Vorzeitige Ablösung der normal liegenden Plazenta

Die vorzeitige Ablösung der Plazenta von der Gebärmutterwand vor der Geburt und nach der 20. Schwangerschaftswoche ist einer der wichtigsten Faktoren für mütterliche Morbidität sowie perinatale Morbidität und Mortalität. [ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie

Die Häufigkeit einer Plazentalösung wird in den Vereinigten Staaten auf 0,6 bis 1 % aller Schwangerschaften geschätzt[ 3 ]. In nordeuropäischen Ländern 5 ist die Häufigkeit jedoch niedriger (0,4 bis 0,5 %) und in einigen südasiatischen Ländern höher (3,5 bis 3,8 %).[ 4 ]

Die Müttersterblichkeit bei dieser Krankheit beträgt 1,6–15,6 %, die perinatale Mortalität 20–35,0 ‰. [ 5 ], [ 6 ] Das Risiko eines Kaiserschnitts lag zwischen 2,4 und 61,8 (Inzidenzbereich: 33,3–91 %) und war das am häufigsten berichtete Geburtsergebnis im Zusammenhang mit einer Abruptio. [ 7 ]

Symptome vorzeitige Ablösung der normal liegenden Plazenta

Typischerweise äußert sich eine vorzeitige Ablösung einer normal gelegenen Plazenta in mütterlichen Symptomen wie vaginalen Blutungen, Bauchschmerzen und Kontraktionen und/oder einer abnormalen fetalen Herzfrequenz.[ 8 ],[ 9 ] Der Zustand ist auch durch eine chronische Funktionsstörung der Plazenta und eine Ablösung von der Gebärmutterwand gekennzeichnet, was im Fortschreiten zu einer entsprechenden Verringerung der für den Sauerstoffaustausch und die Nährstoffversorgung des Fötus verfügbaren Oberfläche der Plazenta führen kann.[ 10 ] Dieser Prozess kann zu einem erhöhten Risiko für niedriges Geburtsgewicht, Frühgeburten und perinatale Mortalität führen. Schwere Fälle einer Ablösung können rasch zu erheblichem Blutverlust der Mutter, fetaler Hypoxie und fetalem Tod führen, was einenNotfallkaiserschnitt erforderlich machen kann.[ 11 ]

Formen

Es gibt keine einheitliche Klassifizierung für die vorzeitige Ablösung einer normal gelegenen Plazenta.

Bei einer Ablösung einer normal gelegenen Plazenta unterscheidet man:

• Ablösung mit äußeren oder sichtbaren Blutungen – Blutungen aus der Vagina;
• Ablösung mit inneren oder versteckten Blutungen - Blut sammelt sich zwischen der Plazenta und der Gebärmutterwand und bildet ein retroplazentares Hämatom;
• Ablösung mit kombinierter oder gemischter Blutung – es gibt sowohl versteckte als auch sichtbare Blutungen. Je nach Ablösungsbereich gibt es:
• teilweise (progressiv oder nicht-progressiv);
• vollständig.

Je nach Schwere des Krankheitsbildes wird die Ablösung unterteilt in:

• leicht (Ablösung eines kleinen Bereichs der Plazenta);
• mittel (Ablösung von 1/4 der Plazentaoberfläche);
• schwer (Ablösung von mehr als 2/3 der Plazentaoberfläche).

Diagnose vorzeitige Ablösung der normal liegenden Plazenta

Bei schwangeren Frauen werden häufig eine langfristige träge Gestose, Bluthochdruck, Nierenerkrankungen und akute Infektionskrankheiten diagnostiziert. Seltener kommt es zu einer vorzeitigen Ablösung nach externer geburtshilflicher Version des Fötus, Amniozentese, Bauchtrauma verschiedener Ätiologie und schnellen Veränderungen des Gebärmuttervolumens aufgrund des Bruchs des Fruchtwassers bei Polyhydramnion. [ 12 ]

