Mesangioproliferative Glomerulonephritis

Mesangioproliferative Glomerulonephritis ist durch die Proliferation von Mesangiumzellen, die Ausdehnung von Mesangium, die Ablagerung von Immunkomplexen in Mesangium und unter dem Endothel gekennzeichnet.

Die mesangioproliferative Glomerulonephritis ist eine relativ häufige morphologische Form der Glomerulonephritis, die (im Gegensatz zu früheren Varianten) auf alle Kriterien der Glomerulonephritis als immunoinflammatorische Erkrankung anspricht. Die wichtigsten Symptome der mesangioproliferative Glomerulonephritis: Proteinurie, Hämaturie, in einigen Fällen - nephrotisches Syndrom, arterielle Hypertonie. Der Verlauf der mesangioproliferativen Glomerulonephritis ist relativ günstig. In unseren frühen Beobachtungen betrug das 10-Jahres-Überleben (vor terminaler Niereninsuffizienz) 81%. Gegenwärtig gibt es eine Tendenz, unterschiedliche klinische und morphologische Optionen zu identifizieren, abhängig von der Klasse von Immunglobulinen, die in glomerulären Ablagerungen vorherrschen.

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Ursachen und Pathogenese der IgA-Nephropathie

Die Ursachen und Pathogenese der IgA-Nephropathie werden intensiv untersucht. Eine Hypothese legt eine abnormale Glykosylierung von IgA nahe, die zu seiner Ablagerung in den Glomeruli führt und die Aktivierung von Leukozyten und eine Kaskade von Entzündungen verursacht.

Als mögliche ätiologische Faktoren werden virale (und andere infektiöse), Nahrungsmittel- und endogene Antigene diskutiert. Unter den Viren wird die mögliche Rolle von respiratorischen Viren, Cytomegalovirus und dem Epstein-Barr- Virus untersucht . UHF-Bestrahlung der Mandeln (möglicherweise stimuliert ARVI) verursacht eine Verschlechterung der Urintests, vor allem bei Patienten, die eine Geschichte von Makrohämaturie hatten.

Es gibt Berichte über die ätiologische Rolle von Mykotoxin. Es wird angenommen, dass Mykotoxin, das in den Darm gelangt und das Immunsystem der Schleimhaut stört, die Ursache von IgA-H beim Menschen sein kann.

Unter den Lebensmittelantigenen bei einigen Patienten wurde die Rolle von Gluten nachgewiesen. Im Serum von Patienten mit IgA-H wurden die Titer von IgA-AT auf Gliadin und andere Nahrungsmittelproteine erhöht. Die Rolle von endogenen Antigenen einschließlich Hit-Schock-Proteinen ist möglich.

Genetische Faktoren spielen ebenfalls eine Rolle. Assoziationen zwischen IgA-Nephritis und HLA-BW35, sowie mit HLA-DR4-Antigen werden beschrieben. Familienfälle sind möglich. Es gibt Hinweise auf einen Zusammenhang zwischen der Progression von IgA-H und dem Polymorphismus des ACE-Gens.

Nierenschäden sind durch fokale oder diffuse mesangioproliferative Glomerulonephritis oder andere Arten von proliferativer Glomerulonephritis gekennzeichnet. Gegenwärtig gibt es eine Tendenz, sich auf IgA-H und andere morphologische Typen von Glomerulonephritis mit Nierenablagerung von IgA zu beziehen. Morphologisch wird die Aktivität von IgA-H durch die gleichen Zeichen wie die Aktivität anderer morphologischer Typen beurteilt.

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Symptome der IgA-Nephropathie

Die Symptome der IgA-Nephropathie entwickeln sich in jungen Jahren, häufiger bei Männern. In 50% der Patienten haben rezidivierende Hämaturie bei fieberhaften Erkrankungen der Atemwege in den ersten Tagen auftreten oder sogar Stunden der Krankheit ( „sinfaringitnaya Makrohämaturie“), manchmal nach anderen Krankheiten, Impfungen oder schwere körperliche Aktivität. Oft geht Makrohämaturie mit ineffizienten dumpfen Schmerzen im unteren Rückenbereich, vorübergehender Hypertonie, manchmal mit Fieber einher . Episoden von Makrohämaturie können mit vorübergehenden oligurischen akuten Nierenversagen, vermutlich durch Stauung der Tubuli durch Erythrozyten Zylinder verursacht werden.

