Demenz bei Alzheimer-Krankheit

Die primäre degenerative Demenz vom Alzheimer-Typ oder Demenz bei Alzheimer-Krankheit ist die häufigste Form der primären degenerativen Demenz im höheren Lebensalter mit allmählichem Beginn im präsenilen oder hohen Alter, stetiger Fortschreitung von Gedächtnisstörungen, höheren kortikalen Funktionen bis hin zum völligen Zerfall der Intelligenz und der geistigen Aktivität im Allgemeinen sowie einem charakteristischen Komplex neuropathologischer Symptome.

Beispiele für die Diagnoseformulierung unter Berücksichtigung von ICD-10

Spät einsetzende Alzheimer-Krankheit (senile Demenz vom Alzheimer-Typ) mit anderen Symptomen, vorwiegend Wahnvorstellungen; Stadium der mittelschweren Demenz.

Früh einsetzende Alzheimer-Krankheit (präsenile Demenz vom Alzheimer-Typ) ohne zusätzliche Symptome; schweres Demenzstadium.

Alzheimer-Krankheit vom gemischten Typ (mit Anzeichen einer vaskulären Demenz) mit anderen Symptomen, hauptsächlich depressiv; Stadium einer leichten (leichten) Demenz.

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Epidemiologie der Demenz bei Alzheimer-Krankheit

Die Alzheimer-Krankheit ist die häufigste Ursache für Demenz bei älteren und alten Menschen. Internationalen Studien zufolge verdoppelt sich die Prävalenz der Alzheimer-Krankheit nach 60 Jahren alle fünf Jahre und erreicht 4 % im Alter von 75 Jahren, 16 % im Alter von 85 Jahren und 32 % im Alter von 90 Jahren und älter. Einer epidemiologischen Studie zur psychischen Gesundheit älterer Menschen, die in Moskau durchgeführt wurde, leiden 4,5 % der Bevölkerung im Alter von 60 Jahren und älter an der Alzheimer-Krankheit, und die altersspezifischen Inzidenzraten steigen mit dem Alter der Untersuchten (in der Altersgruppe von 60 bis 69 Jahren betrug die Prävalenz der Krankheit 0,6 %, im Alter von 70 bis 79 Jahren bis zu 3,6 % und im Alter von 80 Jahren und älter 15 %). Die Prävalenz der Alzheimer-Krankheit ist bei älteren Frauen im Vergleich zu gleichaltrigen Männern deutlich höher.

Die Alzheimer-Krankheit ist mit über 50 % der Fälle die häufigste Demenzursache in der westlichen Hemisphäre. Die Prävalenz der Alzheimer-Krankheit nimmt mit dem Alter zu. Frauen erkranken häufiger als Männer. In den USA leiden über 4 Millionen Menschen an Alzheimer. Die jährlichen direkten und indirekten Kosten der Krankheit belaufen sich auf 90 Milliarden US-Dollar.

Die Prävalenz der Alzheimer-Krankheit beträgt bei Menschen im Alter von 65, 75 und 85 Jahren 5, 15 bzw. 50 %.

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Ursachen der Demenz bei Alzheimer-Krankheit

Genetisch bedingte („familiäre“) Formen der Alzheimer-Krankheit machen höchstens 10 % der Krankheitsfälle aus. Drei Gene, die für ihre Entstehung verantwortlich sind, wurden identifiziert. Das Amyloid-Vorläufergen befindet sich auf Chromosom 21, Präsenilin-1 auf Chromosom 14 und Präsenilin-2 auf Chromosom 1.

Mutationen im Amyloid-Vorläufergen sind für 3–5 % aller präsenilen familiären Formen der Alzheimer-Krankheit verantwortlich (autosomal-dominanter Erbgang), Mutationen im Präsenilin-1-Gen werden bei 60–70 % nachgewiesen (Mutationen in diesem Gen sind durch vollständige Penetranz gekennzeichnet, die Krankheit manifestiert sich immer zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr). Mutationen im Präsenilin-2-Gen sind äußerst selten und verursachen sowohl die Entwicklung früher als auch später familiärer Formen der Krankheit (sie sind durch unvollständige Penetranz gekennzeichnet).

Die Rolle von Mutationen oder Polymorphismen der Präsenilin-Gene bei der Entwicklung sporadischer Fälle von später Alzheimer-Krankheit (senile Demenz vom Alzheimer-Typ) ist noch nicht ausreichend erforscht. Die kürzlich identifizierte e4-isomorphe Variante des Apolipoprotein-E-Gens gilt derzeit als wichtigster genetischer Risikofaktor für die Entwicklung der späten Alzheimer-Krankheit.

Zahlreiche neurohistologische und neurochemische Studien haben bisher mehrere Kaskaden biologischer Ereignisse auf zellulärer Ebene nachgewiesen, die vermutlich an der Pathogenese der Erkrankung beteiligt sind: Störungen der Beta-Amyloid-Umwandlung und der T-Protein-Phosphorylierung, Veränderungen des Glukosestoffwechsels, Exzitotoxizität und Aktivierung von Lipidperoxidationsprozessen. Es wird vermutet, dass jede dieser Kaskaden pathologischer Ereignisse oder ihre Kombination letztlich zu strukturellen Veränderungen führen kann, die der neuronalen Degeneration zugrunde liegen und mit der Entwicklung von Demenz einhergehen. 

Alzheimer-Demenz – Was passiert?

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Anzeichen von Demenz bei Alzheimer-Krankheit

Gemäß den von internationalen Expertengruppen entwickelten Diagnoserichtlinien und in Übereinstimmung mit dem von der WHO anerkannten ICD-10 basiert die Lebenszeitdiagnose der Alzheimer-Krankheit auf dem Vorhandensein mehrerer obligatorischer Anzeichen.

Obligatorische lebenslange diagnostische Anzeichen der Alzheimer-Krankheit:

• Demenzsyndrom.
• Multiple kognitive Defizite sind eine Kombination aus Gedächtnisstörungen (beeinträchtigtes Einprägen neuer und/oder Abrufen bereits erlernter Informationen) und Anzeichen mindestens einer der folgenden kognitiven Beeinträchtigungen:
  • Aphasie (Sprachstörung);
  • Apraxie (beeinträchtigte Fähigkeit zur Durchführung motorischer Aktivitäten trotz intakter motorischer Funktionen);
  • Agnosie (Unfähigkeit, Objekte trotz intakter Sinneswahrnehmung zu erkennen oder zu identifizieren);
  • Verstöße gegen die geistige Aktivität selbst (ihre Planung und Programmierung, Abstraktion, Herstellung von Ursache-Wirkungs-Beziehungen usw.).
• Eine Verringerung der sozialen oder beruflichen Anpassung des Patienten im Vergleich zum vorherigen Niveau aufgrund von Gedächtnis- und kognitiven Beeinträchtigungen.
• Die Erkrankung beginnt schleichend und schreitet stetig fort.
• Bei einer klinischen Untersuchung müssen andere Erkrankungen des Zentralnervensystems (z. B. zerebrovaskuläre Erkrankungen, Parkinson- oder Pick-Krankheit, Chorea Huntington, Subduralhämatom, Hydrozephalus usw.) oder andere Erkrankungen, die ein Demenzsyndrom verursachen können (z. B. Hypothyreose, Vitamin-B12- oder Folsäuremangel, Hyperkalzämie, Neurosyphilis, HIV-Infektion, schwere Organerkrankungen usw.) sowie Intoxikationen, auch medikamenteninduzierte, ausgeschlossen werden.
• Anzeichen der oben genannten kognitiven Beeinträchtigungen sollten außerhalb von Bewusstseinsstörungen erkannt werden.
• Anamnestische Angaben und klinische Untersuchungsdaten schließen einen Zusammenhang zwischen kognitiven Störungen und anderen psychischen Erkrankungen (z. B. Depression, Schizophrenie, geistige Behinderung etc.) aus.

