Minimale Veränderungen der Glomeruli (Lipoid-Nephrose)

Geringfügige Veränderungen der Glomeruli (Lipid-Nephrose) mit Lichtmikroskopie und Immunofluoreszenz-Untersuchung werden nicht festgestellt. Nur die Elektronenmikroskopie zeigt die Verschmelzung von Beinprozessen von Epithelzellen (Podozyten), die bei dieser Form der Glomerulonephritis als Hauptursache für Proteinurie gelten.

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Ursachen minimale Veränderungen der Glomeruli (lipoide Nephrose)

Nach einer Hypothese der Pathogenese entwickeln sich minimale Veränderungen der Glomeruli (Lipidnekrose) aufgrund eines Faktors, der die durch T-Lymphozyten erzeugte glomeruläre vaskuläre Permeabilität erhöht.

Diese morphologische Form wird häufiger bei Kindern beobachtet, und bei Jungen ist sie 2 mal wahrscheinlicher als bei Mädchen, aber sie tritt auch bei Erwachsenen auf, einschließlich älteren Menschen. So fanden sich in Beobachtungen von A. Davison (1996) bei 317 Patienten mit einem nephrotischen Syndrom, die älter als 60 Jahre waren, 11% minimale glomeruläre Veränderungen.

Oft ist die Krankheit „minimale Veränderungen in den Glomeruli (lipoid nephrosis)“ entwickelt sich nach einer oberen Atemwegsinfektionen, allergische Reaktionen (Nahrungsmittelallergie, Insektenstiche, Medikamente, Impfungen) und wird oft mit atopischen Erkrankungen kombiniert, allergische Erkrankungen (Asthma, Ekzeme, Milchunverträglichkeit, Heuschnupfen) . Manchmal ist es vor und anderen Infektionen. Die Rolle von Streptococcus nicht antistreptococcal Antikörpertiter sind manchmal niedriger als bei gesunden Menschen nachgewiesen worden. Beschreibt bestimmte Fälle aufgrund Tumorerkrankungen (Lymphome, Darmkrebs, Lungenkrebs et al.), Werden aber seltener als in membranöse Nephropathie. Bekannte Familiengeschichte, häufiger bei Geschwistern, die Möglichkeit einer genetischen Prädisposition hindeutet.

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Symptome minimale Veränderungen der Glomeruli (lipoide Nephrose)

Die meisten Patienten bemerken die folgenden Symptome der minimalen Veränderung der glomerulären (lipoid nephrosis): nephrotisches Syndrom - mit massiven Proteinurie, schwere Ödeme, Anasarka, schwere Hypalbuminämie, gapovolemiei sehr schwere Hyperlipidämie; Kinder entwickeln oft  Bauchwassersucht, manchmal begleitet von  Bauchschmerzen. Mit einem scharfen Hypovolämie kann nephrotisches Krise mit Bauchschmerzen und Hautrötung und kardiovaskulärem Schock mit Kreislaufversagen, kalten Extremitäten entwickeln.

Bei kleinen Kindern werden "minimale Veränderungen" in 80-90% aller Fälle von nephrotischem Syndrom, bei Jugendlichen - bei 50%, bei Erwachsenen - in 10-20% beobachtet. Ein Kind unter dem Alter von 10 Jahren, die ein nephrotisches Syndrom mit selektiver Proteinurie hat, und keine Hämaturie, Bluthochdruck, Azotämie und reduzierte Mengen an Komplement „minimale Änderungen“ so wahrscheinlich, dass es keine Notwendigkeit, eine Nierenbiopsie zu tun.

Allerdings ist eine solche isolierte nephrotisches Syndrom (in seiner „reinen“ Form) nicht immer beobachtet: 20-25% der Patienten mit moderater erkennen roten Blutkörperchen, 10% der Kinder und 30 bis 35% der Erwachsenen - diastolische Hypertonie. In 47% der Erwachsenen mit minimaler Veränderung der glomerulären hat  Hypertonie, 33% - transient Mikrohämaturie, 96% - Hypertriglyceridämie, 41% - transient Hyperurikämie; das Verhältnis von Männern und Frauen ist 1: 1,4.

In seltenen Fällen Glomeruli es (Lipoid Nephrose) minimale Veränderungen Symptomen wie Verzögerung stickstoffhaltiger Schlacken oder akutes Nierenversagen, das aufgrund dessen schwere Hypovolämie sein kann, vnutrinefronnaya Blockade Protein Ausfällungen, ausgedrückt spayanie podocytes mit Schließ Lücken in der Basalmembran, schwere Ödeme Interstitium Hyperkoagulation.

ESR wird stark beschleunigt. Während der Exazerbationen ist der IgG-Spiegel normalerweise erniedrigt, der Spiegel von IgE oder IgM, Fibrinogen kann erhöht werden. Das Niveau von C3-Komplement ist normal und manchmal erhöht.

