Sklerodermie und Nierenschäden

Systemische Sklerodermie ist eine polysyndromale Autoimmunerkrankung, die durch fortschreitende Fibrose und ausgedehnte Gefäßerkrankungen wie eine obliterierende Mikroangiopathie gekennzeichnet ist, die dem generalisierten Raynaud-Syndrom, Hautläsionen und Schäden an inneren Organen (Lunge, Herz, Magen-Darm-Trakt, Nieren) zugrunde liegen.

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Epidemiologie

Die Inzidenz der systemischen Sklerodermie beträgt durchschnittlich 1 Fall pro 100.000 Einwohner. In jüngster Zeit wurde ein Anstieg der Inzidenz der systemischen Sklerodermie festgestellt, der sowohl mit einem tatsächlichen Anstieg der Inzidenz als auch mit einer verbesserten Diagnostik verbunden ist. Sklerodermie entwickelt sich selten im Kindesalter und ihre Inzidenz nimmt mit dem Alter zu. Die Krankheit wird am häufigsten im Alter von 30-50 Jahren festgestellt. Frauen erkranken durchschnittlich 4-mal häufiger als Männer und im gebärfähigen Alter 15-mal häufiger.

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Pathogenese

Bei der Sklerodermie-Nephropathie handelt es sich um eine Gefäßerkrankung der Nieren, die durch eine okklusive Schädigung der intrarenalen Gefäße verursacht wird, zu einer Organischämie führt und sich durch arterielle Hypertonie und Nierenfunktionsstörungen unterschiedlichen Schweregrades äußert.

Bei systemischer Sklerodermie gibt es zwei Formen von Nierenschäden: akute und chronische.

• Akute Sklerodermie-Nephropathie (Syn.: echte Sklerodermie-Niere, Sklerodermie-Nierenkrise) ist ein akutes Nierenversagen, das bei Patienten mit systemischer Sklerodermie auftritt, wenn keine anderen Ursachen für eine Nephropathie vorliegen, und tritt in den meisten Fällen zusammen mit einer schweren, manchmal bösartigen arteriellen Hypertonie auf.
• Die chronische Sklerodermie-Nephropathie ist eine symptomarme Erkrankung, die auf einer Abnahme des Nierenblutflusses und einer anschließenden Abnahme des SCF beruht. In den frühen Stadien der Erkrankung wird dies durch die endogene Kreatinin-Clearance (Reberg-Test) oder Isotopenmethoden bestimmt. In der Regel geht eine Abnahme des SCF mit einer minimalen oder mäßigen Proteinurie einher. Häufig treten arterielle Hypertonie und erste Anzeichen eines chronischen Nierenversagens auf.

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Symptome systemische Sklerodermie

Nierenschäden bei systemischer Sklerodermie treten am häufigsten bei Patienten mit diffuser kutaner Form der Erkrankung mit akut progredientem Verlauf innerhalb von 2 bis 5 Jahren nach Ausbruch auf. Eine Nephropathie kann sich jedoch auch bei chronischer, langsam progredienter Sklerodermie entwickeln. Die Hauptsymptome der Sklerodermie-Nephropathie sind Proteinurie, arterielle Hypertonie und eingeschränkte Nierenfunktion.

• Proteinurie ist typisch für die meisten Patienten mit systemischer Sklerodermie und Nierenschäden. Sie überschreitet in der Regel nicht 1 g/Tag, geht nicht mit Veränderungen des Harnsediments einher und ist bei 50 % der Patienten mit arterieller Hypertonie und/oder Nierenfunktionsstörung verbunden. Ein nephrotisches Syndrom entwickelt sich äußerst selten.

Echte Sklerodermie-Niere

Die echte Sklerodermie-Niere ist die schwerste Manifestation der Sklerodermie-Nephropathie. Sie entwickelt sich bei 10–15 % der Patienten mit systemischer Sklerodermie, meist in den ersten 5 Jahren nach Krankheitsbeginn, häufiger in der kalten Jahreszeit. Der Hauptrisikofaktor für ihre Entwicklung ist die diffuse kutane Form der Sklerodermie mit progressivem Verlauf (schnelles Fortschreiten der Hautläsionen über mehrere Monate). Weitere Risikofaktoren sind hohes und seniles Alter, männliches Geschlecht und die Zugehörigkeit zur negroiden Rasse. Sie sind auch im Hinblick auf die Prognose einer akuten Sklerodermie-Nephropathie ungünstig.