Durch die Anwendung der aufgeführten Diagnosekriterien konnte die Genauigkeit der klinischen Diagnose der Alzheimer-Krankheit im Laufe des Lebens auf 90–95 % erhöht werden. Eine zuverlässige Bestätigung der Diagnose ist jedoch nur mit Hilfe von Daten aus einer neuromorphologischen (normalerweise postmortalen) Untersuchung des Gehirns möglich.

Es sollte betont werden, dass zuverlässige objektive Informationen über die Entwicklung der Krankheit im Vergleich zu zahlreichen Labor- und/oder instrumentellen Forschungsmethoden oft eine viel wichtigere Rolle spielen. Keine der intravitalen paraklinischen Studien, einschließlich CT/MRT-Daten, weist jedoch eine hohe Spezifität und unbestrittene diagnostische Bedeutung auf.

Die Neuromorphologie der Alzheimer-Krankheit wurde inzwischen detailliert untersucht.

Typische morphologische Anzeichen der Alzheimer-Krankheit:

• Atrophie der Hirnsubstanz;
• Verlust von Neuronen und Synapsen;
• Grayulovacuolare Degeneration; 
• Gliose;
• das Vorhandensein von senilen (neuritischen) Plaques und neurofibrillären Bündeln;
• Amyloidangiopathie.

Allerdings werden nur senile Plaques und neurofibrilläre Bündel als wichtige neuromorphologische Zeichen mit diagnostischer Bedeutung angesehen.

Beschwerden des Patienten selbst oder seiner Angehörigen über Gedächtnisstörungen und andere geistige Funktionen sowie Daten über eine offensichtliche Fehlanpassung des Patienten an berufliche Aktivitäten und/oder das alltägliche Leben sollten den Arzt dazu veranlassen, eine Reihe aufeinander folgender Maßnahmen durchzuführen, um deren mutmaßliche Natur zu klären.

Nur eine Kombination aus zuverlässigen anamnestischen Daten, Merkmalen des klinischen Krankheitsbildes, einer dynamischen Überwachung des Krankheitsverlaufs unter Ausschluss anderer möglicher Demenzursachen durch klinische und paraklinische Methoden (allgemeine somatische, neurologische, Labor- und neurointraskopische (CT/MRT) Untersuchung) ermöglicht eine lebenslange Diagnose der Alzheimer-Krankheit.

Die Fragen, die ein Arzt einem Verwandten oder einer anderen Person stellen sollte, die den Patienten gut kennt, betreffen in erster Linie die Beeinträchtigung verschiedener kognitiver Funktionen des Patienten, vor allem des Gedächtnisses, der Sprache, der Orientierung, des Schreibens, des Zählens und der eigentlichen intellektuellen Funktionen sowie der Durchführung üblicher beruflicher und alltäglicher Aktivitäten usw.

Störungen der funktionellen Aktivität von Patienten

Störungen bei instrumentellen Tätigkeiten:

• berufliche Tätigkeit;
• Finanzen;
• Hauswirtschaft;
• Bearbeitung der Korrespondenz;
• unabhängiges Reisen (Reisen);
• Nutzung von Haushaltsgeräten;
• Hobby (Kartenspielen, Schach usw.).

Selbstpflegestörungen:

• Auswahl geeigneter Kleidung und Schmuckstücke;
• Kleidung anziehen;
• Hygienemaßnahmen (Toilette, Haareschneiden, Rasieren usw.).

Bei der Befragung einer Person, die den Patienten gut kennt, sollte auch auf Anzeichen psychopathologischer und Verhaltensstörungen geachtet werden, die die Demenz in dem einen oder anderen Stadium ihrer Entwicklung begleiten. Informationen über das Vorhandensein bestimmter Manifestationen der Krankheit sollten in Abwesenheit des Patienten eingeholt werden, da Angehörige diese Informationen aus Angst vor einem psychischen Trauma des Patienten verbergen können.

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Psychopathologische und Verhaltensstörungen bei Alzheimer-Krankheit

Psychopathologische Störungen:

• affektive Störungen (normalerweise depressiv);
• Halluzinationen und Delirium:
• Angst und Ängste;
• ein Zustand amnestischer Verwirrung.

Verhaltensstörungen:

• Spontanität;
• Schlamperei;
• Aggressivität;
• Enthemmung der Triebe;
• Erregbarkeit; Umherwandern;
• Schlaf-Wach-Rhythmusstörung.

Die erhaltenen Informationen und die Daten der Erstuntersuchung des Patienten ermöglichen eine primäre Differenzierung des Demenzsyndroms – die Unterscheidung zwischen Demenz und depressiver Pseudodemenz sowie zwischen Demenz und Bewusstseinsstörung, wodurch die weitere Behandlung des Patienten richtig geplant werden kann. Wenn die anamnestischen Daten und das klinische Bild den diagnostischen Anzeichen einer Depression entsprechen, sollte der Patient zur Abklärung der Diagnose und Verschreibung von Antidepressiva an einen Psychiater überwiesen werden. Bei Verdacht auf Verwirrtheit oder Delirium sollte der Patient dringend ins Krankenhaus eingeliefert werden, um die mögliche Ursache der Bewusstseinsstörung (möglich sind Intoxikation, einschließlich Arzneimittelintoxikation, akute oder Verschlimmerung einer chronischen somatischen Erkrankung, Subarachnoidalblutung usw.) zu ermitteln und eine medizinische Notfallversorgung zu gewährleisten.

Nach dem Ausschluss von Bewusstseinsstörungen oder Depressionen sollte eine detailliertere Beurteilung der kognitiven Fähigkeiten des Patienten durchgeführt werden - mehrere einfache neuropsychologische Tests sollten durchgeführt werden (z. B. eine Beurteilung des mentalen Zustands mithilfe der MMSE-Skala und ein Uhrenzeichentest, der es ermöglicht, Störungen der optisch-räumlichen Aktivität zu identifizieren - eine der charakteristischsten und frühesten Manifestationen des Demenzsyndroms vom Alzheimer-Typ). Eine detaillierte neuropsychologische Untersuchung ist normalerweise nur in einem frühen Stadium der Krankheit erforderlich, wenn die Alzheimer-Krankheit von einem leichten (leichten) Rückgang der kognitiven Funktionen oder altersbedingter Vergesslichkeit unterschieden werden muss.

In der ersten Diagnosephase ist es außerdem erforderlich, eine allgemein anerkannte körperliche und neurologische Untersuchung durchzuführen und das erforderliche Minimum an Labortests durchzuführen: ein großes Blutbild, einen biochemischen Bluttest (Glukose, Elektrolyte, Kreatinin und Harnstoff, Bilirubin und Transaminasen), den Vitamin-B12- und Folsäurespiegel, die Schilddrüsenhormone und die Blutsenkungsgeschwindigkeit zu bestimmen sowie Studien zur Diagnose von Syphilis und einer Infektion mit dem humanen Immundefizienzvirus (HIV) durchzuführen.

Die neurologische Untersuchung von Patienten im Stadium leichter und sogar mittelschwerer Demenz zeigt in der Regel keine pathologischen neurologischen Anzeichen. Im Stadium mittelschwerer und schwerer Demenz zeigen sich Reflexe des oralen Automatismus, einige Symptome des Parkinson-Syndroms (Amimie, schlurfender Gang), Hyperkinese usw.

