Ultraschall des Hodens und der Hoden

Die Ultraschalluntersuchung (US) des Hodensacks liefert dem Kliniker wichtige und manchmal entscheidende diagnostische Informationen. Mit der Einführung der Farbdoppler-Technologie wurde es möglich, die Vaskularisierung und Durchblutung der Hodensackorgane zu untersuchen, was die Diagnose von Samenstrangtorsion, entzündlichen Erkrankungen des Hodensacks, Hodentraumata und Varikozele erleichterte.

Die Blutversorgung von Hoden und Nebenhoden erfolgt primär über die Hodenarterien, die unterhalb der Nierenarterien aus der Aorta entspringen. Auch die Arterien des Samenleiters und der Arteria cremasterica, die mit der Arteria testicularis anastomosieren, sind an der Blutversorgung beteiligt. Die Arterie des Samenleiters ist ein Ast der Arteria hypogastrica, die Arteria cremasterica ein Ast der Arteria epigastrica inferior. Die Hodenschleimhaut wird von nichtparenchymatösen Ästen der Arteria testicularis und der Arteria cremasterica durchblutet.

Der venöse Abfluss erfolgt vom Plexus pampiniformis in die paarigen Hodenvenen. Die linke Hodenvene mündet in die linke Nierenvene, die rechte in die untere Hohlvene auf Höhe des 1. oder 2. Lendenwirbels. Neben dem Plexus pampiniformis gibt es auch einen Plexus vas deferens und einen Plexus cremastericus. Alle drei Plexus sind durch kommunizierende Venen miteinander verbunden. Der Abfluss aus den Plexus vas deferens und dem Plexus cremastericus kann direkt in das System der Vena iliaca externa oder über die Vena epigastrica profunda inferior erfolgen.

Die Ultraschalluntersuchung beginnt mit der Beurteilung des parenchymatösen Blutflusses in Hoden und Gliedmaßen. Hierzu werden Farbdoppler-, EDC- und gerichtete EDC-Verfahren eingesetzt. Die Symmetrie des Vaskularisationsgrades von Hoden und Gliedmaßen wird verglichen. Die dreidimensionale Angiographie ermöglicht die vollständigste Darstellung des Gefäßmusters im Hoden. Schwieriger ist die Visualisierung der Arterien im Gliedmaßen. Hierfür wird der EDC-Modus verwendet. Die Arterie des Anhangs ist in zwei Äste unterteilt: den vorderen, der den Kopf des Anhangs mit Blut versorgt, und den hinteren, der die zunehmende Verbreitung von obliterierenden Erkrankungen der Bauchaorta und der peripheren Arterien führt, teilweise aufgrund des demografischen Wandels, der einen erheblichen Anstieg der Zahl älterer und seniler Patienten mit häufigen Formen von Gefäßerkrankungen ( Arteriosklerose, Bluthochdruck ) und gleichzeitig schweren Begleiterkrankungen mit sich bringt, und andererseits die Erfolge der rekonstruktiven Gefäßchirurgie in den letzten Jahrzehnten, die die Einführung wirksamer Methoden der restaurativen chirurgischen Behandlung in die Praxis ermöglichen, erfordern eine Verbesserung der nicht-invasiven Diagnostik peripherer Gefäßläsionen, um Patienten auszuwählen und auf der Grundlage der Prognose genau definierte Indikationen für eine bestimmte Art der Behandlung festzulegen.

Hinweise für das Verfahren

1. Schwellung des Hodensacks.
2. Trauma.
3. Entzündung.
4. Schmerz.
5. Hodenhochstand (mit tastbarer Masse in der Leistengegend bei Jungen und Jugendlichen).
6. Hämatospermie.
7. Unfruchtbarkeit.

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Vorbereitung

Keine Vorbereitung erforderlich.

Patientenposition

• Der Patient sollte auf dem Rücken liegen. Heben Sie den Penis zum Bauch und bedecken Sie ihn mit einem Handtuch. Tragen Sie das Gel punktuell auf den Hodensack auf.

