Gangrän des Fußes

Gangrän des Fußes - Gewebenekrose, die sich nach einer Verletzung oder infolge einer Durchblutungsstörung in diesem Bereich entwickelt hat.

[1], [2], [3], [4], [5]

Wie oft hört Gangrän auf?

Auslöschende Erkrankungen der Beinarterien betreffen bis zu 2% der Weltbevölkerung, bei der überwiegenden Mehrheit der Männer. Das allmähliche Fortschreiten der Pathologie innerhalb von 5 Jahren führt bei 10-40% der Patienten zu einer kritischen Ischämie der unteren Gliedmaßen. Die Sterblichkeitsrate variiert zwischen 6-35%.

In 30-60% der Fälle ist die Ursache der Gangrän der akute Verschluss der Hauptarterien, die Letalität erreicht gleichzeitig 45%. Die Letalität in der Gliedmaßennekrose, die durch ileofemorale Phlebothrombose verursacht wird, eine eher seltene aber extrem schwere Pathologie, erreicht 60%.

Was verursacht Gangrän des Fußes?

Gangrän des Fußes charakterisiert das Endstadium der chronischen arteriellen Insuffizienz der Beine. Zu ihm führen die progressiven Erkrankungen der Hauptadern allmählich. Plötzlicher Verschluss der Arterien der unteren Extremitäten mit ihrer Embolie oder Thrombose führt zu akuter Ischämie. Die Entwicklung der Kontraktur in den Gelenken zeigt den Tod von Muskelgewebe. Bei der morphologischen Forschung bei solchen Patientinnen ist die Nekrose der Texturen der Beine, trotz der Abwesenheit der äusserlichen Merkmale ganwena aufgedeckt.

Ileofemorale Phlebothrombose, die mit der Entwicklung der sogenannten blauen Phlegmase der Extremität fortschreitet; Verletzung des Blutflusses in den kleinen „nontrunk“ Gefäße (zB Diabetes und verschiedenen Zell Arteriitis), Trauma (mechanische, thermische, chemische), wobei die distalen Abschnitte der Beine - all dies führt auch zur Zerstörung und Gewebsnekrose. Das Ergebnis der Krankheit kann nicht nur der Verlust des Beines sein, sondern auch der Tod des Patienten vor dem Hintergrund der Intoxikation.

Welche Art von Gangrän hat der Fuß?

Abhängig von der Reaktion, die den nekrotischen Fokus der Gewebe umgibt, werden feuchte und trockene Gangrän des Fußes sezerniert.

Hyperämie, Schwellung der Gewebe um die nekrotischen Massen in Kombination mit einem charakteristischen stinkenden Geruch sind in einer feuchten Form inhärent. In der Regel wird seine Entwicklung durch fäulnisbildende Mikroorganismen hervorgerufen.

Wie wird Gangrän erkannt?

Bei der Untersuchung eines Patienten mit Gangrän des Fußes ist es wichtig, die Hauptursache für seine Entwicklung zu bestimmen und auch die Lebensfähigkeit der Beingewebe auf verschiedenen Ebenen zu beurteilen. Nach allen Studien ist es notwendig, das Problem der Möglichkeit einer Extremitätenrevaskularisation zu lösen, um das Fortschreiten der Nekrose zu verhindern.

Bei arterieller Insuffizienz sind Taubheitsgefühle und ständige Schmerzen in den Beinen, die beim Absenken abnehmen, typisch. Das Vorhandensein einer allmählich zunehmenden Claudicatio intermittens in der Anamnese ist charakteristisch für die obliterierende Thromboangiitis oder unspezifische Aorto-Arteritis in jungen Jahren und bei älteren Patienten für die Obliteration der Atherosklerose. Bei Embolie oder Thrombose der Hauptarterien der Beine wird eine starke Abkühlung der Beine, eine Verletzung der Sensibilität und motorische Aktivität festgestellt. Eine schnelle Entwicklung von Ödemen ist typisch für Phlebothrombose. Moderate Schmerzen in der Nekrosezone sind charakteristisch für Erkrankungen, die auf Mikrozirkulationsstörungen beruhen.

