Gasgangrän

ICD-10-Code

A48.0 Gasbrand.

Was verursacht Gasbrand?

Gasbrand wird durch vier Arten sporenbildender anaerober Clostridien verursacht: Clostridium perfringens, Clostridium oedematiens, Clostridium septicum, Clostridium histolyticum und manchmal Clostridium novyi.

Wie entsteht Gasbrand?

Clostridien sind in der äußeren Umwelt weit verbreitet, vor allem im Boden, wo sie in Form von Sporen vorkommen und durch Hautschäden – Abschürfungen und Kratzer – in den menschlichen Körper gelangen.

• Ein wichtiger Faktor, der zur Entwicklung einer anaeroben Infektion beiträgt, ist eine beeinträchtigte Sauerstoffversorgung.
• Typischerweise tritt diese Situation bei tiefen Kanälen, schlechter Verbindung der Höhle mit der äußeren Umgebung, Verletzungen des Hauptgefäßes und längerer Anwendung einer Aderpresse an der Extremität sowie bei Patienten mit chronischer arterieller Insuffizienz auf.
• Ein günstiger Hintergrund ist das Vorhandensein einer großen Masse an gequetschtem und gequetschtem Gewebe sowie Faktoren, die die allgemeine Widerstandskraft des Körpers verringern.
• Unter anaeroben Bedingungen beginnen sich Mikroorganismen schnell zu vermehren und bilden Toxine, die eine schädliche Wirkung auf das umliegende Gewebe haben und zur schnellen Ausbreitung von Nekrosen beitragen.
• Clostridien scheiden komplexe Exotoxine aus, die aus mehreren Fraktionen mit kolloidaler Struktur bestehen und eine ausgeprägte systemische und lokale Wirkung haben. Zu den aktivsten Fraktionen gehören:
  • Lecithinase C (ausgeprägte nekrotisierende und hämolytische Wirkung),
  • Hämolysin (ausgeprägte nekrotisierende Wirkung, spezifische kardiotoxische Wirkung),
  • Kollagenase (lysiert Proteinstrukturen),
  • Hyaluronidase (Penetrationsfaktor),
  • Fibrinolysin,
  • Neuraminidase (Zerstörung von Immunrezeptoren auf roten Blutkörperchen),
  • Hämagglutinin (hemmt die Phagozytose) und andere.
• Die saccharolytische Funktion führt zur Zerstörung von Glykogen und die proteolytische Funktion führt zur Zerstörung und zum Schmelzen von Proteinen.
• Charakteristisch für Clostridien sind Gasbildung und Ödembildung, wobei die Ausbreitung entlang der Gefäß-Nerven-Bündel rasch voranschreitet und die Bildung von Ödemen der Haut und des Unterhautgewebes deutlich voraus ist.
• Unter dem Einfluss des Toxins kommt es zu Thrombosen der Venen und Arterien, Lähmungen und einer beeinträchtigten Durchlässigkeit der Gefäße des Mikrozirkulationsbetts.
• Plasma und gebildete Blutbestandteile gelangen in die Nekrosezone.
• Lokale Durchblutungsstörungen tragen zur Entstehung von Nekrosen bei, und die schnelle Aufnahme bakterieller Toxine und Zerfallsprodukte führt zu schweren Intoxikationen und einem Abfall des systemischen Blutdrucks.
• Die Inkubationszeit einer anaeroben Clostridieninfektion beträgt mehrere Stunden bis 2–3 Wochen, im Durchschnitt 1–7 Tage. Je kürzer sie ist, desto schwerer ist der Verlauf und desto ungünstiger ist die Prognose.

Wie äußert sich Gasbrand?

Eine akute Clostridieninfektion ist durch einen ausgeprägten nekrotischen Prozess, massive Ödeme und Gasbildung gekennzeichnet.