Es ist bei dieser Form die wirksamste Kortikosteroidtherapie, die oft für 1 Woche zum Verschwinden des Ödems führt. Später kann die Krankheit einen Rückfall mit der Entwicklung von Steroidabhängigkeit nehmen, aber chronische Niereninsuffizienz entwickelt sich selten.

Unter den Komplikationen sind der hypovolämische Schock, nephrotische Krisen, Thrombosen, schwere Infektionen am schwersten. In der Vergangenheit - vor dem Einsatz von Antibiotika und Glukokortikoiden - verursachten diese Komplikationen mehr als 60% der Kinder in den ersten 5 Jahren der Krankheit zu sterben. Derzeit ist die Prognose trotz der Möglichkeit von Rückfällen und Komplikationen recht günstig: eine 5-Jahres-Überlebensrate von 95% oder mehr.

Behandlung minimale Veränderungen der Glomeruli (lipoide Nephrose)

Spontane Remission eines nephrotischen Syndroms mit Harnwegsinfektionen ist möglich, aber sie entwickeln sich nach langer Zeit. Das Risiko von Komplikationen bei längerem nephrotischem Syndrom, insbesondere kardiovaskulärer (früher Atherosklerose) und Thrombose, steigt bei Erwachsenen und älteren Patienten. Da diese Komplikationen gefährlich sind, ist eine immunsuppressive Therapie (Kortikosteroide, Zytostatika, Cyclosporin) allgemein akzeptiert.

Mit dem ersten auftretenden nephrotischen Syndrom empfehlen:

• Prednisolon in einer Dosis von 1 mg / kg bis zur vollständigen Remission (Proteinurie <0,3 g / Tag) für mindestens 6-8 Wochen;
• innerhalb von 8 Wochen der Remission entwickelt sich bei 50% der Patientinnen, im Laufe von 12-16 Wochen - bei 60-80% der Patientinnen. Wenn es darum geht, eine partielle Remission (Proteinurie <2,0-3,0 g / Tag, aber> 0,3 g / Tag), die Behandlung von minimal glomerulären Veränderungen (lipoid nephrosis) weiterhin sogar für 6 Wochen oder mehr, dann ein Übergang zu Nehmen Sie die Droge jeden zweiten Tag mit einem Tropfen von 0,2-0,4 mg / kg jeden Monat für 48 Stunden.In 20-40% der Patienten entwickeln sich später Rückfälle;
• wenn es keine Remission gibt, dann wird empfohlen, Prednisolon mit einer konstanten Abnahme der Dosis als Ganzes für 4-6 Monate zu geben, und erst danach wird der Patient als resistent gegen Kortikosteroide angesehen.

Bei Patienten über 65 Jahren, die ein hohes Risiko für Steroidtherapie Nebenwirkungen und ein relativ geringes Risiko für einen Rückfall haben, reduzieren Sie die Dosis und Prednisolon schneller abschaffen. Mit der Entwicklung von schweren Komplikationen der Steroidtherapie sollte das Medikament schnell abbrechen.

Pediatric empfehlen Prednisolon [60 mg / m ²  Körperoberfläche oder 2-3 mg / (kghsut) maximal 80-100 mg / Tag]. Diese Dosis wird bis zum Zeitpunkt der Remission (keine Proteinurie für mindestens 3 Tage) verabreicht, die bei 90% der Patienten während der ersten 4 Wochen der Therapie auftritt und dann jeden zweiten Tag Prednisolon einnimmt.

Wenn Gegen zu hohen Dosen von Kortikosteroiden (zum Beispiel Diabetes, Herz-Kreislauf- Erkrankungen, schwere Dyslipidämie, Arteriosklerose obliterans, periphere arterielle Verschlusskrankheit, psychische Erkrankungen, Osteoporose, etc.), zur Behandlung von minimalen Veränderungen in dem Glomeruli (lipoid nephrosis) beginnt mit Cyclophosphamid [2 mg / kghsut)] oder Chlorambucil [0,15 mg / (kghsut)], die Vergebung für 8-12 Wochen mit Harnwegsinfektionen führen kann. Die Wirksamkeit dieses Ansatzes wurde sowohl bei Erwachsenen als auch bei älteren Patienten bestätigt.

