Trophische Geschwüre bei Diabetes

Die Relevanz der Therapie von Fußverletzungen erforderte die Identifizierung des diabetischen Fußsyndroms. Trophische Geschwüre bei Diabetes sind ein pathologischer Zustand der Füße in dieser Pathologie des endokrinen Systems, der vor dem Hintergrund von Schäden an peripheren Nerven, Blutgefäßen, Haut und Weichteilen, Knochen und Gelenken auftritt und sich in akuten und chronischen ulzerativen Defekten, Knochen- und Gelenkverletzungen, eitrig-nekrotischen und gangränös-ischämischen Prozessen manifestiert.

Die Hauptkomponenten der komplexen Behandlung von trophischen Geschwüren bei Diabetes:

• Kompensation der Erkrankung durch Stabilisierung des Blutzuckerspiegels durch Verschreibung von Insulin und anderen Antidiabetika;
• Ruhigstellung oder Entlastung der betroffenen Extremität;
• lokale Therapie ulzerativ-nekrotischer Läsionen mit modernen Verbänden;
• systemische zielgerichtete Antibiotikatherapie;
• Linderung einer kritischen Ischämie
• chirurgische Behandlung, die je nach Situation eine Revaskularisierung der Extremität, eine Nekrektomie im Bereich des Ulkusdefekts und eine Hauttransplantation umfasst.

Die Behandlung trophischer Geschwüre bei Diabetes ist die wichtigste Maßnahme, um die Entwicklung schwerer Komplikationen zu verhindern, die zum Verlust einer Gliedmaße führen. Laut verschiedenen Autoren sind 6 bis 14 Wochen ambulante Behandlung für die vollständige Heilung eines Ulkusdefekts erforderlich. Die Heilung komplizierter Ulkusdefekte (Osteomyelitis, Phlegmone usw.) erfordert einen längeren Zeitraum, wobei die alleinige stationäre Therapie 30–40 Tage oder länger dauert.

Um eine adäquate Therapie durchführen zu können, ist es notwendig, alle Faktoren zu bewerten, die die Heilung von ulzerativen Defekten wie trophischen Ulzera bei Diabetes beeinflussen:

• Neuropathien (Bestimmung der Vibrationsempfindlichkeit mit einer Stimmgabel, Schmerz-, Tast- und Temperaturempfindlichkeit, Sehnenreflexe, Elektromyographie);
• Gefäßstatus (arterielle Pulsation, Ultraschall-Dopplersonographie der Arterien und Duplex-Angioscanning, bei der Planung rekonstruktiver Operationen – Angiographie, einschließlich Magnetresonanzangiographie);
• Mikrozirkulationsstörungen (transkutane Sauerstoffspannung, Laser-Doppler-Flowmetrie, Thermographie usw.);
• Volumen und Tiefe der Gewebeschädigung (visuelle Beurteilung und Revision der Wunde, Photometrie, Ultraschall der Weichteile, Röntgen, CT, MRT);
• Infektionsfaktor (qualitative und quantitative Bestimmung aller Arten von Mikroflora mit Beurteilung der antibakteriellen Empfindlichkeit).

Fußdeformationen und biomechanische Störungen führen zu einer abnormalen Druckumverteilung auf der Fußsohle. Daher ist die Entlastung des Fußes die Grundlage sowohl für die Vorbeugung als auch für die Behandlung diabetischer Ulzerationen. Trophische Ulzera bei Diabetes können erst heilen, wenn die mechanische Belastung des Fußes beseitigt ist. Dies wird durch orthopädische Einlagen und Schuhe sowie Fußorthesen erreicht, die in spezialisierten orthopädischen Zentren individuell für jeden Patienten ausgewählt werden. In schwereren Fällen sowie während der stationären Behandlung des Patienten werden Bettruhe, Krücken und Rollstühle eingesetzt.

Unkomplizierte plantare trophische Ulzera bei Diabetes lassen sich gut mit abnehmbaren Stiefeln aus leichten synthetischen Materialien (Total Contact Cast) behandeln. Diese Materialien (Scotchcast-3M und Cellocast-Lohmann) sind nicht nur sehr stark, sondern auch leicht, wodurch die Mobilität des Patienten erhalten bleibt. Der Entlastungsmechanismus beim Anlegen dieses Verbandes besteht in einer Umverteilung der Last in Richtung Ferse, wodurch der Druck auf den Vorfuß mit dem Ulkusdefekt verringert wird. Beim Anlegen eines Verbandes in der Projektion eines plantaren trophischen Ulkus bei Diabetes wird ein Fenster gemacht, um eine Unterstützung im Bereich des Ulkusdefekts zu vermeiden. Der Verband ist abnehmbar, sodass er nur beim Gehen verwendet werden kann und die Pflege erleichtert. Das Anlegen des Verbandes ist bei Extremitätenischämie, Extremitätenödemen und entzündlichen Veränderungen kontraindiziert.

