Sepsis

Sepsis, schwere Sepsis und septischer Schock sind entzündliche Zustände, die sich mit einer generalisierten bakteriellen Infektion entwickeln. Bei schwerer Sepsis und septischem Schock wird eine kritische Abnahme der Gewebeperfusion beobachtet. Die Hauptursachen der Sepsis sind gramnegative Mikroorganismen, Staphylokokken und Meningokokken. Oft beginnt die Krankheit mit Schüttelfrost, Fieber, Hypotonie und Oligurie. Akute Multiorganinsuffizienz kann sich entwickeln. Behandlung der Sepsis ist aggressive Infusionstherapie, Antibiotika, unterstützende Therapie, die Ausübung der Kontrolle Glukosespiegel, die Verabreichung von Glukokortikoiden und aktivierten Protein C.

Sepsis ist seit alters her bekannt als "Fäulnis" (Avicenna).

Derzeit unter Sepsis beinhalten Komplikationen eitriger Prozess, entzündliche Komplikationen bei chirurgischen Eingriffen und traumatische Verletzungen, bei denen die Schwere der systemischen Manifestationen direkt auf die Prävalenz von entzündlichen Prozess oder Läsion Bereich proportional ist, das heißt, Es besteht eine direkte Korrelation zwischen der Reaktion des Makroorganismus und dem Infektionsherd.

Sepsis wird durch kontinuierliche oder periodische Eingabe des Mikroorganismen Blutes aus eitriger Fokus, mikrobiellen oder Gewebe Intoxikation mit Entwicklung einer schweren multiple Organstörungen und bildet oft in verschiedenen Organen und Geweben, neue Ausbrüche von eitrigen Entzündung gekennzeichnet.

Ein charakteristisches Merkmal der Sepsis ist der Verlust der Fähigkeit des Körpers, Pathogene außerhalb des infektiösen Fokus abzuwehren.

Die Zahl der Patienten mit Sepsis ist in den letzten Jahren um das 4-6fache gestiegen.

Die Sterblichkeit bei Sepsis bleibt hoch und beträgt 20-69%.

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Was verursacht Sepsis?

In den meisten Fällen wird der septische Schock durch nosokomiale gramnegative Stäbchen oder grampositive Kokken verursacht, oft bei Patienten mit Störungen des Immunsystems und chronischen Krankheiten. Selten ist die Ursache Candida oder andere Pilze. Eine einzigartige Form von Schock durch Staphylokokken- und Streptokokken-Toxine wird als toxischer Schock bezeichnet.

Septischer Schock ist häufiger in der Neonatologie, bei Patienten älter als 35 Jahre und schwanger. Prädisponierende Faktoren sind Diabetes, Zirrhose, Leukopenie, insbesondere onkologische Erkrankungen oder Zytostatika; Vorhandensein von künstlichen Materialien, die für invasive diagnostische oder therapeutische Verfahren verwendet werden, einschließlich Endotrachealtuben, Gefäß- und Harnkathetern, Drainagerohren usw .; vorherige Behandlung mit Antibiotika oder Glucocorticoiden. Infektionsquellen können die Lunge und der Harn-, Gallen- und Gastrointestinaltrakt sein.

Pathophysiologie Sepsis

Die Pathogenese der Sepsis ist nicht vollständig verstanden. Bakterien oder deren Bestandteile (beispielsweise ein Toxin) Ursache Gewebe-Makrophagen-Aktivierung mit der Produktion von entzündungsfördernden Mediatoren, einschließlich des Tumornekrosefaktors (TNF) und Interleukin 1 (IL-1). Diese Zytokine fördern Endothelaktivierung, erhöhen die Porosität der Gefäßwand und die Extravasation von Neutrophilen und Makrophagen gleichzeitig und protivosvertyvaniya Gerinnungssystem auf der Oberfläche des beschädigten endothelial Mikrothromben aktiviert gebildet werden, bestehend aus Blutplättchen und Fibrin. Darüber hinaus tragen Zytokinen zur Freisetzung von einer großen Anzahl von anderen Mediatoren, einschließlich Leukotrienen, Lipoxygenase, Histamin, Bradykinin, Serotonin und IL-2. Sie wirken Entzündungsmediatoren, wie IL-4 und IL-10, als Ergebnis der Aktivierung Rückkopplungsmechanismus.

