Gestations-Pyelonephritis

Bei der Pyelonephritis handelt es sich um einen unspezifischen infektiösen und entzündlichen Prozess, bei dem zunächst vorwiegend das interstitielle Gewebe, das Nierenbecken und die Nierentubuli geschädigt werden. Anschließend sind auch die Glomeruli und die Nierengefäße am Krankheitsverlauf beteiligt.

Der während der Schwangerschaft auftretende Entzündungsprozess in den Nieren wird als „Gestationspyelonephritis“ bezeichnet.

Epidemiologie

Harnwegsinfekte sind die häufigsten Erkrankungen während der Schwangerschaft, auch bei scheinbar gesunden Frauen mit normaler Nierenfunktion und ohne strukturelle Veränderungen der Harnwege in der pränatalen Phase.

Weltweit ist die Pyelonephritis eine der häufigsten Manifestationen einer Infektion während der Schwangerschaft. [ 1 ] Pyelonephritis kompliziert 1 bis 2 % aller Schwangerschaften; [ 2 ] ihre Inzidenz hängt von der Prävalenz einer asymptomatischen Bakteriurie in der Bevölkerung ab. Pyelonephritis tritt hauptsächlich im zweiten und dritten Trimester auf, wobei etwa 10-20 % im ersten Trimester auftreten. [ 3 ]

Eine Pyelonephritis kann bei 20–30 % der Frauen zu einer Frühgeburt führen, und bei diesen Babys besteht ein hohes Risiko der Neugeborenensterblichkeit.[ 4 ],[ 5 ]

Ursachen Schwangerschaftspyelonephritis

Die Arten von Mikroorganismen, die Harnwegsinfektionen verursachen, sind bei schwangeren und nicht schwangeren Frauen ähnlich, was die gemeinsamen Mechanismen des Eindringens der Infektion in die Harnwege bestätigt.

Die Ätiologie der Gestationspyelonephritis steht in direktem Zusammenhang mit der obligaten und fakultativen Darmflora. Die häufigsten Erreger sind Bakterien der Familie Enterobacteriaceae, von denen Escherichia coli bis zu 80–90 % ausmacht. Die Bedeutung anderer Mikroorganismen – sowohl gramnegativer (Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia) als auch grampositiver (Enterococcus faecalis, Staphylococcus sp. (saprophyticus und aureus) Bakterien) – nimmt bei einer Krankenhausinfektion deutlich zu.

Zu den seltenen Erregern können Pilze der Gattungen Candida, Stronglastomyces sowie Erreger sexuell übertragbarer Krankheiten (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae) gehören.

Viren gelten nicht als eigenständige ätiologische Faktoren, können aber in Verbindung mit Bakterien als Auslöser der Erkrankung fungieren.

Risikofaktoren

Risikofaktoren für eine Schwangerschaftspyelonephritis:

• Vorgeschichte einer Harnwegsinfektion;
• Fehlbildungen der Nieren und Harnwege, Steine in den Nieren und Harnleitern;
• entzündliche Erkrankungen der weiblichen Geschlechtsorgane;
• Diabetes mellitus;
• durch eine Schwangerschaft verursachte urodynamische Störungen (Dilatation und Hypokinesie des intrakavitären Systems der Nieren und Harnleiter vor dem Hintergrund von Stoffwechselveränderungen);
• niedriger sozioökonomischer Status.

Eine akute Schwangerschaftspyelonephritis tritt bei 20–40 % der Frauen mit unbehandelter asymptomatischer Bakteriurie auf, was es uns ermöglicht, dieses Phänomen auch als Risikofaktor für die Entwicklung einer Schwangerschaftspyelonephritis zu betrachten.

Viele Frauen entwickeln im Kindesalter eine Pyelonephritis, und die Krankheit verläuft in der Regel latent bis zum Einsetzen der sogenannten „kritischen Perioden“:

• Etablierung der Menstruationsfunktion;
• Beginn der sexuellen Aktivität;
• Schwangerschaft.

Dies ist vor allem auf ausgeprägte hormonelle Veränderungen im Körper zurückzuführen. Pyelonephritis wird häufiger bei Erstgebärenden diagnostiziert, was offenbar auf unzureichende Anpassungsmechanismen an die Veränderungen (Immunsystem, Hormone usw.) zurückzuführen ist, die dem Körper der Frau während der Schwangerschaft innewohnen. Die meisten Frauen erleiden im zweiten Trimenon der Schwangerschaft (22.–28. Woche) Pyelonephritis-Anfälle.

