Behandlung des diabetischen Fußes

Grundsätze der konservativen Behandlung des diabetischen Fußsyndroms:

• Entschädigung bei Diabetes mellitus;
• Antibiotikatherapie.

Grundsätze der Prävention des diabetischen Fußsyndroms

• Behandlung von Patienten;
• regelmäßiges Tragen von orthopädischen Schuhen;
• regelmäßige Entfernung von Hyperkeratose

Der Umfang der notwendigen medizinischen Versorgung hängt vom Stadium der Erkrankung ab. Die Behandlung von Patienten im Stadium I des diabetischen Fußsyndroms umfasst die adäquate Behandlung des Wunddefekts und des betroffenen Fußbereichs. Patienten im Stadium IA benötigen eine genauere Untersuchung zur Beurteilung des Blutkreislaufs. Im Stadium II des diabetischen Fußsyndroms sind eine antibakterielle Therapie, eine lokale Behandlung und die Entlastung der Extremität angezeigt. Patienten im Stadium IV-V des diabetischen Fußsyndroms benötigen eine sofortige stationäre Aufnahme in ein chirurgisches Krankenhaus sowie eine komplexe konservative und chirurgische Behandlung.

Bei kritischer Ischämie ist eine dringende Konsultation eines Gefäßchirurgen und eine Röntgenkontrastangiographie erforderlich, um die Möglichkeit einer vaskulären Rekonstruktionsoperation zur Wiederherstellung des Blutflusses zu prüfen. Dies kann entweder ein distaler Bypass oder eine perkutane Ballonangioplastie mit Stentimplantation sein. Angiochirurgische Eingriffe werden in der Regel durch konservative Maßnahmen unterstützt, wobei die Unterdrückung infektiöser Entzündungen und die lokale Kontrolle des Wundprozesses von besonderer Bedeutung sind. Die konservative Behandlung kann durch die Gabe von Prostaglandinen (Alprostadil) oder heparinähnlichen Medikamenten (Sulodexid) ergänzt werden.

Die Behandlung einer akuten Osteoarthropathie besteht in einer frühzeitigen Ruhigstellung mit einem individuellen Entlastungsverband (IUPB).

Bei Anzeichen einer chronischen Neuroosteoarthropathie bilden therapeutisches orthopädisches Schuhwerk und die Einhaltung der Fußpflegeregeln die Grundlage der Behandlung.

Bei Bedarf wird eine Behandlung der diabetischen Neuropathie durchgeführt.

Entschädigung bei Diabetes

Die Korrektur von Hyperglykämie, arterieller Hypertonie und Dyslipidämie ist die Grundlage für die Prävention aller Spätkomplikationen von Diabetes mellitus. Dabei ist es notwendig, sich nicht an den Vor- und Nachteilen einzelner Medikamente zu orientieren, sondern an der Erreichung und Aufrechterhaltung der Zielwerte dieser Indikatoren.

Antibiotikatherapie

Eine Antibiotikatherapie wird bei einer infizierten Wunde oder einem hohen Infektionsrisiko verordnet. Bei systemischen Anzeichen einer Wundinfektion ist die Notwendigkeit einer Antibiotikatherapie offensichtlich; sie sollte sofort und in ausreichender Dosierung erfolgen. Angesichts der Hyporeaktivität des Immunsystems bei Diabetes mellitus (insbesondere bei älteren Patienten) können diese Anzeichen jedoch auch bei schwerer Wundinfektion fehlen. Daher ist es bei der Verschreibung einer Antibiotikatherapie oft notwendig, sich auf lokale Manifestationen einer Wundinfektion zu konzentrieren.