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Auswählen eines Sensors

• Verwenden Sie wenn möglich eine 7,5 MHz Sektorsonde, insbesondere für Kinder, oder verwenden Sie eine 5 MHz Sonde.

Technik Ultraschall des Hodens und der Hoden

Die Ultraschalluntersuchung der Hodensackorgane beginnt in Rückenlage des Patienten mit einem Ultraschallsensor mit einer Frequenz von mindestens 7 MPa. Falls die Darstellung der erweiterten Venen des Plexus pampiniformis erforderlich ist, wird die Untersuchung auch im Stehen durchgeführt.

Aufgrund der niedrigen Blutflussgeschwindigkeiten im normalen Hodengewebe sollte nicht versucht werden, niederfrequente Verschiebungen zu erkennen. Hoden und Nebenhoden sollten in Längs- und Querschnitten betrachtet werden. Form, Größe und Echogenität sollten mit der Gegenseite verglichen werden. Im normalen Parenchym ist ein homogenes Muster innerer Echos zu beobachten. Das Parenchym ist von einer echogenen Kapsel (Tunica albuginea) umgeben. Das Farbmodus sollte eine gleichmäßige Durchblutung beider Hoden zeigen. Ein typisches Dopplerspektrum der Arteria testicularis und der Arteria intratesticularis zeigt einen biphasischen Fluss mit einer antegraden diastolischen Komponente, ein Zeichen für einen niedrigen peripheren Widerstand. Spektren der Arteria supratecicularis zwischen dem oberflächlichen Leistenring und dem Hoden enthalten diese diastolische Komponente nicht. Spektren der Arteria cremasterica und der Arteria efferens spiegeln ein Gefäßbett mit hohem peripheren Widerstand wider.

Bei präpubertären Jungen ist es aufgrund des geringen Hodenvolumens und der sehr niedrigen Blutflussgeschwindigkeit manchmal schwierig, einen arteriellen Zufluss festzustellen. Die Doppler-Ultraschalluntersuchung eines normalen Nebenhodens zeigt einen sehr geringen Blutfluss, daher wird die Perfusion durch einen Seitenvergleich beurteilt.

Normale Leistung

Normalerweise ist der Hoden auf dem Echogramm eine echopositive ovale Formation mit klaren, gleichmäßigen Konturen und einer homogenen heterogenen Struktur. Sein Volumen hängt vom Alter ab und beträgt bei einem Erwachsenen normalerweise 10–25 cm ^2. Um den Hoden herum wird immer eine kleine Menge Flüssigkeit in Form einer dünnen, bis zu 0,5 cm dicken Schicht echofreien Inhalts festgestellt. Der Kopf seines Anhangs ist über dem oberen Pol des Hodens sichtbar, und Körper und Schwanz befinden sich entlang der hinteren Oberfläche und am unteren Pol. Der Kopf des Anhangs ist eine abgerundete Formation mit einem Durchmesser von bis zu 1,5 cm. Der Körper hat eine Dicke von nicht mehr als 0,5 cm. Der Samenstrang ist über dem Anhang sichtbar.

1. Die durchschnittliche Länge eines Hodens bei Erwachsenen beträgt 5 cm.
2. Die durchschnittliche Dicke eines Hodens beträgt 3 cm.
3. Durchschnittlicher Querdurchmesser 2 cm.
4. Vertikaler Durchmesser 2,5 cm.

Der Nebenhoden befindet sich am unteren Rand des Hodens und ist echoreicher als dieser. Die beiden Hoden sind im Hodensack durch ein echoreiches Septum getrennt. In der Hodenhöhle lässt sich häufig eine geringe Menge Flüssigkeit nachweisen.