Die Entwicklung einer Schwangerschaftspyelonephritis kann zu Störungen der Schwangerschaft, der Geburt und der Wochenbettzeit führen. So kann bei einer Pyelonephritis die Schwangerschaft in 40-70% der Fälle durch eine Gestose kompliziert werden, die Häufigkeit von Frühgeburten nimmt zu, es kommt zu einer fetalen Hypotrophie und einer chronischen Plazentainsuffizienz.

Pathogenese

Eine Schwangerschaft erhöht das Risiko einer Pyelonephritis. Hohe Progesteronspiegel führen zu einer Entspannung der glatten Muskulatur und einer verminderten Peristaltik des Nierenbeckens. Ein verminderter Detrusortonus der Blase führt zu einer unvollständigen Entleerung und einer erhöhten Blasenkapazität. Darüber hinaus begünstigt der Druck der schwangeren Gebärmutter auf das Nierensystem eine mehr oder weniger starke Erweiterung der Nierenkelche, was zu Harnstauungen und der Bildung von Herden für bakterielle Besiedlung führt. Verstärkt wird dies durch die physiologischen Veränderungen während der Schwangerschaft, die mit erhöhter Proteinurie und Glukosurie einhergehen und das Wachstum von Mikroorganismen fördern. [ 6 ]

Formen

Es gibt keine einheitliche Klassifikation dieser Krankheit. Je nach Pathogenese werden folgende Formen der Pyelonephritis unterschieden.

• Primär.
• Sekundär:
  • obstruktiv, mit anatomischen Anomalien;
  • bei Nierendysembryogenese;
  • bei dysmetabolischer Nephropathie.

Je nach Verlauf unterscheidet man folgende Formen der Pyelonephritis.

• Scharf.
• Chronisch:
  • manifeste rezidivierende Form;
  • latente Form.

Je nach Krankheitsdauer werden folgende Formen unterschieden:

• Exazerbation (aktiv);
• umgekehrte Entwicklung der Symptome (teilweise Remission);
• Remission (klinisch und laborchemisch).

Einteilung der Pyelonephritis nach Erhalt der Nierenfunktion:

• ohne Nierenfunktionsstörung;
• mit eingeschränkter Nierenfunktion.

Komplikationen und Konsequenzen

Die beiden schwerwiegendsten Komplikationen einer Pyelonephritis während der Schwangerschaft sind Sepsis und Lungeninsuffizienz bzw. ARDS, die in 1,9–17 % bzw. 0,5–7 % der Fälle auftreten. [ 7 ], [ 8 ] Das frühzeitige Erkennen dieser Komplikationen ist entscheidend für einen günstigen Ausgang. Daher wäre es sinnvoll, sofort zu ermitteln, welche Patientinnen mit Pyelonephritis ein höheres Risiko für diese potenziell verheerenden Komplikationen haben. [ 9 ] Fieber ist das häufigste Anzeichen oder Symptom einer Sepsis während der Schwangerschaft. Es können jedoch auch zusätzliche abnorme Vitalfunktionen vorhanden sein, die auf eine fortgeschrittenere Sepsis hinweisen. [ 10 ]

Diagnose Schwangerschaftspyelonephritis

Die Diagnose einer Schwangerschaftspyelonephritis wird gestellt, wenn die schwangere Frau:

• charakteristisches Krankheitsbild (akuter fieberhafter Krankheitsbeginn, Dysurie, positives Perkussionssymptom);
• Leukozyturie mehr als 4000 in 1 ml;
• Bakteriurie mehr als 10 ⁵ KBE/ml;
• Leukozytose über 11×10 ⁹ /l, Blutbildverschiebung nach links.

Die Diagnose einer Pyelonephritis wird klinisch anhand der Symptome Fieber, Flankenschmerzen und Druckschmerzhaftigkeit im Kostovertebralwinkel gestellt, begleitet von Pyurie oder Bakteriurie.