Die Wahl des optimalen Medikaments oder der optimalen Medikamentenkombination basiert auf Daten zu den Erregern der Wundinfektion und ihrer erwarteten Antibiotikaempfindlichkeit sowie der Pharmakokinetik der Medikamente und der Lokalisation des Infektionsprozesses. Die optimale Wahl der Antibiotikatherapie basiert auf den Ergebnissen einer bakteriologischen Untersuchung des Wundausflusses. Angesichts der hohen Prävalenz von Mikroorganismen, die selbst gegen moderne Antibiotika resistent sind, liegt die Erfolgswahrscheinlichkeit bei der „blinden“ Verschreibung von Medikamenten in der Regel nicht über 50-60%.

Bei Patienten mit diabetischem Fußsyndrom am häufigsten isolierte Bakterien:

• grampositive Flora:
  • Staphylococcus aureus;
  • Streptokokken;
  • Enterokokken;
• gramnegative Flora:
  • Klebsiella;
  • Escherichia coli;
  • Enterobacter;
  • Pseudomonas;
  • Citrobacter;
  • Morganella morganii;
  • Serratia;
  • Acinetobacter;
  • Proteus;
• Anaerobier:
  • Acteroides;
  • Clostridien;
  • Peptostreptokokken;
  • Peptokokken.

Bei schweren Formen von Wundinfektionen, die Leben oder Gliedmaßen bedrohen, wie Phlegmone, tiefe Abszesse, feuchte Gangrän, Sepsis, sollte die Antibiotikatherapie nur mit parenteralen Medikamenten im Krankenhaus in Kombination mit einer vollständigen chirurgischen Drainage eitriger Herde, Entgiftung und Korrektur des Kohlenhydratstoffwechsels durchgeführt werden.

Bei leichter bis mittelschwerer Wundinfektion (nur lokale Anzeichen einer Wundinfektion und flache eitrige Herde) können antibakterielle Medikamente ambulant oral eingenommen werden. Bei einer gestörten Aufnahme von Arzneimitteln im Magen-Darm-Trakt, die eine Manifestation einer autonomen Neuropathie sein kann, ist ein Wechsel auf die parenterale Verabreichung des Arzneimittels erforderlich.

Die Dauer der Antibiotikatherapie wird individuell im Einzelfall anhand des Krankheitsbildes und der bakteriologischen Analysedaten festgelegt. Die längste, mehrere Monate dauernde Antibiotikatherapie kann bei der konservativen Behandlung einer Osteomyelitis eingesetzt werden.

Antibakterielle Therapie

Antibakterielle Therapie bei Staphylokokken-Infektionen (Staphylococcus aureus):

• Gentamicin intravenös 5 mg/kg einmal täglich bis zur klinischen und bakteriologischen Besserung oder
• Clindamycin oral 300 mg 3-4 mal täglich oder intravenös 150-600 mg 4 mal täglich bis zur klinischen und bakteriologischen Besserung oder
• Rifampicin oral 300 mg 3-mal täglich, bis zur klinischen und bakteriologischen Besserung oder
• Flucloxacillin oral oder intravenös 500 mg 4-mal täglich bis zur klinischen und bakteriologischen Besserung.

Antibakterielle Therapie bei Infektion mit Methicillin-resistenten Staphylokokken (Staphylococcus aureus MRSA):

• Vancomycin intravenös 1 g 2-mal täglich bis zur klinischen und bakteriologischen Besserung oder
• Doxycyclin oral 100 mg einmal täglich, bis zur klinischen und bakteriologischen Besserung oder
• Linezolid oral oder intravenös 600 mg 2-mal täglich bis zur klinischen und bakteriologischen Besserung oder
• Rifampicin oral 300 mg 3-mal täglich bis zur klinischen und bakteriologischen Besserung oder
• Trimethoprim 200 mg oral 2-mal täglich bis zur klinischen und bakteriologischen Besserung.

Antibakterielle Therapie bei Streptokokkeninfektionen:

• Amoxicillin oral oder intravenös 500 mg 3-mal täglich, bis zur klinischen und bakteriologischen Besserung oder
• Clindamycin oral 300 3-4 mal täglich oder intravenös 150-600 mg 4 mal täglich, bis klinische und bakteriologische Besserung oder
• Flucloxacillin oral 500 mg 4-mal täglich, bis zur klinischen und bakteriologischen Besserung oder
• Erythromycin oral 500 mg 3-mal täglich bis zur klinischen und bakteriologischen Besserung.

