Chronische Bauchspeicheldrüsenentzündung

Chronische Pankreatitis ist eine anhaltende Entzündung der Bauchspeicheldrüse, die zu dauerhaften strukturellen Schäden mit Fibrose und Gangstrikturen führt, begleitet von einer Abnahme der exokrinen und endokrinen Funktion. Chronische Pankreatitis kann durch chronischen Alkoholmissbrauch verursacht werden, kann aber auch idiopathisch sein.

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Zu den ersten Symptomen einer chronischen Pankreatitis zählen wiederkehrende Schmerzattacken. Später entwickeln einige Patienten eine Glukoseintoleranz und Malabsorption. Die Diagnose wird in der Regel durch instrumentelle Untersuchungen – ERCP, Echosonographie und Untersuchungen der sekretorischen Funktion der Bauchspeicheldrüse – gestellt. Die Behandlung der chronischen Pankreatitis ist symptomatisch und umfasst eine angepasste Diät, Schmerzmittel und die Gabe von Enzymen. In manchen Fällen ist eine chirurgische Behandlung angezeigt.

ICD-10-Code

• K86.0 Chronische Pankreatitis alkoholischer Ätiologie
• K86.1 Sonstige chronische Pankreatitis.

Was verursacht eine chronische Pankreatitis?

In den USA sind 70–80 % der Fälle auf Alkoholismus zurückzuführen, 15–25 % sind idiopathisch. Seltene Ursachen einer chronischen Pankreatitis sind eine hereditäre Pankreatitis, Hyperparathyreoidismus und eine Obstruktion des gemeinsamen Pankreasgangs durch Stenose, Steine oder Krebs. In Indien, Indonesien und Nigeria tritt die idiopathische kalzifizierende Pankreatitis bei Kindern und jungen Erwachsenen auf („tropische Pankreatitis“).

Ähnlich wie bei einer akuten Pankreatitis kann der Krankheitsmechanismus mit einer Obstruktion des Ganges durch Proteinpfropfen zusammenhängen. Proteinpfropfen können durch eine übermäßige Sekretion von Glykoprotein-2 oder einen Mangel an Lithostatin, einem Pankreassaftprotein, das die Kalziumausfällung hemmt, entstehen. Bei chronischer Obstruktion führt eine anhaltende Entzündung zu Fibrose, Dilatation und fragmentarischen Gangstrikturen mit nachfolgender Verkalkung. Eine Hypertrophie der Nervenscheide und eine perineuronale Entzündung entwickeln sich und können zu chronischen Schmerzen beitragen. Nach einigen Jahren führt eine fortschreitende Fibrose zum Verlust der exokrinen und endokrinen Funktion. Diabetes entwickelt sich bei 20–30 % der Patienten innerhalb von 10–15 Jahren nach Krankheitsbeginn.

Symptome einer chronischen Pankreatitis

Die meisten Patienten leiden unter episodischen Bauchschmerzen. Bei etwa 10–15 % fehlen die Schmerzen in der linken Flanke, und es entwickelt sich eine Malabsorption. Die Schmerzen sind stark, im Epigastrium lokalisiert und können Stunden oder Tage anhalten. Schmerzepisoden klingen in der Regel nach 6–10 Jahren aufgrund der fortschreitenden Zerstörung der Azinuszellen, die die Verdauungsenzyme der Bauchspeicheldrüse sezernieren, spontan ab. Sinkt die Lipase- und Protease-Sekretion auf weniger als 10 % des Normalwerts, entwickelt der Patient eine Steatorrhoe, die sich durch fettigen Stuhl oder sogar Fetttröpfchen und Kreatorrhoe äußert. Zu diesem Zeitpunkt können Anzeichen einer Glukoseintoleranz auftreten.

Diagnose einer chronischen Pankreatitis

Die Diagnose kann schwierig sein, da die Amylase- und Lipasewerte aufgrund der stark eingeschränkten Pankreasfunktion oft normal sind. Bei Patienten mit typischer Alkoholanamnese und wiederkehrenden Episoden akuter Pankreatitis kann der Nachweis von Pankreasverkalkungen im Abdomen-Nativbild zur Diagnose ausreichen. Solche Verkalkungen treten jedoch meist erst spät im Krankheitsverlauf auf, und diese Merkmale sind nur in etwa 30 % der Fälle vorhanden. Bei Patienten ohne typische Anamnese sollte eine maligne Pankreaserkrankung als Schmerzursache ausgeschlossen werden: Eine CT des Abdomens wird empfohlen. Die CT kann Verkalkungen und andere Drüsenveränderungen (z. B. Pseudozysten oder erweiterte Gänge) zeigen, diese Merkmale sind jedoch in den frühen Stadien der Erkrankung möglicherweise nicht vorhanden.

Die initiale Untersuchung von Patienten mit normalem CT-Bild umfasst ERCP, endoskopische Echosonographie und Untersuchungen der Pankreassekretionsfunktion. Diese Tests sind recht sensitiv, jedoch kann ERCP bei etwa 5 % der Patienten eine akute Pankreatitis auslösen. MRCP kann eine akzeptable Alternative darstellen.