Besteht nach Abschluss der diagnostischen Untersuchung und Neubewertung der kognitiven Funktionen weiterhin der Verdacht auf eine Alzheimer-Erkrankung, ist eine Überweisung an Fachärzte für Psycho- und Neurogeriatrie ratsam.

Instrumentelle Diagnostik

Von den instrumentellen Methoden zur Diagnose der Alzheimer-Krankheit werden CT und MRT am häufigsten eingesetzt. Sie gehören zum diagnostischen Standard bei der Untersuchung von Demenzpatienten, da sie es ermöglichen, Krankheiten oder Hirnschäden zu identifizieren, die die Ursache für die Entwicklung sein können.

Zu den diagnostischen CT/MRT-Anzeichen, die die Diagnose Alzheimer-Demenz bestätigen, gehört eine diffuse (frontal-temporal-parietale oder im Frühstadium temporoparietale) Atrophie (Volumenminderung) der Hirnsubstanz. Bei der senilen Demenz vom Alzheimer-Typ werden zudem Schäden der weißen Hirnsubstanz in der periventrikulären Zone und im Bereich der halbovalen Zentren festgestellt.

Diagnostisch bedeutsame lineare CT/MRT-Zeichen, die es uns ermöglichen, die Alzheimer-Krankheit von altersbedingten Veränderungen zu unterscheiden:

• vergrößerter Abstand zwischen den Verhakungen im Vergleich zur Altersnorm, Erweiterung der perihippocampalen Spalten;
• Eine Verringerung des Hippocampusvolumens ist eines der frühen diagnostischen Anzeichen der Alzheimer-Krankheit.
• Die diagnostisch bedeutsamsten funktionellen Merkmale der Gehirnstrukturen bei der Alzheimer-Krankheit:
• beidseitige Minderdurchblutung der temporoparietalen Regionen der Hirnrinde laut Einzelphotonen-Emissionscomputertomographie (SPECT): Atrophie der Temporallappen und Minderdurchblutung der temporoparietalen Regionen der Hirnrinde laut CT und SPECT.

Demenz bei Alzheimer-Krankheit - Diagnose

Einstufung

Die moderne Klassifikation der Alzheimer-Krankheit basiert auf dem Altersprinzip.

• Früh einsetzende Alzheimer-Krankheit (vor dem 65. Lebensjahr) (Alzheimer-Krankheit Typ 2, präsenile Demenz vom Alzheimer-Typ). Diese Form entspricht der klassischen Alzheimer-Krankheit und wird in der Literatur manchmal als „reine“ Alzheimer-Krankheit bezeichnet.
• Spät einsetzende (nach 65 Jahren) Alzheimer-Krankheit (Alzheimer-Krankheit Typ 1, senile Demenz vom Alzheimer-Typ).
• Atypische (kombinierte) Alzheimer-Krankheit.

Die wichtigsten klinischen Formen der Erkrankung unterscheiden sich nicht nur im Alter der Patienten bei Krankheitsbeginn (insbesondere da das Alter beim Auftreten der ersten Symptome in der Regel nicht genau bestimmt werden kann), sondern weisen auch erhebliche Unterschiede im Krankheitsbild und den Verlaufsmerkmalen auf.

Die atypische Alzheimer-Krankheit oder gemischte Demenz ist durch eine Kombination von Merkmalen der Alzheimer-Krankheit und vaskulärer Demenz, der Alzheimer-Krankheit und der Parkinson-Krankheit oder der Alzheimer-Krankheit und der Demenz mit Lewy-Körpern gekennzeichnet.

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Varianten der Demenz

• Demenz vom Alzheimer-Typ
• Vaskuläre Demenz
• Demenz mit Lewy-Körpern
• AIDS-Demenz
• Demenz bei Parkinson
• Frontotemporale Demenz
• Demenz bei Morbus Pick
• Demenz bei progressiver supranukleärer Lähmung
• Demenz bei Entinton-Krankheit
• Demenz bei Creutzfeldt-Jakob-Krankheit
• Demenz bei Normaldruckhydrozephalus
• Durch toxische Substanzen verursachte Demenz
• Demenz bei Hirntumoren
• Demenz bei Endokrinopathien
• Demenz durch Nährstoffmangel
• Demenz bei Neurosyphilis
• Demenz durch Kryptokokken
• Demenz bei Multipler Sklerose
• Demenz bei Morbus Hallervorden-Spatz

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Psychologische Korrektur (kognitives Training)

Diese Art der Therapie ist sehr wichtig, um die kognitiven Fähigkeiten der Patienten zu verbessern oder aufrechtzuerhalten und ihr Niveau an täglichen Aktivitäten aufrechtzuerhalten.

Betreuung von Menschen mit Alzheimer und anderen Demenzformen im Alter

Sie gilt in den meisten wirtschaftlich entwickelten Ländern als eines der wichtigsten Probleme der Gesundheits- und Sozialfürsorgesysteme. Dies hat dazu beigetragen, ein System zur Versorgung von Demenzpatienten und ihren Angehörigen zu schaffen, dessen Hauptmerkmale die kontinuierliche Unterstützung des Patienten und seiner Angehörigen in allen Stadien der Erkrankung sowie das untrennbare Zusammenspiel verschiedener medizinischer und sozialer Dienste sind. Diese Betreuung erfolgt zunächst durch einen Allgemeinarzt, anschließend werden die Patienten an verschiedene ambulante Diagnoseeinheiten überwiesen. Bei Bedarf werden sie in Kurzzeitdiagnostikabteilungen psychogeriatrischer, geriatrischer oder neurologischer Krankenhäuser stationär aufgenommen. Nach Diagnose und Behandlung erhält der Patient die notwendige Behandlung ambulant, manchmal in Tageskliniken unter Aufsicht eines Psychiaters oder Neurologen. Für einen längeren Aufenthalt werden Patienten nur dann in eine psychiatrische Klinik eingewiesen, wenn sich produktive psychopathologische Störungen entwickeln, die auf eine ambulante Behandlung nicht ansprechen (schwere Depression, Delirium, Halluzinationen, Delirium, Verwirrtheit). Können Patienten aufgrund schwerer kognitiver Beeinträchtigungen und sozialer Fehlanpassungen nicht selbstständig leben (oder sind Angehörige mit der Pflege überfordert), werden sie in psychogeriatrischen Internaten mit dauerhafter medizinischer Betreuung untergebracht.

Leider gibt es in Russland kein solches System zur medizinischen und sozialen Betreuung von Demenzkranken. Patienten können in psychiatrischen oder neurologischen (seltener in spezialisierten psychogeriatrischen) Kliniken oder Krankenhäusern sowie in den ambulanten Beratungseinheiten dieser Einrichtungen untersucht werden. Ambulante Langzeitpflege erfolgt in psychiatrischen Ambulanzen, stationäre Behandlung in geriatrischen Abteilungen psychiatrischer Krankenhäuser oder in psychoneurologischen Internaten. In Moskau und einigen anderen Städten Russlands ist die psychogeriatrische Beratungs- und Therapieversorgung in der primären Gesundheitsversorgung, in geriatrischen Praxen mit teilstationärer Versorgung in einer psychiatrischen Ambulanz und in ambulanten Beratungs- und Diagnoseeinheiten auf Basis einer psychiatrischen Klinik organisiert.