Antibakterielle Therapie bei Enterokokkeninfektionen

• Amoxicillin oral oder intravenös 500 mg 3-mal täglich bis zur klinischen und bakteriologischen Besserung.

Antibakterielle Therapie bei anaeroben Infektionen

• Clindamycin oral 300 mg 3-mal täglich oder intravenös 150-600 mg 4-mal täglich, bis eine klinische und bakteriologische Besserung eintritt oder
• Metronidazol oral 250 mg 4-mal täglich oder intravenös 500 mg 3-mal täglich, bis eine klinische und bakteriologische Besserung eintritt.

Antibakterielle Therapie bei Infektionen mit coliformen Bakterien (E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter)

• Meropenem intravenös 0,5-1 g 3-mal täglich, bis zur klinischen und bakteriologischen Besserung oder
• Tazobactam intravenös 4,5 g 3-mal täglich, bis zur klinischen und bakteriologischen Besserung oder
• Ticarcillin/Clavulanat intravenös 3,2 g 3-mal täglich, bis zur klinischen und bakteriologischen Besserung oder
• Trimethoprim oral oder intravenös 200 mg 2-mal täglich, bis zur klinischen und bakteriologischen Besserung oder
• Cefadroxil oral 1 g 2 mal täglich, bis zur klinischen und bakteriologischen Besserung oder
• Ceftazidim intravenös 1-2 g 3-mal täglich, bis zur klinischen und bakteriologischen Besserung oder
• Ceftriaxon intravenös 2 g einmal täglich, bis zur klinischen und bakteriologischen Besserung oder
• Ciprofloxacin oral 500 mg 2-mal täglich oder intravenös 200 mg 2-mal täglich, bis zur klinischen und bakteriologischen Besserung

Antibakterielle Therapie bei Pseudomonaden-Infektion (P. aeruginosa):

• Gentamicin intravenös 5 mg/kg einmal täglich, bis zur klinischen und bakteriologischen Besserung oder
• Meropenem intravenös 0,5-1 g 3-mal täglich, bis zur klinischen und bakteriologischen Besserung oder
• Ticarcillin/Clavulanat intravenös 3,2 g 3-mal täglich, bis zur klinischen und bakteriologischen Besserung oder
• Ceftazidim intravenös 1-2 g 3-mal täglich, bis zur klinischen und bakteriologischen Besserung oder
• Ciprofloxacin oral 500 mg 2-mal täglich, bis zur klinischen und bakteriologischen Besserung

Fußentlastung und lokale Behandlung

Die wichtigsten Prinzipien der lokalen Behandlung von trophischen Ulzera der unteren Extremitäten bei Patienten mit diabetischem Fußsyndrom sind:

• Entlastung des betroffenen Fußteils;
• lokale Behandlung eines ulzerativen Defekts;
• aseptischer Verband.

Die meisten ulzerativen Defekte beim diabetischen Fußsyndrom sind an der Fußsohle oder im Bereich der Interdigitalräume lokalisiert. Mechanischer Druck auf die Fußauflagefläche beim Gehen verhindert den normalen Verlauf der Gewebereparationsprozesse. In diesem Zusammenhang ist die Entlastung des betroffenen Fußbereichs eine wesentliche Voraussetzung für die affektive Behandlung von Wunddefekten an den Füßen. Im akuten Stadium des Charcot-Fußes ist die Entlastung von Fuß und Unterschenkel die wichtigste Behandlungsmethode.

Die verwendeten Entlastungsmethoden hängen von der Lokalisation des Ulkusdefekts (Finger, Mittelfußknochenprojektionsbereich, Ferse, Fußgewölbebereich) sowie der Form der Läsion (Neuroosteoarthropathie, neuropathisches Ulkus, neuroischämisches Ulkus) ab. Befindet sich die Wunde nicht auf der Auflagefläche (Schienbein, Fußrücken), ist eine Entlastung der Extremität nicht erforderlich.