In der Anfangsphase dehnen sich Arterien und Arteriolen aus, der periphere arterielle Widerstand nimmt ab; Herzleistung steigt in der Regel. Dieser Zustand wird als "warmer Schock" bezeichnet. Später kann das Herzminutenvolumen sinken, der Blutdruck sinkt (vor dem Hintergrund desselben oder eines erhöhten peripheren Widerstandes), und charakteristische Anzeichen eines Schocks treten auf.

Bei einem erhöhten Herzzeitvolumen verursachen die vasoaktiven Mediatoren einen Nebenfluss des Blutflusses um die Kapillaren herum (der Effekt der Umverteilung). Die Verschlechterung der Mikrozirkulation infolge des Shunts von Blut und der Bildung von Mikrothromben führt zu einer Verringerung der Sauerstoff- und Nährstoffzufuhr, was eine Verletzung der Entfernung von Kohlendioxid und Stoffwechselprodukten darstellt. Eine verminderte Perfusion verursacht Funktionsstörungen und manchmal Schäden an einem oder mehreren Organen, einschließlich der Nieren, der Lunge, der Leber, des Gehirns und des Herzens.

Die Koagulopathie entwickelt sich infolge der intravaskulären Koagulation mit dem Konsum der meisten Gerinnungsfaktoren, daneben kann sich die scharfe Fibrinolyse entwickeln.

Sepsis - Ursachen und Pathogenese

Symptome einer Sepsis

Bei Sepsis beobachtet man gewöhnlich Fieber, Tachykardie und Tachypnoe; BP bleibt normal. Es gibt Anzeichen für einen generalisierten Infektionsprozess. Bei der Entwicklung einer schweren Sepsis oder eines septischen Schocks kann das erste Symptom eine Verletzung des mentalen Status sein. BP fällt normalerweise, die Haut wird paradoxerweise warm, Oligurie erscheint (weniger als 0,5 ml / kg / h). Später werden die Gliedmaßen kühl und blass mit peripherer Zyanose und Marmorierung, dann treten Anzeichen von Organschäden auf.

Sepsis - Symptome

Klassifikation der Sepsis

Es gibt eine Klassifikation der Sepsis, basierend auf der Schwere ihres Verlaufs.

Sepsis ist eine generalisierte Infektion, begleitet von einer Reaktion des Körpers, die als das Syndrom einer systemischen Entzündungsreaktion (SSR) bezeichnet wird. SSRM ist eine akute Entzündungsreaktion mit systemischen Manifestationen, die durch die Freisetzung zahlreicher endogener Entzündungsmediatoren in den Blutkreislauf verursacht wird. SSRM kann sich auch mit Pankreatitis und Traumata, einschließlich Verbrennungen, entwickeln. Die Diagnose von SSER basiert auf dem Vorhandensein von zwei oder mehr der folgenden Kriterien:

• Temperatur> 38 ° C oder <36 ° C
• Herzfrequenz> 90 Schläge / min
• Atemfrequenz> 20 mal / min oder Ra-CO2 32 mm Hg. Kunst.
• Die Anzahl der Leukozyten beträgt> 12.000 Zellen / μl oder <4000 Zellen / μl oder> 10% unreifer Formen.

Sepsis in den USA

Kategorie	Anzahl der Fälle	Sterblichkeit (%)	Anzahl der Todesfälle pro Jahr
Sepsis	400 000	15.	60.000
Schwere Sepsis	300 000	20	60.000
Septischer Schock	200 000	45	90 000

Im Moment werden diese Kriterien als zusätzlich betrachtet, aber nicht genau genug, um diagnostisch zu sein.

Eine schwere Sepsis ist eine Sepsis, die mit Zeichen der Niederlage mindestens eines Organs einhergeht. Kardiovaskuläres Versagen manifestiert sich durch Hypotonie, respiratorische Insuffizienz - Hypoxämie, renale Oligurie und hämatologische Störungen - Koagulopathie.