In den meisten Fällen gehen diese Episoden spurlos vorüber, aber bei Patienten, bei denen nach akutem Nierenversagen die Nierenfunktion nicht vollständig wiederhergestellt wurde.

Bei anderen Patienten ist die IgA-Nephritis latent, mit Mikrohämaturie, oft mit geringer Proteinurie. Bei 15-50% der Patienten (meist ältere und / oder mit Mikrohämaturie) im Spätstadium kann sich das nephrotische Syndrom (in unseren Beobachtungen bei 25% der Patienten) bei 30-35% - arterieller Hypertonie anschließen. Bei unseren Patienten mit Mikrohämaturie wurden häufig systemische Symptome festgestellt: Arthralgie, Myalgie, Raynaud-Syndrom, Polyneuropathie, Hyperurikämie.

IgA-Nephropathie

Haupt unter Ausführungsform mesangioproliferative Glomerulonephritis Glomerulonephritis mit Ablagerung in Glomeruli IgA besetzen - IgA-Nephritis, IgA-Nephropathie (IgA-H), Berger-Krankheit. Es wurde von J. Berger et al. 1967 als wiederkehrende gutartige Hämaturie. In den folgenden Jahren wurde bei längerer Nachbeobachtung festgestellt, dass sich bei 20-50% der erwachsenen Patienten die Nierenfunktion im Laufe der Zeit verschlechtert. Jetzt wird es als eine hartnäckige oder langsam fortschreitende Krankheit betrachtet.

Derzeit erweitert sich der Rahmen von IgA-H erheblich. In dieser Gruppe gehören eine Reihe von Forschern zu anderen Arten von Jade, in denen IgA in den Glomeruli nachgewiesen wird. Zur gleichen Zeit werden die Begriffe «IgA-Nephritis“ oder mehr «IgA-Nephropathie“ nach und nach Beginn der Begriff ‚mesangioproliferative Glomerulonephritis‘ zu ersetzen, obwohl es erwähnt wird, dass IgA-H zu einer großen Gruppe mesangioproliferative Nephritis bezieht, die Glomerulonephritis mit Ablagerungen von C3 und IgG enthält, und Glomerulonephritis mit IgM-Ablagerungen.

Das Problem wird durch die Unsicherheit Beziehung IgA-H mit hämorrhagischer Vaskulitis (Purpura Schönlein Johann Lukas-Henoch) kompliziert, wobei auch erhöhte IgA und Serum-IgA-Ablagerungen Nieren sind und daher davon ausgehen, dass IgA-H monoorgannoy Form hämorrhagische Vaskulitis ist.

Die Inzidenz der IgA-Nephritis bei anderen Formen der Glomerulonephritis liegt in Asien bei ca. 30% und in Europa und Australien bei ca. 10-12%. In einigen Ländern (Japan) hat sich IgA-Nephritis (25-50%) unter allen Fällen von chronischer Glomerulonephritis durchgesetzt. Laut unserer Klinik wurde es in 12,7% von 1218 morphologisch bestätigten Fällen von Glomerulonephritis (8,5% aller Biopsien) nachgewiesen.

Diagnose von IgA-Nephropathie

Im Serum des Blutes in 35-60% der Patientinnen ist der Inhalt IgA erhöht, seine polymeren Formen überwiegen. Der Grad der Zunahme von IgA spiegelt nicht den klinischen Verlauf der Erkrankung wider und beeinträchtigt nicht die Prognose. Serum zeigt auch hohe Titer von IgA-haltigen Immunkomplexen, die in einigen Fällen Antikörper gegen bakterielle, virale und Nahrungsmittelantigene enthalten. Komplement Molke ist normalerweise normal.

