Trockene und feuchte Gangrän der Zehen bei Diabetes mellitus

Eines der schwerwiegenden Probleme im Zusammenhang mit chronischer Hyperglykämie (hoher Blutzucker) ist die diabetische Gangrän, die bei Patienten mit dieser Stoffwechselerkrankung aufgrund einer schlechten Blutversorgung des Gewebes und einer Verschlechterung seines Trophismus auftritt.

Epidemiologie

Laut WHO-Statistiken liegt die durchschnittliche Prävalenz von Diabetes weltweit bei 6,3 % (in Nordamerika ist sie doppelt so hoch) und steigt weiterhin an. [ 1 ], [ 2 ]

Jedes Jahr erkranken 2–5 % der Patienten aufgrund von Diabetes an trophischen Geschwüren und Gewebenekrosen, und das Risiko dieser Komplikationen einer chronischen Hyperglykämie wird auf 15–20 % geschätzt.

Etwa jeder dritte Patient entwickelt schließlich ein diabetisches Fußsyndrom, und die Folge davon ist eine Gangrän des Fußes bei Diabetes. In fast 85 % der Fälle endet dies mit der Amputation der Gliedmaße und in 5,5 % der Fälle mit dem Tod. [ 3 ]

Laut Angaben von Chirurgen stehen heute 60–70 % aller Amputationsoperationen der unteren Gliedmaßen mit Diabetes in Zusammenhang.

Ursachen diabetische Gangrän

Experten weisen auf folgende Ursachen hin, die bei Patienten mit Diabetes zum Absterben von Gewebe – Gangrän – führen:

• Gefäßschäden - diabetische Angiopathie der unteren Extremitäten, d. h. eine Verletzung der peripheren Durchblutung mit einer Einschränkung des Blutflusses zu den distalen Teilen der Extremitäten und lokaler Gewebeischämie. Dies wirkt sich negativ auf den Wundheilungsprozess aus, verlangsamt die natürliche Regeneration geschädigter Zellen und verringert die Reepithelisierungsrate und Wiederherstellung der anatomischen Integrität selbst bei kleinsten Wunden. [ 4 ]
• diabetische Neuropathie – Schädigung empfindlicher Nervenfasern, wodurch die Übertragung von Nervenimpulsen gestört wird und die Sensibilität und/oder das Schmerzempfinden verloren geht. Dadurch entstehen die Voraussetzungen für unbemerkte Verletzungen (Schnitte, Abschürfungen, Kratzer usw.) und das Fortschreiten einer sich entwickelnden Entzündung. [ 5 ]

Das Vorhandensein chronischer Läsionen der Blutgefäße und Nervenfasern führt bei Diabetes zu einer Gangrän der unteren Extremitäten. Am häufigsten handelt es sich dabei um eine Gangrän des Fußes oder der Finger (Zehen oder Hände).

Darüber hinaus beeinträchtigt Hyperglykämie die lokale Immunität und verringert die Reaktion immunkompetenter Zellen auf Infektionen und ihre Schutzfunktionen. [ 6 ]

Risikofaktoren

Zu den absoluten Risikofaktoren für die Entstehung einer Gangrän bei Patienten mit Diabetes zählen:

• mechanische Schäden (Traumata) der Haut und der Weichteile;
• trophische Geschwüre bei Diabetes an den Beinen;
• begleitet von einer Infektion der Geschwüre der Haut und des Unterhautgewebes, einer Veränderung der Bindegewebsstrukturen der Gelenke und des Knochengewebes am Fuß, dem sogenannten diabetischen Fuß, wenn der pathologische Prozess die Entwicklungsstadien 4-5 erreicht.

Es gibt Informationen, dass die Medikamente Canagliflozin und Dapagliflozin, die den Blutzuckerspiegel senken (indem sie Proteinverbindungen blockieren, die Glukose ins Blut transportieren), die Wahrscheinlichkeit erhöhen, eine Gangrän im Anogenitalbereich - die Fournier-Gangrän - zu entwickeln. Zu den Symptomen können Müdigkeit und Fieber sowie Schwellungen und Rötungen der Haut im Genitalbereich gehören. Wie Experten anmerken, ist diese Art von Gangrän selten und kann bei Diabetikern mit unzureichender Flüssigkeitsaufnahme und funktionellem Nierenversagen aufgrund einer Harnwegsinfektion auftreten. [ 7 ]

Pathogenese

Gangrän ist eine Gewebenekrose aufgrund der Unterbrechung der Blutversorgung, in vielen Fällen mit einer Infektion des Bereichs der Hautintegritätsschädigung durch entzündungsverursachende Bakterien, insbesondere Staphylococcus aureus (Staphylococcus aureus), Streptococcus pyogenes (β-hämolysierender Streptococcus), Pseudomonas aeruginosa (Pseudomonas aeruginosa), Proteus mirabilis (Proteus) usw.

