Geschlossene Verletzungen und Traumata der Blase

In Friedenszeiten machen geschlossene Verletzungen und Traumata der Harnblase 0,4 % aller Verletzungsarten und 15 % bei Menschen mit Verletzungen der Urogenitalorgane aus. Bei Beckenverletzungen treten sie bei 7,5 % auf, bei geschlossenen Bauchtraumata bei 13,4 % der Opfer. Isolierte extraperitoneale Verletzungen finden sich bei durchschnittlich 26 % der Beobachtungen, intraperitoneale bei 12 %.

Am häufigsten geht eine Blasenschädigung mit einem Bruch der Beckenknochen (40–42 %), einem Bruch des Darms (4–10 %), anderer innerer Organe (8–10 %) und gleichzeitiger Schädigung der Beckenknochen (12–36 %) einher.

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Was verursacht Verletzungen und Traumata bei einer geschlossenen Blase?

Es werden spontane Rupturen der Harnblase und ihre Schädigung bei instrumentellen Untersuchungen beschrieben: Zystolithotripsie, TUR und hydraulische Dehnung zur Kapazitätssteigerung.

Der Rupturmechanismus hängt von der Art und Stärke des Traumas sowie dem Füllungsgrad der Blase mit Urin ab. Ein plötzlicher Anstieg des intravesikalen Drucks überträgt sich mit gleichmäßiger Kraft auf alle urinhaltigen Blasenwände. Dabei wirken die von Knochen umgebenen Seitenwände und der Blasenboden neben dem Beckenboden dem erhöhten intravesikalen Druck entgegen, während der am wenigsten geschützte und dünnste, der Bauchhöhle zugewandte Teil der Blase reißt. Intraperitoneale Rupturen der Blasenwand, die durch diesen Mechanismus entstehen, breiten sich von innen nach außen aus: zuerst die Schleimhaut, dann die Submukosa und die Muskelschicht und schließlich das Peritoneum.

In einer Reihe von Beobachtungen blieb das Peritoneum intakt, was zu einer subperitonealen Ausbreitung des Blaseninhalts führte. Eine ähnliche hydrodynamische Ruptur kann durch die Kompression einer überfüllten Blase durch überlappende Fragmente des Beckenrings während der Frakturen entstehen, ohne dass die Blasenwand direkt durch Knochenfragmente verletzt wird.

Ein weiterer Einflussfaktor ist die Spannung der Schambeinbänder, wenn die Schambeinfragmente und die Schambeinfuge auseinanderdriften. In diesem Fall ist der extraperitoneale Teil der Blase am häufigsten von einer Ruptur betroffen. Schließlich werden Blasenschäden in der Nähe des Blasenhalses durch verschobene Schambein- und Sitzbeinfragmente verursacht, obwohl diese bei Operationen in der Blasenwunde selten entdeckt werden.

Diese Tatsache erklärt die Elastizität des Beckenrings, wodurch Knochenfragmente, die die Blase im Moment der Verletzung verletzt haben, anschließend den Wundkanal verlassen können. Nicht alle Frakturen der Beckenknochen, selbst bei einer Verletzung der Kontinuität des Beckenrings, gehen mit Blasenrupturen einher. Anscheinend ist für seine Verletzung eine ausreichende Urinmenge erforderlich, was zur Nähe der Wände zu den Beckenknochen und einer geringeren Verschiebung der Blase im Moment der Verletzung beiträgt.

Man unterscheidet zwischen Prellungen, inkompletten Blasenwandrupturen (Urin läuft nicht über die Blasenwand hinaus) und kompletten Rupturen mit Austritt von Urin in das umliegende Gewebe oder die Bauchhöhle. Eine inkomplette Ruptur wird durch entzündliche und nekrotische Veränderungen der Wunde, Überlaufen der Blase mit Urin und erhöhten intravesikalen Druck beim Wasserlassen zu einer kompletten Ruptur. Dieser Mechanismus führt zu einer zweistufigen Ruptur.

Symptome von geschlossenen Verletzungen und Traumata der Blase

Geschlossene Blasenverletzungen sind durch eine Kombination von Symptomen einer Blasenschädigung selbst, Anzeichen einer Schädigung anderer Organe und Beckenknochen sowie Manifestationen früher und später Komplikationen der Verletzung gekennzeichnet. Hämaturie, Harnwegsstörungen, Schmerzen im Unterbauch oder im suprapubischen Bereich bei der Erstuntersuchung eines Patienten mit Trauma in der Anamnese lassen den Verdacht auf eine Blasenschädigung aufkommen.

Isolierte Verletzungen verursachen Schmerzen im suprapubischen Bereich, Harnfunktionsstörungen und Hämaturie. Harnfunktionsstörungen im Zusammenhang mit Blasenverletzungen variieren. Die Art der Erkrankung hängt vom Ausmaß der Blasenentleerung durch die Wundöffnung in das umliegende Gewebe oder in die Bauchhöhle ab. Prellungen und unvollständige Blasenrupturen verursachen häufiges, schmerzhaftes Wasserlassen, und es kann zu akutem Harnverhalt kommen.