• Bei einer vorzeitigen Ablösung der normal gelegenen Plazenta in leichter Form während der Schwangerschaft ist der Zustand der Schwangeren zufriedenstellend. Die sichtbaren Schleimhäute und die Haut sind normal gefärbt oder leicht blass, der Puls ist schnell, aber ausreichend gefüllt, es treten leichte Schmerzen in der Gebärmutter auf, häufig fehlen Anzeichen äußerer Blutungen, manchmal kommt es zu geringem Blutausfluss aus dem Genitaltrakt. Der Zustand des Fötus ist zufriedenstellend. Während der Schwangerschaft kann die Diagnose mittels Ultraschall gestellt werden (Nachweis eines retroplazentaren Hämatoms bei ausbleibendem Blutaustritt). Die endgültige Diagnose wird nach der Geburt gestellt, wenn eine kraterförmige Vertiefung und ein Blutgerinnsel auf der mütterlichen Oberfläche der Plazenta festgestellt werden.
• Bei einer mittelschweren vorzeitigen Ablösung einer normal gelegenen Plazenta während der Schwangerschaft ist der Zustand der Schwangeren mittelschwer. Es treten Symptome eines hämorrhagischen Schocks auf: Sichtbare Schleimhäute und Haut werden stark blass, die Haut fühlt sich kalt an und ist feucht. Der Puls ist schnell, die Füllung und Spannung schwach, der Blutdruck niedrig und die Atmung beschleunigt. Die Gebärmutter ist angespannt, von dichter Konsistenz, aufgrund eines retroplazentaren Hämatoms asymmetrisch geformt und schmerzt beim Abtasten in einem bestimmten Bereich stark. Oft werden eine lokale Vorwölbung und Spannung über der Stelle der Plazentaablösung festgestellt, wenn diese an der Vorderwand der Gebärmutter lokalisiert ist. Aufgrund der Schmerzen in der Gebärmutter ist es unmöglich, kleine Teile des Fötus zu ertasten. Die fetale motorische Aktivität ist ausgeprägt oder abgeschwächt, bei der Auskultation des Fötus werden Tachykardie oder Bradykardie festgestellt. Sein Tod ist infolge einer akuten Hypoxie möglich. Es wird ein blutiger Ausfluss (hell oder dunkel) aus dem Genitaltrakt festgestellt.
• Bei einer schweren vorzeitigen Plazentalösung tritt die Erkrankung plötzlich auf. Es treten starke Bauchschmerzen, starke Schwäche, Schwindel und häufig Ohnmacht auf. Haut und sichtbare Schleimhäute sind blass, das Gesicht ist von kaltem Schweiß bedeckt. Der Puls ist schnell, schwach in Volumen und Spannung. Der Blutdruck ist niedrig. Der Bauch ist stark angeschwollen, die Gebärmutter angespannt, druckschmerzhaft und weist lokale Schwellungen auf. Kleine Teile des Fötus und der Herzschlag sind aufgrund des ausgeprägten Tonus und der Schmerzen der Gebärmutter nicht erkennbar. Äußere Blutungen aus dem Genitaltrakt fehlen oder sind mäßig ausgeprägt, sie sind immer sekundär und seltener als innere Blutungen. Die Art der Plazentalösung ist für die Diagnose von großer Bedeutung.
• Bei einer marginalen Plazentalösung kommt es zu äußeren Blutungen, die meist nicht von Schmerzen begleitet sind. Bei einer zentralen Plazentalösung und Hämatombildung bleiben äußere Blutungen auch bei starkem Schmerzsyndrom aus. Dies ist eine äußerst gefährliche Form, die zum Tod des Fötus und schweren hypovolämischen Störungen der Mutter führt. Das klassische Bild einer vorzeitigen Ablösung einer normal gelegenen Plazenta wird nur bei 10 % der Frauen beobachtet. Bei einem Drittel der Schwangeren fehlt das Schmerzsyndrom als eines der wichtigen diagnostischen Anzeichen dieser Pathologie. Die führenden klinischen Symptome einer Ablösung sind blutiger Ausfluss aus dem Genitaltrakt und Anzeichen einer intrauterinen Hypoxie des Feten.

Spezielle Forschungsmethoden

Beurteilung des Schweregrads des Blutverlusts.

• Biochemischer Bluttest (Protein weniger als 60 g/l).
• Hämostase: [ 13 ]
  • Hyperkoagulationsphase – erhöhte Mengen an Thromboplastin und Prothrombin, Gerinnungszeit weniger als 4 Minuten, Parakoagulationstests (Ethanol, b-Naphthol, Protaminsulfat) sind unverändert;
  • Übergangsphase – Fibrinogenspiegel unter 2 g/l, Parakoagulationstests sind positiv, die Menge an Fibrinabbauprodukten ist erhöht, die Thrombinzeit beträgt mehr als 30–35 s, die Prothrombinzeit mehr als 20 s, die Menge an Antithrombin III beträgt weniger als 75 %;
  • Hypokoagulationsphase: Fibrinogenspiegel unter 1,5 g/l, Parakoagulationstests häufig negativ, Fibrinabbauproduktspiegel über 2×10 ^-2 g/l, Thrombinzeit über 35 s, Prothrombinzeit über 22 s, Antithrombin-III-Spiegel 30–60 %, Thrombozytenzahl erniedrigt.
• Ultraschall (bestimmt den Ort der Plazentalösung, die Größe des retroplazentaren Hämatoms und seine Struktur). Bei einer marginalen Plazentalösung mit äußeren Blutungen wird diese nicht immer erkannt.
• CTG.
• Doppler.