Heutzutage werden in der klinischen Praxis hauptsächlich drei Arten von Entlastungsgeräten verwendet:

• individueller Entlastungsverband;
• multifunktionale individuelle Entlastungsverbandschuhe (MIRPO);
• therapeutisches und entlastendes Schuhwerk.

IRP wird bei Charcot-Fuß sowie zur Lokalisierung von ulzerativen Defekten an Ferse und Fußgewölbe eingesetzt. Kontraindikationen für die Anwendung von IRP sind der Zustand einer kritischen Ischämie der Hauterkrankung und die Uneinigkeit des Patienten.

MIRPO ist anwendbar, wenn ulzerative Defekte im Vorfußbereich (Finger, Interdigitalräume, Projektionsbereich der Mittelfußknochenköpfe) lokalisiert sind. MIRPO ist das einzige Entlastungsgerät, das bei bilateralen Läsionen anwendbar ist.

Therapeutisches und entlastendes Schuhwerk (TOU) wird bei einseitigen Läsionen eingesetzt, wenn ulzerative Defekte im Vorfußbereich lokalisiert sind. Kontraindikation für die Anwendung von TOU ist das Vorhandensein von Anzeichen einer Osteoarthropathie.

IRP und MIRPO werden aus Soft-Cast- und Scotch-Cast-Fixierpolymermaterialien in einer klinischen Umgebung hergestellt. LRO ist ein orthopädisches Produkt, das in einem orthopädischen Unternehmen hergestellt wird.

Die Entlastung der Extremität kann durch die Gabe von Bisphosphonaten, beispielsweise Pamidronat, ergänzt werden:

• Pamidronat intravenös 90 mg einmal alle 3 Monate, langfristig.

Bei ischämischen oder neuroischämischen Formen von Extremitätenschäden muss die lokale Behandlung des Defekts unbedingt mit Maßnahmen zur Korrektur hämodynamischer Störungen der betroffenen Extremität und einer antibakteriellen Therapie einhergehen.

Die lokale Behandlung des Ulkusdefekts erfolgt in einem speziell ausgestatteten Raum oder einer eitrigen Umkleidekabine. Die chirurgische Behandlung der Wundstelle umfasst die Entfernung von nekrotischem Gewebe, Blutgerinnseln und Fremdkörpern sowie die vollständige Befreiung der Wundränder von hyperkeratotischen Herden. Der Defekt ist mit einem dichten Schorf oder einer fibrinösen Plaque bedeckt. Es ist möglich, Salben mit Proteinase- und Kollagenaseaktivität zu verwenden, bis die Oberfläche vollständig gereinigt ist. Nach der chirurgischen Behandlung sollte die Oberfläche des trophischen Ulkus gründlich gewaschen werden. Zu diesem Zweck können sowohl flüssige Antiseptika als auch sterile Kochsalzlösung verwendet werden.

Die allgemeinen Anforderungen an einen modernen aseptischen Verband sind Atraumatizität (kein Verkleben mit der Wunde) und die Fähigkeit, ein optimales, feuchtes Wundmilieu zu schaffen.

Jede Phase des Wundheilungsprozesses stellt eigene Anforderungen an die lokalen Behandlungsmethoden.

In der ersten Phase (Synonyme - Erholungsphase, Exsudations- und Reinigungsphase) werden atraumatische Verbände mit hoher Saugfähigkeit benötigt, die eine möglichst schnelle vollständige Reinigung der Wundoberfläche von nekrotischen Massen und Exsudat ermöglichen. In diesem Behandlungsstadium ist es möglich, eine allgemeine antibakterielle Therapie mit der lokalen Anwendung von Antibiotika und proteolytischen Enzymen zu kombinieren. Bei tiefen Wunden mit kleinem Durchmesser empfiehlt sich die Verwendung von Medikamenten in Form von Pulver, Granulat oder Gel, um die Entfernung betäubter Gewebe zu erleichtern und zu beschleunigen und eine Störung des Exsudatabflusses zu vermeiden.