Der septische Schock ist eine schwere Sepsis mit Organhypoperfusion und Hypotonie, deren Korrektur als Reaktion auf eine anfängliche vollämische Unterstützung nicht erreicht wird.

In der Vergangenheit wurden und werden in der Praxis folgende Klassifikationen verwendet.

1. Abhängig von der Grundursache, unterscheiden:
   • primäre oder kryptogene, Sepsis (ist extrem selten), wenn die Ursache der Sepsis unbekannt bleibt (finden Sie nicht das Eingangstor und eitrigen Fokus);
   • sekundäre Sepsis, die Ursache dafür - die Anwesenheit irgendeines eitrigen Fokus; Je nach dem Eingangstor der Infektion gibt es gynäkologische, chirurgische, urologische, traumatologische, odontogene Sepsis usw .; Chirurgische Sepsis ist eine ernsthafte Volkskrankheit, die vor dem Hintergrund vorhandener lokaler Infektionsherde auftritt und eine chirurgische Intervention und eine allgemeine intensive Behandlung erfordert.
2. Je nach Stromart unterscheiden sie:
   • fulminant - entwickelt sich 1-3 Tage nach der Infektion (man muss die Sepsis des Blutes vom septischen Schock unterscheiden - eine Komplikation, die in jeder Form und Dauer des eitrigen Prozesses auftreten kann);
   • akut - entwickelt sich innerhalb von 4 Tagen bis 2 Monaten nach der Einführung der Infektion;
   • subakut - von 2 bis 6 Monaten;
   • chronische Sepsis.

Einige Autoren unterscheiden auch eine rezidivierende Sepsis, die sich durch eine Veränderung der Exazerbationsperioden (bei allen Symptomen) und Remissionsphasen (wenn keine erkennbare Symptomatik erkennbar ist) auszeichnet.

3. Abhängig von den Merkmalen des klinischen Bildes werden die folgenden Formen der Sepsis unterschieden:
   • Sepsis (Sepsis ohne Metastasen);
   • Sepsis (Sepsis mit Metastasen).

Nach der Klassifikation der internationalen Schlichtungskonferenz (1991) unterscheiden sich eitrig-resorptives Fieber (Sepsis) und akute Staphylokokken-Septikopieemie.

In unserem Land wurde die Klassifikation der Sepsis, die auf der internationalen Schlichtungskonferenz von 1991 vorgeschlagen wurde, offenbar wegen der terminologischen Probleme nicht richtig anerkannt. Derzeit verwenden wir die folgenden Begriffe häufiger.

"Die erste, häufig anzutreffende Möglichkeit ist Sepsis als Komplikation einer chirurgischen Infektion, bei der" schlechter lokal (in einem eitrigen Fokus), desto schlechter der Gesamtzustand des Patienten. "

In dieser Situation spiegelt Sepsis im Wesentlichen eine gewisse Schwere des Zustands des Patienten wider. In solchen Fällen sollte die Sepsis bei der Formulierung der Diagnose einen geeigneten Platz einnehmen: zum Beispiel Pankreasnekrose, retroperitoneale Phlegmone, Sepsis. Diese Vorgehensweise bestimmt die diagnostische und therapeutische Taktik - Priorität haben nicht die Versuche der Immunmodulation und der extrakorporalen Entgiftung, sondern eine ausreichende Drainage des eitrigen Fokus.

Die zweite Option - Sepsis als seltene Krankheit - Septikopie, wenn das entscheidende Kriterium ist die Entstehung von metastasierendem pyemischen) eitrigen Foci. Dann sollte in der Formulierung der Diagnose nach dem Wort "Sepsis" die Bezeichnung des primären Infektionsherdes gefolgt von der Zählung der Lokalisation der pemischen (sekundären) eitrigen Herde folgen. "

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Diagnose von Sepsis

Die Diagnose einer Sepsis wird bei Patienten mit SSRS oder Organfunktionsstörungen vor dem Hintergrund eines generalisierten infektiösen Prozesses gestellt. Bei Patienten mit Anzeichen einer systemischen Entzündungsreaktion ist es notwendig, sich nach Anamnese, physischer und laboratorischer Untersuchung, einschließlich Urinanalyse (insbesondere bei Vorliegen eines Blasenkatheters), Blut und anderen physiologischen Flüssigkeiten, auf die Quelle des infektiösen Prozesses zu konzentrieren. Eine schwere Sepsis im Blut erhöhte das Procalcingin und das C-reaktive Protein.

