Fokal-segmentale Glomerulosklerose

Fokale segmentale Glomerulosklerose ist eine sehr seltene Variante der Glomerulonephritis, sie wird bei 5-10% der erwachsenen Patienten mit chronischer Glomerulonephritis beobachtet (in den letzten 20 Jahren - in 6%).

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Ursachen fokal-segmentale Glomerulosklerose

Wie bei minimalen Veränderungen der Glomeruli, mit fokaler segmentaler Glomerulosklerose pathologische Haupteffekt ist der Verlust von Epithelzellen (podocytes), nachweisbar nur durch Elektronenmikroskopie, und diskutiert die mögliche Rolle von den gleichen Faktoren, die für und Gefäßpermeabilität und „podotsitoz“. Wenn jedoch die fokal segmentale Glomerulosklerose ändert Podozyten, die unfähig zur Replikation sind, nach und nach auf die Entwicklung von Multipler Sklerose führte. Die Bestätigung der möglichen Rolle pathologische Faktoren zirkulierender als Beschreibung einer Frau mit steroidrezistentnym fokal segmentalen Glomerulosklerose dienen kann, die zwei Kinder geboren mit Proteinurie und Hypalbuminämie gab: sowohl Kinder Proteinurie und nephrotischem Syndrom verschwanden jeweils in 2 und 3 Wochen nach der Geburt.

Trotz moderater morphologischer Veränderungen verläuft der Krankheitsverlauf progressiv, vollständige Remissionen sind selten. Die Prognose ist ernst, besonders bei nephrotischem Syndrom; Dies ist eine der ungünstigsten Varianten der Glomerulonephritis, die selten auf eine aktive immunsuppressive Therapie anspricht. Spontane Remissionen sind extrem selten. Bei Erwachsenen beträgt die 5-Jahres-Überlebensrate 70-73%.

Wenn es sich bei Erwachsenen im Allgemeinen um eine sehr seltene Variante der Nephritis handelt, steigt der Anteil bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz signifikant an. Somit USRDS Daten (Fall von Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz in den USA) nach, im Jahr 1998 veröffentlicht wird, bei 12.970 bei Patienten mit bekannter morphologischer Form von Glomerulonephritis, die in 1992 bis 1996 Nierenersatztherapie erhielt., In 6497 (50%) fokale segmentale Glomerulosklerose.

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Symptome fokal-segmentale Glomerulosklerose

Symptome von fokaler segmentaler Glomerulosklerose durch nephrotisches Syndrom gekennzeichnet (67%) oder persistent Proteinurie, die meisten Patienten in Kombination mit Hämaturie (Makrohämaturie obwohl selten), die Hälfte - von  Hypertonie.

Es wird bei 15-20% der Patienten mit nephrotischem Syndrom beobachtet, häufiger bei Kindern, bei denen die fokale segmentale Glomerulosklerose die häufigste Ursache des steroidresistenten nephrotischen Syndroms ist.

Morphologisch ist es durch segmentale Glomerulosklerose (bestimmte Segmente der Glomeruli sind sklerosiert) eines Teils der Glomeruli (fokale Veränderungen) gekennzeichnet; die restlichen Glomeruli zu Beginn der Krankheit sind intakt.

Immunhistochemische Untersuchung ergab IgM. Oft ist dieser morphologische Typ von Veränderungen schwierig von "minimalen Veränderungen" im Glomerulus zu unterscheiden; Die Möglichkeit des Übergangs von "minimalen Veränderungen" zur fokalen segmentalen Glomerulosklerose (FSSS) wird diskutiert. Es gibt eine Meinung, die nicht von allen Autoren geteilt wird, dass es - verschiedene Schweregradvarianten oder verschiedene Stadien der gleichen Krankheit, vereint durch den Begriff "idiopathisches nephrotisches Syndrom" ist.

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Behandlung fokal-segmentale Glomerulosklerose

Patienten fokal segmentale Glomerulosklerose ohne nephrotisches Syndrom mit klinischer Latenz oder hypertonischen Nephritis haben relativ günstige Prognose (10-Jahres-Überleben Nieren> 80%). Diese Patienten sind in der Regel aktive immunsuppressive Therapie indiziert nicht (außer in Fällen, in denen eine erhöhte Aktivität andere Zeichen gezeigt wird - ostronefriticheskim Syndrom). Wenn die Fokal segmentale Glomerulosklerose ohne nephrotischem Syndrom zeigt Antihypertensiva, ACE-Inhibitoren, die in erster Linie antiproteinurische Wirkung besitzen, und die Entwicklung und Progression der chronischen Niereninsuffizienz verlangsamen, wobei der Zielblutdruck sollte 120 bis 125/80 mmHg sein,

Bei Patienten mit fokal segmentalen Glomerulosklerose mit nephrotischem Syndrom, eine seriöse Prognose: end-stage renal disease (ESRD) innerhalb von 6-8 Jahren auftritt, mit Proteinurie bei> 14 g / 24 h - in 2-3 Jahren.