Indikationen für die Konsultation anderer Spezialisten

• Anästhesist: Notwendigkeit einer Entbindung im Bauchraum.
• Neonatologe-Reanimator: Die Notwendigkeit von Reanimationsmaßnahmen bei der Geburt eines Kindes im Zustand mittelschwerer oder schwerer Asphyxie.

Differenzialdiagnose

Bei folgenden Erkrankungen sollte eine Differentialdiagnose gestellt werden.

• Blutungen mit Placenta praevia werden selten mit Gefäßerkrankungen ( Gestose, Hypertonie ) und Pyelonephritis kombiniert. Ein hämorrhagischer Schock ist nicht typisch. Wiederholte Blutungen ohne Schmerzsymptome sind typisch. Die Gebärmutter ist beim Abtasten schmerzlos und hat normale Form und Größe. Der Fötus liegt oft in Steißlage, schräg oder quer. Der vorangehende Teil befindet sich hoch über dem Eingang zum kleinen Becken. Der Fötus leidet leicht.
• Blutungen aus einem gerissenen Randsinus der Plazenta treten plötzlich am Ende der Schwangerschaft oder in der ersten Phase der Wehen auf. Sie hören in der Regel innerhalb von 10 Minuten auf. Das austretende Blut ist scharlachrot. Wiederholte Blutungen können auftreten. Schwangere mit dieser Erkrankung haben häufig eine Gestose und Mehrlingsschwangerschaften. Die Prognose für den Fötus ist günstig. Die endgültige Diagnose wird nach der Geburt gestellt, wenn ein geschädigter Sinus und am Rand der Plazenta fixierte Blutgerinnsel festgestellt werden.
• Ruptur der Nabelschnurgefäße mit Pleuraansatz. Eine Blutung (fetalen Ursprungs) entwickelt sich plötzlich bei spontanem oder künstlichem Bruch der Fruchtblase, mäßig, scharlachrot und führt schnell zum Tod des Fötus. Ein toter Fötus ist blassweiß (Anämie). Diese Pathologie sollte angenommen werden, wenn der fetale Herzschlag unmittelbar nach dem Blasensprung und dem Einsetzen der Blutung zu leiden beginnt. Die endgültige Diagnose wird nach der Untersuchung der Plazenta gestellt: Geschädigte Nabelschnurgefäße sind an den Membranen oder einem zusätzlichen Lappen der Plazenta befestigt.
• Gebärmutterruptur während der Schwangerschaft (entlang der Narbe). Nach der Ruptur nimmt das Volumen der Gebärmutter ab, der Fötus ist tot und wird unter der Bauchdecke abgetastet. Die Schwangere befindet sich in einem Schockzustand (Haut ist blass, Puls fadenförmig, Blutdruck stark reduziert). Eine Notfalllaparotomie und in der Regel eine Entfernung der Gebärmutter sind angezeigt.
• Blutungen aus geplatzten Varizen der Scheide, Ektopie, Polypen und Gebärmutterhalskrebs können durch die Untersuchung der Scheide und des Gebärmutterhalses mit beheizten Spiegeln ausgeschlossen werden.

Behandlung vorzeitige Ablösung der normal liegenden Plazenta

Das Ziel der Behandlung besteht darin, die Blutung zu stoppen.

Indikationen für einen Krankenhausaufenthalt

Blutungen aus dem Genitaltrakt jeglicher Intensität.

Nichtmedikamentöse Behandlung

Bettruhe.

Medikamentöse Therapie

Die Wahl der Behandlungsmethode bei vorzeitiger Plazentaablösung richtet sich nach der Schwere der Blutung und dem Zustand von Mutter und Fötus. [ 14 ]

Bei einer Plazentalösung während der Schwangerschaft (bis 34–35 Wochen) ist, wenn der Zustand der Schwangeren und des Fötus nicht wesentlich leidet, keine ausgeprägten äußeren oder inneren Blutungen auftreten, ein abwartendes Vorgehen möglich.

Die Therapie zielt darauf ab, die Krankheit zu behandeln, die die Ablösung verursacht hat (Hypertonie, Gestose usw.), den Uterustonus zu senken, die Hämostase zu korrigieren und Anämie und Schock zu bekämpfen.

Die Behandlung erfolgt unter Kontrolle von Ultraschall, Doppler und CTG; sie umfasst Bettruhe, die Gabe von krampflösenden Mitteln, Thrombozytenaggregationshemmern, Multivitaminen und Antianämika:

• Drotaverin 2%ige Lösung 2–4 ml intramuskulär, intravenös;
• Etamzilat intravenös, intramuskulär 2–4 ml, dann alle 4–6 Stunden 2 ml. Im Falle einer Plazentalösung sollten β-adrenerge Agonisten nicht angewendet werden.

Grundprinzipien der Behandlung eines hämorrhagischen Schocks.