Manchmal bleibt das Wasserlassen bei leichten Verletzungen normal. Vollständige Rupturen sind durch das Ausbleiben von spontanem Wasserlassen mit häufigem und schmerzhaftem Drang gekennzeichnet, aber im Gegensatz zum Harnverhalt wird die Tympanitis oberhalb des Schambeins festgestellt. Bei extraperitonealen Schäden weicht es bald einer zunehmenden Dumpfheit, die keine klaren Grenzen hat; bei intraperitonealen Rupturen geht die Tympanitis mit dem Vorhandensein von freier Flüssigkeit in der Bauchhöhle einher. Bei Blasenrupturen vor dem Hintergrund fruchtlosen Harndrangs sind manchmal die Freisetzung mehrerer Blutstropfen, ein langes Ausbleiben des Wasserlassens und Harndrang möglich.

Ein wichtiges Symptom eines Blasentraumas ist die Hämaturie, deren Intensität von der Art und dem Ort der Verletzung abhängt. Bei Prellungen, äußeren und inneren inkompletten sowie intraperitonealen Rupturen ist die Makrohämaturie kurzzeitig oder fehlt sogar ganz, während sie bei signifikanten Rupturen im Hals- und Blasendreieck ausgeprägt ist. Isolierte Blasenrupturen gehen jedoch äußerst selten mit erheblichem Blutverlust und Schock einher.

Bei intraperitonealen Rupturen der Harnblase entwickeln sich die peritonealen Symptome langsam, nehmen allmählich zu (über 2–3 Tage), sind schwach ausgeprägt und unbeständig, was oft der Grund für eine späte Diagnose einer Harnperitonitis ist.

Der Schmerz ist zunächst im suprapubischen Bereich lokalisiert und wird diffus. Er wird von Darmlähmung, Blähungen, Stuhl- und Gasretention, Übelkeit und Erbrechen begleitet. Nach einem reinigenden Einlauf kommt es zu Stuhlgang und Gasentzug. Der Bauch ist an der Atmung beteiligt, die Verspannungen der Bauchdecke und die Schmerzen bei der Palpation des Bauches sind gering oder mäßig ausgeprägt, die Peritonealsymptome sind schwach ausgeprägt, die Darmperistaltik ist lange hörbar.

Nach 24 Stunden verschlechtert sich der Zustand des Patienten, es treten Vergiftungserscheinungen auf, Leukozytose und Azotämie entwickeln sich. Infizierter Urin, der in die Bauchhöhle gelangt, führt zu einem früheren Auftreten des Bildes einer diffusen Peritonitis. In diesem Fall tritt jedoch das klinische Bild eines dynamischen Darmverschlusses in den Vordergrund, begleitet von einer starken Darmblähung. In Ermangelung anamnestischer Informationen über die Verletzung wird ein solches Krankheitsbild als Lebensmittelvergiftung angesehen.

Bei einer extraperitonealen Verletzung nimmt die Intensität der Hämaturie einige Stunden nach der Verletzung ab, jedoch nehmen Häufigkeit und Schmerz des Harndrangs zu. Im suprapubischen und inguinalen Bereich treten Schwellungen der Haut und des Unterhautgewebes in Form einer teigigen Schwellung auf. Der Zustand des Opfers verschlechtert sich allmählich aufgrund einer zunehmenden Harnvergiftung und der Entwicklung von Beckenphlegmonen oder Abszessen, was sich in hoher Körpertemperatur, neutrophiler Leukozytose mit Linksverschiebung, hypochromer Anämie, einem Anstieg von Reststickstoff, Harnstoff und Kreatinin im Blutserum in Labortests zeigt.

In 50–80 % der Fälle befinden sich Patienten mit kombinierten Blasenverletzungen in einem Zustand des Kollapses und Schocks, was die klinischen Manifestationen erheblich verändert und die Diagnose erschwert. Isolierte Beckenknochenfrakturen mit einem perivesikalen Hämatom können sich auch in Schmerzen, Dysurie, Spannungsgefühl und Druckempfindlichkeit bei der Palpation der vorderen Bauchdecke sowie Blähungen, Stuhl- und Harnretention äußern. Diese Symptome stehen wahrscheinlich im Zusammenhang mit einer Reizung des parietalen Peritoneums durch das Hämatom und einer Kompression des Blasenhalses.

Der Verdacht auf eine Blasenschädigung ist ein Hinweis für spezielle Untersuchungen, die es uns ermöglichen, die Tatsache einer Blasenschädigung zu bestätigen, ihre Art zu bestimmen und eine Behandlungstaktik zu planen.

Komplikationen bei geschlossenen Verletzungen und Traumata der Blase

Komplikationen bei Blasenverletzungen entstehen meist durch eine späte Diagnose der Schädigung oder eine nicht rechtzeitige Behandlung.

Komplikationen bei Blasenverletzungen:

• zunehmendes Urohämatom:
• Beckenphlegmone;
• lokalisierte Abszesse;
• Harnperitonitis;
• adhäsiver Darmverschluss;
• Sepsis.

Bei einer Schädigung des Blasenhalses, der Vagina und des Rektums kommt es ohne rechtzeitige Beseitigung zu Harninkontinenz, Harnfisteln und Strikturen. In der Folge kann eine plastische Operation erforderlich sein.

