wenn der Patient die Embolie überlebt, kommt es bei den meisten Überlebenden zu neurologischen Defiziten.
• Die Überlebensrate des Säuglings liegt bei 70 %. Der neurologische Zustand des Kindes hängt direkt von der Zeitspanne zwischen Schwangerschaftsabbruch und Geburt ab.
• Das Risiko eines erneuten Auftretens ist unbekannt. Es wurde von erfolgreichen Folgeschwangerschaften berichtet.

Trotz unseres mangelnden Verständnisses der pathophysiologischen Prozesse der AFE ist klar, dass eine frühzeitige und aggressive Behandlung (einschließlich eines sofortigen Kaiserschnitts) von Patientinnen mit klinischem Verdacht auf AFE sowohl die fetale als auch die mütterliche Reanimation verbessert und die Überlebenschancen erhöht. Es ist wichtig, AFE bei der Differentialdiagnose einer plötzlichen kardiopulmonalen Instabilität der Mutter immer zu berücksichtigen und zu bedenken, dass das Fehlen von DIC und Blutungen die Diagnose AFE nicht ausschließt. Weitere Studien zu Serumdiagnostiktests wie Zinkkoproporphyrin, STN-Antigen und Komplement C3 und C4 sind erforderlich. Selektive pulmonale Vasodilatatoren wie NO zur Behandlung schwerer pulmonaler Hypertonie während der akuten Phase der AFE und rfVIIa zur Behandlung schwerer DIC, die auf konventionelle Behandlungen nicht anspricht, sind vielversprechend.[ 31 ]

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