Polyarteritis nodosa

Polyarteriitis nodosa (Morbus Kussmaul-Mayer, klassische Polyarteriitis nodosa, Polyarteriitis nodosa mit überwiegender Schädigung innerer Organe, Polyarteriitis nodosa mit überwiegender Schädigung peripherer Gefäße, Polyarteriitis nodosa mit führendem Thrombangiitis-Syndrom) ist eine akute, subakute oder chronische Erkrankung, die auf einer Schädigung peripherer und viszeraler Arterien, vorwiegend kleinen und mittleren Kalibers, der Entwicklung einer destruktiv-proliferativen Arteriitis und nachfolgender peripherer und viszeraler Ischämie beruht.

ICD-10-Code

• M30.0 Noduläre Polyarteriitis.
• M30.2 Juvenile Polyarteriitis.

Epidemiologie der Polyarteriitis nodosa

Die Polyarteriitis nodosa gilt als seltene Erkrankung (mit einer Häufigkeit von 0,7–18 pro 100.000 Einwohner registriert); in der Bevölkerung tritt sie häufiger bei Männern als bei Frauen auf (6:4).

Die Häufigkeit der Polyarteriitis nodosa bei Kindern ist unbekannt. Derzeit ist die klassische Polyarteriitis nodosa äußerst selten; häufiger ist die juvenile Polyarteriitis, gekennzeichnet durch eine ausgeprägte hypererge Komponente mit möglicher Bildung von Nekroseherden der Haut und Schleimhäute sowie Gangrän der distalen Extremitäten. Die Krankheit tritt in allen Phasen der Kindheit auf, aber die juvenile Polyarteriitis beginnt am häufigsten vor dem 7. Lebensjahr und bei Mädchen.

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Ursachen der Polyarteriitis nodosa

Die Ätiologie der Erkrankung ist in den meisten Fällen unbekannt. Zu den prädisponierenden Faktoren für die Entwicklung einer Polyarteriitis nodosa zählen:

• Hepatitis-B-Viren (am häufigsten), Hepatitis C, Cytomegalovirus, Parvovirus, HIV;
• Einnahme von Medikamenten (Antibiotika, Sulfonamide);
• Impfung, Seren;
• Geburt;
• Sonneneinstrahlung.

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Pathogenese der Polyarteriitis nodosa

Die Pathogenese von Gefäßschäden ist mit der Ablagerung zirkulierender Immunkomplexe in der Gefäßwand und der Entwicklung zellulärer Immunreaktionen verbunden, die zu entzündlicher Infiltration und Aktivierung des Komplementsystems mit anschließender Entwicklung einer Fibrinoidnekrose, einer Störung der strukturellen Organisation der Arterienwand und der Bildung von Aneurysmen führen. Anschließend kommt es zu sklerotischen Prozessen, die zum Verschluss des Arterienlumens führen.

Was verursacht Polyarteriitis nodosa?

Symptome einer Polyarteriitis nodosa

Polyarteriitis nodosa ist durch einen Polymorphismus klinischer Manifestationen gekennzeichnet (multiple Mononeuritis, fokale nekrotische Glomerulonephritis, kutane Gefäßinfarkte, Livedo reticularis, Arthritis, Myalgie, Bauchschmerzen, Krämpfe, Schlaganfälle usw.). Bei 10 % der Patienten kann sich eine lokale (monoorganische) kutane Form der Erkrankung entwickeln: tastbare Purpura, Livedo reticularis, Geschwüre, schmerzhafte Knötchen. Häufiger werden jedoch Schäden an allen Geweben und Organen (seltener an Lungen- und Milzgefäßen) mit Anzeichen von Fibrinoidnekrose, polymorpher Zellinfiltration, lokaler Zerstörung elastischer Membranen, Thrombosen und Aneurysmen der Gefäßwand beobachtet.