• Als spezifisches Symptom gilt das Krepitieren (beim Abtasten unter den Fingern entsteht ein Gefühl, das dem Knirschen von Schnee ähnelt).
• In den meisten Fällen verläuft der Krankheitsbeginn heftig und es kommt rasch zu einer schweren Vergiftung.
• Eine klassische Clostridieninfektion ist gekennzeichnet durch:
  • ausgeprägtes Ödem ohne Hyperämie,
  • intensive, stechende Schmerzen,
  • Blasen mit hämorrhagischem Inhalt und grünlichen Flecken auf der Haut,
  • Rückgang der lokalen Temperatur,
  • massive Nekrose von Bindegewebe und Muskelstrukturen, Durchtränkung durch Zerfallsprodukte, dadurch Aussehen der Muskeln wie gekochtes Fleisch, Prolaps in die Wunde,
  • trübes Exsudat nicht eitriger Natur, oft hämorrhagisch, mit unangenehmem Geruch,
  • Symptome einer Gasansammlung: Krepitation, Blasenbildung beim Drücken auf den Wundrand und federleichtes, geschichtetes Weichgewebe in der Röntgenuntersuchung.
• Eine anaerobe Infektion ist durch ein schnelles Fortschreiten lokaler Symptome und eine Ausbreitung des Prozesses gekennzeichnet.
• Nach einigen Tagen gesellt sich zur anaeroben Mikroflora normalerweise eine aerobe Mikroflora mit Anzeichen einer eitrigen Infektion.

Gasbrand hat vier Stadien

Im Frühstadium (begrenzte Gasbrand) klagen Patienten über Schmerzen. Die Wunde ist trocken mit einem schmutzig-grauen Belag, die Nekrose erfolgt praktisch ohne Ausfluss oder mit geringer Menge bräunlichen Exsudats. Ödeme treten nur um die Wunde herum auf, die Haut in diesem Bereich ist gespannt, glänzend, blass mit einem leicht gelblichen Farbton („weißes Ödem“, „weißes Gesicht“).

Das Stadium der Ausbreitung: Im weiteren Verlauf nehmen Schwellung und Gasbildung zu und breiten sich entlang der Extremität aus. Der Schmerz verändert sich, er platzt. Das Gewebe in der Wunde wird leblos, trocken, die Muskeln wölben sich aus der Wunde, werden stumpf, brüchig und blutleer. Die gelblich-blasse Hautfarbe breitet sich weit von der Wunde aus, im betroffenen Bereich sind bronzene oder marmorne Flecken zu beobachten.

Im dritten Stadium wird das Glied kalt, periphere Pulsationen werden nicht mehr wahrgenommen, Schmerzen hören auf und die Sensibilität ist beeinträchtigt. Das Glied ist blass, stark vergrößert; Ödeme und Gase breiten sich im Körper aus, Blasen mit braunem oder hämorrhagischem Exsudat werden registriert. Die Wunde ist leblos, die Muskeln darin sehen aus wie "gekochtes Fleisch", blutig-eitriger Ausfluss ist aus der Tiefe der Wunde möglich.

Im vierten Stadium (Sepsis) kommt es zu eitrigem Ausfluss aus der Wunde, es kommt zu schweren Vergiftungen und entfernten eitrigen Metastasenherden.

Frühe Symptome einer anaeroben Infektion: ausgeprägte Angst des Patienten, Unruhe, Ausführlichkeit, gefolgt von extremer Hemmung, Adynamie, Orientierungsstörungen in Zeit und Raum, erhöhter Körpertemperatur, Tachykardie und Hypotonie. Im weiteren Verlauf entwickelt sich Leber- und Nierenversagen, was zu parenchymatöser Gelbsucht führt, die durch toxische Hämolyse, Oligurie und Anurie verstärkt wird.

Einstufung

Gasbrand hat drei Formen:

• Clostridienmyositis (vorwiegend lokale Muskelschädigung);
• Clostridienzellulitis (betrifft vorwiegend das Unterhautfettgewebe und Bindegewebe sowie die perivaskulären und perineuralen Hüllen);
• Mischform.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Wie erkennt man Gasbrand?

Die Diagnose einer Gasbranderkrankung basiert auf der Beurteilung der Art des Schmerzsyndroms, der Zunahmerate von Ödemen und Nekrosen, dem Vorhandensein von Krepitation, der Art des Exsudats und der Hautfarbe.