Verbände in der Exsudationsphase sollten mindestens alle 24 Stunden und bei einem großen Ausflussvolumen alle 8 Stunden gewechselt werden. Während dieser Zeit ist eine strenge Kontrolle des Glykämiespiegels erforderlich, da eine anhaltende Hyperglykämie zusätzliche Schwierigkeiten bei der Bekämpfung des Infektionsprozesses und der Möglichkeit seiner Generalisierung mit sich bringt.

In der zweiten (Synonyme, Regenerationsphase, Granulationsphase) und dritten (Synonyme, Narbenorganisations- und Epithelisierungsphase) Phase können verschiedene atraumatische Verbände verwendet werden.

Bei Anzeichen einer Ischämie empfiehlt sich das Anlegen von Wundauflagen, die die Wundheilung beschleunigen.

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Patientenaufklärung

Bei den meisten Patienten mit trophischen Ulzera kann die Entwicklung dieser Komplikation verhindert werden. Es ist bekannt, dass die Bildung eines neuropathischen Ulkus nur nach mechanischer oder anderer Schädigung der Fußhaut auftritt. Auch bei der neuroischämischen oder ischämischen Form des diabetischen Fußsyndroms wird die Schädigung häufig zu einem Faktor, der die Entwicklung einer Hautnekrose provoziert.

Eine Reihe von Präventivmaßnahmen, die das Risiko einer Schädigung der unteren Extremitäten ausreichend verringern können, können in Form von „Verbots-“ und „Erlaubnis“-Regeln dargestellt werden.

„Verbotsregeln“ zielen darauf ab, Faktoren zu eliminieren, die das Fußgewebe schädigen können:

• Bei der Pflege der Fußhaut ist die Verwendung scharfer Schneidgegenstände strengstens verboten;
• Wenn der Patient eine verminderte Empfindlichkeit der Füße, eine Sehschwäche oder Hautschäden bei der Nagelbehandlung aufweist, sollte er die Nägel nicht selbst mit der Schere schneiden. Die Nägel können mit einer Feile oder mit Hilfe von Verwandten bearbeitet werden. Liegen diese „Risikofaktoren“ nicht vor, ist die Verwendung einer Schere möglich, allerdings sollten die Nägel nicht zu kurz geschnitten oder die Ecken nicht beschnitten werden.
• Wenn Ihre Füße kalt sind, sollten Sie sie nicht mit Heizkissen, Elektroheizungen oder Dampfheizkörpern erwärmen. Wenn die Temperaturempfindlichkeit des Patienten verringert ist, spürt er das Brennen nicht.
• aus dem gleichen Grund können Sie keine heißen Fußbäder nehmen (die Wassertemperatur sollte 37 °C nicht überschreiten). Darüber hinaus sollten Fußbäder nicht lange dauern – dies macht die Haut schlaff und anfälliger für verschiedene schädliche Faktoren;
• Es wird nicht empfohlen, ohne Schuhe zu gehen (auch nicht zu Hause), da dies den Plantardruck erheblich erhöht und außerdem die Gefahr einer Verletzung oder Infektion des bereits betroffenen Bereichs besteht. Am Strand müssen Sie Badeschuhe tragen und Ihre Füße vor Sonnenbrand schützen.
• Vermeiden Sie unbequeme, enge Schuhe und tragen Sie keine hochhackigen Schuhe, da diese Druckstellen an den Füßen verursachen. Seien Sie vorsichtig mit neuen Schuhen: Tragen Sie sie beim ersten Mal nicht länger als eine Stunde und tragen Sie sie niemals mit nassen Socken. Offene Schuhe, insbesondere solche mit Riemen zwischen den Zehen, erhöhen das Verletzungsrisiko zusätzlich.
• Bei Hornhaut an den Füßen sollten Sie nicht versuchen, diese mit Hornhautpflastern oder keratolytischen Salben und Flüssigkeiten zu entfernen, da diese Produkte hautschädigende Substanzen enthalten;
• Achten Sie auf die Gummizüge Ihrer Socken: Zu enge Gummizüge drücken auf die Haut Ihrer Schienbeine, was die Blutzirkulation behindert.