Ein ausgedehntes Trauma des Kreuzbeins, der Kreuzbeinwurzeln oder der Beckennerven führt zu einer Denervierung der Blase und damit zu einer Harnfunktionsstörung. Liegt die Ursache der Blasenfunktionsstörung in einer Innervationsstörung, kann eine zeitweise Katheterisierung erforderlich sein. Bei einigen schweren Verletzungen des Kreuzbeinplexus kann die Harnfunktionsstörung aufgrund des verminderten Muskeltonus der Blase und ihrer neurogenen Dysfunktion bestehen bleiben.

Komplikationen durch Prellungen und unvollständige Blasenrupturen sind selten: Hämaturie, Harnwegsinfektion, Verringerung des Blasenvolumens und, seltener, die Bildung von Pseudodivertikeln der Blase.

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Diagnose von geschlossenen Verletzungen und Traumata der Blase

Die Diagnose geschlossener Blasenverletzungen basiert auf der Analyse der Umstände und des Verletzungsmechanismus, der Daten einer körperlichen Untersuchung sowie Labor- und Röntgendiagnosemethoden.

Im präklinischen Stadium ist die Diagnostik von Blasenverletzungen schwierig: Nur 20-25 % der Betroffenen werden mit einer korrekt gestellten Diagnose ins Krankenhaus eingeliefert, wo die Erkennung extraperitonealer Rupturen keine besonderen Schwierigkeiten bereitet. Die häufige Kombination von Blasenverletzungen mit Beckenknochenfrakturen alarmiert die Ärzte. Bei entsprechenden Beschwerden, Harnwegserkrankungen und Blut im Urin sind zusätzliche Ultraschall- und Röntgenuntersuchungen erforderlich, die eine frühzeitige, korrekte Diagnose und chirurgische Behandlung in den ersten Stunden nach der Aufnahme ermöglichen.

Ganz anders verhält es sich bei der Diagnose intraperitonealer Rupturen. Das typische Bild einer intraperitonealen Schädigung tritt bei etwa 50 % der Betroffenen auf, weshalb die Beobachtung der Patienten verzögert erfolgt. Klinische Anzeichen einer Verletzung (schwerer Allgemeinzustand; schneller Puls, Blähungen, freie Flüssigkeit in der Bauchhöhle, Symptome einer Peritonealreizung, Harnwegserkrankungen und andere Anzeichen) fehlen oder sind vor dem Hintergrund von Schock und Blutverlust nur schwach ausgeprägt.

Abschürfungen, Prellungen und andere Traumazeichen im Bauch- und Beckenbereich, die Klärung des Verletzungsmechanismus, die Beurteilung des Zustands des Patienten und des Füllungsgrades der Blase helfen, eine Verletzung zu vermuten. Die Palpation durch das Rektum stellt das Vorhandensein einer Verletzung, eines Hämatoms und eines Harnverlusts bei Knochenbrüchen sowie eines Überhangs der vesikorektalen Falte fest.

Bei der Untersuchung eines Patienten ist auf Abschürfungen und subkutane Hämatome der vorderen Bauchdecke, Hämatome am Damm und an den Innenseiten der Oberschenkel zu achten. Es ist notwendig, die Farbe des Urins visuell zu beurteilen.

Die häufigsten Symptome einer Blasenverletzung sind Makrohämaturie (82 %) und Druckschmerzhaftigkeit im Bauchraum (62 %). Weitere Symptome einer Blasenverletzung sind Mikrohämaturie, Harnverhalt, Hämatome im suprapubischen Bereich, Verspannungen der vorderen Bauchwandmuskulatur, arterielle Hypotonie und verminderte Diurese.

Bei einer Vergiftung treten die oben genannten Symptome nicht sofort auf. Bei intaktem Diaphragma urogenitale beschränkt sich der Urinverlust auf den Beckenbereich. Ist die obere Faszie des Diaphragmas urogenitale gerissen, dringt Urin in Hodensack, Damm und Bauchdecke ein. Ist die untere Faszie des Diaphragmas pelvis gerissen, dringt Urin in Penis und/oder Oberschenkel ein.

Die einfachste und zugänglichste Methode zur Diagnose von Blasenschäden, die keine hohen Qualifikationen oder spezielle Geräte erfordert, ist die diagnostische Katheterisierung, die sorgfältig mit einem weichen Katheter durchgeführt wird, sofern keine Anzeichen einer Schädigung der Harnröhre vorliegen.

Anzeichen, die auf eine Blasenschädigung hinweisen:

• Fehlen oder geringe Urinmenge in der Blase bei einem Patienten, der lange Zeit nicht uriniert hat:
• eine große Urinmenge, die die physiologische Kapazität der Blase deutlich übersteigt;
• Beimischung von Blut in den Urin (es ist notwendig, den renalen Ursprung der Hämaturie auszuschließen);
• Diskrepanz zwischen den durch den Katheter eingeführten und entfernten Flüssigkeitsmengen (positives Zeldovich-Symptom);
• Die ausgeschiedene Flüssigkeit (eine Mischung aus Urin und Exsudat) enthält bis zu 70–80 g/l Protein.