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Hodensackpathologie im Ultraschall

Einseitige Erhöhung

Eine einseitige Vergrößerung kann auftreten bei:

1. Hydrozele. Flüssigkeit im Hodensack umgibt den Hoden in Form einer echofreien Zone unterschiedlicher Dicke und Lage. Tritt die Flüssigkeit infolge einer Entzündung oder Verletzung auf, kann darin eine Suspension nachgewiesen werden, die bei der Ultraschalluntersuchung eine innere Echostruktur ergibt. Es ist auch notwendig, den Hoden sorgfältig zu untersuchen, um einen versteckten bösartigen Tumor auszuschließen.
2. Hodentrauma und -torsion.
3. Hernie.
4. Varikozele.
5. Hodentumoren, d. h. Tumor oder Entzündung. Die meisten Hodentumoren sind bösartig. Tumoren können echoarm oder echoreich sein, und der Hoden kann normal groß oder vergrößert sein. Die beiden Hoden müssen verglichen werden, da der Tumor das gesamte normale Hodengewebe ersetzen kann und der Tumor nur durch die unterschiedliche Echogenität der beiden Hoden erkannt wird. Manchmal weisen die Hoden die gleiche Echogenität auf, aber bei leichter Kompression können kleine Tumoren erkannt werden, die mit einem normalen Scan nicht sichtbar sind. Es ist schwierig, zwischen einem Tumor und entzündlichen Veränderungen zu unterscheiden.

Hypoplasie oder Monorchismus

Wenn die Ultraschalluntersuchung den Hoden im Hodensack nicht erkennt, ist er nicht vorhanden. Wird bei der klinischen Untersuchung eine Formation im Leistenkanal festgestellt, hilft die Ultraschalluntersuchung, deren Position und Größe zu bestimmen. Allerdings ist es oft schwierig, zwischen Hodengewebe und einem vergrößerten Lymphknoten zu unterscheiden. Wird die Formation im Leistenkanal bei der Palpation nicht erkannt, ist eine Ultraschalluntersuchung nicht sinnvoll.

Nebenhoden

Im Nebenhoden können Entzündungen oder Zysten auftreten.

1. Epididymitis. Die Ultraschalluntersuchung zeigt einen vergrößerten und echoarmen Nebenhoden auf der betroffenen Seite. Bei gleichzeitiger Orchitis ist auch der Hoden relativ echoarm. Bei chronischer Epididymitis können sowohl echoarme als auch echoreiche Strukturveränderungen nachgewiesen werden.
2. Zysten des Nebenhodens. Zysten können einzeln oder multipel auftreten und sind mit dem Nebenhoden assoziiert. Die Hoden sind unverändert. Zysten des Nebenhodens müssen von länglicheren Strukturen bei Varikozele unterschieden werden.

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Akutes Skrotumsyndrom

Bei akuten Hodenschmerzen sind Hodentorsion und Nebenhodenentzündung die wichtigsten Erkrankungen. Eine schnelle Diagnose ist wichtig, da sich bei einer Hodentorsion innerhalb von 4–6 Stunden irreversibel Veränderungen entwickeln. Die Methode der Wahl in Notfallsituationen ist die Doppler-Ultraschalluntersuchung.

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Verletzung

Bei einer Schädigung kann der Hoden vergrößert oder normal groß sein. Befindet sich überschüssige Flüssigkeit im Hodensack, muss der Hoden sorgfältig in verschiedenen Ebenen untersucht werden, um eine Schädigung auszuschließen. Ein geschädigter Hoden kann eine ungleichmäßige Echostruktur aufweisen, insbesondere bei einem Hämatom oder der Bildung eines Abszesses. Blut im Hodensack erscheint als flüssige Struktur, oft ungleichmäßig aufgrund von Blutgerinnseln.

Hodentorsion

Die Diagnose einer Torsion anhand von Ultraschalldaten ist recht schwierig. Bei einer Unterbrechung der normalen Blutversorgung des Hodens lässt sich im akuten Stadium jedoch eine Abnahme der Echogenität des betroffenen Hodens im Vergleich zum kontralateralen Hoden feststellen. In der Hodenhöhle kann Flüssigkeit (Hydrozele) sichtbar werden.

Das wichtigste Ultraschallsymptom in den ersten Stunden nach Beginn der Torsion ist das Fehlen oder die Verringerung der Durchblutung auf der betroffenen Seite im Vergleich zur Gegenseite.