Differentialdiagnose von IgA-Nephropathie ist mit Urolithiasis, Nierentumoren durchgeführt, mit IgA-Nephritis in hämorrhagischen Vaskulitis und chronischen Alkoholismus, Alport-Syndrom, Dünn Basalmembran-Krankheit.

Die Erkrankung der dünnen Basalmembranen (benigne familiäre Hämaturie) ist eine Erkrankung mit guter Prognose, die bei Mikrohämaturie auftritt; normalerweise autosomal-dominant vererbt; Es gibt keine Ablagerungen von IgA in den Nieren; Zur endgültigen Bestätigung der Diagnose ist es notwendig, die Dicke des GBM bei der Elektronenmikroskopie zu messen, die 191 nm für eine Dünnmembranerkrankung und 326 nm für IgA-H beträgt.

Der Verlauf von IgA-H ist insbesondere bei Patienten mit Makrogemurie relativ günstig. Die Niereninsuffizienz entwickelt sich in 10-15 Jahren bei 15-30% der Patientinnen, langsam fortschreitend.

Faktoren, die die Prognose für IgA-Nephropathie verschlechtern:

• ausgeprägte Mikrohämaturie;
• ausgeprägte Proteinurie;
• Hypertonie;
• Nierenversagen;
• Schwere der morphologischen Veränderungen (Sklerose der Glomeruli, Interstitium);
• Ablagerung von IgA in den Wänden von peripheren Gefäßen;
• männliches Geschlecht;
• höheres Alter zu Beginn der Krankheit.

L. Frimatet al. (1997) identifizierten in einer prospektiven Studie 3 klinische Hauptfaktoren mit schlechter Prognose: Männer, tägliche Proteinurie über 1 g und Serum-Kreatininspiegel über 150 mmol / l.

IgA-H wiederholt sich häufig in der Transplantation, in 50% der Empfänger - innerhalb von 2 Jahren. Bei der Transplantation einer Kadaverniere ist das Transplantatüberleben jedoch besser als bei anderen Nierenerkrankungen. Es wird nicht empfohlen, von HLA-identischen Geschwistern zu transplantieren.

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Behandlung von mesangioproliferativer Glomerulonephritis und IgA-Nephropathie

Gegenwärtig ist die Behandlung von mesangioproliferativer Glomerulonephritis und IgA-Nephropathie nicht entwickelt worden. Dies kann zum Teil durch eine große Variabilität in der klinischen Ergebnisse (end-stage Nierenversagen entwickelt sich nur bei einigen Patienten, und mit unterschiedlichen Geschwindigkeiten) erklärt werden und die Schwierigkeit, die Prognose jedes einzelnen Patienten vorherzusagen, auch mit den bereits etablierten klinischen und morphologischen prognostische Faktoren. Die meisten der bisherigen Studien, die zu dem Ergebnis kamen, dass die Proteinurie die Funktion als Folge der Therapie verringert oder stabilisiert, basieren entweder auf Einzelbeobachtungen oder retrospektiven Datenanalysen.

Beseitigung von Infektionsherden, Tonsillektomie

Die Wirksamkeit anderer Maßnahmen zur Verhinderung von Exazerbationen der Infektion, nämlich die Entfernung der Infektionsherde (Tonsillektomie) und die länger andauernde Therapie mit Antibiotika, wird noch diskutiert. Die Tonsillektomie reduziert die Anzahl der Makrogemurie-Episoden und manchmal auch die Proteinurie und den IgA-Spiegel im Serum. Es gibt Hinweise auf eine mögliche hemmende Wirkung der Tonsillektomie auf das Fortschreiten des Nierenprozesses. In diesem Zusammenhang kann Tonsillektomie Patienten mit häufigen Exazerbationen der Mandelentzündung empfohlen werden.

Einige Autoren glauben, dass die kurzfristige Behandlung von akuten Infektionen der Atemwege oder des Magen-Darm-Trakts mit Antibiotika gerechtfertigt ist, vor allem, wenn die Infektion Episoden von Makrohämaturie hervorruft.

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Glukokortikosteroide und zytotoxische Mittel

Hinweise auf eine signifikante Wirkung von Immunsuppressiva (Glukokortikoide oder deren Kombination mit Zytostatika) auf den Verlauf langsam fortschreitender Krankheitsformen gibt es nicht.