Die Entwicklung der Remission des nephrotischen Syndroms verbessert die Prognose signifikant. Unter den Patienten, die auf die Behandlung mit vollständiger oder teilweiser Remission ansprachen, betrug die Inzidenz des terminalen Nierenversagens in 5,5 Jahren Follow-up 28% im Vergleich zu 60% bei resistenten Patienten. Die Prognose hängt auch von der Stabilität der Remission ab: Ein Rückfall des nephrotischen Syndroms macht die Prognose so schlecht wie bei den primärresistenten Patienten. Zu Beginn der Krankheit gibt es jedoch keine zuverlässigen klinischen oder morphologischen Anzeichen, die in der Lage sind, die Behandlungsergebnisse der fokalen segmentalen Glomerulosklerose vorherzusagen. Der beste Indikator für die Prognose bei Patienten mit fokal segmentalen Glomerulosklerose mit nephrotischem Syndrom ist die Tatsache der Reaktion auf die Behandlung von fokal segmentalen Glomerulosklerose - die Entwicklung der Erlass des nephrotischen Syndroms.

Lange Zeit wurde geglaubt, dass die Behandlung der fokalen segmentalen Glomerulosklerose mit nephrotischen Syndrom Immunsuppressiva vergeblich ist. Derzeit wird gezeigt, dass bei einigen Patienten mit Langzeitbehandlung eine vollständige oder teilweise Remission eintreten kann. Eine Erhöhung der Remissionshäufigkeit ist mit einer Verlängerung der initialen Glukokortikoidtherapie verbunden. In Studien, in denen es möglich war, hohe Frequenz der Remission zu erreichen, die anfängliche Dosis von Prednison [typischerweise 1 mg / kghsut) bis zu 80 mg / Tag] wurden für 2-3 Monate gehalten und dann bei der anschließenden Behandlung allmählich verringert.

Unter erwachsenen Patienten auf die Behandlung von fokal segmentaler Glomerulosklerose Glucocorticoide reagiert, weniger als 1/3 volle Remission in 2 Monaten entwickelt und die Mehrheit - nach 6 Monaten der Therapie. Die Zeit bis zur vollständigen Remission beträgt im Durchschnitt 3-4 Monate. Auf dieser Basis bietet es ist nun steroid Widerstand bei erwachsenen Patienten mit primärer Fokal segmentaler Glomerulosklerose als die Erhaltung des nephrotischen Syndroms nach 4 Monaten der Behandlung mit Prednisolon in einer Dosis von 1 mg / kghsut) zu bestimmen.

Eine Kortikosteroidbehandlung der fokalen segmentalen Glomerulosklerose mit primärer fokaler segmentaler Glomerulosklerose ist bei Vorliegen eines nephrotischen Syndroms indiziert; relativ zur konservierten Funktion der Nieren (Kreatinin nicht mehr als 3 mg%); Fehlen absoluter Kontraindikationen für eine Kortikosteroidtherapie.

Mit dem ersten auftretenden nephrotischen Syndrom ernennen:

• Prednisolon in einer Dosis von 1-1,2 mg / kgsut) für 3-4 Monate;
• bei der Entwicklung der vollständig oder teilweise Remission Dosis auf 0,5 mg reduziert / kghsut) (oder 60 mg jeden zweiten Tag) und die Behandlung von fokaler segmentaler Glomerulosklerose fortgesetzt weitere 2 Monate, woraufhin Prednisolon allmählich (innerhalb von 2 Monaten) abbrechen;
• bei Patienten, die nicht auf den initialen Verlauf angesprochen haben, kann die Dosis von Prednisolon schneller reduziert werden - innerhalb von 4-6 Wochen;
• Patienten, die älter als 60 Jahre sind, erhalten Prednisolon jeden zweiten Tag (1-2 mg / kg für 48 Stunden, maximal 120 mg für 48 Stunden) - die Ergebnisse sind vergleichbar mit der Wirkung bei jungen Patienten, die täglich Prednisolon erhalten. Dies kann durch die altersbedingte Abnahme der Corticosteroid- Clearance erklärt  werden, die ihre immunsuppressive Wirkung verlängert;
• Zytostatika in Kombination mit Glukokortikoiden als Initialtherapie erhöhen die Remissionsfrequenz nicht im Vergleich zu Glukokortikoiden allein. In Zukunft jedoch haben Patienten, die zytotoxische Arzneimittel erhalten haben, weniger Rückfälle als diejenigen, die nur Kortikosteroide erhielten (18% im Vergleich zu 55%), d.h. Remissionen sind stabiler. Wenn die Remission länger als 10 Jahre anhält, ist die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls gering.