In den letzten Jahren wurden Ultraschall, Laparoskopie und Laparozentese (diagnostische Punktion der vorderen Bauchdecke) häufig eingesetzt, um freies Blut und Urin in der Bauchhöhle nachzuweisen. Ein in die Bauchhöhle eingeführter Katheter wird abwechselnd unter das Hypochondrium, in die Beckenregionen und die Beckenhöhle geführt und der Inhalt der Bauchhöhle mit einer Spritze entfernt. Bei der Gewinnung von Blut, Flüssigkeit mit einer Beimischung von Galle, Darminhalt oder Urin wird eine Schädigung der inneren Organe diagnostiziert und eine Notfalllaparotomie durchgeführt. Gelangt die Flüssigkeit nicht durch den Katheter in die Bauchhöhle, werden 400-500 ml physiologische Natriumchloridlösung eingeführt, anschließend abgesaugt und auf Beimischungen von Blut, Diastase und Urin untersucht. Ein negatives Ergebnis der Laparozentese ermöglicht es Ihnen, auf eine Laparotomie zu verzichten.

Um eine kleine Menge Urin im Wundausfluss und in der intraperitonealen Flüssigkeit nachzuweisen, die während einer Laparozentese oder Operation gewonnen wurde, wird das Vorhandensein von Substanzen bestimmt, die sich selektiv im Urin anreichern und dessen Indikatoren sind. Die am besten geeignete körpereigene Substanz ist Ammoniak, dessen Konzentration im Urin tausendmal höher ist als im Blut und anderen biologischen Flüssigkeiten.

Methode zur Bestimmung von Urin in der Testflüssigkeit: 5 ml 10%ige Trichloressigsäurelösung zu 5 ml der Testflüssigkeit geben (zur Proteinfällung), mischen und durch einen Papierfilter filtern. Dem transparenten und farblosen Filtrat zur Alkalisierung 3–5 ml 10%ige Kaliumhydroxidlösung (KOH) und 0,5 ml Nessler-Reagenz hinzufügen. Enthält die Testflüssigkeit mehr als 0,5–1 % Urin, verfärbt sie sich orange, trübt sich ein und es bildet sich ein brauner Niederschlag, was als Schädigung der Harnorgane gilt. Befindet sich kein Urin in der Testflüssigkeit, bleibt diese transparent und leicht gelblich.

Ultraschall, Blasenkatheterisierung und Bauchpunktion sind die anerkanntesten Methoden zur Diagnose von Blasenverletzungen in der Notfallversorgung.

Dieselben Methoden sind die wichtigsten Diagnosetechniken in der Phase der qualifizierten chirurgischen Versorgung, bei der keine Röntgengeräte zum Einsatz kommen.

Der diagnostische Wert der Zystoskopie bei Blasenrupturen wird durch die Schwierigkeit, den Patienten in den urologischen Stuhl zu legen (Schock, Beckenknochenfrakturen), die Unmöglichkeit, die Blase bei Rupturen zu füllen, und eine starke Hämaturie, die eine Untersuchung aufgrund schlechter Sicht verhindert, eingeschränkt. In diesem Zusammenhang ist es nicht notwendig, bei Verdacht auf eine Blasenschädigung eine Zystoskopie durchzuführen. Sie kann im Endstadium eingesetzt werden, wenn klinische und radiologische Daten das Vorliegen einer Schädigung nicht bestätigen, aber nicht mit ausreichender Zuverlässigkeit ausschließen und der Zustand des Patienten eine Zystoskopie zulässt.

Laboruntersuchungen von Blut sind obligatorisch, um den Schweregrad des Blutverlusts (Hämoglobin-, Hämatokrit- und Erythrozytenwerte) und des Urins zu beurteilen. Hohe Elektrolyt-, Kreatinin- und Harnstoffwerte im Blutserum lassen den Verdacht auf eine intraperitoneale Blasenruptur aufkommen (Urin gelangt in die Bauchhöhle, Harnaszites und wird vom Peritoneum absorbiert).

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Makrohämaturie

Makrohämaturie ist ein häufiges und wichtiges, aber nicht eindeutiges Symptom bei allen Arten von Blasenverletzungen. Zahlreiche Studien zeigen, dass Makrohämaturie bei Hüftfrakturen eng mit dem Vorliegen einer Blasenruptur korreliert. Bei einer Blasenruptur tritt Makrohämaturie in 97–100 % der Fälle und eine Hüftfraktur in 85–93 % der Fälle auf. Das gleichzeitige Vorliegen dieser beiden Zustände stellt eine zwingende Indikation zur Zystographie dar.

Eine isolierte Hämaturie ohne Hinweise auf ein Trauma der unteren Harnwege ist keine Indikation für eine Zystographie. Weitere Faktoren, die den Verdacht auf eine Blasenverletzung begründen, sind arterielle Hypotonie, verminderter Hämatokritwert, ein allgemein schlechter Allgemeinzustand des Patienten und Flüssigkeitsansammlungen im Beckenraum. Wenn ein Beckenknochentrauma nicht mit einer Makrohämaturie einhergeht, verringert sich die Wahrscheinlichkeit einer schweren Blasenverletzung.