Bei der Untersuchung des Patienten mit Gangrän der unteren Extremität sollte auf seine Position geachtet werden. Für einen Patienten mit dekompensierter arterieller Insuffizienz ist daher die Position des Sitzens auf dem Bett mit dem abgesenkten Bein, das er periodisch reibt, charakteristisch. Umgekehrt liegt bei der venösen Pathologie der Patient in der Regel an einer erhöhten unteren Extremität.

Die Ätiologie der Nekrose kann auch durch das Aussehen der Extremität beurteilt werden. Hypotrophie, fehlende Bedeckung der Haare, Pilzläsion der Nagelplatten sind charakteristische Zeichen der chronischen arteriellen Insuffizienz. Schwellungen und Zyanose oder Blässe der Beine sind typisch für akute venöse oder arterielle Insuffizienz.

Kalte Abdeckungen bei Palpation deuten auf Ischämie der Extremität hin. Das Schlüsselstadium der klinischen Untersuchung eines Patienten mit trophischen Störungen ist die Bestimmung der arteriellen Pulsation an der betroffenen Extremität. Wenn der Puls in den distalen Teilen bestimmt wird, kann die Pathologie des Hauptblutflusses ausgeschlossen werden. Das Fehlen eines Pulses an typischen Punkten (unter der Leistenfalte, in der Kniekehle, hinter oder hinter dem Malleolus medialis) weist auf eine arterielle Insuffizienz hin. Bei schwerer Ischämie ist die Kontraktur typisch im Knöchel- oder Kniegelenk.

Gangren stoppt erfordert Standardtests für chirurgische Patienten:

• ein allgemeiner Bluttest;
• biochemischer Bluttest;
• Bestimmung des Blutzuckerspiegels.

Unbedingt eine mikrobiologische Untersuchung des nekrotischen Herds mit der Bestimmung der Empfindlichkeit der Mikroflora gegen verschiedene antibakterielle Medikamente.

Eine instrumentelle Untersuchung des Patienten ist ratsam, um mit Ultraschall-Duplex-Angioscanning zu beginnen. Mit dieser Methode können Sie einige grundlegende Fragen beantworten.

• Gibt es eine signifikante Pathologie der Hauptgefäße der Beine?
• Ist eine operative Revaskularisation möglich?
• Ist eine okklusiv-stenotische Läsion der Hauptarterien mit ausgeprägten hämodynamischen Störungen verbunden?

Die letzte Frage kann beantwortet werden, indem der systolische Druck auf die Hauptarterien im unteren Drittel des Schienbeins mittels Ultraschall-Doppler-Untersuchung gemessen wird. Der systolische Druck an den tibialen Arterien liegt unter 50 mm Hg. Oder ein Knöchel-Arm-Index von weniger als 0,3 deutet auf eine kritische Ischämie der distalen Beine hin. Angiographie bei Patienten mit Gangrän ist nur in der Vorbereitung für den chirurgischen Eingriff an den Gefäßen gerechtfertigt.

Eine der aussagekräftigsten Methoden zur Beurteilung des Gewebsblutflusses bei Gangrän der Beine ist die Szintigraphie mit 11Tc-Pyrfotech. Dieses Radiopharmakon hat einen Tropismus für Knochengewebe- und Nekrosenherde (insbesondere mit perifokaler Entzündung). Nach 2,5 Stunden nach intravenöser Verabreichung wurde die Isotopenverteilung in den Beinen bewertet. Der Grad der Akkumulation von 11Tc-Pirfotech in der betroffenen Extremität ist weniger als 60% von dem in der kontralateralen "gesunden" Extremität wird als niedrig angesehen, was auf eine schwere Ischämie hinweist.

Laser-Doppler-Flowmetrie ermöglicht es Ihnen, den Grad der Störung der Gewebedurchblutung genau zu bestimmen. Zusätzlich zum basalen Blutfluss ist es notwendig, seine Reaktion auf funktionelle Tests zu bestimmen: posturale und okklusive. Bei kritischer Ischämie hat der basale Blutfluss eine charakteristische monophasische Erscheinung mit geringer Amplitude; die Reaktion auf die posturale Probe ist invertiert, und die okklusale Probe ist stark verzögert.