Die „erlaubenden“ Empfehlungen enthalten eine Beschreibung der korrekten Umsetzung von Hygienemaßnahmen:

• Bei Diabetes ist eine regelmäßige Untersuchung der Füße notwendig – so lassen sich auch bei Patienten mit Sensibilitätsstörungen Fußschäden frühzeitig erkennen;
• Die Nägel sollten auf sichere Weise (vorzugsweise mit einer Feile) behandelt werden. Die Nagelkante sollte in einer geraden Linie gefeilt werden, die Ecken sollten unberührt bleiben;
• Das beste Mittel zum Entfernen von Schwielen und hyperkeratotischen Stellen ist Bimsstein. Verwenden Sie ihn beim Waschen Ihrer Füße und versuchen Sie nicht, Schwielen auf einmal zu entfernen.
• Trockene Stellen des Kojoten sollten mit einer harnstoffhaltigen Creme auf Wasserbasis geschmiert werden. Dies verhindert die Bildung von Rissen - mögliche Eintrittspunkte für Infektionen;
• Trocknen Sie Ihre Füße nach dem Waschen gründlich ab. Reiben Sie nicht, sondern tupfen Sie die Haut, insbesondere zwischen den Zehen, ab. Erhöhte Luftfeuchtigkeit in diesen Bereichen trägt zur Entstehung von Windelausschlag und Pilzerkrankungen bei. Tragen Sie aus dem gleichen Grund bei der Verwendung von Fußcreme diese nicht auf die Haut zwischen den Zehen auf.
• Wenn Ihre Füße kalt sind, sollten Sie sie mit warmen Socken der entsprechenden Größe ohne enge Gummibänder wärmen. Achten Sie darauf, dass sich die Socken nicht in Ihren Schuhen verheddern.
• Sie müssen es sich zur Regel machen, jedes Mal vor dem Anziehen mit der Hand in die Schuhe zu fassen, um sicherzustellen, dass sich keine Fremdkörper darin befinden, die Ihren Fuß verletzen könnten, dass die Innensohle hochgebogen ist oder dass keine scharfen Nägel herausragen;
• Diabetiker sollten ihre Füße täglich sorgfältig untersuchen, insbesondere die Fußsohle und die Zehenzwischenräume. Ältere und übergewichtige Menschen können dabei Schwierigkeiten haben. Ihnen kann empfohlen werden, einen am Boden angebrachten Spiegel zu benutzen oder Verwandte um Hilfe zu bitten. So können Wunden, Risse und Abschürfungen rechtzeitig erkannt werden. Auch kleinere Verletzungen sollten dem Arzt gezeigt werden, der jedoch in der Lage sein sollte, selbst Erste Hilfe zu leisten.
• Die bei der Untersuchung des Fußes festgestellte Wunde oder der Riss muss mit einer Desinfektionslösung gespült werden. Hierzu können eine 1%ige Dioxidinlösung, Miramistin-, Chlorhexidin- oder Acerbinlösungen verwendet werden. Die gespülte Wunde muss mit einem sterilen Verband oder einem bakteriziden Heftpflaster abgedeckt werden. Ein herkömmliches Heftpflaster, Alkohollösungen oder eine konzentrierte Kaliumpermanganatlösung dürfen nicht verwendet werden. Ölverbände oder fetthaltige Cremes sind unerwünscht, da sie einen guten Nährboden für die Entwicklung von Infektionen bilden und den Abfluss von Wundsekret behindern. Sollte innerhalb von 1-2 Tagen kein positiver Effekt eintreten, sollten Sie einen Arzt in der Praxis „Diabetischer Fuß“ aufsuchen.