Bei einer Urethrorrhagie ist vor der Zystographie eine retrograde Urethrographie erforderlich, um mögliche Schäden an der Harnröhre festzustellen.

Mikrohämaturie

Die Kombination aus Beckenringfraktur und Mikrohämaturie weist auf eine Schädigung der Harnwege hin. Ergibt die allgemeine Urinanalyse jedoch weniger als 25 rote Blutkörperchen pro hochauflösendem Sichtfeld, ist die Wahrscheinlichkeit eines Blasenrisses gering. Alle Patienten mit Blasenriss weisen eine Hämaturie auf – mehr als 50 rote Blutkörperchen pro hochauflösendem Sichtfeld.

Eine Zystographie ist ratsam, wenn bei einer Urinanalyse bei starker Vergrößerung die Anzahl der roten Blutkörperchen im Sichtfeld 35–50 oder sogar 200 übersteigt.

Bei Verletzungen im Kindesalter ist Vorsicht geboten, da Studien gezeigt haben, dass bei der Erkennung von 20 roten Blutkörperchen im stark vergrößerten Sichtfeld bis zu 25 % der Blasenrupturen ohne Zystographie übersehen werden können.

Mithilfe einer einfachen Röntgenaufnahme können Knochenbrüche sowie freie Flüssigkeit und Gas in der Bauchhöhle erkannt werden.

Die Ausscheidungsurographie mit absteigender Zystographie ist bei den meisten Blasenverletzungen, insbesondere bei Schockkomplikationen, nicht aussagekräftig, da die Kontrastmittelkonzentration nicht ausreicht, um Urinlecks zu erkennen. Die Anwendung der Ausscheidungsurographie bei Blasen- und Harnröhrenverletzungen führt in 64-84 % der Fälle zu einem falsch-negativen Ergebnis, weshalb ihre Anwendung zur Diagnostik ungeeignet ist. Die übliche zystographische Phase während der Standard-Ausscheidungsurographie erlaubt es nicht, eine Blasenverletzung auszuschließen.

Zystographie

Die retrograde Zystographie ist der „Goldstandard“ für die Diagnose von Blasenverletzungen. Sie ermöglicht die Erkennung einer Verletzung der Blasenintegrität, die Durchführung einer Differentialdiagnose zwischen intra- und extraperitonealen Rupturen sowie die Feststellung des Vorhandenseins und der Lokalisation von Leckagen. Die Methode ist nicht nur sehr aussagekräftig, sondern auch sicher und verschlechtert den Zustand des Patienten nicht. Sie verursacht keine Komplikationen durch das Eindringen eines Kontrastmittels in die Bauchhöhle oder das perivesikale Gewebe. Wird eine Ruptur festgestellt, folgt auf die Zystographie ein chirurgischer Eingriff mit Drainage der Bauchhöhle oder Drainage von Leckagen. Die retrograde Zystographie sollte mit dem Ya.B. Zeldovich-Test kombiniert werden.

Um einen hohen Informationsgehalt der Studie zu gewährleisten, werden mindestens 300 ml einer 10–15%igen Lösung eines wasserlöslichen Kontrastmittels in einer 1–2%igen Novocainlösung mit einem Breitbandantibiotikum langsam über einen Katheter in die Blase eingeführt. Eine Reihe von Röntgenaufnahmen der Blase werden in frontaler (anteroposteriorer) und sagittaler (schräger) Projektion aufgenommen. Nach der Entleerung der Blase wird unbedingt eine Aufnahme gemacht, um die Lokalisation und Art der Ausbreitung von Lecks im perivesikalen und retroperitonealen Gewebe zu klären, was die Effektivität der Studie um 13 % erhöht.

Das wichtigste radiologische Zeichen einer Blasenschädigung ist das Vorhandensein (Austreten) von Kontrastmittel über die Blasengrenze hinaus, ein indirektes Zeichen ist dessen Verformung und Verschiebung nach oben oder zur Seite. Indirekte Zeichen werden häufiger bei extraperitonealen Rupturen und perivesikalen Hämatomen beobachtet.

Charakteristische direkte radiologische Zeichen einer intraperitonealen Ruptur sind klare Seitenränder sowie eine konkave und unebene obere Kontur der Harnblase aufgrund der Überlappung des Blasenschattens durch das ausgetretene Kontrastmittel. Bei intraperitonealen Rupturen werden die Darmschlingen kontrastiert: der Rektovesikale (rekto-uterine) Rezess. Die Schatten des in die Bauchhöhle ausgetretenen Kontrastmittels sind aufgrund ihrer Lage zwischen den Schlingen des aufgeblähten Darms gut erkennbar.

Anzeichen einer extraperitonealen Ruptur: unklare Kontur der Harnblase, Unschärfe: Austreten einer röntgendichten Substanz in das perivesikale Gewebe in Form einzelner Streifen (Flammenzungen, divergierende Strahlen) mit einem kleinen wolkenartigen Schatten – mittel; kontinuierliche Verdunkelung ohne klare Konturen – große Rupturen.

Alle Leckagen liegen in der Regel unterhalb der Acetabulum-Oberkante/Ossa acetabulum.

Bei Nichtbeachtung der oben genannten Regeln besteht die Möglichkeit eines falschen Ergebnisses. Die Klassifizierung von Blasenverletzungen gemäß dem Protokoll der European Association of Urologists (2006) basiert auf zystographischen Daten.