Patienten, die Gangrän des Fußes haben, entwickelten sich vor dem Hintergrund einer systemischen Erkrankung (zum Beispiel obliterierende Atherosklerose, Diabetes, Arteriitis), ist es notwendig, einen Therapeuten, Kardiologen, Neurologen und Endokrinologen zu konsultieren. Manchmal ist eine Konsultation des Gastroenterologen erforderlich, da 30% der Patienten mit Gangrän der Füße auf dem Hintergrund einer kritischen Beinischämie erosive und ulzerative Läsionen des oberen Gastrointestinaltraktes aufweisen.

Gangrän hört auf mit folgenden Krankheiten zu differenzieren:

• mit schwerer Dermatitis;
• mit einer nekrotischen Form von Erysipel;
• mit dem Syndrom der Positionskompression.

Der diagnostische Algorithmus umfasst eine Beurteilung des Zustands der Beine und anderer Organe und Systeme. Die klinische und instrumentelle Untersuchung des Patienten mit Gangrän der unteren Extremität sollte zu einer klar formulierten Diagnose führen, die neben dem Zustand und der Prävalenz des nekrotischen Fokus auch die Art der Grunderkrankung widerspiegelt.

Wie wird Gangrän behandelt?

Ziel der Behandlung ist die Elimination des eitrigen nekrotischen Fokus und die anschließende vollständige Heilung der Wunde. Der Wunsch nach maximaler Erhaltung der Extremität ist ein Postulat der modernen Chirurgie.

Eine ambulante Behandlung ist mit lokalen Nekrosen aufgrund von Mikrozirkulationsstörungen möglich. Die Pathologie der Hauptgefäße der Gliedmaße, kompliziert durch Nekrose, ist ein Anzeichen für einen Krankenhausaufenthalt.

Medikamentöse Behandlung richtet sich auf Gewebedurchblutung und die Vergiftungssymptome zu verbessern - Komplexes einschließlich antibakterielle, entzündungshemmende und Entgiftungstherapie. Wenn Antibiotika sollte beachtet werden, dass bei Langzeit Nekrose bei allen Patienten mit regionalen lymphatischen System infiziert. Und mikrobiologische Forschung poplitea und Leistenlymphknoten, hergestellt in 20-30 Tagen stationärer Behandlung, identifiziert, in der Regel die gleiche Mikroflora, die zum Zeitpunkt der Hospitalisierung im Bereich der trophischen Störungen war. Somit Antibiotika-Therapie für diesen Zustand, wie Gangrän Fuß lang und zugeordneten mit der Empfindlichkeit gegen Medikamente, wie unter Berücksichtigung der Entladung in der Wunde vorhandenen (falls vorhanden) des Mikroflora und Mikroorganismen in nekrotischen Fokus auf dem Eintritt identifiziert.

Die Höhe des chirurgischen Eingriffs hängt von der Größe des nekrotischen Fokus, den Merkmalen der regionalen Hämodynamik und dem Allgemeinzustand des Patienten ab.

Die Entwicklung von Nekrose auf einer Hintergrund mikrozirkulatorische Störungen bei einem gespeicherten Hauptblutfluss in den distalen Teilen der Beine können Radikal necrectomy beschränkt überlagerte Drainage-Waschsystem (oder ohne) und eine primäre Wundnaht.

Befriedigende Durchblutung des umgebenden Nekrosegewebes auch vor dem Hintergrund von Verletzungen des Hauptblutflusses - die Basis für die Minimierung der Desinfektionsintervention (nur nekrotische Massen werden entfernt). Wenn die Überlebensfähigkeit der verbleibenden Gewebe in Frage gestellt wird, überlappen sich die primären Nähte nicht und lassen die Wunde offen.

Patienten, die Gangrän des Fußes vor dem Hintergrund der Extremitäten-Ischämie sollten die Schwere des Allgemeinzustandes berücksichtigen, wie Gefäßinterventionen in dekompensierter Komorbiditäten eine höhere Sterblichkeitsrate als primäre Amputation auf Hüfthöhe haben. Bei der Wahl des Ausmaßes der Intervention bei Patienten mit kritischer Ischämie sollte beurteilt werden, ob die Unterstützungsfunktion bei hämodynamisch wirksamer Revaskularisation erhalten bleibt. Indikation zur Amputation auf Bein- oder Oberschenkelhöhe:

• totaler Wundbrand des Fußes;
• Nekrose Kalkaneusregion mit Beteiligung von Knochenstrukturen;
• Okklusion des distalen Teils des arteriellen Bettes der Beine.

