Multihidus bei schwangeren Frauen in der Spätschwangerschaft: Ultraschallzeichen, Wehenmanagement

Polyhydramnion (Hydramnion) ist eine Erkrankung, die durch eine übermäßige Ansammlung von Fruchtwasser in der Fruchtwasserhöhle gekennzeichnet ist. Bei Polyhydramnion übersteigt die Fruchtwassermenge 1,5 Liter und kann 2-5 Liter, manchmal 10-12 Liter oder mehr erreichen. Laut verschiedenen Autoren tritt diese Pathologie bei 0,6-1,7 % der schwangeren Frauen auf.

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Ursachen von Polyhydramnion

Pathologische Schwangerschaftszustände, bei denen ein Polyhydramnion auftreten kann:

• Diabetes mellitus;
• akute oder chronische Infektionen, insbesondere TORCH-Infektionen;
• entzündliche Prozesse der weiblichen Geschlechtsorgane;
• Mehrlingsschwangerschaft;
• isoserologische Unverträglichkeit des Blutes von Mutter und Fötus, am häufigsten nach dem Rh-Faktor;
• Gestose;
• Herz-Kreislauf-Erkrankungen;
• Anämie;
• Hämoglobinopathie (α-Thalassämie);
• fetale Entwicklungsstörungen;
• Plazentapathologie (Chorionangiom).

Unter den Ursachen für Polyhydramnion nimmt Diabetes mellitus mit 25 % einen der häufigsten Plätze ein.

Der direkte ätiologische Faktor von Polyhydramnion ist ebenfalls eine Infektion. Es wurde nachgewiesen, dass in 50 % der Fälle von Polyhydramnion Anzeichen einer Entzündung des Gewebes der Plazenta und der fetalen Membranen vorliegen.

Die Häufigkeit angeborener Defekte des Fötus bei Polyhydramnion schwankt nach Angaben verschiedener Autoren in relativ großen Bereichen und beträgt nicht weniger als 20 %.

Die häufigsten angeborenen Fehlbildungen bei Polyhydramnion sind solche des zentralen Nervensystems (Anenzephalie, Hydrozephalus, Mikrozephalie, Spina bifida usw.) und des Verdauungstrakts (Ösophagusatresie, Atresie des Duodenums, Dickdarms, Morbus Hirschsprung, Meckel-Divertikel, Zwerchfellhernie, Omphalozele, Gastroschisis usw.).

Es ist bekannt, dass der Entstehung eines Polyhydramnions folgende Mechanismen zugrunde liegen:

• Überproduktion von Fruchtwasserbestandteilen durch das Amnionepithel und verzögerter Abtransport dieser (TORCH-Infektionen, entzündliche Prozesse der weiblichen Geschlechtsorgane);
• übermäßige Transsudation durch fetale Gefäße, die beim Empfängerfötus beim Transfusionssyndrom bei Mehrlingsschwangerschaften oder bei ausgedehntem Plazentahämangiom beobachtet wird;
• Störung oder Fehlen des Mechanismus zum Schlucken von Fruchtwasser durch den Fötus als einer der Mechanismen zur Regulierung seiner Menge (angeborene Defekte des fetalen Verdauungstrakts);
• zusätzliche Flüssigkeitstranssudation durch große Hautdefekte des Feten (ulzeratives Teratom und andere fetale Missbildungen).

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Symptome von Polyhydramnion

Man unterscheidet zwischen akutem und chronischem Polyhydramnion. Chronisches Polyhydramnion entwickelt sich schleichend und die Schwangere passt sich in der Regel an diesen Zustand an. Akutes Polyhydramnion ist äußerst selten, entwickelt sich schnell, die Beschwerden sind ausgeprägter, wird manchmal bei eineiigen Zwillingen und viel häufiger bei Infektionskrankheiten (insbesondere viralen) und fetalen Missbildungen beobachtet, meist in der 16.-24. Schwangerschaftswoche.

Vergleichende Merkmale von akutem und chronischem Polyhydramnion

Akutes Polyhydramnion	Chronisches Polyhydramnion
Kommt sehr selten vor	Tritt häufig auf
Schnelle Ansammlung von Flüssigkeit	Die Flüssigkeitsansammlung erfolgt allmählich
Bis zu 20 Wochen nachweisbar	Es wird in späteren Stadien der Schwangerschaft festgestellt.
Fetale Anomalien werden in 100 % der Fälle erkannt	Fehlbildungen des Fötus werden nicht immer erkannt

Auf der mütterlichen Seite kann Polyhydramnion Beschwerden über eine mäßige Vergrößerung der Gebärmutter, erhöhte fetale Motorik, Atembeschwerden, Bauchbeschwerden und Schmerzen (bei akutem Polyhydramnion) verursachen. In späteren Stadien kann Polyhydramnion Anzeichen einer drohenden Fehlgeburt und Frühgeburt hervorrufen.

Fundushöhe und Bauchumfang übersteigen die Werte für das erwartete Gestationsalter deutlich. Die Gebärmutter ist gespannt, von hart-elastischer Konsistenz, und beim Abtasten sind Schwankungen erkennbar. Teile des Feten sind schwer zu ertasten, der Fetus verändert leicht seine Position beim Abtasten, der vorangehende Teil liegt hoch über dem Eingang zum kleinen Becken, die fetalen Herztöne sind gedämpft und schlecht hörbar. Es kann zu einer übermäßigen fetalen Motorik kommen. Während der Wehen zeigt sich bei der vaginalen Untersuchung eine angespannte fetale Blase, unabhängig von den Wehen.