Die Polyarteriitis nodosa nimmt unter den systemischen Vaskulitiden die erste Stelle in der Entwicklung kardiovaskulärer Komplikationen ein, darunter auch die Koronariitis. Letztere ist gekennzeichnet durch das Vorherrschen des distalen Charakters der Läsion, schmerzlose Formen der Ischämie und fokale Myokardnekrose mit der Entwicklung einer fokalen Myokardfibrose, die bei der Autopsie festgestellt wird. Klinisch kann sich eine Koronararteriennaskulitis als Angina pectoris, akuter Myokardinfarkt, plötzlicher Herztod und chronische Herzinsuffizienz manifestieren. Laut EN Semenkova wird bei 39 % der Patienten mit Polyarteriitis nodosa eine chronische Herzinsuffizienz festgestellt.

Eine fibrinoidale Perikarditis kann sich entwickeln, in diesen Fällen muss jedoch immer eine Urämie ausgeschlossen werden. Charakteristisch ist die arterielle Hypertonie (AH), die mit einem Anstieg des Reninspiegels im Blut (Hyperreninform der AH) einhergeht, was wiederum mit der Beteiligung des Nierengefäßbetts und in einigen Fällen mit der Entstehung einer ischämischen Nierenerkrankung einhergeht. Die arterielle Hypertonie ist durch konstant hohe Blutdruckwerte gekennzeichnet, in einem Drittel der Fälle durch einen malignen Verlauf mit schneller Schädigung der Zielorgane, der Entwicklung ischämischer und hämorrhagischer Schlaganfälle, einer Erweiterung der Herzhöhlen und dem Fortschreiten einer chronischen Herzinsuffizienz.

Symptome einer Polyarteriitis nodosa

Diagnose einer Polyarteriitis nodosa

Die Diagnose einer Polyarteriitis nodosa ist vor der Entwicklung eines charakteristischen Krankheitsbildes äußerst schwierig. Labordaten weisen keine für Polyarteriitis nodosa spezifischen Abweichungen auf.

• Klinischer Bluttest (leichte normochrome Anämie, Leukozytose, Thrombozytose, erhöhte BSG).
• Blutbiochemie (erhöhte Werte von Kreatinin, Harnstoff, C-reaktivem Protein sowie alkalischer Phosphatase und Leberenzyme bei normalen Bilirubinwerten).
• Allgemeine Urinanalyse (Hämaturie, mäßige Proteinurie).
• Bei immunologischen Untersuchungen (erhöhte Konzentrationen zirkulierender Immunkomplexe, verringerte Komplementkomponenten C3 und C4) werden bei 40–55 % der Patienten Antikörper gegen Phospholipide (aPL) nachgewiesen, die mit Livedo reticularis, Ulzera und Hautnekrosen in Zusammenhang stehen; ANCA (drei) werden im klassischen Verlauf der Polyarteriitis nodosa selten nachgewiesen.
• Nachweis von HBsAg im Blutserum von Patienten.

Zur morphologischen Bestätigung der Diagnose Polyarteriitis nodosa wird den Patienten eine Muskelbiopsie sowie eine Biopsie der Nieren, der Leber, der Hoden, der Magenschleimhaut und des Rektums empfohlen. Ist dies nicht möglich oder liegen fragliche Ergebnisse vor, wird den Patienten eine Angiographie der Nieren, der Leber, des Gastrointestinaltrakts und des Mesenteriums empfohlen. Diese zeigt Aneurysmen von 1 bis 5 mm und/oder Stenosen mittelgroßer Arterien.