Trophische Ulzera bei Diabetes werden unterschiedlich behandelt. Die Therapie richtet sich nach dem Zustand und dem Stadium des Wundprozesses. Lokale Therapie und Pflege können Langzeitschäden, Neuropathie und Ischämie kompensieren, aber eine adäquate Wahl der lokalen Therapiestrategie beschleunigt die Reparationsprozesse. Trophische Ulzera bei Diabetes können nicht mit aggressiven Antiseptika (Wasserstoffperoxid, Kaliumpermanganat etc.) behandelt werden, da diese durch Neuropathie und Ischämie zusätzlich gewebeschädigend wirken. Die Ulkusoberfläche muss mit einem Strahl isotonischer Kochsalzlösung behandelt werden. Zur Behandlung ulzerativer Läsionen werden interaktive Wundauflagen ohne zytotoxische Komponenten eingesetzt. Dazu gehören Präparate aus der Gruppe der Hydrogele und Hydrokolloide, Alginate, biologisch abbaubare Wundauflagen auf Kollagenbasis, atraumatische Netzwundauflagen und weitere Wirkstoffe, die je nach Stadium des Wundprozesses und dessen Verlauf entsprechend den Indikationen und Kontraindikationen für den jeweiligen Verband verschrieben werden.

Bei ausgeprägter Hyperkeratose im Umfang eines trophischen Ulkus bei Diabetes und bei der Bildung von nekrotischem Gewebe gilt die mechanische Entfernung von Hyperkeratose- und Gewebenekrosebereichen mit einem Skalpell als allgemein anerkannte Methode. Obwohl keine hochwertigen Vergleichsstudien zur Wirksamkeit der Exzision von geschädigtem Gewebe mit einem Skalpell und der autolytischen oder chemischen Reinigung durchgeführt wurden, sind sich Experten einig, dass die beste Methode die chirurgische ist. Bei komplizierten trophischen Ulzera bei Diabetes (Phlegmone, Tendinitis, Osteomyelitis usw.) ist eine chirurgische Behandlung des eitrig-nekrotischen Fokus mit einer weiten Öffnung des gesamten pathologischen Prozesses und Entfernung von nicht lebensfähigem Gewebe angezeigt. Unkomplizierte trophische Ulzera bei Diabetes, die mit schwerer Extremitätenischämie auftreten, werden nicht durch Nekrektomie behandelt, da jeder aktive Eingriff in dieser Situation zur Ausdehnung des Ulkusdefekts, Aktivierung der Infektion und Entwicklung von Gangrän eines Teils des Fußes führen kann.

Trophische Ulzera bei Diabetes, die durch eine Infektion kompliziert werden, sind ein lebensbedrohlicher Zustand, da sie in fortgeschrittenen Fällen oder bei unzureichender Behandlung in 25 – 50 % der Fälle zu einer Amputation der Extremität führen. Ob Patienten anfälliger für die Entwicklung von infektiösen Läsionen sind als Patienten ohne die Grunderkrankung, ist ein kontroverses Thema. Es besteht jedoch kein Zweifel daran, dass die Folgen einer Infektion beim diabetischen Fußsyndrom schwerwiegender sind, was höchstwahrscheinlich auf die Einzigartigkeit und Komplexität der anatomischen Struktur des Fußes sowie die Besonderheiten der Entzündungsreaktion aufgrund von Stoffwechselstörungen, Neuropathie und Ischämie zurückzuführen ist. Die Erreger einer oberflächlichen Infektion trophischer Ulzera bei Diabetes, die sich klinisch durch eine Zellulitis äußert, sind in typischen Fällen grampositive aerobe und anaerobe Kokken. Trophische Geschwüre bei Diabetes, kompliziert durch die Entwicklung einer tiefen Fußinfektion mit Beteiligung von Sehnen, Muskeln, Gelenken und Knochen im eitrig-nekrotischen Prozess sowie im Falle einer Gewebeischämie, sind polymikrobiell und bestehen üblicherweise aus Assoziationen von grampositiven Kokken, gramnegativen Stäbchen und Anaerobiern. Die Wirksamkeit der antibakteriellen Therapie in diesen Situationen wurde in zahlreichen randomisierten Studien mit Empfehlungsgrad „A“ bestätigt. Bei Zellulitis werden Ciprofloxacin oder Ofloxacin mit Clindamycin oder Metronidazol, Levofloxacin oder Moxifloxacin in Monotherapie, geschützte Penicilline (Amoxiclav usw.) als empirische antibakterielle Therapie verschrieben. Zusätzlich zu den oben genannten Schemata werden bei tiefen Fußinfektionen Kombinationen von Cephalosporinen der III-IV-Generation mit Metronidazol, Sulperazon und Carbapenemen eingesetzt.

