Behandlung der systemischen Sklerodermie

Grundlage der Behandlung der systemischen Sklerodermie ist die Verschreibung von Medikamenten mit der antifibrotischen Wirkung von Penicillamin (Cuprenil) in Kombination mit arteriellen Vasodilatatoren und Thrombozytenaggregationshemmern. Bei der Behandlung von SSc mit Herzschäden wurde die Wirksamkeit von Sauerstofftherapie, langsamen Kalziumkanalblockern und ACE-Hemmern nachgewiesen.

Die Behandlung der pulmonal-arteriellen Hypertonie im Zusammenhang mit systemischer Sklerose ist eine sehr schwierige Aufgabe, da sie durch eine geringe Auswahl an Medikamenten gekennzeichnet ist. Die Behandlung besteht aus allgemeinen Maßnahmen, Medikamenten und in einigen Fällen einer chirurgischen Behandlung.

Allgemeine Empfehlungen zielen darauf ab, schädliche äußere Einflüsse bei Patienten mit PAH zu minimieren. Patienten wird geraten, potenziell gefährliche Symptome wie schwere Dyspnoe, Synkope und Brustschmerzen zu vermeiden. Nur asymptomatisch ist eine ausreichende körperliche Fitness möglich. Nach der Einnahme von Lishi und bei erhöhten Lufttemperaturen ist körperliche Aktivität zu vermeiden. Da Hypoxie die Vasokonstriktion verschlimmern kann, ist es für Patienten mit PAH ratsam, hypobare Hypoxie zu vermeiden, die in einer Höhe zwischen 1500 und 2000 m auftritt, was dem Fliegen entspricht. Daher wird Patienten empfohlen, entweder auf Flüge zu verzichten oder sich während des Fluges einer Sauerstofftherapie zu unterziehen.

Die Grundprinzipien der Anwendung oraler Antikoagulanzien bei Patienten mit PAH basieren auf dem Vorhandensein sowohl traditioneller Risikofaktoren für venöse Thromboembolien wie Herzinsuffizienz, sitzender Lebensweise, dem Vorhandensein einer hämatogenen Thrombophilie, die zu Thrombosen prädisponiert, als auch thrombotischer Veränderungen im Mikrozirkulationsbett und in der Lungenarterie.

Die Behandlung mit Diuretika kann den Zustand des Patienten verbessern, es liegen jedoch keine spezifischen randomisierten klinischen Studien zu ihrer Anwendung vor. Aktuellen Daten zufolge nehmen 49–70 % der Patienten Diuretika ein. Bei pulmonaler arterieller Hypertonie ist die bevorzugte Diuretikaklasse nicht definiert, sodass der Arzt das Diuretikum und seine Dosierung der jeweiligen klinischen Situation entsprechend wählen kann. Bei Patienten unter Diuretikabehandlung sollten die Elektrolyte, die die Nierenfunktion widerspiegeln, überwacht werden.

Die Sauerstofftherapie bei Patienten mit PAH sollte eine Sauerstoffsättigung kontinuierlich über 90 % aufrechterhalten. Es gibt jedoch derzeit keine Hinweise auf positive Effekte einer langfristigen Sauerstoffinhalation.

Die Verwendung traditioneller Vasodilatatoren wie Kalziumkanalblocker basiert auf der Verringerung des pulmonalvaskulären Widerstands, was zu einer Senkung des pulmonalarteriellen Drucks führt. Günstige klinische und prognostische Wirkungen hoher Dosen von Kalziumkanalblockern wurden jedoch bei Patienten mit einer positiven Reaktion auf einen akuten Test mit Vasodilatatoren gezeigt, was nur bei 10-15 % der Patienten mit pulmonaler Hypertonie beobachtet wird. In neueren Studien wurden vorwiegend Nifedipin und Diltiazem verwendet. Ihre Wahl hängt von der Herzfrequenz ab: Bei relativer Bradykardie sollte Nifedipin verschrieben werden, bei initialer Tachykardie Diltiazem. Die größte Wirksamkeit dieser Medikamente wird bei der Verschreibung hoher Dosen beobachtet: Die Tagesdosis für Nifedipin sollte 120-240 mg betragen, für Diltiazem 240-720 mg. Zu den Faktoren, die den Einsatz von Kalziumkanalblockern einschränken, gehören systemische Hypotonie sowie Ödeme der Schienbeine und Füße. Die zusätzliche Gabe von Digoxin und/oder Diuretika kann in manchen Fällen helfen, die Nebenwirkungen von Kalziumkanalblockern zu reduzieren.

Prostacyclin, das hauptsächlich von Endothelzellen produziert wird, ist ein potenter endogener Vasodilatator. Es wurde gezeigt, dass Prostacyclin bei Patienten mit sekundärer pulmonaler Hypertonie aufgrund einer Lungenfibrose eine selektive pulmonale Vasodilatation (Verringerung des pulmonalen Gefäßwiderstands und des pulmonalarteriellen Drucks) bewirkt. Die langfristige intravenöse Anwendung von Prostacyclin erhöht die Zweijahresüberlebensrate auf 80 % im Vergleich zu 33 % bei herkömmlicher Behandlung, verbessert die Lebensqualität der Patienten, erhöht die Belastungstoleranz und reduziert die Symptome der pulmonalen Hypertonie.

Die klinische Anwendung von Prostacyclin ist mit der Synthese seiner stabilen Analoga verbunden, die unterschiedliche pharmakokinetische, aber ähnliche pharmakodynamische Eigenschaften aufweisen. Die größte Erfahrung wurde mit Epoprostenol gesammelt. Beraprost ist das erste stabile Analogon von Prostacyclin zur oralen Verabreichung. In unserem Land wird aus der Gruppe der Prostaglandine nur Prostaglandin E1-Alprostadil (Vasaprostan) zur Behandlung von Patienten mit pulmonaler arterieller Hypertonie eingesetzt.

Endothelin-1 ist ein hauptsächlich von Endothelzellen produziertes Peptid mit starken vasokonstriktorischen und mitogenen Eigenschaften auf glatte Muskelzellen. Endothelin-1 verursacht eine pulmonale und systemische Vasokonstriktion, indem es auf glatte Muskelzellen einwirkt und deren Spasmen und Wandhypertrophie verursacht. Darüber hinaus hat es einen negativ inotropen Effekt. Bosentan ist das erste Medikament aus der Klasse der Endothelin-Rezeptor-Antagonisten, das in randomisierten Studien an Patienten mit pulmonaler Hypertonie eine Verbesserung der Belastungstoleranz, der funktionellen Klasse sowie der hämodynamischen und echokardiographischen Parameter gezeigt hat. Bosentan ist das Medikament der Wahl für Patienten mit pulmonaler Hypertonie und Prostanoid-Intoleranz. Das Medikament wird in den USA und Kanada zur Behandlung von Patienten mit FC III und IV PAH empfohlen. In Europa wird es nur für Patienten mit FC III und PAH in Verbindung mit SSc ohne signifikante Lungenfibrose empfohlen.

Sildenafil ist ein potenter, selektiver, oral verabreichter cGMP-Phosphodiesterase-5-Hemmer. Seine Wirkung beruht auf der Ansammlung von intrazellulärem pGMP, was zur Entspannung und Unterdrückung der Proliferation glatter Muskelzellen führt. Positive Effekte von Sildenafil wurden bei Patienten mit pulmonaler arterieller Hypertonie in Verbindung mit SSc nachgewiesen. Die Behandlung der systemischen Sklerose mit Sildenafil sollte bei Patienten mit pulmonaler Hypertonie erwogen werden, bei denen andere medikamentöse Behandlungen unwirksam sind.