In der Anfangsphase der Erkrankung können Patienten aufgrund von Antriebshemmung oder Wahnvorstellungen eine Gefahr für andere darstellen. Mit der Entwicklung einer schweren Demenz werden sie sowohl für andere als auch für sich selbst gefährlich (unbeabsichtigte Brandstiftung, Öffnen von Gashähnen, unhygienische Bedingungen usw.). Dennoch wird empfohlen, Alzheimer-Patienten, sofern Pflege und Betreuung möglich sind, so lange wie möglich in ihrer gewohnten häuslichen Umgebung zu belassen. Die Notwendigkeit, Patienten an eine neue Umgebung, auch an ein Krankenhaus, anzupassen, kann zu einer Dekompensation der Erkrankung und zur Entwicklung einer amnestischen Verwirrung führen.

Das Krankenhaus legt besonderen Wert auf die richtige Behandlung und Betreuung der Patienten. Die Förderung maximaler Aktivität der Patienten (einschließlich Beschäftigungstherapie, Bewegungstherapie) hilft bei der Bekämpfung verschiedener Komplikationen (Lungenerkrankungen, Kontrakturen, Appetitlosigkeit), und die richtige Hautpflege und Sauberkeit der Patienten können Dekubitus vorbeugen.

Alzheimer-Demenz - Behandlung

Differentialdiagnose der Demenz bei Alzheimer-Krankheit

In der letzten Phase des Diagnoseprozesses wird die nosologische Natur des Demenzsyndroms geklärt. Die Differentialdiagnose erfolgt zwischen Alzheimer-Krankheit und altersbedingtem Gedächtnisverlust oder leichtem kognitivem Abbausyndrom („fragliche Demenz“), anderen primären neurodegenerativen Prozessen (Parkinson-Krankheit, Lewy-Körper-Demenz, Multisystemdegeneration, frontotemporale Demenz (Pick-Krankheit), Creutzfeldt-Jakob-Krankheit, progressive supranukleäre Lähmung usw.). Es ist auch notwendig, ein sekundäres Demenzsyndrom der Haupterkrankung auszuschließen. Verschiedenen Quellen zufolge gibt es 30 bis 100 mögliche Ursachen für kognitive Beeinträchtigungen bei älteren Menschen (sekundäre Demenz).

Die häufigsten Ursachen für sekundäre Demenz sind:

• zerebrovaskuläre Erkrankungen;
• Pick-Krankheit (temporofrontale Demenz);
• Hirntumor;
• Normaldruckhydrozephalus;
• TBI (Subarachnoidalblutung);
• Herz-Lungen-, Nieren-, Leberversagen;
• Stoffwechsel- und toxische Störungen (chronische Hypothyreose, Vitamin-B12-Mangel, Folsäuremangel);
• onkologische Erkrankungen (extrazerebral);
• Infektionskrankheiten (Syphilis, HIV-Infektion, chronische Meningitis);
• Intoxikation (auch durch Medikamente verursacht).

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Vaskuläre Demenz

Am häufigsten muss die Alzheimer-Krankheit von einer vaskulären Demenz unterschieden werden. In diesem Fall ist die Analyse objektiver anamnestischer Daten von besonderer Bedeutung. Ein akuter Krankheitsbeginn, zuvor erlittene vorübergehende zerebrovaskuläre Ereignisse mit vorübergehenden neurologischen Störungen oder kurzzeitige Bewusstseinstrübungen, ein schrittweiser Anstieg der Demenz sowie Veränderungen der Schwere der Symptome über einen relativ kurzen Zeitraum (sogar innerhalb eines Tages) weisen auf eine wahrscheinliche vaskuläre Genese der Erkrankung hin. Das Erkennen objektiver Anzeichen einer zerebralen Gefäßerkrankung und fokaler neurologischer Symptome erhöht die Wahrscheinlichkeit dieser Diagnose. Vaskuläre Demenz ist zudem durch eine ungleichmäßige Schädigung höherer kortikaler Funktionen und eine Beeinträchtigung subkortikaler Funktionen gekennzeichnet.

Um eine vaskuläre Demenz zu erkennen und von der Alzheimer-Krankheit zu unterscheiden, ist es hilfreich, die entsprechenden Diagnoseskalen (insbesondere die Hachinski-Ischämie-Skala) zu verwenden. Ein Wert von mehr als 6 Punkten auf der Hachinski-Skala weist auf eine hohe Wahrscheinlichkeit einer vaskulären Ätiologie der Demenz hin, während weniger als 4 Punkte auf die Alzheimer-Krankheit hinweisen. Die CT/MRT-Untersuchung des Gehirns bietet jedoch die wichtigste Hilfe bei der Differentialdiagnose einer vaskulären Demenz. Die vaskuläre Demenz mit mehreren Infarkten ist durch eine Kombination aus fokalen Veränderungen der Dichte der Hirnsubstanz und einer leichten Erweiterung sowohl der Ventrikel als auch der Subarachnoidalräume gekennzeichnet. Die vaskuläre Demenz bei Binswanger-Enzephalopathie ist durch CT/MRT-Anzeichen einer ausgeprägten Schädigung der weißen Substanz des Gehirns (Leukoaraiose) gekennzeichnet.

Pick-Krankheit

Die Abgrenzung zur Pick-Krankheit (temporofrontale Demenz) beruht auf bestimmten qualitativen Unterschieden in der Struktur des Demenzsyndroms und seiner Entwicklungsdynamik. Im Gegensatz zur Alzheimer-Krankheit zeigt die Pick-Krankheit bereits im Frühstadium tiefgreifende Persönlichkeitsveränderungen mit Spontaneität, eingeschränkter Sprach- und Motorikaktivität oder Albernheit und Enthemmung sowie stereotypischen Aktivitätsformen. Gleichzeitig bleiben die wichtigsten kognitiven Funktionen (Gedächtnis, Aufmerksamkeit, Orientierung, Zählen usw.) lange erhalten, obwohl die komplexesten Aspekte der geistigen Aktivität (Generalisierung, Abstraktion, Kritik) bereits im Anfangsstadium der Krankheit beeinträchtigt sind.

Auch kortikale fokale Störungen weisen bestimmte Merkmale auf. Sprachstörungen überwiegen – nicht nur die obligatorischen, sondern auch die frühen Manifestationen der Krankheit. Die Sprachaktivität nimmt allmählich ab, bis hin zu „scheinbarer Stummheit“ oder Sprachstereotypen, stereotypen Aussagen oder Geschichten, „stehenden Wendungen“, die in den späteren Stadien der Krankheit die einzige Form der Sprache darstellen. In den späten Stadien der Pick-Krankheit ist die vollständige Zerstörung der Sprachfunktion (totale Aphasie) charakteristisch, während die Symptome der Apraxie erst recht spät auftreten und in der Regel nicht den für die Alzheimer-Krankheit charakteristischen Schweregrad erreichen. Neurologische Symptome (mit Ausnahme von Amimia und Mutismus) fehlen in der Regel auch in den späten Stadien der Krankheit.

Neurochirurgische Erkrankungen

Der rechtzeitigen Abgrenzung der Alzheimer-Krankheit von einer Reihe neurochirurgischer Erkrankungen (Raumforderungen des Gehirns, Normaldruckhydrozephalus) kommt große Bedeutung zu, da eine Fehldiagnose der Alzheimer-Krankheit in diesen Fällen den rechtzeitigen Einsatz der einzig möglichen chirurgischen Behandlungsmethode zur Rettung des Patienten nicht zulässt.

