Aszites: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Aszites ist ein Zustand, in dem sich eine freie Flüssigkeit in der Bauchhöhle ansammelt. Die häufigste Ursache ist portale Hypertension. Das Hauptsymptom von Aszites ist eine Vergrößerung des Abdomens.

Die Diagnose wird aufgrund der körperlichen Untersuchung, Sonographie oder CT gestellt. Die Behandlung von Aszites umfasst Bettruhe, eine Diät mit begrenztem Natriumgehalt, Diuretika und therapeutische Parazentese. Asketflüssigkeit kann sich entzünden (spontane bakterielle Peritonitis), die oft von Schmerzen und Fieber begleitet wird. Die Diagnose von Aszites umfasst Untersuchung und Aussaat von Aszites-Flüssigkeit. Die Behandlung von Aszites basiert auf einer antibakteriellen Therapie.

Was verursacht Aszites?

Typischerweise tritt Aszites als Manifestation einer (portalen) Hypertonie (> 90%) als Folge einer chronischen Lebererkrankung auf, die zu einer Zirrhose führt. Andere Ursachen von Aszites sind weniger häufig und umfassen chronische Hepatitis, schwere alkoholische Hepatitis ohne Zirrhose und Obstruktion der Lebervenen (Badd-Chiari-Syndrom). Eine Thrombose der Pfortader verursacht gewöhnlich keinen Aszites, es sei denn, die hepatozelluläre Struktur der Leber ist betroffen.

Extrahepatischen verursacht Aszitesflüssigkeit Gesamtverzögerung im Zusammenhang mit systemischen Erkrankungen (z.B. Kongestives Herzversagen, nephrotisches Syndrom, schwerer Hypoalbuminämie Einklemmen Perikarditis) und Erkrankungen der Bauchhöhle (z.B. Bakterieller Peritonitis oder Karzinomatose, Gallen Leckage nach einer Operation oder anderen medizinischen Verfahren) umfasst. Weniger häufige Ursachen sind die Nierendialyse, Pankreatitis, systemischem Lupus erythematodes, endokrine Störungen (z.B. Myxödem).

Pathophysiologie Aszites

Der Mechanismus der Entwicklung von Aszites ist komplex und wurde nicht vollständig untersucht. Bekannte Faktoren gehören Stirling Druckänderungen in den Gefäßen der Pfortader (niedrige Onkotischer aufgrund Hypalbuminämie und erhöhtem Druck in dem Pfortader), aktive Natriumretention Niere (normale Konzentration von Natrium im Urin <5 mmol / l) und möglicherweise eine erhöhte Bildung von Lymphe in der Leber.

Mechanismen, die die Retention von Natrium in den Nieren beeinflussen, umfassen die Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems; erhöhter sympathischer Ton; Intrarenaler Shunt von Blut über die kortikale Schicht hinaus; erhöhte Bildung von Stickoxid; Änderung in der Produktion und dem Austausch von antidiuretischem Hormon, Kinin, Prostaglandin und atrialem natriuretischem Peptid. Die Ausdehnung der Gefäße des viszeralen arteriellen Blutflusses kann ein Auslösungsmechanismus sein, aber die Bedeutung dieser Störungen und die Beziehung zwischen ihnen sind nicht vollständig verständlich.

Spontane bakterielle Peritonitis (SBP) ist mit einer Infektion von Aszites ohne eine explizite Quelle verbunden. Spontane bakterielle Peritonitis tritt gewöhnlich bei zirrhotischem Aszites auf, besonders häufig bei Patienten mit Alkoholabhängigkeit und führt oft zum Tod. Es kann die Ursache für schwere Komplikationen und Tod sein. In den meisten Fällen, spontane bakterielle Peritonitis , verursacht durch gramnegative Bakterien Escherichia coli und Klebsiella pneumoniae, einem Gram-positiven und Streptococcus pneumoniae; In der Regel wird nur ein Mikroorganismus aus der Aszitesflüssigkeit ausgesät.

Symptome von Aszites

Eine kleine Menge von Aszites verursacht keine Symptome. Eine moderate Menge führt zu einer Erhöhung des Magenvolumens und des Körpergewichts. Eine große Menge führt zu einer unspezifischen diffusen Spannung des Abdomens ohne Schmerzsyndrom. Wenn das Zwerchfell infolge von Aszites niedergedrückt ist, kann Dyspnoe beobachtet werden. Symptome der spontanen bakteriellen Peritonitis können durch ein Gefühl von Unbehagen im Bauch und Fieber ergänzt werden.