Körperliche Untersuchung bei Schwangerschaftspyelonephritis

Klinisch verläuft die Gestationspyelonephritis in akuter oder chronischer Form. Im Falle einer Verschlimmerung der chronischen Pyelonephritis sollte die Erkrankung als akute Entzündung betrachtet werden. Das klinische Bild der Gestationspyelonephritis in verschiedenen Schwangerschaftsperioden weist seine eigenen typischen Merkmale auf. Sie werden hauptsächlich durch den Grad der Verletzung des Harnabflusses aus den oberen Harnwegen verursacht. Wenn im ersten Trimester der Schwangerschaft starke Schmerzen im Lendenbereich mit Ausstrahlung in den Unterbauch und die äußeren Genitalien auftreten, die einer Nierenkolik ähneln, sind die Schmerzen im zweiten und dritten Trimester weniger intensiv.

Eine akute Pyelonephritis bei Schwangeren ist gekennzeichnet durch Symptome einer allgemeinen Körpervergiftung, Fieber mit Schüttelfrost und starkem Schwitzen, Arthralgie und Muskelschmerzen, verbunden mit Beschwerden über Schmerzen im Lendenbereich, die oft in den Oberbauch, die Leiste und den Oberschenkel ausstrahlen. Beschwerden beim Wasserlassen und Dysurie werden ebenfalls beobachtet. Eine objektive Untersuchung zeigt Schmerzen beim Drücken im Rippenwinkel der betroffenen Seite und ein positives Perkussionssymptom. Bei gleichzeitiger bimanueller Palpation der Lenden- und Hypochondriumregion werden lokale Schmerzen im Lendenbereich und Verspannungen in der Muskulatur der vorderen Bauchdecke festgestellt.

Bei manchen Patienten überwiegen die Symptome einer allgemeinen Vergiftung gegenüber den lokalen Manifestationen, sodass zur Klärung der Diagnose Laboruntersuchungen erforderlich sind.

Eine chronische Pyelonephritis während der Schwangerschaft kann mit Exazerbationen (klinisches Bild einer akuten Pyelonephritis) sowie in Form einer asymptomatischen Bakteriurie auftreten.

Labor- und instrumentelle Forschungsmethoden zur Schwangerschaftspyelonephritis

• Eine klinische Blutuntersuchung ergab eine Leukozytose über 11x10 ⁹ /l, eine Neutrophilenverschiebung der Leukozytenformel nach links aufgrund einer Zunahme strangförmiger Neutrophilen, eine hypochrome Anämie (Hämoglobin unter 100 g/l) und eine Erhöhung der BSG.
• Biochemischer Bluttest. Der Gesamtprotein-, Cholesterin- und Reststickstoffspiegel bei Pyelonephritis ist in der Regel normal; Dysproteinämie (erhöhte Alpha2- und Gammaglobulinwerte), erhöhte Sialinsäure- und Mukoproteinwerte sowie eine positive Reaktion auf C-reaktives Protein sind von diagnostischer Bedeutung.
• Urinanalyse. Pyurie tritt bei fast allen Patienten mit Pyelonephritis auf und ist ein frühes Laborsymptom. Die Leukozyturie beträgt mehr als 4000 in 1 ml (Nechiporenko-Test). Bei der Mikroskopie des Harnsediments kann parallel zur Leukozyturie eine Zylindrurie nachgewiesen werden, hauptsächlich aufgrund hyaliner oder leukozytärer Zylinder (der Nachweis letzterer vor dem Hintergrund einer Pyurie bestätigt mit hoher Wahrscheinlichkeit die Diagnose einer Pyelonephritis), leichte Proteinurie und manchmal Mikrohämaturie. Eine alkalische Reaktion des Urins wird am häufigsten aufgrund der lebenswichtigen Aktivität harnstoffproduzierender Bakterien festgestellt.
• Reberg-Test: Nur bei schweren Krankheitsverläufen ist die Filterfunktion der Nieren beeinträchtigt.
• Mikrobiologische Forschung.

Das Vorhandensein einer großen Menge abgeschuppten Epithels in Urinausstrichen weist auf eine Kontamination des Urins mit Vaginalflora hin und daher muss die Analyse wiederholt werden.