Behandlung von Rückfällen bei Patienten, die auf eine Behandlung mit Glukokortikoiden ansprechen

• Bei erwachsenen Patienten mit einer steroidsensitiven fokalen segmentalen Glomerulosklerose sind Rezidive seltener als bei Kindern, und in den meisten Fällen (> 75%) mit wiederholter Behandlung kann eine Remission des nephrotischen Syndroms wieder erreicht werden. 
• Bei späten Rezidiven (nach 6 Monaten und mehr nach Abschaffung von Kortikosteroiden) reicht ein wiederholter Glucocorticoid-Verlauf aus, um eine Remission zu erhalten.
• Bei häufigen Exazerbationen (2 Rezidive und mehr innerhalb von 6 Monaten oder 3-4 Rezidiven innerhalb von 1 Jahr) sowie bei Steroidabhängigkeit oder Unerwünschtheit hoher Dosen von Glukokortikoiden sind zytotoxische Medikamente oder Cyclosporin A indiziert.
• Die zytostatische Therapie ermöglicht es Ihnen, bei 70% der steroidsensitiven Patienten wiederholt eine Remission zu erhalten. Cyclophosphamid (2 mg / kg) oder Chlorbutin (0,1-0,2 mg / kg) für 8-12 Wochen wird oft mit einem kurzen Verlauf von Prednisolon [1 mg / kgsut) für 1 Monat mit anschließender Aufhebung kombiniert].
• Ciclosporin [5-6 mg / (kghsut) in 2 Dosen] ist auch bei Steroid-sensitiven Patienten hochwirksam: Der Großteil der Remission tritt innerhalb eines Monats auf. In der Regel ist jedoch zur Aufrechterhaltung der Remission eine ständige Einnahme des Arzneimittels notwendig: Eine Dosisreduktion oder Absetzung in 75% der Fälle endet mit einem Rückfall.

Behandlung der fokalen segmentalen Glomerulosklerose, resistent gegen Steroide

Dies ist das schwierigste Problem. Verwenden Sie 2 Ansätze - Behandlung mit Zytostatika oder Cyclosporin A.

• Cyclophosphamid oder Chlorbutin verursacht unabhängig von der Dauer (von 2 bis 3 Monaten bis 18 Monaten) bei weniger als 20% der Steroid-resistenten Patienten eine Remission. In unseren Beobachtungen entwickelten 25% von ihnen eine Remission nach 8-12 Zyklen der Pulstherapie mit Cyclophosphamid.
• Cyclosporin, besonders in Kombination mit niedrigen Dosen von Prednisolon, verursacht Remissionen mit fast der gleichen Häufigkeit (25% der Patienten); Wenn sich die Remission nicht innerhalb von 4-6 Monaten entwickelt, ist eine weitere Behandlung der fokalen segmentalen Glomerulosklerose mit Cyclosporin nicht vielversprechend. In unseren Beobachtungen verursachte Cyclosporin bei 7 von 10 Patienten mit fokaler segmentaler Glomerulosklerose mit einem steroidabhängigen oder resistenten nephrotischen Syndrom eine Remission.

S. Ponticelli et al. (1993) berichteten über 50% der Remissionen (21% vollständig und 29% partiell) bei der Behandlung von steroidresistenten Erwachsenen mit nephrotischem Syndrom und fokaler segmentaler Glomerulosklerose mit Cyclosporin. Die Autoren stellten jedoch eine Steroidresistenz als fehlende Reaktion nach 6 Wochen Behandlung mit Prednisolon 1 mg / kg KG fest, die nicht den modernen Kriterien entspricht (4 Monate erfolgloser Behandlung der fokalen segmentalen Glomerulosklerose). Nach dem Entzug der Medikamente war die Häufigkeit des Rezidivs hoch, aber die Anzahl der Fälle von terminaler Niereninsuffizienz war dreimal geringer als bei Patienten, die Placebo erhielten. Bei einem Teil der Patienten, deren Remission lange Zeit (mindestens ein Jahr) durch Cyclosporin unterstützt wurde, wurde es möglich, das Medikament langsam ohne Rückfall zu löschen.

Obwohl daher bei Patienten mit Steroidresistenz keiner der Ansätze wirksam genug ist, hat Cyclosporin offensichtlich einen gewissen Vorteil gegenüber zytotoxischen Arzneimitteln.