Objektive Anzeichen von Aszites umfassen Verschiebung der Abstumpfung mit Perkussion des Magens und Fluktuation. Das Flüssigkeitsvolumen von weniger als 1500 ml während einer körperlichen Untersuchung kann nicht diagnostiziert werden. Großer Aszites verursacht Stress in der Bauchwand und Vorwölbung des Nabels. Bei Lebererkrankungen oder peritonealen Läsionen ist Aszites normalerweise nicht mit peripheren Ödemen assoziiert oder steht in keinem Verhältnis dazu; Bei systemischen Erkrankungen (zum Beispiel Herzversagen) ist das periphere Ödem dagegen ausgeprägter.

Die Symptome einer spontanen bakteriellen Peritonitis können Fieber, Unwohlsein, Enzephalopathie, Exazerbation der Leberinsuffizienz und ungeklärte klinische Verschlechterung umfassen. Es gibt peritoneale Anzeichen von Aszites (z. B. Abdominale Druckschmerzhaftigkeit und das Shchetkin-Blumberg-Symptom), aber sie können aufgrund der Anwesenheit von Aszitesflüssigkeit geglättet werden.

Diagnose von Aszites

Die Diagnose kann auf der Grundlage einer körperlichen Untersuchung im Fall einer signifikanten Menge an Flüssigkeit gestellt werden, aber instrumentelle Studien sind informativer. Ultrasonographie und CT können im Vergleich zu einer körperlichen Untersuchung ein viel kleineres Flüssigkeitsvolumen (100-200 ml) nachweisen. Verdacht auf spontane bakterielle Peritonitis tritt auf, wenn ein Patient mit Aszites Bauchschmerzen, Fieber oder ungeklärte Verschlechterung des Zustandes hat.

Die diagnostische Laparozentese mit Farbstoff ist indiziert, wenn der Aszites in letzter Zeit entdeckt wurde, seine Ursache unbekannt ist oder Verdacht auf spontane bakterielle Peritonitis besteht. Ca. 50-100 ml Flüssigkeit wird für die makroskopische Beurteilung Studien zur Proteingehalt, Zellzählung und Differenzierung, Zytologie auf bakteriologische Aussaat gezogen und, wenn klinisch indiziert, Säurebeständigkeit der Färbung auf den Ziehl-Neelsen und / oder Amylase - Test . Im Gegensatz zu Aszites in Fluid Entzündung oder Infektion ascitischer in portalen Hypertension sieht transparent, strohgelb, hat eine geringe Konzentration an Protein (typischerweise <3 g / dL, aber manchmal> 4 g / dl), geringe Mengen an PMN (<250 Zellen / l), desto höher ist der Konzentrationsgradient von Albumin als im Serum im Vergleich mit Aszites - Flüssigkeit, die durch die Differenz zwischen der Serumkonzentration von Albumin und Albumin - Konzentration in Aszites (informativer) bestimmt wird. Ein Gradient von mehr als 1,1 g / dL zeigt an, dass die wahrscheinlichste Ursache von Aszites portaler Hypertension ist. Mute Aszites Flüssigkeit und PMN-Anzahl von mehr als 500 Zellen / μl zeigen eine Infektion, während hämorrhagische Flüssigkeit ist in der Regel ein Zeichen für einen Tumor oder Tuberkulose. Milch (Chyl) Aszites ist selten und in der Regel mit Lymphomen assoziiert.

Die klinische Diagnose der spontanen bakteriellen Peritonitis kann schwierig sein; seine Überprüfung erfordert eine gründliche Untersuchung und obligatorische diagnostische Laparozentese, einschließlich bakteriologischer Kultur der Flüssigkeit. Bakteriologische Kultur von Blut ist ebenfalls gezeigt. Das Ausbringen von Aszitesflüssigkeit auf die Blutkultur vor der Inkubation erhöht die Empfindlichkeit um fast 70%. Da eine spontane bakterielle Peritonitis normalerweise durch einen einzelnen Mikroorganismus verursacht wird, kann der Nachweis einer gemischten Flora in bakteriologischer Kultur eine Perforation des Hohlorgans oder eine Kontamination des Testmaterials nahelegen.