Hirntumor. Die Notwendigkeit, die Alzheimer-Krankheit von einem Hirntumor zu unterscheiden, ergibt sich in der Regel dann, wenn bestimmte kortikale Störungen in den frühen Stadien der Erkrankung überwiegen und schneller fortschreiten als Gedächtnisstörungen und intellektuelle Aktivität. Beispielsweise muss eine entsprechende Differenzialdiagnostik durchgeführt werden, wenn bei relativ leichter Demenz schwere Sprachstörungen auftreten, während andere höhere kortikale Funktionen weitgehend erhalten bleiben und nur durch eine spezielle neuropsychologische Untersuchung erkannt werden können, sowie wenn bei leichten Sprachstörungen und mäßigem kognitiven Abbau deutliche Beeinträchtigungen beim Schreiben, Zählen, Lesen und/oder agnostische Symptome auftreten (vorwiegend Schädigungen der parietalen und okzipitalen Hirnregionen).

In der Differentialdiagnostik wird berücksichtigt, dass bei der Alzheimer-Krankheit keine allgemeinen zerebralen Störungen (Kopfschmerzen, Erbrechen, Schwindel etc.) und fokalen neurologischen Symptome vorliegen. Das Auftreten allgemeiner zerebraler und fokaler neurologischer Symptome oder epileptischer Anfälle in den frühen Stadien der Erkrankung lässt Zweifel an der Diagnose der Alzheimer-Krankheit aufkommen. In diesem Fall sind Neuroimaging und andere paraklinische Studien erforderlich, um ein Neoplasma auszuschließen.

Die hydrozephale Demenz oder Normaldruckhydrozephalus ist die bekannteste heilbare Form der Demenz, bei der eine rechtzeitige Shunt-Operation einen hohen therapeutischen Effekt hat und in fast der Hälfte der Fälle die Demenzsymptome beseitigt.

Die Krankheit ist durch eine Trias von Störungen gekennzeichnet: allmählich fortschreitende Demenz, Gangstörungen und Harninkontinenz, wobei die letzten beiden Anzeichen im Gegensatz zur Alzheimer-Krankheit in relativ frühen Stadien der Krankheit auftreten. In einigen Fällen treten jedoch nicht alle Symptome der „Trias“ gleichmäßig auf. In der Regel äußern sich intellektuelle und Gedächtnisstörungen beim normotensiven Hydrozephalus durch Störungen des Auswendiglernens und des Gedächtnisses für kürzliche Ereignisse sowie Orientierungsstörungen, während sie bei der Alzheimer-Krankheit in der Regel umfassender sind (nicht nur das Auswendiglernen und das Gedächtnis für kürzliche Ereignisse leiden, sondern auch vergangenes Wissen und Erfahrungen).

Im Gegensatz zur emotionalen Sicherheit von Patienten mit früh einsetzender Alzheimer-Krankheit sind Patienten mit normotensivem Hydrozephalus durch Gleichgültigkeit, emotionale Abstumpfung und manchmal Enthemmung gekennzeichnet. Patienten mit normotensivem Hydrozephalus haben in der Regel keine Bewegungs- und Sprachstörungen, und es entwickelt sich ein eigenartiger Gang (langsam, mit steifen, weit gespreizten Beinen).

Die Indikationen für die Konsultation anderer Spezialisten richten sich nach dem Vorliegen von Begleiterkrankungen beim Patienten. Bei Verdacht auf einen Hirntumor, einen Normaldruckhydrozephalus oder eine Subarachnoidalblutung ist eine Konsultation mit einem Neurochirurgen erforderlich.

Nach Abschluss der diagnostischen Untersuchung ist es notwendig, das funktionelle Stadium (den Schweregrad) der durch die Alzheimer-Krankheit verursachten Demenz zu bestimmen, beispielsweise anhand der Skala zur Beurteilung des Schweregrads der Demenz oder der Skala der allgemeinen Verschlechterung der kognitiven Funktionen. Danach werden die Taktiken des Patientenmanagements entwickelt und zunächst die für ihn am besten geeignete und zugänglichste Art der medikamentösen Behandlung ausgewählt. Außerdem wird die Möglichkeit des Einsatzes von Rehabilitationsmethoden (kognitives und funktionelles Training, Schaffung einer „therapeutischen Umgebung“ usw.) bewertet.

Behandlung von Demenz bei Alzheimer-Krankheit

Da die Ätiologie der meisten Alzheimer-Fälle noch nicht geklärt ist, wurde keine etiotrope Therapie entwickelt. Folgende Hauptbereiche der therapeutischen Intervention lassen sich identifizieren:

• kompensatorische (Ersatz-)Therapie, die auf die Überwindung des Neurotransmittermangels abzielt;
• neuroprotektive Therapie - die Verwendung von Arzneimitteln mit neurotrophen Eigenschaften und Neuroprotektoren; Korrektur von Störungen durch freie Radikale sowie des Kalziumstoffwechsels usw.;
• entzündungshemmende Therapie;
• Psychopharmakotherapie von Verhaltens- und psychotischen Störungen;
• psychologische Korrektur (kognitives Training).

Kompensatorische (Ersatz-)Behandlung

Kompensatorische Therapieansätze basieren auf dem Versuch, einen Mangel an Neurotransmittern auszugleichen, der eine führende Rolle bei der Pathogenese von Gedächtnis- und kognitiven Beeinträchtigungen spielt.

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Cholinerge Therapie

Der wirksamste Ansatz zur cholinergen Therapie der Alzheimer-Krankheit basiert auf der Verwendung von Acetylcholinesterasehemmern.

Ipidacrin ist ein inländischer Acetylcholinesterasehemmer, der auch die Leitfähigkeit von Nervenfasern aktivieren kann. Das Medikament verbessert die intellektuellen und mnestischen Funktionen (gemäß den Ergebnissen der Testbewertung), erhöht die spontane Aktivität des Patienten bei gleichzeitiger positiver Wirkung auf die Verhaltensorganisation, reduziert Manifestationen von Reizbarkeit, Aufregung und bei einigen Patienten auch Manifestationen von amnestischer Verwirrung. Die anfängliche Tagesdosis beträgt 20 mg (in zwei Dosen), dann wird sie über 2-4 Wochen auf eine therapeutische Dosis (40-80 mg / Tag in zwei Dosen) erhöht. Die Behandlungsdauer sollte mindestens 3 Monate betragen. Aufgrund der Möglichkeit einer Bradykardie ist es notwendig, die Herzfrequenz zu überwachen.

Rivastigmin ist ein Vertreter einer neuen Generation von Acetylcholinesterasehemmern - ein pseudoreversibler Inhibitor der Acetylcholinesterase vom Carbamat-Typ, der selektiv auf die Acetylcholinesterase im zentralen Nervensystem wirkt. Das Medikament wird zur Behandlung von Patienten mit leichter und mittelschwerer Alzheimer-Demenz empfohlen. Die Besonderheit der Anwendung des Medikaments ist die Auswahl der optimalen individuellen therapeutischen Dosis (die maximal tolerierte Dosis für einen bestimmten Patienten im Bereich von 3 bis 12 mg/Tag in zwei Dosen). Die optimale therapeutische Dosis wird durch schrittweise monatliche Erhöhung der Anfangsdosis (um 3 mg pro Monat) ausgewählt, die 3 mg/Tag (1,5 mg morgens und abends) beträgt. Das Medikament kann mit anderen Medikamenten kombiniert werden, was oft für ältere Patienten notwendig ist. Die Therapiedauer sollte mindestens 4-6 Monate betragen, obwohl in den meisten Fällen (bei guter Verträglichkeit und Wirksamkeit) eine Langzeitanwendung des Medikaments erforderlich ist.

Aktuell ist in den USA, Kanada und zehn europäischen Ländern erstmals eine neue Darreichungsform für Cholinesterasehemmer zugelassen – das Exelon-Pflaster (ein transdermales therapeutisches System mit Rivastigmin).