Cyclosporin bei Patienten mit fokaler segmentaler Glomerulosklerose mit bereits bestehender Niereninsuffizienz und tubulointerstitiellen Veränderungen sollte mit Vorsicht angewendet werden. Patienten, die länger als 12 Monate mit Ciclosporin behandelt werden müssen, benötigen eine wiederholte Nierenbiopsie, um den Grad der Nephrotoxizität (Schweregrad der interstitiellen Sklerose) zu bestimmen.

Nicht-immunologische Methoden zur Behandlung der fokalen segmentalen Glomerulosklerose

Bei fokaler segmentaler Glomerulosklerose sind ACE-Hemmer am wirksamsten; ein bestimmter Erfolg kann erreicht werden und lipidsenkende Therapie.

Daher sollten bei der Behandlung von Patienten mit fokaler segmentaler Glomerulosklerose die folgenden Richtlinien befolgt werden:

• die Schlussfolgerung über Steroidresistenz von Patienten mit fokaler segmentaler Glomerulosklerose und nephrotischem Syndrom kann erst nach 3-4 Monaten Behandlung mit Kortikosteroiden erfolgen;
• Zytostatika und Cyclosporin A ist effektiver bei Patienten mit nephrotischem Syndrom steroidchuvstvitelnym (mit häufigen Wiederholung oder Steroidabhängigkeit gezeigt), kann aber bis zur Remission in 20-25% der Fälle steroidrezistentnyh führen;
• Bei Ineffektivität oder Unfähigkeit zur Durchführung einer immunsuppressiven Therapie sind ACE-Hemmer und hypolipidämische Medikamente indiziert.

Prognose

Die folgenden Faktoren verschlechtern die Prognose der fokalen segmentalen Glomerulosklerose:

• Vorhandensein von nephrotischem Syndrom;
• ausgeprägte Hämaturie;
• arterielle Hypertonie
• schwere Hypercholesterinämie;
• fehlende Reaktion auf die Therapie.

Die 10-Jahres-Überlebensrate von Patienten mit fokaler segmentaler Glomerulosklerose mit nephrotischem Syndrom (91) betrug 50%, und ohne nephrotisches Syndrom (44), 90%. Laut der Literatur, es ist bestimmt, dass sich die terminale renale Mangelhaftigkeit in 5 Jahren bei 55% der Patienten entwickelt, die auf die Therapie bei der ersten Aufnahme nicht ansprachen, und nur 3% diejenigen, die geantwortet haben. Zu den morphologischen Zeichen für eine schlechte Prognose gehören die Entwicklung von Sklerose im glomerulären Griffbereich, starke Veränderungen der Tubuli, des Interstitiums und der Gefäße sowie eine Hypertrophie der Glomeruli. Die Größe der Glomeruli sagt das Nierenüberleben und die Reaktion auf Steroide gut voraus.

Isolierte und spezielle morphologische Form von fokal segmentalen Glomerulosklerose mit extrem schlechten Prognose - kollabiert Glomerulopathie, an welchem Punkt spadenie (Kollaps) der glomerulären Kapillaren und Mikrozysten Tubulus Epithel Dystrophie Tubuli interstitielle Ödeme Hypertrophie und Hyperplasie der Epithelzellen gekennzeichnet. Das gleiche Muster ist bei HIV-Infektionen und Heroinmissbrauch beschrieben. Die Klinik wird von schwerer Nephrose, dem frühen Anstieg der Serum-Kreatinin aus.

Manchmal werden Unwohlsein und Fieber bemerkt, in Verbindung mit denen die Möglichkeit einer viralen Ätiologie diskutiert wird.

Die fokale segmentale Glomerulosklerose tritt häufig bei der Transplantation auf - etwa bei 1/4 der Patienten, häufiger bei Kindern. Es werden Familienfälle der fokalen segmentalen Glomerulosklerose beschrieben, für die ein progressiver Verlauf, eine Resistenz gegen Steroidtherapie und Rückfälle der fokalen segmentalen Glomerulosklerose nach Transplantation charakteristisch sind.

Fokal segmentalen Glomerulosklerose Problem durch die Tatsache erschwert, dass die gleichen morphologischen Veränderungen möglich sind, in anderen pathologischen Zuständen - in Refluxnephropathie, Nierenmasse parenchyma reduziert (zum Beispiel Niere remnantnoy - nach dem Entfernen Experiment 5/6 funktionierenden Parenchyms), krankhafte Fettleibigkeit, genetische , Stoffwechsel (Lipide, Glukose) Verletzungen Aktion hämodynamische Faktoren (Hypertonie, Ischämie, Hyperfiltrations) und andere.

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