Eine große multizentrische italienische Studie, die die Wirksamkeit von Glukokortikoiden (Wechselbetrieb) bei Patienten mit hohem Progressionsrisiko bewertet - Proteinurie-Spiegel 1-3,5 g / Tag, bestätigt die Abnahme der Proteinurie und Stabilisierung der Nierenfunktion.

In unseren Beobachtungen war die zytostatische Therapie bei 59% der Patienten mit mesangioproliferativer Glomerulonephritis wirksam. In einer randomisierten prospektiven Studie war die Wirksamkeit der Pulstherapie mit Cyclophosphamid die gleiche wie bei der oralen Verabreichung, aber es gab signifikant weniger Nebenwirkungen.

Cyclophosphamid, Dipyridamol, Warfarin (Phenyl)

Diese Drei-Komponenten-Methode (Cyclophosphamid für 6 Monate, die restlichen 2 Medikamente für 3 Jahre) in einer kontrollierten Studie aus Singapur reduziert Proteinurie und stabilisiert die Nierenfunktion. Eine 5-Jahres-Nachuntersuchung der Patienten in der Studie in Singapur ergab jedoch keinen Unterschied in der Progressionsrate des Nierenversagens bei den behandelten und unbehandelten Patienten.

Tacrolimus 5 mg / kghsut) in einer randomisierten Studie verringerte Proteinurie, Serumkonzentrationen von IgA und der Expression von Rezeptoren für IL-2 auf T-Zellen. V. Chabova et al. (1997), wurden mit Cyclosporin A 6 Patienten mit IgA-Nephropathie mit Proteinurie von mehr als 3,5 g / Tag (durchschnittlich 4,66 g / d) und Kreatinin-Wert von weniger als 200 mmol / l behandelt; Proteinurie sank nach 1 Monat auf 1,48 und nach 12 Monaten auf 0,59 g / Tag. Komplikationen: Hypertonie (4 Patienten), Hypertrichose (2 Patienten), Erbrechen (1 Patient). In unserer Forschung verursachte Cyclosporin A Remission bei 4 von 6 Patienten mit refraktärem oder steroidabhängigen MPGN mit nephrotischem Syndrom.

Fischöl enthält Omega-3 - Fettsäuren (die Produktion von entzündlichen Prostaglandinen unterdrückt) erwies sich als bei Patienten mit IgA-Nephritis in drei kontrollierten Studien und verlangsamt das Fortschreiten der Nierenerkrankung in einer kontrollierten Studie bei Patienten mit mäßig beeinträchtigt Funktion (Kreatinin <3 mg unwirksam sein %), die für 2 Jahre Fischöl für 12 g / Tag erhielten.

Basierend auf dem Schweregrad der Prognose verschiedener Varianten der IgA-Nephropathie können daher folgende Therapieansätze empfohlen werden:

• bei Patienten mit isolierter Hämaturie (insbesondere mit episphatischer Makrogematurie), geringer Proteinurie (<1 g / Tag) und normaler Nierenfunktion ist eine aggressive Therapie nicht indiziert. ACE-Hemmer (für nephroprotektive Zwecke) kann Dipyridamol verschrieben werden;
• Patienten mit Progressionsrisiko (Proteinurie> 1 g für 24 h, Hypertonie, normale oder mäßig eingeschränkte Nierenfunktion oder morphologische Zeichen der Krankheitsaktivität) können verordnet werden:
  • ACE-Hemmer: verlängerte Anwendung auch bei normalem arteriellen Druck;
  • Lebertran: 12 g / Tag für 2 Jahre (Wirksamkeit ist noch zweifelhaft);
  • Kortikosteroide: Prednisolon oral jeden zweiten Tag einnehmen, beginnend bei 60 mg / Tag für 3 Monate mit einer allmählichen Abnahme der Dosis;
• Patienten mit schwerer Proteinurie (> 3 g / Tag) oder nephrotischem Syndrom werden aktiv therapiert - Glukokortikoide, Zytostatika (auch in Form einer CPA-Pulstherapie).

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