Die Anwendung des Exelon-Pflasters ermöglicht eine stabile Konzentration des Wirkstoffs im Blut und verbessert gleichzeitig die Verträglichkeit der Behandlung. Außerdem kann eine größere Anzahl von Patienten das Medikament in therapeutischen Dosen erhalten, was wiederum zu einer verbesserten Wirksamkeit führt. Das Pflaster wird auf die Haut von Rücken, Brust und Schultergürtel geklebt und gewährleistet so ein allmähliches Eindringen des Wirkstoffs durch die Haut in den Körper über 24 Stunden.

Schwere und Häufigkeit von Nebenwirkungen aus dem Magen-Darm-Trakt, die häufig bei der Anwendung von Cholinesterasehemmern beobachtet werden, sind bei der Anwendung des Exelon-Pflasters deutlich reduziert: Die Anzahl der Berichte über Übelkeit oder Erbrechen ist dreimal geringer als bei der Anwendung von Exelon-Kapseln. Die Wirkung des Exelon-Pflasters ist vergleichbar mit der bei der Anwendung von Exelon-Kapseln in Höchstdosen; die Zieldosis des Arzneimittels (9,5 mg / 24 Stunden) wurde von den Patienten gut vertragen.

Das einzigartige Verabreichungssystem vereinfacht die Verabreichung für Patient und Pflegepersonal erheblich und verbessert die Wirksamkeit durch schnelles Erreichen einer wirksamen Dosis bei minimalen Nebenwirkungen. Das Pflaster ermöglicht eine einfache Überwachung des Behandlungsbedarfs des Patienten, während dieser weiterhin ein normales Leben führen kann.

Galantamin ist ein Acetylcholinesterasehemmer mit dualem Wirkmechanismus. Es verstärkt die Wirkung von Acetylcholin nicht nur durch reversible Hemmung der Acetylcholinesterase, sondern auch durch Potenzierung nikotinerger Acetylcholinrezeptoren. Das Medikament ist zur Behandlung von Patienten mit leichter bis mittelschwerer Demenz bei Alzheimer-Krankheit zugelassen. Die empfohlenen therapeutischen Dosen betragen 16 und 24 mg/Tag in zwei Gaben. Die Anfangsdosis von 8 mg/Tag (4 mg morgens und abends) wird für 4 Wochen verordnet. Bei guter Verträglichkeit wird ab der 5. Woche die Tagesdosis auf 16 mg (8 mg morgens und abends) erhöht. Bei unzureichender Wirksamkeit und guter Verträglichkeit kann ab der 9. Behandlungswoche die Tagesdosis auf 24 mg (12 mg morgens und abends) erhöht werden. Die Behandlungsdauer sollte mindestens 3-6 Monate betragen.

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Einsatz von Reminyl (Galantamin) zur Behandlung von Demenz

Galantamin (Reminyl) gehört zu einer neuen Generation von Acetylcholinesterase (AChE)-Hemmern mit einem einzigartigen dualen Wirkmechanismus, der die Hemmung von AChE und die allosterische Modulation nikotinischer cholinerger Rezeptoren umfasst, wodurch die Wirkung von Acetylcholin auf nikotinische Rezeptoren verstärkt wird.

Experimentelle Studien haben gezeigt, dass Galantamin neuroprotektive Eigenschaften besitzt, die über a-nikotinische Acetylcholinrezeptoren realisiert werden. Es schützt Neuronen in vitro vor den neurotoxischen Wirkungen von Glutamat und Beta-Amyloid und erhöht ihre Resistenz gegen Anoxie.

Galantamin (Reminyl) hat eine positive therapeutische Wirkung bei Alzheimer und gemischter Demenz. Inländische und ausländische klinische Studien haben gezeigt, dass das Medikament die kognitiven Funktionen und das Verhalten bei Patienten mit leichter und mittelschwerer Demenz verbessert.

Die Wirkung von Galantamin bei gemischter Demenz wurde in zahlreichen Studien untersucht. Eine gute Verträglichkeit von Galantamin und eine relative Stabilität der kognitiven Beeinträchtigung während einer Langzeittherapie (24–36 Monate) bei älteren Patienten mit gemischter Demenz wurden ebenfalls nachgewiesen. Es gibt Hinweise darauf, dass die anfängliche Verbesserung der kognitiven Funktionen mindestens ein Jahr lang anhält.

In einer doppelt placebokontrollierten Studie von M. Raskind et al. (2004) zur Wirksamkeit von Galantamin bei Patienten mit Alzheimer-Krankheit unter Langzeittherapie (36 Monate) wurde festgestellt, dass sich bei leichter bis mittelschwerer Demenz in 80 % der Fälle die Demenzprogression im Vergleich zur Placebogruppe um etwa 50 % verlangsamte. Somit verzögert Galantamin das Fortschreiten der Alzheimer-Krankheit signifikant.

Je früher mit der Galantamintherapie bei Demenz begonnen wird, desto besser ist die Prognose. Dies unterstreicht die Bedeutung einer rechtzeitigen Diagnose. Verschiedene Studien haben gezeigt, dass Patienten, die von Beginn der Erkrankung an kontinuierlich pharmakologische Behandlung erhalten, im Allgemeinen eine bessere Langzeitprognose haben.

Darüber hinaus wurde gezeigt, dass sich die täglichen Aktivitäten der Patienten auf der ADL-Skala nach einer 5-monatigen Therapie mit Galantamin signifikant verbessern, und dies hängt nicht vom anfänglichen Grad der Demenz ab.

Die Galantamintherapie verbessert nicht nur die Lebensqualität der Patienten, sondern erleichtert auch deren Pflege und reduziert die Belastung, auch die psychische, des Pflegepersonals. Die vorgelegten Daten werden durch die Ergebnisse der Arbeit bestätigt, in der die Wirkung von Galantamin auf Verhaltensstörungen analysiert wurde. Es wurde festgestellt, dass die Galantamintherapie das Fortschreiten der Alzheimer-Krankheit und der gemischten Demenz verlangsamt. Es wird von den Patienten gut vertragen, wodurch die Belastung der Angehörigen des Patienten im Zusammenhang mit der Pflege deutlich reduziert und die Behandlungskosten gesenkt werden können. Es gilt zu Recht als das Medikament der ersten Wahl bei der Behandlung der Alzheimer-Demenz.

Donepezil ist ein Piperidinderivat, ein hochspezifischer, reversibler, zentral wirkender Acetylcholinesterasehemmer mit hoher Bioverfügbarkeit und langer Halbwertszeit, der eine einmal tägliche Gabe ermöglicht. Seine Wirksamkeit wurde in multizentrischen, doppelblinden, placebokontrollierten Studien an Patienten mit leichter bis mittelschwerer Demenz bestätigt. Die Behandlung beginnt mit einer Dosis von 5 mg einmal täglich (abends); bei guter Verträglichkeit wird die Tagesdosis nach 4 Wochen auf 10 mg (einmal abends) erhöht. Die Therapiedauer sollte mindestens 3 Monate betragen, bis der therapeutische Effekt erschöpft ist.

Glutamaterge Therapie

In den letzten Jahren wurden überzeugende Beweise dafür vorgelegt, dass nicht nur das cholinerge System, sondern auch andere Neurotransmittersysteme, vor allem das glutamaterge System, am neurodegenerativen Prozess beteiligt sind, der der Alzheimer-Krankheit zugrunde liegt.