Darüber hinaus ist es notwendig, andere Ursachen des Schocks auszuschließen (Hypovolämie, Myokardinfarkt). Auch bei fehlendem Myokardinfarkt kann Hypoperfusion durch die Art der Ischämie zu Veränderungen im EKG führen.

Es ist notwendig, einen allgemeinen Bluttest (OAK), arterielle Blutgase, Röntgen-Thorax, Bestimmung von Blutelektrolyten, Laktat oder sublinguale PCO2, Leberfunktion durchzuführen. Zu Beginn des septischen Schocks kann die Anzahl der Leukozyten um weniger als 4000 / μl abnehmen, und die Anzahl der unreifen Formen der Neutrophilen steigt auf 20% an. Nach 1-4 Stunden ändert sich die Situation, und in der Regel gibt es eine signifikante Zunahme der Gesamtzahl von Leukozyten von mehr als 15.000 / mm3 und unreifen Formen von Neutrophilen von mehr als 80% (mit der Dominanz von jungen Formen). Frühe Abnahme der Thrombozytenzahl unter 50 000 / μl.

Frühe Atemwegserkrankungen in Form von Hyperventilation mit respiratorischer Alkalose (niedriges PaCO2 und eine Erhöhung des arteriellen pH-Wertes), zur teilweisen Kompensation der Laktatazidose. Mit der Zunahme des Schocks ist metabolische Azidose erhöht. Frühe respiratorische Insuffizienz führt zu einer Hypoxämie mit PaO2 von weniger als 70 mm Hg. Kunst. Auf dem Röntgenbild der Brust können diffuse infiltrative Schatten sein. Blut-Harnstoff-Stickstoff und Kreatinin erhöhen sich normalerweise als Folge von Nierenversagen. Bilirubin und Transaminasen können sogar in Abwesenheit von Anzeichen von Leberversagen erhöht werden.

Bis zu 50% der Patienten mit schwerer Sepsis haben eine relative Nebenniereninsuffizienz (normaler oder leicht erhöhter Cortisolspiegel, der bei weiteren Stresssituationen oder der Einleitung von exogenem ACTH nicht signifikant ansteigt). Die Nebennierenfunktion kann durch Serumcortisol um 8 Uhr morgens bestimmt werden; ein Gehalt von weniger als 5 mg / dl gilt als nicht ausreichend. Auf der anderen Seite kann Cortisol vor und nach der Injektion von 250 & mgr; g synthetischem ACTH gemessen werden; ein Anstieg von weniger als 9 μg / dl gilt als nicht ausreichend. Die meisten Spezialisten empfehlen die Glukokortikoid-Ersatztherapie ohne Labortest zu verschreiben. Normalerweise wird bei schwerer Sepsis und septischem Schock eine Glucocorticoid-Ersatztherapie angewendet: 100 mg wasserlösliches Hydrocortison nach 8 Stunden für 2-4 Tage.

Hämodynamische Messungen unter Verwendung eines Katheters in der Lungenarterie können erforderlich sein, wenn die Art des Schocks unklar bleibt oder große Infusionsvolumina erforderlich sind (mehr als 4-5 Liter Kristalloide in 6-8 Stunden). Im Gegensatz zum hypovolämischen System ist der septische Schock durch ein normales oder erhöhtes Herzminutenvolumen mit reduziertem peripheren Gefäßwiderstand gekennzeichnet. Abweichungen vom zentralvenösen Druck (CVP) oder vom pulmonalen Keildruck (DZLA) sind unwahrscheinlich, was normalerweise bei hypovolämischem oder kardiogenem Schock beobachtet wird. Die Echokardiographie kann nützlich sein, um die Funktion des Herzens zu beurteilen.