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Ultraschalluntersuchung

Der Einsatz von Ultraschall zur Diagnose von Blasenverletzungen wird als Routineuntersuchungsmethode nicht empfohlen, da seine Bedeutung bei der Erkennung von Blasenverletzungen gering ist.

Ultraschall kann freie Flüssigkeit in der Bauchhöhle, Flüssigkeitsansammlungen (Urohämatom) im Beckengewebe, Blutgerinnsel in der Blasenhöhle oder eine fehlende Visualisierung der Blase nach dem Füllen über einen Katheter erkennen. Der Einsatz von Ultraschall ist derzeit eingeschränkt, da Patienten mit Mehrfachverletzungen häufiger eine CT erhalten, eine aussagekräftigere Diagnosemethode.

Computertomographie

Obwohl die CT die Methode der Wahl zur Untersuchung stumpfer und penetrierender abdominaler und femoraler Verletzungen ist, ist ihr routinemäßiger Einsatz selbst bei voller Blase ungeeignet, da eine Unterscheidung von Urin und Transsudat nicht möglich ist. Aus diesem Grund wird die CT in Kombination mit retrograder Kontrastierung der Blase – CT-Zystographie – zur Diagnose von Blasenverletzungen eingesetzt.

Die CT-Zystographie ermöglicht die Diagnose von Blasenverletzungen mit einer Genauigkeit von bis zu 95 % und einer Spezifität von 100 %. In 82 % der Fälle stimmen die CT-Daten vollständig mit den während der Operation gewonnenen Daten überein. Bei der Diagnose intraperitonealer Blasenverletzungen ist die CT-Zystographie zu 78 % sensitiv und zu 99 % spezifisch. Bei der CT-Zystographie erhöht eine zusätzliche Untersuchung nach der Blasenentleerung die Sensitivität der Methode nicht.

Somit haben die CT mit Kontrast der Blase und die retrograde Zystographie den gleichen Informationsgehalt hinsichtlich der Diagnose von Blasenverletzungen, aber der Einsatz der CT bietet auch die Möglichkeit, kombinierte Verletzungen der Bauchorgane zu diagnostizieren, was den diagnostischen Wert dieser Untersuchungsmethode zweifellos erhöht.

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Angiographie

Bei der Angiographie wird eine versteckte Blutungsquelle identifiziert und gleichzeitig im Rahmen der Untersuchung eine Embolisation des geschädigten Gefäßes durchgeführt.

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Magnetresonanztomographie

Die MRT dient in der Diagnostik von Blasenverletzungen vor allem der Diagnose kombinierter Verletzungen der Harnröhre.

Bei klinischen Anzeichen einer Schädigung der Bauchorgane wird die endgültige Diagnose der Blasenschädigung häufig im Rahmen einer Revisionsoperation gestellt. Nach der Revision aller Bauchorgane wird die Integrität der Blase überprüft. Durch die Blasenwunde werden, sofern deren Größe ausreichend ist, alle Wände revidiert, um auch extraperitoneale Rupturen auszuschließen.

Behandlung von geschlossenen Verletzungen und Traumata der Blase

Der Verdacht auf eine Blasenverletzung ist ein Hinweis auf eine notfallmäßige Einlieferung des Patienten ins Krankenhaus.

Die Behandlungstaktik hängt von der Art der Blasenverletzung und den damit verbundenen Verletzungen anderer Organe ab. Im Falle eines Schocks werden vor der Operation Anti-Schock-Maßnahmen ergriffen. Bei Prellung und unvollständigem Blasenriss ist die Behandlung konservativ: Bettruhe, blutstillende, schmerzstillende, antibakterielle und entzündungshemmende Medikamente werden verschrieben.

Um eine zweistufige Ruptur zu verhindern, wird ein permanenter Harnkatheter in die Blase eingeführt. Die Dauer der Blasendrainage ist individuell und hängt von der Schwere der Verletzung, dem Zustand des Patienten, der Art der Verletzung, der Dauer der Hämaturie und der Dauer der Resorption des Beckenhämatoms ab (durchschnittlich 7–10 Tage). Vor dem Entfernen des Harnröhrenkatheters ist eine Zystographie erforderlich, um sicherzustellen, dass kein Kontrastmittel austritt.

Die Behandlung vollständig geschlossener Verletzungen erfolgt stets chirurgisch. Die besten Ergebnisse werden in den frühen Stadien des chirurgischen Eingriffs beobachtet. Vor einem chirurgischen Eingriff bei Blasenverletzungen besteht die Hauptaufgabe darin, den Allgemeinzustand des Patienten zu stabilisieren.

Bei vielen Patienten mit geschlossener extraperitonealer Blasenruptur ist eine Blasenkatheterisierung wirksam, selbst wenn es zu einer Urinextravasation über das Peritoneum hinaus oder in den äußeren Genitalbereich kommt.

Den Studien von Corriere und Sandler zufolge konnten 39 Patienten mit Blasenruptur ausschließlich durch Drainage geheilt werden, und in allen Fällen wurden gute Ergebnisse erzielt. Cass, der 18 Patienten mit extraperitonealer Blasenruptur ausschließlich durch Drainage heilte, beobachtete nur in 4 Fällen Komplikationen.