• Blutungen stoppen.
• Aufrechterhaltung der Makro- und Mikrozirkulation (kontrollierte Hämodilution).
• Korrektur einer gleichzeitig bestehenden metabolischen Azidose (4%ige Natriumbicarbonatlösung in einer Dosierung von 2 ml/kg Körpergewicht).
• Gabe von Glukokortikoiden (0,7–0,5 g Hydrocortison oder äquivalente Dosen von Prednisolon oder Dexamethason).
• Aufrechterhaltung einer ausreichenden Diurese auf einem Niveau von 50–60 ml/h mit kleinen Dosen Furosemid (10–20 mg) nach der Verabreichung jedes Liters Flüssigkeit.
• Umstellung der Patienten auf künstliche Beatmung bei zunehmender Hyperkapnie (Anstieg des PCO2 auf 60 mmHg), Vorliegen von Symptomen einer Ateminsuffizienz.
• Einsatz von Antibiotika, beginnend mit Cephalosporin-Medikamenten.
• Angemessene Schmerzlinderung.

Chirurgische Behandlung

Bei mittelschweren und schweren Formen der vorzeitigen Ablösung einer normal gelegenen Plazenta während der Schwangerschaft ist im Interesse der Schwangeren ein Notfallkaiserschnitt angezeigt, unabhängig davon, ob der Fötus lebt. Bei multiplen Blutungen in der Gebärmutterwand (Kuveler-Uterus) ist aufgrund des Blutungsrisikos in der postoperativen Phase vor dem Hintergrund einer Koagulopathie und einer Uterushypotonie eine Exstirpation der Gebärmutter ohne Anhängsel angezeigt.

Patientenaufklärung

Bei selbst geringfügigen Blutungen aus dem Genitaltrakt muss eine Schwangere über eine sofortige Einweisung ins Krankenhaus informiert werden.

Weiteres Management

Am 2. und 3. Tag werden die Infusionstherapie und die Korrektur des Elektrolythaushalts fortgesetzt, ein reinigender Einlauf verabreicht und Atemübungen durchgeführt. Am 5. und 6. Tag wird eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt, um die Größe der Gebärmutter, ihrer Höhle, den Zustand der Nähte und das Vorhandensein von Hämatomen zu beurteilen. Am 6. und 7. Tag werden die Nähte aus der vorderen Bauchdecke entfernt.

Verhütung

Rechtzeitige Diagnose und Behandlung schwangerer Frauen mit Erkrankungen, die zu einer Plazentalösung führen (arterielle Hypertonie, Gestose usw.), Verringerung des Uterustonus, Korrektur der Hämostase.

Prognose

Die Prognose für das Leben von Mutter und Fötus ist unklar. Der Ausgang der Krankheit hängt vom ätiologischen Faktor, der Schwere der Ablösung, der Aktualität der Diagnose, der Art der Blutung (äußerlich, innerlich), der Wahl einer geeigneten Behandlungsmethode, dem Zustand des Körpers der Schwangeren und dem Reifegrad des Fötus ab.

Quellen

1. Ananth CV, VanderWeele TJ. Plazentaablösung und perinatale Mortalität mit Frühgeburt als Mediator: Entflechtung direkter und indirekter Effekte. Am J Epidemiol. 2011;174(1):99–108.
2. Boisramé T, Sananès N, Fritz G, et al. Plazentalösung: Risikofaktoren, Behandlung und mütterlich-fetale Prognose. Kohortenstudie über 10 Jahre. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014;179:100–104.
3. Dars S, Sultana F, Akhter N. Abruptio placentae: Risikofaktoren und mütterliche Ergebnisse in einem Krankenhaus der Tertiärversorgung. J Liaquat Univ Med Health Sci. 2013;12:198–202.
4. Tikkanen M. Plazentalösung: Epidemiologie, Risikofaktoren und Folgen. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011; 90(2):140–149.
5. Hossain N, Khan N, Sultana SS, Khan N. Abruptio placenta und ungünstiger Schwangerschaftsausgang. J Pak Med Assoc. 2010;60(6):443–446.
6. Pitaphrom A, Sukcharoen N. Schwangerschaftsergebnisse bei Plazentaablösung. J Med Assoc Thai. 2006;89(10):1572–1578.
7. Tikkanen M, Nuutila M, Hiilesmaa V, Paavonen J, Ylikorkala O. Klinische Präsentation und Risikofaktoren einer Plazentalösung. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85(6):700–705.
8. Savelyeva, GM Gynäkologie: nationaler Leitfaden / Hrsg. GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky, IB Manukhin. - 2. Aufl., überarbeitet. und zusätzlich - Moskau: GEOTAR-Media, 2022.
9. Geburtshilfe: Nationaler Leitfaden / Hrsg. GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky. – 2. Auflage, überarbeitet. und zusätzlich – Moskau: GEOTAR-Media, 2022.