Sepsis - Diagnose

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Behandlung von Sepsis

Die Gesamtmortalität bei septischem Schock ist reduziert und beträgt durchschnittlich 40% (von 10 auf 90%). Ein negatives Ergebnis ist meistens mit der begrenzten Fähigkeit verbunden, einen frühen Beginn einer Intensivbehandlung (innerhalb von 6 Stunden) aufgrund von Problemen zu initiieren, die mit der Diagnose einer Sepsis verbunden sind. Bei schwerer Laktatazidose und dekompensierter metabolischer Azidose, besonders in Kombination mit multiplem Organversagen, ist der septische Schock höchstwahrscheinlich irreversibel und führt zum Tod.

Die Behandlung von Patienten mit septischem Schock wird üblicherweise auf der Intensivstation durchgeführt. Sie benötigen eine ständige Überwachung des Blutdrucks, der Blutdruckmessung, der Pulsoximetrie, der regelmäßigen Untersuchung der arteriellen Blutgase, der Glykämie, der Laktatämie, der Blutelektrolyte, der Nierenfunktion und möglicherweise des sublingualen PCO ₂. Die Diurese ist der beste Indikator für die Nierenperfusion, ihre Messung wird normalerweise mit Hilfe einer permanenten Katheterisierung der Blase durchgeführt.

Infusion von Kochsalzlösung sollte durchgeführt werden, bis das CVP auf 8 mm Hg ansteigt. Kunst. (10 cm H2O) oder DZLA bis 12-15 mm Hg. Kunst. Eine Oligurie mit Hypotonie ist keine Kontraindikation für eine aktive Infusionstherapie. Volumen der injizierten Flüssigkeit kann deutlich das Volumen des zirkulierenden Blutes (BCC) überschreiten und 10 Liter in 4-12 Stunden erreichen.DZLA oder Echokardiographie kann Verletzungen der linksventrikulären Funktion oder das Anfangsstadium der Entwicklung von Lungenödem aufgrund von Flüssigkeitsüberlastung erkennen.

Bleibt die Hypotonie bestehen, nachdem CVP und DZLA das Ziel erreicht haben, wird Dopamin angeschlossen, um den Blutdruck auf mindestens 60 mm Hg zu erhöhen. Kunst. Wenn die erforderliche Dosis von Dopamin 20 μg / kg / min übersteigt, sollte ein weiterer Vasopressor (normalerweise Noradrenalin) hinzugefügt werden. Es ist daran zu erinnern, dass durch hohe Dosen von Dopamin und Noradrenalin verursacht vazokonstrischiya, das Risiko von Organ hypoperfusion erhöht, Azidose, und außerdem ist es nicht bewiesen, dass die Verwendung dieser Mittel die Ergebnisse von Patienten mit septischem Schock verbessert.

Sauerstoff wird durch eine Maske oder eine Nasenkanüle zugeführt. Die Notwendigkeit einer endotrachealen Intubation und mechanischen Beatmung der Lunge kann bei der Entwicklung von Atemversagen auftreten.

Die parenterale Verabreichung von Antibiotika beginnt, nachdem Blut, andere biologische Flüssigkeiten und der Inhalt der Wunden zur Färbung auf Gram und zur Aussaat genommen wurden. Der schnelle Beginn der empirischen Therapie ist sehr wichtig und kann das Leben eines Patienten retten. Die Auswahl des Antibiotikums basiert auf Informationen über die wahrscheinliche Infektionsquelle, klinischen Daten, der für die Abteilung charakteristischen Mikroflora und ihrer Empfindlichkeit gegenüber Antibiotika, die bei der lokalen Überwachung der zirkulierenden Flora erhalten werden.

Wenn ein unbekannter Erreger eines empirischen Behandlung für diese schließt die Verwendung von Gentamicin oder Tobramycin 5,1 mg / kg intravenös einmal am Tag 1 in Kombination mit einem Cephalosporin der dritten Generation (Cefotaxim 2 g 6-8 h oder Ceftriaxon 1 2 g pro Tag , wenn wahrscheinlich Mittel es ist Pseudomonas - ceftazidime 2 g intravenös alle 8 Stunden). Eine Kombination von Ceftazidim und Ciprofloxacin. Monotherapie mit maximalen therapeutischen Dosen von Ceftazidim (2 g intravenös alle 8 Stunden) oder Imipenem (1 g intravenös innerhalb von 6 Stunden) ist möglich , jedoch nicht zu empfehlen.