Der Grad der Minderdurchblutung auf der betroffenen Seite hängt von der Dauer und dem Ausmaß der Torsion ab. Bei einer subtotalen Torsion (weniger als 360°) kann eine Restdurchblutung im betroffenen Hoden nachgewiesen werden. In weniger schweren Fällen geht einer arteriellen Obstruktion eine venöse Obstruktion voraus, sodass arterielle Spektren des betroffenen Hodens aufgezeichnet werden können, wenn keine venösen Spektren aufgezeichnet werden können. In diesen Fällen ist der Verdacht auf eine Hodentorsion wichtig, und ein dringender chirurgischer Eingriff wird empfohlen, um einen hämorrhagischen Gewebeinfarkt zu vermeiden. Bei anhaltender Torsion ist eine erhöhte Durchblutung im peritetikulären Gewebe und der Skrotalhaut festzustellen, die nicht mit einer Hodendurchblutung verwechselt werden sollte.

Im B-Modus werden Veränderungen 6-8 Stunden nach Beginn der klinischen Manifestationen festgestellt. Der Hoden vergrößert sich, sein Parenchym wird inhomogen. Die Haut des Hodensacks auf der betroffenen Seite verdickt sich, es kann sich eine Hydrozele entwickeln. Bei spontaner Aufdrehung kann das ischämische Intervall durch eine kompensatorische Erhöhung der Hodendurchblutung ersetzt werden; in solchen Fällen ist eine Torsion schwer von einer Epididymoorchitis zu unterscheiden. Bei einer Torsion des Gliedmaßes oder des Anhangs treten auch plötzliche, akute Schmerzen im Hoden auf. Im Ultraschall sieht das Gliedmaß normalerweise echogener aus als das Parenchym des Hodens oder des Anhangs. Mittels Ultraschall-Dopplerographie ist es möglich, eine reaktive Entzündung benachbarter Strukturen des Hodens und des Anhangs in Form einer erhöhten Durchblutung zu erkennen.

Hernie

Omentum, Mesenterium oder Darmschlingen, die durch die Bruchpforte in die Hodenhöhle prolabieren, verursachen in der Regel die Bildung einer kleinen Hydrozele. Darmschlingen werden mittels Ultraschall als Struktur mit gemischter Echogenität vor dem Hintergrund echofreier Flüssigkeit nachgewiesen. Bei dichtem Darminhalt werden auch echoreiche Zonen festgestellt.

Bei einer Erweiterung der Venen, die Hoden und Nebenhoden drainieren, zeigt die Echographie multiple, gewundene, röhrenförmige, echoarme Strukturen entlang der Peripherie des Hodenabschnitts, der im Vergleich zu einem normalen Hoden oft verkleinert ist. Eine Varikozele tritt häufiger linksseitig auf und geht oft mit Unfruchtbarkeit einher. Eine Untersuchung des Hodens ist notwendig, um einen Tumor auszuschließen: Die Varikozele muss auch von der Spermatozele unterschieden werden. Das Valsalva-Manöver führt zu einer Erweiterung der Hodenvenen.

Bei einer Erhöhung des Flüssigkeitsgehalts in den Membranen entwickelt sich eine Hydrozele der Hodenmembranen, deren diagnostische Genauigkeit mit Ultraschall bei nahezu 100 % liegt.

Hodentumoren machen etwa 2 % aller Neubildungen bei Männern aus. In der Regel sind sie bösartig. Bei kleinen Tumoren ist der Hoden nicht vergrößert, es ist nur ein kleiner Bereich darin erkennbar, der sich in seinen akustischen Eigenschaften leicht vom Rest des Parenchyms unterscheidet. Bei großen Tumoren vergrößert sich der Hoden: Seine Kontur ist ungleichmäßig. Die innere Struktur des Hodens wird heterogen. Grundsätzlich sind Hodentumoren durch eine heterogene Struktur gekennzeichnet, vorwiegend mit verringerter Echogenität. Durch Echo-Doppler-Graphie wird eine pathologische Erhöhung des Blutflusses in heterogenen Bereichen festgestellt. Die Genauigkeit der Hodentumordiagnose beträgt 84,6 %. Mit der Echographie lassen sich auch Metastasen von Hodenkrebs in regionalen Lymphknoten (Becken, paraaortisch, parakaval) erkennen. Wenn der Harnleiter durch vergrößerte Lymphknoten komprimiert wird, kommt es zu einer Erweiterung des Nierenbeckens und der Nierenkelche.