Es wird empfohlen, alle notwendigen Hilfsmittel (sterile Tücher, bakterizide Pflaster, antiseptische Lösungen) in die Erste-Hilfe-Ausrüstung des Patienten aufzunehmen.

Bei Anzeichen einer Entzündung (Rötung, lokale Schwellung, eitriger Ausfluss) ist dringend ärztliche Hilfe erforderlich. Eine chirurgische Wundreinigung und die Verschreibung antibakterieller Mittel können erforderlich sein. In einer solchen Situation ist es wichtig, dem Bein vollständige Ruhe zu gönnen. Dem Patienten wird Bettruhe verordnet; bei Bedarf sind ein Rollstuhl und spezielle Entlastungsvorrichtungen erforderlich.

Wenn Patienten diese einfachen Regeln befolgen, kann das Risiko einer Gangrän und einer anschließenden Amputation erheblich verringert werden.

Alle „Do’s“ und „Tu‘s“ sollten im Rahmen des Patienten-Selbstmanagement-Trainings im Fußpflegekurs ausführlich besprochen werden.

Tragen von orthopädischen Schuhen

Bei der Hälfte der Patienten ermöglicht die Untersuchung der Füße, den Ort der Ulkusentwicklung (Risikozone) lange vor ihrem Auftreten vorherzusagen. Ursachen für präulzerative Hautschäden und die anschließende Entwicklung trophischer Ulzera sind Fußdeformitäten (Schnabel- und Hammerzehen, Hallux valgus, Plattfüße, Amputationen im Fuß usw.) sowie eine Verdickung der Nagelplatten, enge Schuhe usw.

Jede Deformation führt an ihren typischen Stellen zur Bildung einer „Risikozone“. Wenn eine solche Zone beim Gehen erhöhtem Druck ausgesetzt ist, treten dort präulzerative Hautveränderungen auf: Hyperkeratose und subkutane Blutungen. Ohne rechtzeitige Intervention – Entfernung der Hyperkeratosebereiche mit einem Skalpell – bilden sich in diesen Zonen trophische Geschwüre.

Die wichtigste vorbeugende Maßnahme, die die Wahrscheinlichkeit der Entstehung von Geschwüren um das Zwei- bis Dreifache reduziert, ist orthopädisches Schuhwerk. Die Hauptanforderungen an solche Schuhe sind das Fehlen einer Zehenkappe, wodurch die Oberseite des Schuhs weich und biegsam wird; eine starre Sohle, die den Druck im Bereich der vorderen Fußsohle deutlich reduziert, und ein nahtloser Innenraum, der Abschürfungen ausschließt.

Entfernung hyperkeratotischer Bereiche

Eine weitere Möglichkeit zur Vorbeugung des diabetischen Fußsyndroms ist, wie bereits erwähnt, die rechtzeitige Entfernung von Hyperkeratosebereichen mit speziellen Instrumenten (Skalpell und Scaler) in der Praxis „Diabetischer Fuß“. Da pathologische Hyperkeratose zusätzlichen Druck auf die Haut ausübt, ist diese Maßnahme nicht kosmetisch, sondern therapeutisch und präventiv. Bis zur Beseitigung der Ursachen der Hyperkeratose hat diese Maßnahme jedoch nur einen vorübergehenden Effekt – die Hornhaut bildet sich schnell wieder. Orthopädische Schuhe verhindern die Bildung von Hyperkeratose vollständig. Daher sollte die mechanische Entfernung von Hyperkeratosebereichen regelmäßig erfolgen.

Eine ähnliche Situation tritt auf, wenn sich die Nagelplatten verdicken, was Druck auf die Weichteile des subungualen Raums des Fingers erzeugt. Wenn die Nagelverdickung durch eine Mykose verursacht wird, ist es ratsam, eine lokale Therapie mit Antimykotikum-Lack in Kombination mit einer mechanischen Behandlung der Nagelplatte zu verschreiben. Dies hilft, den Übergang von präulzerösen Veränderungen der Haut unter dem verdickten Nagel in ein trophisches Geschwür zu verhindern.