Konsequenzen

Mögliche Schwangerschaftskomplikationen:

• Erbrechen (bei 36 % der schwangeren Frauen);
• Gefahr einer Fehl- und Frühgeburt;
• späte spontane Fehlgeburt, Frühgeburt (7,3 %);
• abnorme fetale Lage (6,5 %);
• fetale Not;
• intrauterines Wachstumsretardierungssyndrom;
• späte Gestose (5-20%);
• vorzeitiger Blasensprung.

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Diagnose von Polyhydramnion

Neben der sorgfältigen Untersuchung der Beschwerden der Schwangeren und der Durchführung einer geburtshilflichen äußeren Untersuchung zur Feststellung eines Polyhydramnions ist die Durchführung einer Ultraschalluntersuchung von großer Bedeutung.

Derzeit gibt es zwei Hauptmethoden zur Messung der Fruchtwassermenge mittels Ultraschall:

• Die Bestimmung des Fruchtwasserindex (AFI) ist der „Goldstandard“. Zur Bestimmung des AFI wird die Gebärmutterhöhle in vier Quadranten unterteilt. Anschließend wird in jedem Quadranten die Tiefe der größten Fruchtwassertasche ohne fetale Bestandteile bestimmt. Die Summe der vier Werte ergibt den AFI. Liegt der AFI unter 5 %, wird die Diagnose Oligohydramnion gestellt. Ein Polyhydramnion ist durch einen Anstieg der AFI-Werte um mehr als 97,5 % gekennzeichnet.

• Bestimmung der Größe der größten Flüssigkeitstasche, die frei von kleinen fetalen Teilen und Nabelschnurschlingen ist und in zwei senkrecht zueinander stehenden Ebenen gemessen wird. 2–8 cm sind in diesem Fall die Norm, 1–2 cm sind ein Grenzwert; <1 cm bedeutet Oligohydramnion, >8 cm bedeutet Polyhydramnion. Ultraschall hilft bei der Diagnose fetaler Entwicklungsstörungen, die häufig bei dieser Fruchtwassererkrankung auftreten.

Eine zusätzliche Untersuchungsmethode für Polyhydramnion ist der Triple-Test (Bestimmung der Konzentration von α-Fetoprotein, humanem Choriongonadotropin und freiem Östriol im Blutserum einer schwangeren Frau in der 16.-18. Woche), der den Verdacht auf fetale Fehlbildungen und Plazentapathologien ermöglicht. Ein Rückgang des Prolaktinspiegels im Vergleich zur Norm für ein bestimmtes Gestationsalter ist ebenfalls ein diagnostisches Zeichen für Polyhydramnion.

Angesichts der Möglichkeit einer infektiösen Genese des Polyhydramnions sowie der wichtigen Rolle der isoserologischen Unverträglichkeit des Blutes von Mutter und Fötus bei der Entwicklung des Polyhydramnions wird empfohlen, eine Untersuchung auf eine TORCH-Infektion und auf Antikörper gegen den Rh-Faktor und Hämolysine bei einem ABO- oder Rh-Konflikt durchzuführen.

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Behandlung von Polyhydramnion

Schwangere Frauen mit diagnostiziertem Polyhydramnion werden stationär behandelt und gründlich untersucht, um die Ursache ihres Auftretens (Vorliegen einer chronischen Infektion, fetale Fehlbildungen, Diabetes mellitus, Rh-Faktor-Isosensibilisierung usw.) zu ermitteln. Die Behandlung von Polyhydramnion hängt von der Art der festgestellten Pathologie ab. Bei lebensunvereinbaren fetalen Fehlbildungen wird die Schwangerschaft abgebrochen.

Parallel zur pathogenetisch begründeten Therapie des akuten Polyhydramnions wird eine Antibiotikabehandlung (Rovamycin etc.) durchgeführt, manchmal auch eine Amniozentese mit Entnahme eines Teils des Fruchtwassers (die Wirksamkeit eines solchen Eingriffs ist eher gering, die Wahrscheinlichkeit von Komplikationen hoch). Es ist zu beachten, dass die Amniozentese kein therapeutisches Verfahren ist. Nach der Durchführung wird das Fruchtwasservolumen schnell wiederhergestellt. Es liegen Daten zur Behandlung von Polyhydramnion mit Indomethacin (25 mg alle 6 Stunden) vor, dies birgt jedoch das potenzielle Risiko eines vorzeitigen Verschlusses des Arteriengangs beim Fötus.

Verlauf und Management der Wehen bei Polyhydramnion

Mögliche Komplikationen einer Geburt mit Polyhydramnion:

• Fehlstellung;
• vorzeitiger Blasensprung;
• Vorfall von Nabelschnurschlingen und kleinen Teilen des Fötus während des Fruchtwasserbruchs;
• Wehenschwäche (aufgrund Überdehnung der Gebärmutter, verminderte Kontraktionsaktivität);
• vorzeitige Ablösung der Plazenta (aufgrund eines schnellen Platzens des Fruchtwassers);
• Blutungen in der Nachgeburts- und frühen Wochenbettphase (Uterushypotonie durch Überdehnung).

Daher ist es während der Geburt notwendig, den oben beschriebenen Komplikationen vorzubeugen.

Besonderes Augenmerk sollte auf den Zustand des Fötus gelegt werden, da die Anzahl der perinatalen Verluste bei Polyhydramnion doppelt so hoch ist. Auch Neugeborene benötigen besondere Aufmerksamkeit, da die Möglichkeit einer intrauterinen Infektion, angeborener Fehlbildungen und einer hämolytischen Erkrankung besteht.