Im späteren Krankheitsverlauf entwickeln sich exokrine Pankreasfunktionsparameter abnormal. Ein 72-Stunden-Stuhlfetttest kann Steatorrhoe diagnostizieren, ist aber nicht spezifisch. Beim Sekretintest werden Pankreassekrete über eine Duodenalsonde entnommen und analysiert; dieser Test wird jedoch nur in wenigen Zentren durchgeführt. Serumtrypsinogen- und Chymotrypsinwerte sowie Stuhlelastasewerte können erniedrigt sein. Die Bentiromid- und Pankreolaurill-Tests umfassen die orale Verabreichung der Wirkstoffe und die Analyse des Urins auf Abbauprodukte der Pankreasenzyme. Alle diese exokrinen Tests sind jedoch in der Frühdiagnose der Erkrankung weniger sensitiv als ERCP oder endoskopische Ultraschalluntersuchungen.

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Behandlung der chronischen Pankreatitis

Ein Rückfall der Erkrankung erfordert eine ähnliche Behandlung wie bei einer akuten Pankreatitis, einschließlich Fasten, intravenöser Flüssigkeitszufuhr und Analgetika. Nach der Wiederaufnahme der Nahrungsaufnahme sollte der Patient Alkohol meiden und nur fettarme Nahrung (< 25 g/Tag) zu sich nehmen (um die Pankreassekretion zu reduzieren). H2- _Blocker oder Protonenpumpenhemmer können die säurestimulierte Sekretinsekretion und damit die Pankreassekretion reduzieren. Diese Maßnahmen führen jedoch oft nicht zur Schmerzlinderung und erfordern erhöhte Opiatdosen mit dem Risiko einer Abhängigkeit. Die Behandlung chronischer Pankreasschmerzen ist oft unbefriedigend.

Die orale Gabe von Pankreasenzymen kann chronische Schmerzen lindern, indem sie die Cholecystokinin-Freisetzung hemmt und dadurch die Pankreasenzymsekretion verringert. Dieser Ansatz ist bei leichter idiopathischer Pankreatitis erfolgversprechender als bei alkoholischer Pankreatitis. Enzyme werden auch zur Behandlung von Steatorrhoe eingesetzt. Verschiedene Präparate sind wirksam, und es sollte eine Dosis von mindestens 30.000 Einheiten Lipase verwendet werden. Säureresistente Tabletten sollten zusammen mit einer Mahlzeit eingenommen werden. H2-Blocker oder Protonenpumpenhemmer sollten verabreicht werden, um eine säurebedingte Zerstörung der Enzyme zu verhindern.

Zu den positiven klinischen Effekten zählen Gewichtszunahme, verringerte Stuhlfrequenz, Verschwinden oder Reduktion der Steatorrhoe und Verbesserung des Allgemeinbefindens. Der klinische Effekt der Behandlung lässt sich durch Studien belegen, die eine Reduktion des Stuhlfetts nach Enzymtherapie zeigen. Bleibt eine schwere Steatorrhoe trotz Behandlung der chronischen Pankreatitis bestehen, können mittelkettige Triglyceride (sie werden ohne Pankreasenzyme resorbiert) als Fettquelle dienen und so andere Nahrungsfette proportional reduzieren. Ergänzend zur Behandlung sollten fettlösliche Vitamine (A, D, K) verschrieben werden, darunter auch Vitamin E, das entzündungshemmend wirkt.

Die chirurgische Behandlung einer chronischen Pankreatitis kann zur Schmerzlinderung beitragen. Eine Pankreaspseudozyste, die chronische Schmerzen verursacht, kann in ein benachbartes Organ (z. B. den Magen) oder in eine abgetrennte Jejunumschlinge drainiert werden (mittels Roux-en-Y-Zystojejunostomie). Ist der Hauptpankreasgang mehr als 5–8 mm erweitert, ist eine laterale Pankreatikojejunostomie (Puestow-Operation) bei etwa 70–80 % der Patienten wirksam. Ist der Gang nicht erweitert, ist eine Teilresektion sinnvoll; auch eine distale Pankreatektomie (bei signifikanter Beteiligung des Pankreasschwanzes) oder eine Whipple-Operation (bei Beteiligung des Pankreaskopfes) kommen zum Einsatz. Chirurgische Eingriffe sollten Patienten vorbehalten bleiben, die alkoholfrei leben und einen sekundären Diabetes, der mit einer Pankreasresektion einhergehen kann, beherrschen.

Einige Pseudozysten können endoskopisch drainiert werden. Endoskopisch, unter Ultraschallkontrolle, kann eine Denervierung des Solarplexus mit Alkohol und Bupivacain durchgeführt und dadurch eine Schmerzlinderung erreicht werden. Bei schwerer Striktur der Papille oder des distalen Pankreasgangs kann eine ERCP mit Sphinkterotomie, Stentimplantation oder Dilatation wirksam sein.

Orale Antidiabetika sind bei Diabetes, der durch chronische Pankreatitis verursacht wird, selten wirksam. Insulin sollte mit Vorsicht angewendet werden, da sich aufgrund der mangelnden Glukagonsekretion durch die Alpha-Zellen und der fehlenden Wirkung seiner Sekretion auf die insulininduzierte Hypoglykämie eine anhaltende Hypoglykämie entwickeln kann.

Patienten mit chronischer Pankreatitis haben ein erhöhtes Risiko für Bauchspeicheldrüsenkrebs. Zunehmende Symptome einer chronischen Pankreatitis, insbesondere solche, die mit der Entwicklung einer Pankreasgangstriktur einhergehen, erfordern eine Abklärung auf Malignität. Dies kann eine zytologische Analyse einer Strikturausschabung oder die Bestimmung von Serummarkern (z. B. CA 19-9 karzinoembryonales Antigen) umfassen.