Die Anzeichen einer kritischen Ischämie werden durch verschiedene Bypass-Eingriffe, endovaskuläre Methoden (subkutane transluminale Angioplastie, arterielle Stentimplantation usw.) oder eine Kombination beider Techniken gelindert. Eine Revaskularisierung der Extremität ist bei den meisten Patienten mit der ischämischen Form des diabetischen Fußsyndroms technisch möglich. Nach Beseitigung der Extremitätenischämie und Wiederherstellung der normalen Mikrozirkulation ist der Verlauf des Wundprozesses im Bereich des Ulkusdefekts bei Patienten mit ischämischen, gemischten und neuropathischen Formen des diabetischen Fußsyndroms gleich und weist eine günstige Prognose auf. Wenn es nicht möglich ist, den Blutfluss durch Revaskularisierung der Extremität wiederherzustellen, sind trophische Ulzera bei Diabetes mit einem hohen Risiko für einen Extremitätenverlust verbunden.

Nach der Rekonstruktion der Arterien der unteren Extremitäten ist es notwendig, mit dem Rauchen aufzuhören, Bluthochdruck und Dyslipidämie zu kontrollieren und Acetylsalicylsäure und Thrombozytenaggregationshemmer zu verschreiben. Eine Reihe von placebokontrollierten Studien hat gezeigt, dass eine pharmakologische Behandlung, einschließlich der Verabreichung von Prostaglandin E: (Alprostadil)-Medikamenten, einen positiven Effekt auf den peripheren Blutfluss bei Patienten mit kritischer Extremitätenischämie hat. Derzeit liegen jedoch keine überzeugenden Daten zur Wirksamkeit einer solchen Therapie für die Einführung bestimmter Medikamente oder Behandlungsschemata in die tägliche Praxis vor.

Eine ähnliche Situation ergibt sich auch bei der Behandlung der diabetischen Neuropathie. Zu den verwendeten Medikamenten zählen Thioctsäurepräparate (Thioctacid), Multivitamine (Milgamma etc.) und Actovegin. Die Wirksamkeit dieser Medikamente zur Behandlung von Erkrankungen wie trophischen Geschwüren bei Diabetes wurde aus evidenzbasierter Sicht nicht untersucht. Randomisierte Studien zur Beseitigung von Symptomen und Manifestationen der Neuropathie mit Thioctsäurepräparaten zeigten jedoch deren relativ geringe Wirksamkeit sowohl für sich allein als auch im Vergleich zu Placebo.

Im Stadium II des Wundprozesses sollte die chirurgische Behandlung des diabetischen Fußsyndroms durch rekonstruktive und wiederherstellende Operationen unter Einsatz verschiedener Techniken der plastischen Chirurgie ergänzt werden, um die Stützfunktion des Fußes zu erhalten und eine frühere Rehabilitation der Patienten zu ermöglichen. Zur chirurgischen Behandlung von plantaren ulzerativen Defekten, dem Endbereich des Fußstumpfs und der Fersenregion werden verschiedene Methoden der vollschichtigen Hauttransplantation verwendet. Die am häufigsten verwendete Technik ist die Rotationstransplantation eines fasziokutanen Lappens, in einigen Fällen wird ein zweilappiger fasziokutaner Plantarlappen nach Zimani-Osborne verwendet, und die Transplantation mit gleitenden VY-Lappen des Fußes nach Dieffenbach wird angewendet. Wenn plantare Pathologien mit Osteomyelitis des Mittelfußköpfchens oder Osteoarthritis des Metatarsophalangealgelenks einhergehen, wird eine Transplantation mit einem dorsalen Hautlappen der verschobenen Zehe vorgenommen. Zum Verschluss großer plantarer ulzerativer Defekte kann ein rotierender Haut-Faszien-Lappen verwendet werden, der von der nicht tragenden Oberfläche des Fußes entnommen wird. Anschließend wird die Entnahmewunde mit einem Spalthautlappen verschlossen.

Es gibt keine großen multizentrischen randomisierten Studien, die die Wirksamkeit plastischer Methoden zum Verschluss trophischer Geschwüre bei Diabetes im Vergleich zu konservativen Behandlungsmethoden bestätigen, aber Experten sind sich einig, dass eine chirurgische Behandlung eine schnellere und kostengünstigere Möglichkeit darstellt, diese Krankheiten zu beseitigen.

Einigen Studien zufolge hängt die Prognose für die Behandlung einer Pathologie wie trophischer Geschwüre bei Diabetes nicht von der Dauer der Erkrankung ab, aber das höhere und senile Alter des Patienten hat einen erheblichen Einfluss auf das Behandlungsergebnis und ist mit einem hohen Risiko einer Amputation von Gliedmaßen verbunden.