Behandlung von Rückfällen

• Behandlung ersten Rezidiv nephrotisches Syndrom erfolgt nach den gleichen Regeln wie bei der Krankheit: Prednisolon verabreicht in einer Dosis von 1 mg / kghsut) für Erwachsene und 60 mg / m ² / Tag für Kinder unter Entwicklung Remission. Danach wird die Dosierung nach und nach reduziert und auf den Empfang von Prednison jeden zweiten Tag überführt (40 mg / m ²  über 48 Stunden für die Kinder und 0,75 mg / kg über 48 h für Erwachsene) , die sich 4 weitere Wochen.
• Bei häufigen Rückfällen oder Steroidabhängigkeit oder ausgeprägten Nebenwirkungen von Glukokortikoiden (Hyperkortikose) werden Zytostatika verordnet (Reduktion der Prednisolondosis). Üblicherweise werden alkylierende cytotoxische Arzneimittel für 12 Wochen verwendet (ein Zeitraum weniger als in anderen morphologischen Varianten); während ungefähr 2/3 der steroidabhängigen Patienten für 2 Jahre in Remission bleiben. Die Langzeitbehandlung von minimalen Veränderungen der Glomeruli (lipoide Nephrose) mit Zytostatika erhöht nicht nur die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung und Dauer der Remission, sondern auch das Risiko schwerer Nebenwirkungen.
• Bei fortgesetztem Rückfall wird eine Neuzuteilung von Zytostatika nicht empfohlen, da deren toxische Wirkung kumulativ ist. Wenn nicht ausdrücklich Hypercortisolismus wieder Corticosteroide angewandt: zuerst in der Form von Impulsen Methylprednisolon (10-15 mg / kg intravenös 3 Tage in einer Reihe), dann oral Prednisolon [0,5 mg / kghsut)] vor der Entwicklung Remission. Dieses Regime reduziert das Risiko von Komplikationen einer Kortikosteroidtherapie. Wenn Hypercortisy entwickelt, dann wird nach der Remission mit Glucocorticoiden Ciclosporin in der Anfangsdosis von 5 mg / kgsut). Wenn die Remission für 6 bis 12 Monate aufrechterhalten wird, wird die Dosis von Cyclosporin langsam reduziert (um 25% alle 2 Monate), um die minimale Erhaltungsdosis zu bestimmen [normalerweise mindestens 2,5-3 mg / kg]. In jedem Fall sollte Cyclosporin nach 2-jähriger Behandlung aufgrund des Risikos einer Nephrotoxizität abgesetzt werden.

Im Vergleich zu Kindern reagieren Erwachsene auf Glukokortikoide langsamer und in einem kleineren Prozentsatz der Fälle. Eine komplette Remission des nephrotischen Syndroms tritt bei 90% der Kinder innerhalb der ersten 4 Wochen der Behandlung auf, bei Erwachsenen nur in 50-60% - für 8 Wochen und 80% für 16 Wochen der Behandlung. Dies erklärt sich durch unterschiedliche Behandlungsregime für Kinder und Erwachsene, insbesondere durch höhere Dosen von Glucocorticoiden bei Kindern (2-3 mal pro 1 kg Körpergewicht).

Gleichzeitig ist das Rezidivrisiko bei Erwachsenen niedriger als bei Kindern, was offenbar mit einer längeren Erstbehandlung verbunden ist. Es wurde festgestellt, dass je länger die anfängliche Behandlung von minimalen Veränderungen der Glomeruli (Lipoidnekrose) mit Glucocorticoiden war, desto länger die Remission war.

Das Risiko, ein Nierenversagen bei Kindern zu entwickeln, ist minimal, aber bei Patienten, die älter als 60 Jahre sind, entwickeln sich in 14% der Fälle chronische Nierenversagen.

Wenn Steroid Widerstand während der ersten Episode oder rezidivierenden aufgetreten ist, angewandt Zytostatika (innerhalb von 2-3 Monaten) oder Cyclosporin A - auf dem obigen Schema. Es soll beachtet werden, dass Patienten mit morphologischer Diagnose von MI, die in wiederholten Biopsien erfüllen nicht früher auf einer ziemlich langfristige Behandlung von minimal glomerulären Veränderungen (lipoid nephrosis) mit hohen Dosen von Prednison oder später fokal segmentalen Glomerulosklerose offenbaren, die einen besonderen therapeutischen Ansatz erfordert. Daher sollten bei der Behandlung von Patienten mit Harnwegssymptomen die folgenden Bestimmungen berücksichtigt werden:

• Das Risiko für Komplikationen des nephrotischen Syndroms bei Erwachsenen und insbesondere bei älteren Patienten ist höher als bei Kindern.
• Eine standardmäßige 6-8-wöchige Behandlung mit Prednisolon führt nur bei der Hälfte der erwachsenen Patienten mit MI zu einer Remission.
• Fortsetzung der Behandlung auf 12-16 Wochen verursacht Remission bei den meisten Patienten.
• Bei Kontraindikationen zur Steroidtherapie beginnt die Behandlung mit Zytostatika.
• Bei häufig wiederkehrender Verlaufs- oder Steroidabhängigkeit werden Zytostatika oder Cyclosporin eingesetzt.