• Der Nachweis von 1 oder mehreren Bakterienzellen im Sichtfeld des Mikroskops weist auf das Vorhandensein von 10 ⁵ oder mehr Mikroorganismen in 1 ml Urin hin.
• Die Standardmethode der mikrobiologischen Forschung ist die Urinkultur mit Bestimmung der Empfindlichkeit von Infektionserregern gegenüber antibakteriellen Medikamenten.

Der diagnostische Wert der bakteriologischen Urinuntersuchung kann als hoch definiert werden, wenn ein Wachstum des Erregers in einer Menge von ≥ 10 ⁵ KBE/ml festgestellt wird. Eine notwendige Voraussetzung für die Zuverlässigkeit der Ergebnisse der bakteriologischen Untersuchung ist die korrekte Urinsammlung. Urin für die bakteriologische Untersuchung wird nach gründlicher Toilette der äußeren Genitalien gesammelt, wobei das Vorhandensein von Vaginalausfluss im Urin ausgeschlossen wird. Die mittlere Urinmenge wird in einem sterilen Behälter mit Deckel in einer Menge von 10 - 15 ml gesammelt. Urin für die mikrobiologische Untersuchung sollte vor Beginn der antibakteriellen Therapie gesammelt werden. Wenn der Patient antibakterielle Medikamente einnimmt, sollten diese 2 - 3 Tage vor der Untersuchung abgesetzt werden. Die Ergebnisse der Bakterioskopie und Urinkultur müssen unter Berücksichtigung der klinischen Daten interpretiert werden. Im Urin von 10 % der Patienten mit Harnwegsinfektionen können zwei Mikroorganismen vorhanden sein, von denen jeder als der Hauptverursacher der Erkrankung angesehen werden kann. Werden mehr als zwei Mikroorganismenarten nachgewiesen, wird das Ergebnis als Kontaminationsverdacht gewertet und eine erneute Untersuchung ist erforderlich.

• Bei 10–20 % der Patienten mit Pyelonephritis wird der Erreger aus dem Blut isoliert. Die im Blut nachgewiesenen Mikroorganismen ähneln in der Regel denen im Urin.
• Die Ultraschalluntersuchung der Nieren ist eine zusätzliche Untersuchungsmethode. Indirekte Anzeichen einer akuten Pyelonephritis sind eine Vergrößerung der Niere und eine Abnahme der Echogenität des Parenchyms infolge eines Ödems. Ultraschall der Nieren bei chronischer Pyelonephritis ist nicht aussagekräftig.

Differenzialdiagnose

Bei folgenden Erkrankungen und pathologischen Zuständen muss eine Differentialdiagnostik durchgeführt werden:

• Appendizitis;
• akute Cholezystitis;
• Nierenkolik vor dem Hintergrund einer Urolithiasis;
• Eileiterschwangerschaft;
• geplatzte Eierstockzyste;
• Infektionen der Atemwege (mit Fieber);
• Toxoplasmose.

Behandlung Schwangerschaftspyelonephritis

Optimale antimikrobielle Wirkstoffe für die empirische Therapie im ersten Schwangerschaftstrimester sind, basierend auf In-vitro- und In-vivo-Studien, inhibitorgeschützte Aminopenicilline. Der Einsatz von inhibitorgeschützten Penicillinen ermöglicht die Überwindung der Resistenz von Enterobakterien, die chromosomale Beta-Lactamasen eines breiten und erweiterten Spektrums produzieren, sowie von Staphylokokken, die plasmidische Beta-Lactamasen der Klasse A produzieren.

Im zweiten Trimenon kommen als empirische Therapie hemmstoffgeschützte Penicilline und Cephalosporine infrage.

Aufgrund nachgewiesener globaler und regional hoher Resistenzraten werden Aminopenicilline als Mittel der Wahl für diese Krankheit nicht empfohlen.

Bei der Wahl der Dosierung antibakterieller Medikamente muss deren Sicherheit für den Fötus berücksichtigt werden: Fluorchinolone dürfen während der gesamten Schwangerschaft nicht angewendet werden, Sulfonamide sind im ersten und dritten Trimester kontraindiziert und Aminoglykoside werden nur bei lebenswichtigen Indikationen eingesetzt.

Die nachgewiesene Teratogenität von Tetracyclinen und die selektive Empfindlichkeit von Lincosamiden, Rifampicin und Glykopeptiden (nicht wirksam gegen gramnegative Bakterien) schließen diese antimikrobiellen Wirkstoffe von der Liste der Medikamente der Wahl aus.