Die Pathogenese der durch sie verursachten Gewebenekrose wird im Material „ Gangrän“ ausführlich erörtert.

Bei der Erklärung des Mechanismus der Gangränentwicklung bei Diabetes betonen Ärzte, dass bei dieser endokrinen Erkrankung – mit ihren spezifischen Stoffwechselstörungen – die Expression entzündungsfördernder Zytokine erhöht ist, die Hauptphasen des normalen Heilungsprozesses jedoch verlangsamt sind. Und dies führt bei Diabetes zu nicht heilenden trophischen Geschwüren, die sich oft mit Komplikationen in Form von Abszessen und Gangrän infizieren.

Symptome diabetische Gangrän

Wie entsteht Gangrän bei Diabetes? Es hängt direkt von der Art ab, da Gangrän trocken, feucht und anaerob (gasförmig) sein kann.

Am häufigsten sind die Zehen bei Diabetes von trockener Gangrän betroffen - ohne Beteiligung von Bakterien, verursacht durch Gewebeischämie und Entwicklung in Form ihrer koagulativen Nekrose. Die ersten Anzeichen sind Taubheitsgefühl, Kribbeln und eine Abnahme der lokalen Hauttemperatur (der betroffene Bereich der Extremität wird aufgrund des Blutabflusses kalt und blass). Dann treten starke Schmerzen in den Tiefen des betroffenen Bereichs auf, der sich in ein braungrünes Geschwür mit schnell schwärzender Haut am Rand verwandelt. [ 8 ], [ 9 ]

Die Symptome einer feuchten Gangrän der Beine im Zusammenhang mit einer bakteriellen Infektion bei Diabetes weisen im Wesentlichen alle charakteristischen Anzeichen einer sich im Gewebe entwickelnden kolliquativen (schmelzenden) Nekrose auf – mit Schwellung und Rötung der Haut, Blutungen und Schmerzen (mit anschließendem Sensibilitätsverlust) sowie einer schnellen Lockerung des Gewebes, das eine sehr ungewöhnliche Farbe (von graugrün bis purpurrot) mit fauligem Geruch annimmt. Die Körpertemperatur steigt. In einem der Stadien der Gewebenekrose bildet sich auf der Oberfläche eine Kruste, unter der sich Eiter ansammeln kann. Wenn die Kruste reißt, ergießt sie sich. [ 10 ]

Wenn Gewebe von einer anaeroben Infektion, vor allem durch Clostridien (Clostridium septicum, Clostridium perfringens usw.), befallen ist, entwickelt sich bei Diabetes eine Gasbrandwunde. Im Anfangsstadium verspürt der Patient Schweregefühl, Schwellungen und stechende Schmerzen in der betroffenen Extremität. Alle Einzelheiten zu den Merkmalen und Symptomen finden Sie in der Publikation „ Gasbrandwunde“.

Wie es zu einer Gangrän der unteren Extremitäten kommt und wie sie bei Diabetes behandelt wird, erfahren Sie in der Veröffentlichung – Gangrän des Beins.

Komplikationen und Konsequenzen

Zu den Komplikationen der trockenen Gangrän zählen ihre Infektion und Umwandlung in eine feuchte Gangrän sowie eine spontane Amputation des betroffenen Gliedmaßenteils (aufgrund der Abstoßung abgestorbenen Gewebes).

Die schwerwiegendsten Folgen einer feuchten Brandwunde und einer Gasbrandwunde sind eine allgemeine Vergiftung des Körpers und eine Sepsis.

Diagnose diabetische Gangrän

Die Diagnose beginnt mit einer Untersuchung der Läsion und der Krankengeschichte des Patienten.

Folgende Tests sind erforderlich: allgemeine und biochemische Blutuntersuchungen, Blutzuckerspiegel, bakteriologische Kultur von eitrigem Exsudat, Antibiotika-Empfindlichkeitstest.