Memantin ist ein Modulator des glutamatergen Systems, der eine wichtige Rolle bei Lern- und Gedächtnisprozessen spielt und neuroprotektive Wirkungen hat. Es hat klinische Studien in Russland, den USA und mehreren europäischen Ländern erfolgreich bestanden. Das Medikament ist zur Behandlung von Patienten mit leichter und mittelschwerer Demenz sowie schwerer Alzheimer-Demenz indiziert. Neben der Verbesserung der kognitiven Funktionen wirkt sich das Medikament positiv auf motorische Störungen aus, führt zu einer Steigerung der spontanen Aktivität der Patienten, verbessert die Konzentration und erhöht das intellektuelle Aktivitätstempo.

Bei Patienten mit schwerer Demenz verbessern sich die Selbstpflegefähigkeiten (Toilettengang, Essen, Selbstpflege) und der Schweregrad von Verhaltensstörungen (Aggressivität, Angst, Apathie) nimmt ab. Es wurde eine gute Verträglichkeit des Arzneimittels und das Fehlen schwerwiegender Nebenwirkungen festgestellt. Die Tagesdosis beträgt 20 mg (10 mg morgens und nachmittags). Die Behandlung beginnt mit einer Dosis von 5 mg (einmal morgens). Alle 5 Tage wird die Tagesdosis um 5 mg (in zwei Dosen) erhöht, bis eine therapeutische Dosis erreicht ist. Die Behandlungsdauer sollte mindestens 3 Monate betragen.

Nootropika

Piracetam, ein Pyritinol, das den Gehirnstoffwechsel und die kognitiven Funktionen durch die Stimulierung der Acetylcholinausschüttung verbessert, hat bei der Behandlung der Alzheimer-Demenz keine signifikanten positiven Effekte gezeigt. Darüber hinaus können hohe Dosen dieser Medikamente aufgrund einer möglichen Erschöpfung der Neurotransmitter negative Auswirkungen haben.

Gefäßmedikamente

Bis vor kurzem gab es keine verlässlichen Daten zur therapeutischen Wirkung von vaskulären Medikamenten. Bei der Untersuchung der klinischen Wirksamkeit von Nicergoline bei Alzheimer-Krankheit zeigte sich jedoch eine statistisch signifikante Verbesserung des Zustands der Patienten anhand von drei verschiedenen Bewertungsskalen nach 6 und 12 Monaten der Anwendung. Die therapeutische Wirkung des Arzneimittels hängt mit seiner Fähigkeit zusammen, den zerebralen Blutfluss zu erhöhen und den Energiestoffwechsel im hungrigen Gehirn zu verbessern. In Standarddosen (30 mg/Tag, 10 mg 3-mal täglich) verursachte das Arzneimittel keine schwerwiegenden Nebenwirkungen. Nicergoline wird als Zusatztherapie für ältere Patienten und bei kombinierter Alzheimer- und vaskulärer Demenz empfohlen.

Neurotrophe Medikamente

Basierend auf den im letzten Jahrzehnt gewonnenen Erkenntnissen zur Beteiligung des Mangels an neurotrophem Wachstumsfaktor an der Pathogenese primärer neurodegenerativer Erkrankungen (vor allem der Alzheimer-Krankheit) wurde eine neurotrophe Therapiestrategie entwickelt. Da bekannt ist, dass der Nervenwachstumsfaktor und einige andere neurotrophe Wachstumsfaktoren die Apoptose von Gehirnzellen verhindern, kommt dem Einsatz neurotropher Medikamente in der neuroprotektiven Therapie der Alzheimer-Krankheit eine große Bedeutung zu. Sie steigern einerseits die funktionelle Aktivität und den Schutz noch intakter Neuronen und Synapsen und verbessern andererseits die kognitiven Funktionen. Trotz bedeutender experimenteller Erfolge auf diesem Gebiet gibt es bisher keine Medikamente zur peripheren Verabreichung, die den Nervenwachstumsfaktor enthalten und die Blut-Hirn-Schranke überwinden können.

Cerebrolysin

Die Entdeckung der neurotrophen Wirkung von Cerebrolysin, die der Aktivität des Nervenwachstumsfaktors ähnelt, hat neues Interesse an diesem Medikament geweckt, das in der Neurologie seit vielen Jahren breit eingesetzt wird, um Schlaganfälle und andere Formen zerebrovaskulärer Erkrankungen zu behandeln. Cerebrolysin besteht aus Aminosäuren und biologisch aktiven Neuropeptiden mit niedrigem Molekulargewicht. Es reguliert den Gehirnstoffwechsel, weist neuroprotektive Eigenschaften und eine einzigartige neuronenspezifische Aktivität auf. Das Medikament verlangsamt den Prozess der abnormalen Amyloidogenese, verhindert die Aktivierung von Neurogliazellen und die Produktion von entzündlichen Zytokinen, hemmt die Apoptose von Gehirnzellen und fördert die Bildung von Stammzellen (Neuronenvorläufern), Dendritenwachstum und Synapsenbildung und verhindert so die Umsetzung pathogenetischer Mechanismen, die zu Neurodegeneration und neuronalem Tod bei der Alzheimer-Krankheit führen.

Im Gegensatz zum Nervenwachstumsfaktor überwinden Cerebrolysin-Oligopeptide problemlos die Blut-Hirn-Schranke und üben unter Bedingungen der peripheren Verabreichung des Arzneimittels eine direkte Wirkung auf die neuronalen und synaptischen Systeme des Gehirns aus.

Die Wirksamkeit einer Cerebrolysin-Therapie zur Behandlung der Alzheimer-Krankheit wurde durch intravenöse Verabreichung von 20–30 ml des Arzneimittels in 100 ml 0,9%iger Natriumchloridlösung (20 Infusionen pro Kur) nachgewiesen. Die Anfangsdosis des Arzneimittels beträgt 5 ml pro 100 ml 0,9%iger Natriumchloridlösung; dann wird sie in den nächsten 3 Tagen schrittweise (um 5 ml täglich) auf die empfohlene therapeutische Dosis erhöht. Eine ein- bis zweimal jährliche Cerebrolysin-Behandlung ist Teil eines Komplexes kombinierter pathogenetischer Therapie für Patienten mit leichter bis mittelschwerer Demenz bei Alzheimer-Krankheit in Kombination mit cholinergen oder glutamatergen Arzneimitteln.

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Antioxidantien

Oxidativer Stress gilt derzeit als eine der Hauptursachen für verschiedene neurodegenerative Prozesse, einschließlich der Alzheimer-Krankheit. Es gibt zwei alternative Entwicklungsrichtungen für die antioxidative Therapie der Alzheimer-Krankheit: die Verwendung „externer“ Antioxidantien (exogenen oder endogenen Ursprungs) und die Stimulation intrazellulärer antioxidativer Systeme. Die Forschung zur Wirksamkeit einer Reihe „externer“ Antioxidantien (Vitamin E und seine synthetischen Analoga, Ginkgo-biloba-Blattextrakt, Selegilin usw.) hat keine eindeutigen Ergebnisse erbracht.

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Anti-Amyloid-Therapiestrategien

Eine Anti-Amyloid-Therapie, die auf den zentralen pathogenetischen Mechanismus der Alzheimer-Krankheit (abnorme Amyloidogenese) abzielt, befindet sich derzeit noch in der Entwicklungs- bzw. klinischen Testphase.

Hauptrichtungen der Therapie:

• Verringerung der Beta-Amyloid-Bildung aus Vorläuferprotein;
• Verlangsamung des Übergangs von Beta-Amyloid von der löslichen zur aggregierten (neurotoxischen) Form;
• Eliminierung von Beta-Amyloid-Aggregaten mit neurotoxischen Eigenschaften.