Auch die Gesamtfunktionskapazität der Nieren sollte berücksichtigt werden. Bei Hyposthenurie und verminderter Kreatinin-Clearance sollten die Medikamentendosen um das 2- bis 4-fache reduziert werden, um eine Akkumulation und Entwicklung von Nebenwirkungen zu vermeiden. Die Medikamente werden zunächst parenteral verabreicht, dann wird auf orale Gabe umgestellt. Die Therapiedauer beträgt mindestens 14 Tage. In Ermangelung einer positiven klinischen und laborchemischen Dynamik der Erkrankung vor dem Hintergrund einer empirischen Therapie über 3-4 Tage ist eine mikrobiologische Untersuchung des Urins und eine Anpassung der Therapie anhand der Ergebnisse der Resistenzbestimmung des isolierten Mikroorganismus erforderlich.

Antibakterielle Therapie in verschiedenen Trimestern der Schwangerschaft und in der postpartalen Phase

Im ersten Schwangerschaftstrimester sollten natürliche und halbsynthetische Penicilline bevorzugt werden, da Arzneimittel anderer Gruppen während der Organogenese möglicherweise schädliche Auswirkungen auf den Fötus haben. Aufgrund der hohen Resistenz uropathogener E. coli-Stämme gegen natürliche Penicilline wird die Verwendung von Aminopenicillinen mit Beta-Lactamase-Inhibitoren empfohlen.

Im zweiten und dritten Schwangerschaftstrimester können neben Medikamenten auch Cephalosporine der zweiten und dritten Generation, Aminoglykoside und Makrolide eingesetzt werden. Cephalosporine der ersten Generation (Cefazolin, Cephalexin und Cephradin) wirken nur schwach gegen E. coli.

In der postpartalen Phase werden Carbapeneme, Fluorchinolone, Cotrimoxazol, Nitrofurane und Monobactame eingesetzt. Während der antibakteriellen Therapie muss jedoch vorübergehend mit dem Stillen aufgehört werden.

Obwohl eine Therapiedauer von 10–14 Tagen zur Behandlung einer Pyelonephritis akzeptiert ist,[ 11 ] insbesondere bei schwangeren Frauen, haben neuere Studien diese Therapiedauer in Frage gestellt.[ 12 ] Die Behandlungsmöglichkeiten für Pyelonephritis bei schwangeren Frauen sind begrenzt. Die antimikrobielle Resistenz nimmt in besorgniserregendem Tempo zu und es gibt nur wenige neue Behandlungsmöglichkeiten für gramnegative Bakterien bei nicht schwangeren und schwangeren Frauen.[ 13 ] Der Anstieg von Bakterien, die β-Lactamase mit erweitertem Spektrum (ESBL) produzieren, verschärft das Problem, da antimikrobielle Mittel wie Cephalosporine, die bei schwangeren Frauen ein gutes Sicherheitsprofil aufweisen, wirkungslos sind. Die antimikrobielle Wirksamkeit wurde in nur vier randomisierten kontrollierten Studien an schwangeren Frauen mit insgesamt 90[ 14 ] 178[ 15 ] 179[ 16 ] und 101[ 17 ] oder 548 Frauen untersucht. Diese Studien kamen zu dem Schluss, dass sich bei Patienten ohne Bakteriämie die orale Gabe von Cephalexin (500 mg alle 6 Stunden) hinsichtlich Wirksamkeit und Sicherheit nicht von der intravenösen Gabe von Cephalothin (1 g alle 6 Stunden) unterschied; die einmal tägliche intravenöse Gabe von Ceftriaxon war genauso wirksam wie die mehrmalige tägliche Gabe von Cefazolin. Es wurden keine Unterschiede im klinischen Ansprechen bei intravenöser Gabe von Ampicillin und Gentamicin, intravenösem Cefazolin oder intramuskulär verabreichtem Ceftriaxon beobachtet, während Cefuroxim (750 mg alle 8 Stunden intravenös) wirksamer und besser verträglich war als Cefradin (1 g alle 6 Stunden intravenös). In einem Übersichtsartikel wurde berichtet, dass eine zweiwöchige Therapie zur Behandlung einer akuten Pyelonephritis bei Frauen, insbesondere jedoch nicht bei Schwangeren, akzeptabel erscheint;[ 18 ] empfohlen werden jedoch Behandlungszyklen von 10 bis 14 Tagen.[ 19 ],[ 20 ]