Fokale Verkalkungen sind als echoreiche Bereiche mit posteriorer Schallabschattung definiert, während intratumorale Nekrosen echoarm erscheinen. Die Doppler-Ultraschalluntersuchung ist eine zusätzliche Technik in der Diagnostik von Hodentumoren, da zwar das Vorhandensein einer lokalen Hyperperfusion aufgrund der Entwicklung eines pathologischen Gefäßnetzes den Verdacht auf einen Tumor bestätigt, dessen Fehlen jedoch den Tumorprozess nicht ausschließt.

Die Echographie ermöglicht die Diagnose einer Hodenhernie, die sich ebenfalls als vergrößerter Hodensack manifestiert. Gleichzeitig zeigen Scanogramme im vergrößerten Hodensack zahlreiche amorphe Echostrukturen, manchmal mit gasförmigem Inhalt, die typisch für den Darm sind.

Ultraschall hilft bei der Diagnose von Entzündungsprozessen im Hoden und seinen Anhangsgebilden, Zysten, Varikozele, Verletzungen der Hodensackorgane und ermöglicht die Erkennung des Hodens bei Kryptorchismus.

Varikozele

Die Untersuchung wird in Rückenlage und im Stehen durchgeführt. Im letzteren Fall entsteht ein erhöhter hydrostatischer Druck, der die veränderten Venenstrukturen erweitert und so ihre Visualisierung erleichtert. Im B-Mode-Ultraschall wird die Varikozele als erweiterte Venen des Piriformis-Plexus, ähnlich wie vermiforme echofreie Strukturen, erkannt. Bei einem Anstieg des intraabdominalen Drucks während des Valsalva-Manövers kann ein umgekehrter Blutfluss in der Hodenvene und den Venen des Piriformis-Plexus festgestellt werden, der sich durch eine Farbinversion im Farbmodus und eine Richtungsänderung relativ zur Basis des Spektrums äußert. Erweiterte, veränderte Venen bleiben während der Behandlung erhalten, mit der Ultraschall-Dopplerographie wird jedoch auch während des Valsalva-Manövers kein Blutfluss festgestellt.

Die erweiterten Venengeflechte befinden sich außerhalb des Hodens, eine große Varikozele kann jedoch auch die intratestikulären Venen betreffen. Die Differentialdiagnose der idiopathischen Varikozele von der symptomatischen Varikozele basiert auf einer Ultraschalluntersuchung der Bauchhöhle mit der Suche nach Nieren- und Mediastinalformationen.

Nebenhodenentzündung

B-Bild-Aufnahmen einer Epididymitis zeigen einen vergrößerten Fortsatz mit heterogenem Muster innerer Echos. Bei Ausbreitung der Entzündung auf den Hoden (Epididymoorchitis) werden auch die peritetikulären Strukturen inhomogen. Dopplersonographie zeigt eine deutliche Steigerung der Durchblutung der betroffenen Bereiche im Vergleich zur Gegenseite.

Auch das Dopplerspektrum auf der betroffenen Seite weist charakteristische Veränderungen auf. Normalerweise wird im Anhängsel nur ein geringer diastolischer Blutfluss festgestellt. Während des Entzündungsprozesses nimmt der Gefäßwiderstand im Anhängsel ab, was zu einem deutlichen Anstieg des diastolischen Blutflusses führt. Im Vergleich zur nicht betroffenen Seite ist der Widerstandsindex niedriger.

Da es individuelle Unterschiede bei den Resistenzindizes gibt, sollten die Ergebnisse mit der Gegenseite verglichen werden, nicht mit Normwerten. Bei Komplikationen (Abszess, hämorrhagischer Infarkt) ist die Unterscheidung zwischen Entzündungen und traumatischen Veränderungen oder Tumoren schwierig.