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Behandlung von Aszites

Bettruhe und eine Diät mit einem begrenzten Natriumgehalt (20-40 mÄq / Tag) sind die wichtigste und am wenigsten sichere Behandlung für Aszites bei portaler Hypertension. Diuretika sollten angewendet werden, wenn eine strenge Natriumrestriktion nicht innerhalb weniger Tage zu einer ausreichenden Diurese führt. Spironolacton ist normalerweise wirksam (oral durchschnittlich 50-200 mg zweimal täglich). Bei unzureichender Wirksamkeit von Spironolacton kann ein Schleifendiuretikum zugesetzt werden (z. B. Furosemid 20-160 mg oral, üblicherweise einmal täglich oder durchschnittlich 20-80 mg zweimal täglich). Da Spironolacton Kaliumretention und Furosemid - seine übermäßige Ausscheidung - verursachen kann, bietet eine Kombination dieser Medikamente oft eine optimale Diurese mit geringem Risiko für Hyper- oder Hypokaliämie. Die Einschränkung der Flüssigkeitsaufnahme ist günstig, jedoch nur, wenn der Na-Gehalt im Serum weniger als 130 meq / l beträgt. Änderungen im Körpergewicht und Natriumgehalt im Urin spiegeln die Wirksamkeit der Behandlung wider. Der optimale Verlust beträgt ungefähr 0,5 kg pro Tag, da die Ansammlung von Aszites nicht intensiver sein kann. Mehr signifikante Diurese reduziert das Volumen der intravaskulären Flüssigkeit, insbesondere in Abwesenheit von peripheren Ödemen; dies kann Nierenfunktionsstörungen oder Elektrolytstörungen (z. B. Hypokaliämie) verursachen, die die Entwicklung einer portosystemischen Enzephalopathie beschleunigen können. Unzureichende Natriumrestriktion in Lebensmitteln ist normalerweise die Ursache für dauerhaft persistierenden Aszites.

Eine Alternative ist eine therapeutische Laparozentese. Die Entfernung von 4 Litern Aszitesflüssigkeit pro Tag ist bei intravenöser Infusion von Albumin mit niedrigem Salzgehalt (etwa 40 g in einem Verfahren) sicher, um zu verhindern, dass Flüssigkeit aus dem vaskulären Bett austritt. Die therapeutische Laparozentese verkürzt den Krankenhausaufenthalt mit einem relativ geringen Risiko, ein Elektrolytungleichgewicht oder eine eingeschränkte Nierenfunktion zu entwickeln; Patienten benötigen jedoch eine weitere Verabreichung von Diuretika, was das Wiederauftreten von Aszites nicht ausschließt und viel schneller als ohne Laparozentese.

Technique autologe Infusion von Aszitesflüssigkeit (z.B. Shunt peritoneovenozny LeVeen) häufig zu Komplikationen führt, und ist in der Regel nicht mehr verwendet. Transyugulyarnoe intrahepatischen portosystemischen Shunts ( transjugulären intrahepatischen Portal-systemische Rangieren, die TIPS) kann Pfortaderdruckes reduzieren und effektiv Aszites resistent gegen andere Behandlungen beheben, aber erhebliche Risiken mit sich bringen und zu Komplikationen führen können, einschließlich portosystemischen Enzephalopathie und Beeinträchtigung des hepatozellulären Funktion.

Wenn der Verdacht auf eine spontane bakterielle Peritonitis und Aszites mehr als 500 PMN / mm gefunden wird, ist es notwendig, das Antibiotikum zu verabreichen, beispielsweise 2 g Cefotaxim in / alle 4-8 Stunden (Gram-Färbung und die Bewertungsergebnisse der bakteriologischen Seeding) für mindestens 5 Tage bis die Aszitesflüssigkeit weniger als 250 PMN / μl ist. Antibiotika erhöhen die Überlebenswahrscheinlichkeit. Da bei 70% der Patienten eine spontane bakterielle Peritonitis das ganze Jahr über auftritt, ist eine Antibiotikaprophylaxe indiziert; die am häufigsten verwendeten Chinolone (z. B. Norfloxacin 400 mg / Tag oral). Die prophylaktische Anwendung von Antibiotika bei Patienten mit Aszites und Blutungen aus Krampfadern reduziert das Risiko einer spontanen bakteriellen Peritonitis.