Neben einer antibakteriellen Therapie sind Infusionen, Entgiftungen, Beruhigungsmittel, Desensibilisierung, Stoffwechseltherapie sowie pflanzliche und saluretische Diuretika erforderlich. Eine sorgfältige Überwachung des Fötus ist erforderlich, die Vorbeugung von Hypoxie und fetaler Unterernährung ist zwingend erforderlich. Wird eine fetale Wachstumsverzögerung festgestellt, wird eine entsprechende Behandlung durchgeführt. In schweren Fällen, mit der Entwicklung einer eitrigen Pyelonephritis und dem klinischen Bild einer Urosepsis vor dem Hintergrund der Schwere des Infektionsprozesses (insbesondere kompliziert durch akutes Nierenversagen), wird eine Therapie des disseminierten intravaskulären Gerinnungssyndroms durchgeführt: Antikoagulanzien - Natriumheparin subkutan in einer Dosis von 10.000 E/Tag, niedermolekulare Heparine, Disaggregationen (Pentoxifyllin, Ticlopidin), Transfusionen (Jet mit einer Rate von 10 ml/kg Patientengewicht) von frisch gefrorenem Plasma. Letzteres ist notwendig, wenn Anzeichen eines hämorrhagischen Syndroms auftreten, sich ein akutes Nierenversagen entwickelt und eine schwere Intoxikation auftritt. Wenn die konservative Therapie nicht erfolgreich ist, ist eine chirurgische Behandlung angezeigt (Nephrostomie, Nierenentkapselung, Nephrektomie).

Indikationen für die Konsultation anderer Spezialisten

Urologe:

• beeinträchtigter Harnabgang (Ureterkatheterisierung);
• bei der Entstehung eitrig-destruktiver Entzündungen – apostematöse Nephritis, Karbunkel und Nierenabszess – zur chirurgischen Behandlung.

Verhütung

Die Prävention einer Schwangerschaftspyelonephritis zielt auf die frühzeitige Erkennung einer asymptomatischen Bakteriurie, urodynamischer Störungen und erster Anzeichen der Erkrankung ab.

Eine antibakterielle Therapie bei asymptomatischer Bakteriurie bei Schwangeren verringert die Wahrscheinlichkeit einer Pyelonephritis deutlich.

Da eine asymptomatische Bakteriurie und eine Schwangerschaftspyelonephritis mit einem hohen Risiko für Frühgeburten und einen vorzeitigen Blasensprung verbunden sind, sollten Patientinnen mit einer Vorgeschichte dieser Erkrankungen monatlich einer mikrobiologischen Urinuntersuchung und einer entsprechenden Behandlung unterzogen werden.

Die Wirksamkeit pflanzlicher Arzneimittel zur Vorbeugung einer Pyelonephritis bei Schwangeren ist nicht zuverlässig bestätigt.

Prognose

Das Kriterium für die Genesung ist das Fehlen einer Leukozyturie im Dreifach-Urintest. Anschließend werden die Laborparameter alle zwei Wochen kontrolliert.

Bei häufigen Exazerbationen einer Pyelonephritis außerhalb der Schwangerschaft besteht der allgemein anerkannte Ansatz darin, monatlich (1–2 Wochen) prophylaktische Antibiotika-Behandlungen zu verschreiben. Derzeit liegen jedoch keine verlässlichen Daten zur Wirksamkeit und Angemessenheit prophylaktischer Antibiotika-Behandlungen bei Pyelonephritis vor. Darüber hinaus trägt der prophylaktische Einsatz von Antibiotika zur Selektion resistenter Mikroorganismenstämme bei, was den prophylaktischen Einsatz von Antibiotika bei Schwangeren als ungerechtfertigt erscheinen lässt.

Berechtigter sind nichtmedikamentöse Maßnahmen zur Vorbeugung von Exazerbationen der Pyelonephritis, zu denen eine ausreichende Trinkmenge (1,2–1,5 Liter), eine Positionstherapie (Knie-Ellenbogen-Position zur Verbesserung des Harnflusses) und die Anwendung von Kräutermedizin gehören.