• Im Gegensatz zu einer Entzündung, die durch eine nicht-clostridiale Infektion verursacht wird, kommt es zu einem Temperaturabfall der betroffenen Extremität.
• Röntgen- und Ultraschalluntersuchungen zeigen Gasansammlungen in Weichteilen, wobei sich das Gas typischerweise durch lose Räume des Zellgewebes ausbreitet und dabei Muskelsegmente fragmentiert.
• Laboruntersuchungen: Erniedrigte Hämoglobin- und Hämatokritwerte, Leukozytose erreicht 15-20x109/l mit einer Verschiebung der Leukozytenformel nach links, erhöhte BSG.
• Die Bakterioskopie des Wundausflusses mit Gram-Färbung des Präparats zeigt „grobe“, ungleichmäßig verdickte grampositive Stäbchen, was die Diagnose einer Clostridieninfektion bestätigt.

Differentialdiagnostik

Es wird bei anaerober Streptokokken-Myonekrose, Harninfiltraten, knisternder Zellulitis und Nekrose bei diabetischer Angiopathie durchgeführt.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Wie wird Gasbrand behandelt?

Der Patient wird in einem separaten Zimmer isoliert; die sanitären und hygienischen Bedingungen im Zimmer müssen die Möglichkeit einer Kontaktübertragung von Infektionserregern ausschließen.

Es ist notwendig, eine rechtzeitige und angemessene Desinfektion von medizinischen Instrumenten, Geräten, Räumlichkeiten, Toilettenartikeln und Verbänden durchzuführen.

Der pathogenetische Behandlungskomplex umfasst folgende Hauptkomponenten:

• angemessenes chirurgisches Debridement der Wunde;
• Verhinderung der Vermehrung und Ausbreitung von Bakterien durch Sauerstoffanreicherung der Infektionsstelle mit antibakteriellen Mitteln und spezifischen Seren;
• Korrektur von Funktionsänderungen von Organen und Systemen mittels Infusions- und Antikoagulanzientherapie, Immunkorrektur und Immunstimulation;
• Neutralisierung der Wirkung zirkulierender Toxine durch die Einführung spezifischer Antitoxine und den Einsatz extrakorporaler Entgiftungsmethoden.

Bei Gasbrand sind drei Arten chirurgischer Eingriffe erforderlich:

• weite Dissektion des betroffenen Gewebes – „Lampas“-Einschnitte mit Öffnung der Aponeurosen und Faszienscheiden bis zum Knochen, um eine ausreichende Belüftung der Wunde und die Entfernung der Ödemflüssigkeit mit einer großen Menge an Giftstoffen zu gewährleisten;
• Entfernung des betroffenen Gewebes, vor allem der Muskeln;
• Amputation (Exartikulation) einer Gliedmaße oberhalb der visuell ermittelten lebensfähigen Gewebehöhe ohne Anlegen primärer Nähte.

Die antibakterielle Therapie einer Clostridieninfektion bis zur Feststellung der Empfindlichkeit der Erreger erfolgt mit hochdosiertem Penicillin (20-30 Millionen IE pro Tag intravenös).

Wirksamer ist die Verwendung einer Kombination aus Penicillinen und Aminoglykosiden, Cephalosporinen und Aminoglykosiden.

Weit verbreitet sind Medikamente, die selektiv auf Anaerobier wirken: Clindamycin (Dalacin), Chloramphenicol, Metronidazol, Carbenicillin, Rifampicin, Furazidinlösungen, Dioxidin usw.

Bei der Serotherapie handelt es sich um die Verabreichung von antigangränösen Seren.

Eine Ampulle Standard-Polyvalentserum enthält Anatoxine gegen drei Erregertypen (Cl. perfringens, oedematiens, septicum) zu je 10.000 IE. Clostridium histolyticum ist selten.

Bei ausgedehnten Schäden oder starker Wundkontamination wird zur Prophylaxe ein polyvalentes Anti-Gangrän-Serum in einer durchschnittlichen Prophylaxedosis von 30.000 IE verabreicht.

Eine wichtige Rolle bei der Behandlung spielt die Sauerstoffbarotherapie (Behandlung in einer Druckkammer unter Bedingungen erhöhten Sauerstoffdrucks). Sie trägt zur Reduzierung der Anzahl von Krankheitserregern bei und verhindert die Bildung resistenter Mikrobenformen.

Wie ist die Prognose bei Gasbrand?

Gasbrand hat eine ungünstige Prognose; bei frühzeitiger Diagnose und rechtzeitiger und angemessener Behandlung erholen sich die Patienten.