Bei der Auswahl der Interventionsebene sollte man sich auf das Krankheitsbild und die Daten der instrumentellen Untersuchung konzentrieren. So wird in der akuten vaskulären Pathologie (Embolie und Thrombose der Hauptarterien, Thrombose der Hauptvenen) eine Amputation 15-20 cm oberhalb der proximalen Grenze der klinischen Manifestationen der Ischämie durchgeführt. Die Bestimmung des Blutflusses des Gewebes in verschiedenen Gliedmaßensegmenten ermöglicht die Durchführung einer Amputation im Bereich einer zufriedenstellenden Mikrozirkulation.

Die Operationstaktik bei chronischer arterieller Insuffizienz der Beine, die durch Nekrose kompliziert ist, hat einen differenzierten Charakter. Eine direkte Revaskularisation der unteren Extremität ist indiziert, wenn sich das Zerstörungsvolumen und die anschließende Nekrose auf die Erhaltung der Stützfunktion stützen und ein distaler arterieller Kanal für die Rekonstruktion zur Verfügung steht. Es ist ratsam, sowohl die Herdreparatur als auch die Gefäßrekonstruktion gleichzeitig durchzuführen. Guillotine-Necretom ist das optimale Volumen (minimal, da das zusätzliche Trauma des ischämischen Gewebes zur Progression der Nekrose führt), gleichzeitig mit der vaskulären Rekonstruktion des desinfizierenden Eingriffs. In der Zukunft ist die Wunde offen.

Nach den instrumentellen Untersuchungsmethoden erfolgt die maximale Wiederherstellung der Gewebsdurchblutung einen Monat nach der hämodynamisch wirksamen Gefäßrekonstruktion. Deshalb ist es empfehlenswert, die nochmalige Intervention auf dem Fuß, die in der Regel necrectomy die Etappe und den plastischen Verschluss der Wunde kombiniert, nicht früher als einen Monat nach der Revaskularisation durchzuführen.

Methoden der chirurgischen Behandlung

Exartikulation des Fingers

Die Gangrän des Fußes und der Fingerphalanx vor dem Hintergrund einer zufriedenstellenden Durchblutung des Gewebes im Fuß ist die Hauptindikation für die Operation. Schneiden Sie die hinteren und plantaren Haut-subkutanen Faszienlappen aus. Die Kapsel- und Seitenbänder des Interphalangealgelenks werden präpariert und die Hauptphalanx zur dorsalen Seite gedreht. Es ist notwendig zu versuchen, die Gelenkfläche des Metatarsalköpfchens nicht zu beschädigen. Nach Entfernung der Knochenstrukturen werden Primärnähte angelegt und gegebenenfalls die Wunde drainiert.

[6], [7]

Amputation der Finger mit Metatarsalresektion des Mittelfußknochens

Indikationen für die Operation - Gangrän des Fußes und der Fingerend- und Hauptphalangen vor dem Hintergrund eines zufriedenstellenden Gewebeflusses im Fuß. Schneiden Sie die hinteren und plantaren Haut-subkutanen Faszienlappen aus. Gila's Säge kreuzt den Metatarsalknochen proximal zum Kopf, das Sägemehl wird mit einer Raspel behandelt. Isolieren und maximal überkreuzen Sehnen der Muskeln - Beuger und Strecker eines Fingers. Führen Sie die Operation durch, indem Sie die primären Nähte und Drainage (oder ohne sie, abhängig von der klinischen Situation) auferlegen.

[8], [9]

Scharfe Amputation

Indikationen für die Operation - Gangrän des Fußes und mehrere Finger vor dem Hintergrund einer zufriedenstellenden Durchblutung des Gewebes im Fuß. Schneiden Sie die hinteren und plantaren Haut-subkutanen Faszienlappen aus.