Einige Autoren sind der Meinung, dass die transurethrale Drainage der Blase aufgrund der geringeren Komplikationsrate vorzuziehen ist. Der Harnröhrenkatheter, der für einen Zeitraum von 10 Tagen bis 3 Wochen belassen wird, wird nach der Zystographie entfernt.

Bei kleinen extraperitonealen Blasenverletzungen, die während endourologischer Operationen aufgetreten sind, ist eine konservative Behandlung vor dem Hintergrund einer 10-tägigen Blasendrainage möglich. Zu diesem Zeitpunkt heilen Blasenverletzungen in 85 % der Fälle von selbst ab.

Indikationen zur chirurgischen Behandlung eines extraperitonealen stumpfen Traumas:

• Schäden am Blasenhals;
• Knochenfragmente in der Dicke der Blase und Verletzung der Blasenwand zwischen Knochenfragmenten;
• Unfähigkeit, die Blase mit einem Harnröhrenkatheter ausreichend zu entleeren (Gerinnselbildung, anhaltende Blutung);
• damit verbundene Verletzungen der Vagina oder des Rektums.

Die Erfahrung zeigt, dass die Ergebnisse umso besser sind, je früher bei solchen intra- und extraperitonealen Verletzungen der Blase ein chirurgischer Eingriff erfolgt.

Ziel der Operation ist die Revision der Harnblase, die Vernähung ihrer Defekte mit einer einreihigen Naht unter Verwendung von resorbierbarem Nahtmaterial, die Harnableitung durch Anlage einer Epizystostomie sowie die Drainage von paravesikalen Harninkontinenz und Urohämatomen des Beckengewebes.

Bei intraperitonealen Schäden wird eine mediane Laparotomie durchgeführt. Die Bauchhöhle wird gründlich getrocknet. Die Blasenwunde wird mit ein- oder zweireihigen Nähten aus Catgut oder synthetischen resorbierbaren Fäden vernäht. Nach dem Vernähen des Blasenwanddefekts wird die Dichtheit der Naht überprüft. Eine dünne Polyvinylchlorid-Drainage wird in der Bauchhöhle belassen.

Zur Verabreichung von Antibiotika wird die Bauchhöhle an der Stelle der eingelegten Drainage vernäht. Ist es schwierig, während der Operation einen Blasenwanddefekt zu erkennen und die Dichtheit der Naht am Ende der Blasenoperation zu überprüfen, wird über einen Katheter eine 1%ige Methylenblaulösung oder eine 0,4%ige Indigokarminlösung in die Blase injiziert, wobei der Eintritt des Farbstoffs in die Bauchhöhle überwacht wird. Ist das Vernähen der Blasenwunde schwierig, wird eine Extraperitonisierung durchgeführt.

Extraperitoneale, leicht zugängliche Rupturen der Harnblase werden mit resorbierbarem Material unter Verwendung einer zwei- oder einreihigen Naht vernäht. Bei der Lokalisierung von Schäden im Bereich des Bodens und des Halses der Harnblase ist es aufgrund ihrer Unzugänglichkeit möglich, Immersionsnähte von der Seite ihrer Höhle aus anzubringen. Drainagen werden von außen an die Wundöffnung herangeführt, die je nach Wundlage durch den suprapubischen Zugang herausgeführt werden: vorzugsweise jedoch durch das Perineum nach Kupriyanov oder die Obturatoröffnung nach Buyalsky-McWarger. Anschließend wird der Katheter 24 Stunden lang unter Spannung am Oberschenkel fixiert und frühestens 7 Tage später entfernt.

Bei einem Blasenhalsriss aus der Harnröhre ist ein Vernähen der abgetrennten Teile aufgrund der nahttechnischen Schwierigkeiten in diesem Bereich und der bis zum Operationszeitpunkt bestehenden Harninfiltration praktisch unmöglich. Um die Durchgängigkeit der Harnröhre wiederherzustellen und die Bildung langer Strikturen nach der Entleerung des Urohämatoms zu verhindern, wird ein Katheter durch die Harnröhre in die Blase eingeführt.

Anschließend werden 0,5–1,5 cm vom Rand der Blasenhalswunde zurücktretend rechts und links 1–2 Catgut-Ligaturen angelegt, während der Detrusor der Blase und die Prostatakapsel nahe der Harnröhrenöffnung vernäht werden. Die Ligaturen werden schrittweise abgebunden, die Blase wird zusammengeführt und die Diastase zwischen Blasenhals und proximalem Harnröhrenende wird beseitigt. Die Blase wird in ihrem anatomischen Bett fixiert. Die Blase und der perivesikale Raum werden mit Silikonschläuchen (Vinylchlorid) drainiert.