Um die Lebensfähigkeit des Gewebes und die Möglichkeit der Wiederherstellung der Gefäße der Gliedmaßen zu beurteilen, werden instrumentelle Diagnostikverfahren eingesetzt: Röntgen und Ultraschall der Weichteile im betroffenen Bereich, Ultraschall-Duplex-Scanning der Gefäße, Ultraschall-Dopplerographie und Blutdruckmessung, Radioisotopen-Szintigraphie. [ 11 ]

Differenzialdiagnose

Zur Differentialdiagnose der diabetischen Gangrän gehören Abszesse, Entzündungen bei Phlebothrombose oder Embolie der Arterien der unteren Extremitäten, Pyodermie sowie Nekrosen bei Erysipel oder Streptokokkenläsionen des Muskelgewebes.

Behandlung diabetische Gangrän

Die Behandlung einer diabetischen Gangrän kann durchgeführt werden, wenn sie im Frühstadium erkannt wird. Die wichtigsten Medikamente gegen Gangrän sind Breitbandantibiotika, die die meisten Bakterien angreifen können, die eine Gewebeentzündung mit anschließender Nekrose verursachen können. Amoxiclav, Ampiillin + Clindamycin, Carbenicillin, Amikacin, Cephalosporine ( Cefazolin, Ceftriaxon usw.), Metronidazol oder Vancomycin werden injiziert. [ 12 ]

Zur Behandlung der betroffenen Stelle und der Verbände wird eine Dioxidinlösung verwendet, eine Salbe mit einem Antibiotikum (Baneocin, Levosin, Levomekol ).

Wenn die Gangrän gasförmig ist und mit einer Intoxikation einhergeht, wird ein antitoxisches Anti-Gangrän-Serum intramuskulär verabreicht.

Eine physiotherapeutische Behandlung ist mit der Methode der hyperbaren Sauerstoffanreicherung möglich, die durch eine verbesserte Sauerstoffversorgung geschädigter Zellen die Heilung und Regeneration des Gewebes stimuliert.

Experten halten eine Kräuterbehandlung bei Gangrän für wirkungslos und nur in milderen Formen als unterstützendes Mittel zugelassen, beispielsweise in Form von Waschen und Spülen geschädigter Stellen mit Abkochungen aus Johanniskraut, Ringelblume, Arnika, Wegerich, Kamille, Thymian oder Rosmarin.

In fast allen Fällen ist eine chirurgische Behandlung erforderlich. Zunächst wird eine Sanierung durchgeführt – die Entfernung des betroffenen Gewebes. Anschließend ist eine rekonstruktive Operation möglich, bei der der betroffene Bereich der Extremität mit einer Hautlappentransplantation verschlossen wird. [ 13 ]

Bei trockener Gangrän greifen sie auf Gefäßchirurgie zurück: Sie stellen den Blutfluss im betroffenen Bereich wieder her, das heißt, sie führen eine Revaskularisierung durch – Stent-Implantation oder Transplantation eines Teils eines gesunden Gefäßes. [ 14 ]

Wenn die fortschreitende Gangrän bei Diabetes ein fortgeschrittenes Stadium erreicht hat, wird über die Notwendigkeit einer Amputation des betroffenen Gliedmaßenteils entschieden.

Verhütung

Um Gangrän zu vermeiden, ist es notwendig, den Blutzuckerspiegel durch eine entsprechende Ernährung und eine angemessene Behandlung von Diabetes und all seinen Komplikationen zu kontrollieren. Lesen Sie mehr:

• Behandlung von trophischen Geschwüren an den Beinen bei Diabetes mellitus
• Behandlung des diabetischen Fußes

Laut Endokrinologen ist es wichtig, dass sich jeder Diabetiker der Natur dieser Krankheit und ihrer möglichen Folgen bewusst ist. [ 15 ]

Bei diabetischem Fuß empfehlen Experten folgende vorbeugende Maßnahmen: Füße sauber halten und regelmäßig die Nägel schneiden, bequeme Schuhe tragen (die nirgends reiben oder drücken), tägliche Kontrolle der Füße (auf Vorhandensein/Nichtvorhandensein von Schäden oder Veränderungen der Hautfarbe).

Prognose

Bei Patienten mit trockener Gangrän (die nicht mit einer bakteriellen Infektion in Zusammenhang steht) sind die Chancen auf einen erfolgreichen Behandlungsverlauf relativ gut.

Und die Prognose für feuchte und Gasbrand bei Diabetes ist aufgrund des Sepsisrisikos nicht sehr günstig. Die Sterblichkeit bei Patienten mit Diabetes und Fußbrand liegt zwischen 6 und 35 %.