Die Sehnen der Muskeln - Beuger und Strecker der Finger - isolieren und maximal kreuzen. Getrennt wird der Mittelfußknochen ausgesägt und in der Mitte gesägt, das Sägemehl wird mit einer Raspel bearbeitet. Schließen Sie die Operation ab, indem Sie, abhängig von der klinischen Situation, Primärnähte anlegen und ablassen oder ablassen.

[10], [11],

Shoparu Amputation

Indikationen für die Operation - Gangrän des Fußes und der Finger, bis zum distalen Teil vor dem Hintergrund der befriedigenden Durchblutung des Gewebes in ihm. Im Bereich der Köpfe der Metatarsalknochen werden zwei Randeinschnitte vorgenommen.

Metatarsale Knochen zuordnen. Sehnen kreuzen sich so hoch wie möglich. Die Amputation erfolgt auf der Linie des Quergelenks des Tarsus (Shoparova) mit Erhalt der Ferse, der Talusknochen und eines Teils des Metatarsus. Der Kult wird sofort oder nach dem Abklingen des Entzündungsprozesses mit einem Plantarlappen verschlossen.

[12], [13], [14]

Amputation des Unterschenkels

Indikationen für die Operation - Gangrän des Fußes vor dem Hintergrund einer zufriedenstellenden Durchblutung des Schienbeins und niedrig - in den Fuß. Schneiden Sie zwei dermale subkutane Faszienlappen aus: eine lange hintere und eine kurze vordere, 13-15 bzw. 1-2 cm.

In der Querrichtung Quer-Muskeln rund um die Fibula, Sekrete und kreuzen den Nervus peronaeus und Gefäße. Die Fibula der Fibula wird 1-2 cm oberhalb der Tibiakreuzung hergestellt. Die Masochistomie entlang der Dissektionslinie wird nur in distaler Richtung verschoben. Zuerst gesägte Fibula und dann Tibia. Isolieren und Ligieren der vorderen und hinteren Tibiagefäße. Dissect Muskeln. In Verbindung mit den Besonderheiten der Blutversorgung ist es ratsam, den Soleusmuskel zu entfernen.

Tailings von Tibiaknochen werden verarbeitet, Weichgewebe wird ohne Spannung genäht und hinterlässt eine röhrenförmige Drainage zur aktiven Aspiration am Wundgrund.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Amputation Oberschenkel

Indikationen für die Operation - Gangrän des Fußes vor dem Hintergrund der niedrigen Gewebedurchblutung im Fuß und Schienbein. Schneiden Sie die vorderen und hinteren dermalen subkutanen Transplantate aus.

Eine große subkutane Vene isolieren und ligieren. Sie sezieren ihre eigene Faszie des Oberschenkels, mobilisieren und kreuzen die Muskeln des Schneiders. Dann werden die oberflächliche Oberschenkelarterie und -vene freigelegt. Gefäße werden mobilisiert und nach zweimaliger Bandagierung seziert. In der hinteren Gruppe der Oberschenkelmuskeln wird der Ischiasnerv ausgeschieden, mit einer Anästhesielösung infiltriert, mit einem resorbierbaren Faden verbunden und so hoch wie möglich geschnitten. Danach wird ein Amputationsmesser von den vorderen und hinteren Hüftmuskelgruppen durchquert. Der nackte Femur wird vom Periost in distaler Richtung durch einen Abrasierer gereinigt und nach einer proximalen Retraktion der Muskeln durch einen Retraktor erneut gesägt.

Scharfe Kanten des Sägemehls werden mit einer abgerundeten Raspel bearbeitet. Führen Sie eine gründliche Hämostase in den durchschnittenen Muskeln durch, dann sticken sie entweder oder nicht mit ihrer Schwellung, schlechten Blutung, stumpfen Farbe). Überlappen Sie unbedingt die Faszie und die Haut und lassen Sie unter der Faszie und Muskeln Rohrdrainage für aktive Aspiration.