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Diagnosekriterien für Polyarteriitis nodosa

Zur Diagnose der Polyarteriitis nodosa werden die 1990 vom American College of Rheumatology vorgeschlagenen Kriterien verwendet (Lightfoot R. et al., 1990).*

• Gewichtsverlust von 4 kg oder mehr seit Ausbruch der Krankheit (nicht ernährungsbedingt).
• Livedo reticularis – fleckige, netzartige Veränderungen des Hautmusters an Gliedmaßen und Rumpf.
• Schmerzen in den Hoden oder deren Druckempfindlichkeit beim Abtasten, die nicht mit einer traumatischen Verletzung, einem Infektionsprozess usw. verbunden sind.
• Diffuse Myalgie, Schwäche oder Schmerzen beim Abtasten in den Muskeln der unteren Extremitäten.
• Unter Mononeuritis versteht man die Entwicklung einer multiplen Mononeuropathie oder Polyneuropathie.
• Entwicklung einer arteriellen Hypertonie mit einem diastolischen Blutdruckwert >90 mmHg.
• Erhöhte Harnstoffwerte >40 mg% und/oder Kreatinin >15 mg% im Blutserum, die nicht mit einer Dehydratation oder einer eingeschränkten Urinausscheidung einhergehen,
• Infektion mit dem Hepatitis-B-Virus (Vorhandensein von HBsAg oder Antikörpern gegen das Hepatitis-B-Virus im Blutserum).
• Angiographische Veränderungen (Aneurysmen und/oder Verschlüsse der viszeralen Arterien, die nicht mit Arteriosklerose, fibromuskulärer Dysplasie und anderen nicht-entzündlichen Erkrankungen in Zusammenhang stehen).
• Biopsiedaten (neutrophile Infiltration der Wände mittlerer und kleiner Arterien, nekrotisierende Vaskulitis).

Das Vorhandensein von drei oder mehr Kriterien ermöglicht die Diagnose einer Polyarteriitis nodosa (Sensitivität – 82 %, Spezifität – 87 %). Die Diagnose kann jedoch erst nach einer Biopsie oder Angiographie als zuverlässig angesehen werden.

Diagnose einer Polyarteriitis nodosa

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Behandlung der Polyarteriitis nodosa

Patienten mit Polyarteriitis nodosa werden Glukokortikoide verschrieben. Je nach Indikation kann eine Pulstherapie mit Methylprednisolon eingesetzt werden. Aufgrund der hohen Progressionsrate kann eine Monotherapie mit Glukokortikoiden unwirksam sein. Liegen keine Marker für die Replikation des Hepatitis-B-Virus vor, sollte die tägliche orale Gabe von Cyclophosphamid in das Behandlungsprogramm einbezogen werden. Liegen Marker für die Replikation des Hepatitis-B-Virus vor, sind Interferon-alpha und Ribavirin in Kombination mit Glukokortikoiden und Plasmapherese indiziert.

Wie wird Polyarteriitis nodosa behandelt?

Wie kann man einer Polyarteriitis nodosa vorbeugen?

Eine primäre Prävention der Polyarteriitis nodosa wurde bisher nicht entwickelt. Die Prävention von Exazerbationen und Rückfällen besteht in der Vorbeugung von Exazerbationen und der Sanierung von Infektionsherden.

Prognose der Polyarteriitis nodosa

Die noduläre Polyarteriitis hat eine relativ günstige Prognose. Die Fünfjahresüberlebensrate liegt bei etwa 60 %. Zu den Faktoren, die den Krankheitsverlauf und damit die Prognose verschlechtern, gehören: Alter über 50 Jahre, Entwicklung einer Kardiomyopathie, Schädigung des Zentralnervensystems, der Nieren und des Magen-Darm-Trakts. Todesursache sind die Folgen einer Schädigung des Herz-Kreislauf-Systems.

Geschichte des Problems

Ein detailliertes klinisches und morphologisches Bild der Polyarteriitis nodosa wurde erstmals 1866 von A. Kussmaul und R. Maier beschrieben, die einen 27-jährigen Mann mit Fieber, Myalgie, produktivem Husten, Protsinurie und abdominalem Syndrom beobachteten und der 1 Monat nach Auftreten der ersten Krankheitssymptome starb. Bei der Autopsie wurden mehrere Aneurysmen in den Arterien mittleren und kleinen Kalibers des Muskeltyps gefunden.

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