Eine grundlegend neue Richtung in der Entwicklung einer Anti-Amyloid-Behandlung der Alzheimer-Krankheit basiert auf der Idee, den Beta-Amyloid-Gehalt im Gehirn durch wiederholte Immunisierung von APP-transgenen Mäusen mit Serum, das menschliches Beta-Amyloid enthält, zu senken. Eine solche Immunisierung führt zur Produktion von Antikörpern gegen Beta-Amyloid, die die Entfernung von Ablagerungen dieses Proteins aus dem Gehirn erleichtern können. Ein anderer Ansatz ist mit der peripheren Verabreichung von Antikörpern gegen das Beta-Amyloid-Peptid verbunden (passive Immunisierung).

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Entzündungshemmende und Hormonersatztherapie

Entzündungshemmende (nichtsteroidale Antirheumatika) und Hormonersatztherapien (Östrogenpräparate) befinden sich noch in der klinischen Studienphase. Grundlage für die Entwicklung der entsprechenden Therapieformen waren epidemiologische Daten, die darauf hindeuteten, dass Menschen, die über einen langen Zeitraum entzündungshemmende (nichtsteroidale) oder Östrogenpräparate einnahmen, eine signifikant geringere Inzidenz von Alzheimer aufwiesen.

Aufgrund produktiver psychopathologischer Störungen und Verhaltensstörungen können Schwierigkeiten bei der Untersuchung der Patienten, der Durchführung von Behandlungs- und Rehabilitationsmaßnahmen sowie der Betreuung der Patienten auftreten, sodass ihrer Behandlung eine besondere Bedeutung zukommt.

Psychopathologische und Verhaltenssymptome sind häufiger ein Grund für die Krankenhauseinweisung von Patienten mit Alzheimer-Krankheit als kognitive Beeinträchtigungen. Verhaltensstörungen (ziellose Aktivitäten, Fluchtversuche, Aggression usw.) verschlechtern die Lebensqualität sowohl der Patienten selbst als auch ihrer Betreuer erheblich und erhöhen zudem statistisch signifikant die Kosten für die Patientenbetreuung.

Bei der Behandlung von Demenzpatienten ist es äußerst wichtig, den Ursprung psychotischer Symptome, insbesondere den Verwirrtheitszustand, richtig einzuschätzen. Delir, Verwirrtheit und andere psychotische Zustände exogenen Typs entwickeln sich bei Demenzpatienten in der Regel unter zusätzlichen Einflüssen, meist bei interkurrenten somatischen Erkrankungen oder einer Verschlimmerung chronischer Erkrankungen sowie infolge von Arzneimittel- oder anderen Intoxikationen. Jeder Fall des Auftretens exogener Störungen erfordert eine zwingende gründliche (mit den erforderlichen klinischen und Laboruntersuchungen) Abklärung der Ursache und deren Beseitigung durch geeignete therapeutische Maßnahmen.

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Diagnose psychischer Störungen und Behandlung von Patienten

Bei der Alzheimer-Krankheit sollten Psychopharmaka mit großer Vorsicht eingesetzt werden. Die unsachgemäße Verschreibung von Psychopharmaka kann die Demenzsymptome verschlimmern und sogar zu einer amnestischen Verwirrtheit führen. Am häufigsten treten solche Effekte bei der Einnahme von Medikamenten mit ancholinerger Wirkung (z. B. trizyklische Antidepressiva (TA)) sowie von Neuroleptika, Betablockern, Benzodiazepinen und sedierenden Hypnotika auf. Daher ist die Vermeidung (wenn möglich) der Verschreibung solcher Medikamente eines der Prinzipien der medikamentösen Behandlung der Alzheimer-Krankheit.

Neuroleptika sollten nur bei Patienten mit schweren Verhaltens- oder psychotischen Symptomen angewendet werden, und es können Medikamente verschrieben werden, die keine cholinerge Wirkung haben. TA ist bei solchen Patienten kontraindiziert, und Benzodiazepin-Derivate, einschließlich Hypnotika, können für kurze Zeit verschrieben werden. Neuroleptika werden nur bei schwerer Aggression eingesetzt: 20–100 mg Thioridazin/Tag werden als Monotherapie oder in Kombination mit Serotonin-Wiederaufnahmehemmern verschrieben. Die kurzfristige Gabe von Haloperidol (in einer Dosis von 2,5 mg intramuskulär 2-mal täglich) ist nur im Krankenhaus bei starker Agitation und Aggression möglich (nicht länger als 3–5 Tage).

Atypische Antipsychotika haben gegenüber herkömmlichen Neuroleptika erhebliche Vorteile, da sie in niedrigen, aber klinisch wirksamen Dosen für ältere Patienten praktisch keine extrapyramidalen und cholinergen Nebenwirkungen verursachen.

Risperidon wird in einer Dosis von 0,5 mg bis 1 mg/Tag verschrieben. Bei Bedarf kann die Dosis auf 1,5–2 mg/Tag (in 2 Dosen) erhöht werden. Quetiapin wird in einer Dosis von 25 bis 300 mg/Tag (die optimale Dosierung beträgt 100 bis 200 mg/Tag) in zwei Dosen (morgens, abends) verschrieben.

Diese Medikamente werden 3-4 Wochen lang verschrieben. Nach Abklingen der psychotischen und Verhaltensstörungen wird ihre Dosis schrittweise (über 1-2 Wochen) reduziert und dann abgesetzt. Treten vor dem Hintergrund des Absetzens oder der Dosisreduktion psychotische Symptome wieder auf oder verstärken sich, wird die Behandlung mit der vorherigen therapeutischen Dosis fortgesetzt.

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Wie kann man Alzheimer-Demenz vorbeugen?

Eine Prävention der Alzheimer-Krankheit ist noch nicht entwickelt. Risikofaktoren für die Entwicklung sind hohes Alter, sekundäre Demenzfälle bei älteren Menschen in der Familie und das Vorhandensein des Apolipoprotein-E-Gens; wahrscheinliche Faktoren sind traumatische Hirnverletzungen und Schilddrüsenerkrankungen, niedrige Bildung und hohes Alter der Mutter zum Zeitpunkt der Geburt des Patienten; mutmaßliche Faktoren sind langfristige Belastung durch Stressfaktoren und erhöhte Aluminiumkonzentrationen im Trinkwasser.

Rauchen, die langfristige Einnahme nichtsteroidaler Antirheumatika und Östrogene sowie der regelmäßige Konsum kleiner Mengen Alkohol können die Wahrscheinlichkeit einer Erkrankung verringern.

Verlauf und Prognose der Demenz bei Alzheimer-Krankheit

Der natürliche Verlauf der Alzheimer-Krankheit ist durch einen stetigen Rückgang kognitiver und nicht-kognitiver Funktionen gekennzeichnet. Die durchschnittliche Zeitspanne von der Diagnose bis zum Tod beträgt neun Jahre, kann aber sehr unterschiedlich sein. Schließlich wird der Patient bettlägerig und benötigt umfassende Pflege. Der Tod tritt häufig durch interkurrente Erkrankungen (z. B. Lungenentzündung) ein. Eine schnellere Sterblichkeit wird bei älteren Menschen, Männern, Patienten mit stärkeren Beeinträchtigungen der Alltagsaktivitäten, schwerer Demenz und schwerer Aphasie beobachtet. Rasse, Familienstand und Bildungsniveau haben keinen signifikanten Einfluss auf das Überleben. Es wurden Algorithmen entwickelt, die auf der Grundlage klinischer Daten die zukünftige Lebenserwartung oder den Zeitpunkt vorhersagen können, ab dem der Patient in ein Pflegeheim gebracht werden muss. Sie ermöglichen auch die Beurteilung des Einflusses der Pharmakotherapie auf Überleben und Lebensqualität.