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Kritische Bewertung

Ein erfahrener Spezialist (mit über 500 durchgeführten Ultraschall-Doppler-Untersuchungen der Nierenarterien) kann bei der Untersuchung eines Patienten auf nüchternen Magen bis zu 90 % aller Nierenarterien identifizieren. Diese Zahl umfasst alle Endarterien der Nieren, deren Darstellung jedoch eine Schwachstelle der Ultraschall-Doppler-Sonographie darstellt. Die Arterie am Nierenende, die tief von der Beckenarterie abzweigt, ist fast immer nicht sichtbar.

Anhand direkter und indirekter Kriterien wird eine Nierenarterienstenose mit einer Sensitivität und Spezifität von 85–90 % diagnostiziert. Bei Diagnose einer Nierenarterienstenose mittels Duplexsonographie oder klinischem Verdacht sollte eine digitale Subtraktionsangiographie durchgeführt werden. Ein Widerstandsindexwert von unter 0,80 in der nichtstenotischen kontralateralen Niere gilt als günstiges prognostisches Zeichen. In solchen Fällen besteht Hoffnung, dass die Behandlung der Stenose die Nierenfunktion verbessert und den Blutdruck stabilisiert.

Weitere Kontrollmethoden neben der digitalen Subtraktionsangiographie, insbesondere nach perkutaner endoluminaler Angioplastie, sind Dopplersonographie und MRA. Die Möglichkeiten der MRA sind jedoch bei Gefäßclips oder Stents eingeschränkt, da diese Signallücken im Magnetfeld erzeugen. In diesen Fällen kann die MRA nur indirekte Informationen über eine Restenose liefern, basierend auf den unterschiedlichen Kontrastzeiten beider Nieren. In manchen Fällen ist die Dopplersonographie der Angiographie überlegen. Neben der Messung des Blutflussvolumens kann damit die Ursache der Stenose, beispielsweise eine Kompression durch ein Hämatom, bestimmt werden. Ist das Blutflussvolumen bekannt, lässt sich die hämodynamische Bedeutung der Stenose qualitativ besser bestimmen als mit der Angiographie. In diesen Fällen kann die Dopplersonographie zur Beurteilung mittelschwerer bis schwerer Stenosen mit guten Blutflusseigenschaften eingesetzt werden. Prospektive und randomisierte Studien haben gezeigt, dass regelmäßige Doppler-Ultraschalluntersuchungen im Abstand von 6 Monaten mit prophylaktischer Dilatation von mehr als 50 % der Stenosen zu einer signifikanten Reduktion der Stentverschlussrate und der Behandlungskosten führen.

Bei Patienten mit erektiler Dysfunktion ist die Doppler-Ultraschalluntersuchung der herkömmlichen Doppler-Ultraschalluntersuchung überlegen, da sie die Penismorphologie beurteilen und die Blutflussgeschwindigkeit quantifizieren kann. Die Doppler-Ultraschalluntersuchung ermöglicht eine genaue Diagnose arterieller Funktionsstörungen, die Diagnose einer venösen Insuffizienz ist jedoch aufgrund fehlender Normalwerte für die enddiastolische Geschwindigkeit und den Widerstandsindex schwierig. Bei Verdacht auf venösen Abfluss als Ursache der erektilen Dysfunktion sollte die Ultraschalluntersuchung durch Kavernosometrie und Kavernosographie ergänzt werden.

Die Ätiologie der erektilen Dysfunktion und die Behandlungsmethoden sind umstritten. Die meisten Patienten sprechen gut auf eine intrakavernöse Autoinjektionstherapie oder orale Medikamente an.

Aufgrund der Nichtinvasivität und Einfachheit der Technik ersetzt die Ultraschall-Dopplerographie die Radionuklidmethode in der Differentialdiagnose des akuten Skrotumsyndroms und gilt als Methode der Wahl. Die Ultraschall-Dopplerographie liefert jedoch nicht immer gleichwertige Daten. Bei Hodentraumata und in der Diagnostik der Varikozele ist die Ultraschall-Dopplerographie dem B-Bild überlegen. Zur Diagnose von Tumoren und zur Lokalisation des Hodenhochstands sollte herkömmlicher Ultraschall oder MRT eingesetzt werden.

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