Vancomycin sollte verwendet werden, wenn Infektionserreger gegenüber Staphylokokken oder Enterokokken resistent sein können. Mit der abdominalen Infektionsquelle wird ein Medikament gegen Anaerobier (Metronidazol) verschrieben. Nach Erhalt der Ergebnisse der Impfung und Empfindlichkeit kann eine Korrektur der antibakteriellen Therapie erforderlich sein. Der Einsatz von Antibiotika dauert nach der Entfernung des Schocks und dem Ausbleichen des Infektionsprozesses mehrere Tage an.

Abszesse müssen entleert werden, und nekrotisches Gewebe (zum Beispiel Darminfarkt, gangränöse Gallenblase, Abszesse der Gebärmutter) werden operativ entfernt. Verschlechterung des Zustands des Patienten vor dem Hintergrund der antibakteriellen Therapie ist eine Gelegenheit, nach einem unhygienischen eitrigen Fokus zu suchen.

Normalisierung der Glykämie und ihre strenge Kontrolle verbessern das Ergebnis bei kritisch kranken Patienten, auch bei Patienten, die nicht an Diabetes mellitus leiden. Die verlängerte Infusion von intravenösem Insulin (1-4 U / h einfachem Insulin) sollte eine Glykämie in Höhe von 80-110 mg% (4,4-6,1 mmol / l) ergeben. Diese Technik beinhaltet die häufige Bestimmung (d.h. Alle 1-4 Stunden) des Plasmaglucosespiegels.

Die Therapie mit Glukokortikoiden führt zu positiven Ergebnissen. Häufig verwendete Substitutionstherapie, anstatt pharmakologische Dosen von Glukokortikoiden. Eines der Protokolle empfiehlt Hydrocortison 50 mg intravenös alle 6 Stunden mit der Zugabe von Fludrocortison innerhalb von 50 μg einmal täglich für die Dauer der hämodynamischen Instabilität und weitere drei Tage nach der hämodynamischen Stabilisierung.

Aktiviertes Protein C (Drotrecogin-a) - ein rekombinanter Arzneimittel mit Fibrinolyse und entzündungshemmende Aktivität in der frühen Anwendung bei der Behandlung von schwerer Sepsis und septischen Schock als wirksam erwiesen, aber nur bei Patienten mit hohem Risiko des Todes, die Schwere von denen auf einer Skala APASHEII bewertet> 25 Punkte. Die Dosierung wird 24 ug / kg / h, wird 96 Stunden als kontinuierliche Infusion angewandt. Als Hauptkomplikation der Verwendung dieses Medikament Blutungen wird, ist es für den Patienten kontraindiziert, die (vor weniger als 3 Monaten) hämorrhagischen Schlaganfall, Chirurgie auf dem Rückenmark und Gehirn einen vorherigen erlitten hat (weniger als 2 Monate), schweres Trauma mit Blutungsrisiko und Patienten mit ZNS-Tumoren. Risikobewertung Verhältnis und die Wirkung erforderlich ist und bei Patienten mit Risiko für schwere Blutungen (zB Thrombozytopenie, die vor kurzem übertrugen Magen-Darm-Blutungen und anderen Darm Heparin, Aspirin und andere Antikoagulantien Empfangen).

Andere Bereiche der Behandlung von schwerer Sepsis sind die Bekämpfung von Hyperthermie und die frühzeitige Behandlung von Nierenversagen (z. B. Verlängerte venovenöse Hämofiltration).

Klinische Studien von monoklonalen Antikörpern gegen Lipid A der Endotoxinfraktion von Gram-negativen Bakterien, Anti-Leukotrienen, Antikörpern gegen Tumornekrosefaktor zeigten keine Wirksamkeit.

Sepsis - Behandlung