Der Harnröhrenkatheter wird 4-6 Tage belassen. Ist das Anlegen konvergierender Fixierligaturen nicht möglich, wird ein Foley-Katheter verwendet, dessen Ballon mit Flüssigkeit gefüllt ist. Durch Zug am Katheter wird der Blasenhals an die Prostata herangeführt. Zwischen den Kathetern werden Nähte an leicht zugänglichen Stellen angebracht und der Katheter mit Zug am Oberschenkel fixiert. Bei einem schweren Zustand des Patienten und einem langwierigen Eingriff wird die Angleichung des Blasenhalses an die Harnröhre auf einen späteren Zeitpunkt verschoben und die Operation mit einer Zystostomie und Drainage des perivesikalen Raums abgeschlossen.

Die Harnblase wird im Falle eines Risses entleert, hauptsächlich durch eine Epizystostomie. Dabei ist es ratsam, den Drainageschlauch möglichst nahe an der Blasenoberseite zu platzieren.

Der Schlauch wird mit Katgut an der Blasenwand fixiert. Nach dem Vernähen der Blasenwunde unterhalb des Schlauchs wird der Stromabereich an die Aponeurose der Rektusmuskulatur genäht. Die hohe Position des Drainageschlauchs verhindert die Entwicklung einer Osteomyelitis des Schambeins. Nur in Einzelfällen, bei vereinzelten kleinen Blasenschäden bei Frauen, dem Fehlen von Peritonitis und Harnverlust sowie der Dichtheit der Naht der Blasenwunde, ist eine Drainage mit einem Dauerkatheter für 7–10 Tage zulässig.

In der postoperativen Phase empfiehlt sich eine aktive Urinabsaugung mittels Siphondrainage, UDR-500-Drainagegerät, Vibroaspirator. Stationäre Vakuumabsauggeräte werden eingesetzt. Bei Bedarf wird eine Durchflussspülung der Blase mit antibakteriellen Lösungen durchgeführt, die über einen Intradrainage-Irrigator mit Doppellumendrainage oder ein zusätzliches Kapillarröhrchen, das suprapubisch eingeführt wird, zugeführt wird. Die Verbesserung der Ergebnisse bei geschlossenen Blasenverletzungen wird durch eine frühzeitige Diagnose und einen rechtzeitigen chirurgischen Eingriff bestimmt. Die Mortalität konnte in einigen Einrichtungen auf 3–14 % gesenkt werden. Todesursachen sind
multiple schwere Verletzungen, Schock, Blutverlust, diffuse Peritonitis und Urosepsis.

In extrem schweren Fällen wird eine Zystostomie durchgeführt und das perivesikale Gewebe drainiert. Nach Stabilisierung des Zustands des Patienten erfolgt eine rekonstruktive Operation.

Bei Patienten mit Beckenfrakturen sollte vor der intramedullären Fixierung der Fragmente eine Blasenrekonstruktionsoperation durchgeführt werden.

In der postoperativen Phase werden Breitbandantibiotika, Hämostatika und Analgetika verschrieben. In den allermeisten Fällen erfolgt bei dieser Behandlungsmethode eine vollständige Heilung innerhalb von höchstens 3 Wochen.

Eine intraperitoneale Harnblasenruptur stellt eine absolute Indikation für eine Notfalloperation dar; die einzige Kontraindikation ist der agonale Zustand des Patienten. Bei Verdacht auf eine kombinierte Schädigung der Bauchorgane ist die Einbeziehung eines Bauchchirurgen in das Operationsteam ratsam.

Der chirurgische Zugang erfolgt über eine Laparotomie in der unteren Mittellinie. Nach Eröffnung der Bauchhöhle erfolgt eine gründliche Revision der Organe, um kombinierte Verletzungen auszuschließen. Liegen solche Verletzungen vor, wird zunächst die abdominale Phase der Operation durchgeführt.

Ein Harnblasenriss wird meist im Bereich der Übergangsfalte des Bauchfells beobachtet. Ist die Lokalisation des Blasenrisses schwierig, empfiehlt sich die intravenöse Gabe von 0,4%igem Indigokarmin oder 1%igem Methylenblau. Diese färben den Urin blau und erleichtern so die Erkennung einer Harnblasenschädigung.

Nach Feststellung einer Schädigung der Blasenwand wird eine Epizystostomie durchgeführt und der Riss mit einer zweireihigen Naht aus resorbierbarem Material vernäht. Manchmal wird die Blase zusätzlich mit einem Harnröhrenkatheter drainiert und für 1-2 Tage eine konstante Blasenspülung mit antiseptischen Lösungen durchgeführt.

Liegt keine kombinierte Schädigung der Bauchorgane vor, wird die Operation mit Sanierung und Drainage abgeschlossen. Drainageschläuche werden durch gegenläufige Einschnitte in die Beckenhöhle und entlang des rechten und linken Seitenkanals der Bauchhöhle eingeführt. Bei diffuser Peritonitis wird eine nasogastrointestinale Intubation des Darms durchgeführt.

In der postoperativen Phase werden antibakterielle, blutstillende und entzündungshemmende Maßnahmen, Infusionstherapien, Darmstimulationen und die Korrektur von Homöostasestörungen durchgeführt.

Die Dauer der Bauchhöhlen- und Blasendrainage wird individuell in Abhängigkeit von den Merkmalen der postoperativen Phase bestimmt. Dabei orientieren sie sich an Intoxikationsindikatoren, der Dauer der Hämaturie und dem Vorliegen infektiöser und entzündlicher Komplikationen.