[21], [22], [23], [24]

Postoperative Komplikationen

Die wichtigste postoperative Komplikation bei Patienten mit Gangrän des Fußes ist das Fortschreiten der Gliedmaßennekrose, die in der Regel mit einem Fehler bei der Wahl des Interventionspegels verbunden ist. So erfordern Amputationen (vor dem Hintergrund einer arteriellen Insuffizienz) in mehr als 50% der Fälle eine erneute Amputation; auf der Höhe des Schienbeins - in 10-18%; Femora - nur bei 3% der Patienten. Bei der Entwicklung von Wundkomplikationen (Eiterung, Nekrose der Wundränder) sind oft wiederholte Eingriffe erforderlich. Längere, nicht heilende Wunden sowie aus Weichteilknochenfragmenten hervortretende Anzeichen für eine erneute Amputation. Es ist jedoch wichtig zu bedenken, dass die Mortalitätsraten für erneute Appelle immer höher sind als jene für primäre Interventionen auf demselben Niveau.

Bei Patienten mit Gangrän der Füße im Hintergrund der Atherosklerose entwickeln sich häufig akute Myokardinfarkte oder akute Hirndurchblutungsstörungen. Um das Risiko dieser Komplikationen zu reduzieren, ermöglicht eine Antikoagulans-Therapie mit niedermolekularen Heparinen. Eine starke Abnahme der motorischen Aktivität mit Verlust der Unterstützungsfunktion, insbesondere bei Patienten mit schwerer begleitender Pathologie, führt häufig zur Entwicklung einer hypostatischen Pneumonie.

Längeres Schmerzsyndrom, chronische Vergiftung, unkontrollierter Empfang von Tabletten von Analgetika und nicht-steroidale entzündungshemmende Arzneimittel in dem präoperativen Zeitraum, Trauma Intervention - all dies die häufige Entwicklung von akutem und chronischem Geschwüre des Magens oder dem Zwölffingerdarms vorgebe durch Blutungen oder Perforation folgen. Deshalb werden alle der Patienten kritische Extremitäten-Ischämie während der Behandlung notwendigen Medikamente verschreiben, die die Produktion von Salzsäure (HCl) zu unterdrücken.

Frühe Aktivierung von Patienten ist wünschenswert. Nach verschiedenen Amputationen können Sie bereits am ersten postoperativen Tag aufstehen und gehen. Mit der gespeicherten Stützfunktion ist es notwendig, die Belastung der Gliedmaße zu reduzieren, für die Krücken verwendet werden. Bei einem günstigen Verlauf des Wundprozesses werden die Fäden 10-14 Tage nach der Operation entfernt. Längere Behandlung im Krankenhaus (1,5-2 Monate) wird von Patienten mit Revaskularisation der Extremität und Necrektomie bestanden, da der Gewebefluss im Fuß schrittweise wiederhergestellt wird.

Wie wird Gangrän verhindert?

Gangränstopps können verhindert werden, wenn die vaskuläre Pathologie rechtzeitig erkannt und eine adäquate Behandlung eingeleitet wird.

Welche Prognose ist Gangrän des Fußes?

Gangränstopps haben eine andere Prognose. Es hängt in erster Linie von der Ursache, sowie der Cut-Off-Ebene der Gliedmaße ab. Die Niederlage verschiedener vaskulärer Pools gibt eine hohe Mortalität bei akuter dekompensierter arterieller Insuffizienz und Gangrän gegen vaskuläre Atherosklerose vor. Die höchste Mortalität ist gekennzeichnet durch Amputationen im Hüftbereich (bis zu 40%) sowie bei komplexen Eingriffen einschließlich direkter Revaskularisation und Nekroktomie (bis zu 20%).

Der Verlust der Stützfunktion des Beines führt zu einer dauerhaften Behinderung. Laut Statistik, nach der Amputation auf der Höhe des Schienbeins, ertragen nur 30% der Patienten die Gliedmaße, auf der Hüfthöhe - nicht mehr als 10%. Nur 15% der Patienten verwenden orthopädische Schuhe nach Amputationen im Knöchelbereich. Das Fortschreiten der Grunderkrankung und die ungelösten Probleme der medizinischen und sozialen Rehabilitation nach Amputation führen dazu, dass in 2 Jahren nach der Amputation der Oberschenkelhälfte der Patient stirbt und ein Drittel der Überlebenden die zweite Gliedmaße verliert. Nach Amputation nach 2 Jahren erreicht die Mortalitätsrate 15%, 10% der Patienten, die an der Extremität operiert werden, 5% der kontralateralen Patienten verlieren ihre Gliedmaßen und 1% der Patienten haben beide Extremitäten.