Bewertung der Behandlungswirksamkeit

Die Wirksamkeit der Behandlung der neuropathischen Form des diabetischen Fußsyndroms wird anhand der Wunddefektreduktion innerhalb der nächsten 4 Wochen nach Behandlungsbeginn beurteilt. In 90 % der Fälle beträgt die Zeit bis zur vollständigen Heilung neuropathischer ulzerativer Defekte 7–8 Wochen. Beträgt die Wundverkleinerung unter allen Therapiebedingungen (insbesondere Entlastung der Extremität) und ohne Berücksichtigung einer Abnahme des Hauptblutflusses nach 4 Wochen weniger als 50 % der ursprünglichen Größe, handelt es sich um einen schleppenden Heilungsprozess. In solchen Fällen empfiehlt sich die Verwendung von Verbänden, die den Heilungsprozess beschleunigen (z. B. Becaplermin).

Die Wirksamkeit der Behandlung der ischämischen Form des diabetischen Fußsyndroms hängt vom Grad der Durchblutungsminderung ab. Bei kritischer Ischämie ist die angiochirurgische Wiederherstellung des Blutflusses Voraussetzung für die Heilung des Ulkusdefekts. Die Durchblutung der Weichteile wird innerhalb von 2–4 Wochen nach rekonstruktiven angiochirurgischen Eingriffen wiederhergestellt. Die Heilungszeit von Wunddefekten wird maßgeblich von der anfänglichen Größe des Wunddefekts, seiner Tiefe und Lokalisation bestimmt; Ulkusdefekte im Fersenbereich heilen schlechter.

Fehler und ungerechtfertigte Ernennungen

Patienten mit diabetischem Fußsyndrom haben häufig eine eingeschränkte Nierenfunktion aufgrund einer diabetischen Nephropathie. Die Einnahme von Medikamenten in normalen durchschnittlichen therapeutischen Dosen kann den Allgemeinzustand des Patienten verschlechtern, die Wirksamkeit der Behandlung beeinträchtigen und den Zustand der Nieren aus verschiedenen Gründen negativ beeinflussen:

• eine verminderte Ausscheidungsfunktion der Nieren erhöht die Wahrscheinlichkeit toxischer Wirkungen von Arzneimitteln und ihren Metaboliten auf den Körper;
• bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion wird eine verminderte Toleranz gegenüber den Nebenwirkungen von Arzneimitteln beobachtet;
• Einige antibakterielle Medikamente entfalten ihre Wirkung nicht vollständig, wenn die Ausscheidungsfunktion der Nieren beeinträchtigt ist.

Unter Berücksichtigung der oben genannten Punkte sollten bei der Auswahl eines antibakteriellen Arzneimittels und seiner Dosierung Anpassungen vorgenommen werden.

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Vorhersage

Die Prognose ulzerativer Fußläsionen hängt vom Stadium des Prozesses ab. In den Stadien IA und IIA ist die Prognose günstig, wenn rechtzeitig mit der Behandlung begonnen wird. Im Stadium IB hängt die Prognose vom Grad der Durchblutungsminderung ab. In den Stadien IIB und III ist die Prognose ungünstig, da eine hohe Amputationswahrscheinlichkeit besteht. In den Stadien IV und V ist eine Amputation unvermeidlich.

Die Prognose der Neuroosteoarthropathie hängt maßgeblich vom Grad der Zerstörung im akuten Stadium und der anhaltenden Belastung im chronischen Stadium ab. Ein ungünstiges Ergebnis ist in diesem Fall eine signifikante Deformation des Fußes, die Bildung instabiler Pseudoarthrosen, die die Wahrscheinlichkeit von Geschwüren erhöhen, und die Hinzufügung eines infektiösen Prozesses.

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