Diagnose systemische Sklerodermie

Bei der Laboruntersuchung von Patienten mit systemischer Sklerodermie können sich Anämie, ein mäßiger Anstieg der BSG, Leukozytose oder Leukopenie, Hyperproteinämie mit Hypergammaglobulinämie sowie erhöhte Werte des C-reaktiven Proteins und Fibrinogens zeigen.

Immunologische Untersuchungen zeigen den Antinukleärfaktor (bei 80 % der Patienten), den Rheumafaktor (hauptsächlich bei Patienten mit Sjögren-Syndrom) und spezifische Antikörper gegen antinukleäre „Sklerodermie“.

Dazu gehören:

• Antitopoisomerase (früherer Name – aHTH-Scl-70), hauptsächlich bei der diffusen kutanen Form der systemischen Sklerodermie nachgewiesen;
• Antizentromer - bei 70–80 % der Patienten mit einer begrenzten Form der systemischen Sklerodermie;
• Anti-RNA-Polymerase – verbunden mit einer hohen Inzidenz von Nierenschäden.

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Behandlung systemische Sklerodermie

Bei einer symptomarmen Nierenschädigung, die bei den meisten Patienten mit systemischer Sklerodermie auftritt, ist bei normalem Blutdruck möglicherweise keine spezielle Behandlung erforderlich. Die Entwicklung einer mäßigen arteriellen Hypertonie ist eine Indikation für den Beginn einer antihypertensiven Therapie. Medikamente der Wahl sind ACE-Hemmer, die die erhöhte Plasma-Renin-Aktivität bei Sklerodermie-Nephropathie unterdrücken.

Es ist möglich, alle Medikamente dieser Gruppe in Dosierungen zu verschreiben, die eine Normalisierung des arteriellen Blutdrucks gewährleisten. Bei Auftreten von Nebenwirkungen (Husten, Zytopenie) bei der Anwendung von ACE-Hemmern sollten Betablocker, Kalziumkanalblocker, hauptsächlich in Retardform, Alphablocker und Diuretika in verschiedenen Kombinationen verschrieben werden.

Prognose

Die Prognose der systemischen Sklerodermie hängt hauptsächlich vom Schweregrad der Gefäßveränderungen in den Organen ab. Nierenschäden, die auf Herz- und Lungenschäden zurückzuführen sind, sind ein ungünstiger Prognosefaktor. Die schwerwiegendste Prognose stellt die Entwicklung einer akuten Sklerodermie-Nephropathie dar, die nach wie vor die häufigste Todesursache bei systemischer Sklerodermie ist. Etwa 60 % der Patienten mit dieser Form der Sklerodermie-Nephropathie benötigen zum Zeitpunkt der größten Schwere des Prozesses eine vorübergehende Hämodialyse (definiert als Dialyse, die weniger als drei Monate dauert).

Die Nierenfunktion wird bei den meisten Patienten wiederhergestellt, etwa 20 % von ihnen erleiden jedoch ein mittelschweres Nierenversagen, das mit einer ungünstigen Prognose (früher Tod oder Behandlung mit Programmhämodialyse) verbunden ist. Weitere prognostisch ungünstige Faktoren sind männliches Geschlecht, höheres Alter, Sklerodermie-Herzerkrankung, die Unfähigkeit, den Blutdruck 72 Stunden nach Beginn der akuten Situation zu kontrollieren, und ein Blutkreatininspiegel von über 3 mg/dl vor der Entwicklung einer echten Sklerodermie-Niere. Chronische Sklerodermie-Nephropathie hat eine günstigere Prognose, aber selbst bei dieser Variante der Nierenschädigung ist die Lebenserwartung der Patienten kürzer als die von Patienten ohne Nephropathie.